CC BY
55
М. Б. АНДРЕЕВА
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ОККЛюЗИОННОИ АРТЕРИАЛЬНОМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ С ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ КРОВОТОКА
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8-918-4110590. Е-mail: [email protected]
В статье проанализированы 118 случаев лечения острой окклюзионной мезентериальной ишемии с декомпенсацией кровотока (стадии инфаркта и перитонита). В исследование включены случаи артериальной непроходимости ствола верхней брыжеечной артерии. Всем больным выполнена резекция кишечника, в 103 случаях (87,3%) в сочетании с восстановлением кровотока по верхней брыжеечной артерии. Обструктивная резекция кишечника с программированными релапаротомиями остается перспективным форматом абдоминального этапа операции при острой мезентериальной артериальной непроходимости в стадии инфаркта и перитонита.
Ключевые слова: эмболия, тромбоз верхней брыжеечной артерии, острая ишемия кишечника, инфаркт кишечника, перитонит.
M. B. ANDREEVA
TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE ARTERIAL MESENTERIC ISCHEMIA WITH INTESTINE INFARCTION AND PERITONITIS
Chair of faculty surgery of the Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 8-918-4110590. E-mail: [email protected]
The article analyzes 118 cases of acute occlusion mesenteric ischemia with decompensation of blood flow (the stage of infarction and peritonitis). The study included cases of arterial obstruction of the trunk of the superior mesenteric artery. All the patients underwent bowel resection, in 103 cases (87,3%) combined with the restoration of blood flow in the superior mesenteric artery. Obstructive resection of the small bowel with programmed relaparotomy more promising format abdominal phase of the operation in acute mesenteric arterial obstruction in of infarction and peritonitis.
Key words: embolism, thrombosis of the superior mesenteric artery, acute intestinal ischemia, bowel infarction, peritonitis.
Введение
Острая окклюзионная мезентериальная ишемия с декомпенсацией кровотока, по используемой классификации [6], соответствует выделенным стадиям некроза и перитонита. В клинической практике далеко не всегда представляется возможным их разграничение как по интраоперационным находкам, так и по интегральным показателям тяжести состояния больных [3, 6, 8, 11]. Возможность и целесообразность разграничения стадий заболевания связаны с показанностью ре-васкуляризации, этапностью проведения сосудистого и абдоминального этапов операции, дальнейшим лечением перитонита [2, 4, 6, 10, 11, 13]. Сложность и перспективы данной клинической задачи иллюстрируют показатели летальности, которая в ведущих клиниках не опускается ниже 70% [1, 6, 7, 10, 11, 12, 15, 17].
Основными этапами хирургического вмешательства при острой мезентериальной ишемии в стадиях некроза и перитонита являются оценка жизнеспособности кишечника, ревизия артерий брыжейки, восстановление мезентериального кровотока, резекция кишечника, выбор формата окончания операции: наложение первичного анастомоза с релапаротомиями «по требованию» и отказом от тактики «second-look» или программируемые релапаротомии с использованием обструктивных резекций и отсроченными анастомозами [5, 13, 14, 16].
Цель исследования - провести анализ результатов лечения декомпенсированных форм ишемии кишечни-
ка и тактических подходов к формату абдоминального этапа с использованием интегральных шкал оценки тяжести состояния больных.
Материалы и методы
В данной работе представлены результаты лечения 118 пациентов с мезентериальным тромбозом в стадии некроза кишечника и перитонита. Из исследования исключены неокклюзионные формы мезентериальной ишемии и сегментарные поражения.
Большинство пролеченных были женщины -76 (64,4%). Возраст пациентов колебался от 62 до 87 лет, медиана составила 74,4 года. Все больные имели тяжелую кардиальную патологию. Различные нарушения ритма встречались в 91 случае (77,1%). Давность заболевания колебалась от 10 часов до 5 суток.
Все больные оперированы в связи с имеющейся клиникой перитонита. По клинической картине верный диагноз декомпенсированной мезентериальной ишемии был поставлен у 48 (40,7%) больных. КТ брюшной полости, как единственный достоверный метод визуализации сосудов мезентериального бассейна, стал доступен в клинике с 2008 года. В тех случаях, когда лечение начиналось с лапароскопии, ошибок в диагностике не было. При чрезбрыжеечной ревизии верхней брыжеечной артерии ее эмболии явились основным этиологическим фактором и имели место у 92 больных (66,1%), у 14 больных (11,9%) по операционным находкам невозможно было раз-
граничить атеротромботическое и эмболическое поражение артерии. По локализации препятствия в бассейне ВБА распределение было следующим: окклюзия в первом сегменте локализовалась в 28 (23,7%) случаях, во втором - в 51 (43,2%), -в третьем - в 39 (33,1%). Больные разделены на 2 группы. Первая группа - 72 наблюдения, когда после ре-васкуляризации и резекции кишечника формировался первичный анастомоз, релапаротомии выполнялись по требованию. Вторая группа - 46 пациентов, в сочетании с реваскуляризационными и резекционными методиками применялись программные релапаротомии с отсроченным межкишечным анастомозом.
Оценка тяжести состояния пациентов по шкалам APACHE II, SOFA, определение Мангеймского индекса перитонита (МИП) и индекса брюшной полости (ИБП) проводились ретроспективно по материалам историй болезни [9], статистически достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05).
В 103 случаях (87,3%) операции носили сочетан-ный «ангиоабдоминальный» характер, лишь 15 (12,7%) больных подверглись изолированной протяженной резекции кишечника. Сочетанных реваскуляризаций и резекций проведено 63 (87,5%) в первой группе и 40 (87%) -во второй. Первичных резекций кишечника выполнено 9 (12,5%) в первой группе и 6 (13%) - во второй.
Обсуждение и результаты
У большей части больных причиной интестиналь-ной ишемии являлись эмболии верхней брыжеечной артерии, которые, по общему мнению, являются более курабельным состоянием, вмешательства при которых проще технически и менее продолжительны, что является одним из определяющих прогноз факторов у соматически тяжелых пациентов. В связи с наличием инфекции в брюшной полости выполнение шунтирующих операций считали нецелесообразным.
Преимущественно использовались прямая и ретроградная эмболтромбэктомия из чрезбрыжеечного доступа к верхней брыжеечной артерии (ВБА) и интим-тромбэктомия с аутовенозной пластикой при сегментарных атеротромбозах во 2-й порции ВБА, проведены 61 (96,8%) и 2 (3,2%) операции соответственно. У всех пациентов второй группы предпринята эмболтромбэктомия. В последнее время считаем более обоснованным из соображений деконтаминации первым этапом резецировать некротизированные петли кишечника и проводить сосудистый этап через культю основного ствола ВБА или сегментарную ее ветвь достаточного диаметра.
Ишемия кишечника, требующая реваскуляризации, т. е. поражение ствола ВБА, во второй и третьей стадиях заболевания всегда сопровождается продолженными некрозами кишечника. Протяженность некрозов далеко не всегда соответствует зонам васкуляризации, соответствующим различным порциям ВБА. Зачастую возникает необходимость удаления большего участка кишечника, несмотря на заведомо экономный подход в определении границ резекции. Данная ситуация связана с индивидуальными особенностями коллатерального русла, продолженными тромбозами, этажными эмболиями. Объём резекций кишечника представлен в таблице 1.
Основным различием первой и второй исследуемых групп явился формат окончания операции. В первой группе все резекции кишечника заканчивались наложением первичного межкишечного соустья. Во второй группе применялись обструктивные резекции по границе девитали-зованных тканей кишечной стенки с обязательным инте-стинальным дренированием. Сроки и уровень наложения анастомоза определялись в ходе программных санаций брюшной полости. Оценка результатов лечения в сравниваемых группах проводилась по летальности, интегральным показателям тяжести состояния и результатам ревизии брюшной полости в этапные для каждой группы временные промежутки. Для первой группы были определены следующие временные интервалы: дата первой релапаротомии по требованию, даты повторных релапа-ротомий, которые проводились в среднем через 2,2 суток от первой. Для второй группы этапные оценки показателей соответствовали каждой программируемой реоперации, проводимой через 24-48 часов от первой. В первой группе пациентов летальность в первые сутки составила 43,6%. В среднем на одного больного пришлось 2,5 релапаротомии (максимальное число релапаротомий - 3). Средний интервал между реоперациями составил 68 часов.
Анализ течения послеоперационного периода у больных второй группы упрощен благодаря эмпирически определенным многими авторами [3,4,6] срокам программируемых релапаротомий (24-48 часов). Всего оперировано 46 пациентов. Летальность в первые сутки составила 41,3%. Аналогично первой группе перед каждым повторным вмешательством проведена оценка тяжести состояния по интегральным шкалам и в ходе вмешательства по результатам ревизии брюшной полости. Ранняя послеоперационная летальность в сравниваемых группах практически не отличалась. Патологические изменения брюшной полости также, на первый взгляд, казались однотипными ввиду моноэтиологично-сти заболевания, обширности и мозаичности изменений, лишь применение интегральных показателей для
Таблица 1
Виды первичных оперативных вмешательств на кишечнике
Вид операции группа 1 группа 2
Абс., n=72 % Абс., n=46 %
Протяженные резекции тонкой кишки 7 9,7 3 6,5
Резекции 2/3 тонкой кишки 2 2,8 3 6,5
Резекции подвздошной кишки+правосторонняя гемиколэктомия 34 47,2 24 52,2
Резекции 2/3 тонкой кишки+правосторонняя гемиколэктомия 29 40,3 16 34,8
интраоперационная картина брюшной полости на этапах реопераций
Релапаротомии
Результаты ревизии брюшной I II III
полости группы больных
1 2 1 2 1 2
Ретромбоз ствола ВБА 4 3 0 0 0 0
Некроз кишки в зоне обструкции или анастомоза 35 24 13 12 5 2
Характер экссудата: 21 6 8 7 10 2
• фибринозно-гнойный 14 5 2
• кишечное содержимое 21
Количество экссудата:
<300 мл 8 19
>300 мл 27 6 13 12 5 8
Наличие фибрина:
• плотные наслоения
• рыхлые 35 27 13 12 5 8
Признаки паралитического илеуса:
• инфильтрация стенки тонкой
кишки:
а) умеренно выражена - 2-2,5 мм
(гастростаз и потери из кишки -
1200-1500 мл) 17 6
б) резко выражена - 2,5-3,5 мм
(гастростаз и потери из кишки -
1600-2200 мл) 18 27 7 12 5 8
Мангеймский ИП 33 29,7 32,3* 28,9 33,6 25,0*
Индекс БП 22,6 17,4 22,4* 18,2 20,6 12,8*
Примечание: * - р<0,05.
оценки тяжести состояния пациентов, как и патомор-фологических изменений в брюшной полости, позволило заметить отличия в течении заболевания на этапах реопераций. Изменения в тяжести состояния больных и картине брюшной полости представлены в таблице 2.
Ретромбозы ВБА технического свойства и вследствие несостоятельности дистального русла случались в первые часы после вмешательства и составляли относительно небольшую долю в послеоперационных осложнениях (6,8%), возможно, их истинная доля несколько больше. У выживших больных первостепенную задачу представляли продолженные реперфузионные некрозы кишечника с вторичным распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом. Полученные результаты МИП и ИБП в обеих группах говорят о тяжелом, обширном поражении брюшины с прогнозируемой летальностью > 75%. При первых двух реоперациях явных различий в группах не было, при третьей рела-паротомии получено достоверное различие в полученных индексах с тенденцией к купированию явлений перитонита во второй группе.
Полиорганная недостаточность была у всех больных, зачастую не как следствие ишемии кишечника и перитонита, а как декомпенсация мультиорганной сопутствующей патологии, (табл. 3).
Средние значения по шкалам APACHE II и SOFA составляли соответственно в первой группе - 29,9±3,4; 10,8±1,3; во второй группе - 30,6±3,2; 11,1±1,4. МИП в первой группе - 32, во второй - 33; ИБП при первой операции - 23 и 22 соответственно. Обращает на себя внимание крайняя тяжесть состояния больных по основной и сопутствующей патологии на этапе первой операции с прогнозом летальности >75%. Проведенная оценка тяжести состояния больных с использованием интегральных шкал констатировала крайнюю тяжесть состояния больных, которая достоверно, но не принципиально для прогноза снижалась во второй группе к третьему вмешательству и позволяла предполагать, что острая деком-пенсированная ишемия кишечника (стадия инфаркта и перитонита) сама по себе является абдоминальным септическим шоком. Это подтверждают имевшиеся у всех больных клинико-лабораторные признаки системной воспалительной реакции. Общая летальность в обеих группах больных составила 87,5% и 84,8% соответственно.
Анализ течения раннего послеоперационного периода у больных острой окклюзионной мезенте-риальной ишемией в стадиях некроза и перитонита, подвергшихся реваскуляризирующим операциям и резекции кишечника с применением «спонтанной» и
оценка тяжести состояния больных по этапам реопераций
Релапаротомии
Показатель I II III
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Число больных 35 27 13 12 5 8
Временной интервал (ч) 52,3 39 40,2 36,2 36,8 36,1
APACHE II 24,6±3,2 24,4±2,9 21,2± 2,1 17,2±2,1 19,3±2,2* 14,3±1,8*
SOFA 10,1±1,2 9,9±1,2 9,6±1,2 8,6±1,1 8,8±1,1 7,8±1,1
Примечание: * - р<0,05
программируемой хирургической тактики в двух стандартизированных группах больных, выявил следующие закономерности: 1) резекция кишечника непосредственно после реваскуляризации с наложением первичных анастомозов в первой группе больных практически всегда осложнялась их несостоятельностью как вследствие реперфузионных повреждений кишечной стенки, так и в связи с прогрессированием перитонита; 2) неприменение тактики «повторного взгляда» и релапаротомии только по требованию не позволяло оценить эффективность операции реваскуляризации, что подтверждалось на реоперациях; 3) неясность клинической картины послеоперационного перитонита делала релапаротомию по требованию запоздалым вмешательством, что достоверно иллюстрировано МИП и индексом состояния брюшной полости на этапе третьей реоперации; 4) наибольшая летальность отмечена в первые послеоперационные сутки в обеих группах больных и связана с полиорганной, преимущественно кардиальной, декомпенсацией сопутствующей патологии; 5) незначительное снижение летальности во второй группе наряду с достоверным снижением интегральных показателей тяжести состояния больных и течения перитонита позволяет считать обструктивную резекцию кишечника с программированными релапаротомия-ми более перспективным форматом абдоминального этапа операции при острой мезентериальной артериальной непроходимости в стадии некроза и перитонита.
Особенностью лечения острой окклюзионной ме-зентериальной ишемии в стадии некроза и перитонита является сочетание реваскуляризации и резекции кишечника.
Исходный разлитой перитонит и синдром ишемии-реперфузии кишечника обусловливают прогрессиро-вание перитонита и делают необходимыми повторные санации брюшной полости.
В раннем послеоперационном периоде необходима визуальная оценка эффективности реваскуляризации ввиду возможных ретромбозов и реперфузионных повреждений с исходом в некроз стенки кишки. Повторный осмотр кишечника делает возможным экономный подход к резекциям.
Обструктивные резекции кишечника с адекватным назоинтестинальным дренированием и программированными релапаротомиями позволяют сократить продолжительность первой и повторных операций, оценивать в динамике жизнеспособность кишечника, с опережением удалять девитализованные участки кишки, эффективно санировать брюшную полость и фор-
мировать межкишечное соустье в условиях купированного синдрома «ишемии-реперфузии».
литература
1. Баешко А. А. Острые нарушения брыжеечного кровообращения - этиология, факторы риска, распространенность // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10. № 4. - С. 99-113.
2. Баешко А. А., Климук С. А., Юшкевич В. А. Причина и особенности поражений кишечника и его сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообращения // Хирургия. - 2005 - № 4. - С. 57-63.
3. Давыдов Ю. А. Инфаркт кишечника и хроническая мезен-териальная ишемия. - М.: Медицина, 1997. - 148 с.
4. ЕрюхинИ. А. Хирургия гнойного перитонита // CONSILIUM-MEDICUM. - 2003. - Т. 5. № 6. - С. 337-341.
5. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника. - М.: Медицина, 1989. - 304 с.
6. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И. Перитонит: Практическое руководство. - М.: Литтера, 2006. - 208 с.
7. Савельев В. С., Спиридонов И. В. Острые нарушения ме-зентериального кровообращения. - М.: Медицина, 1979. - 232 с.
8. Шугаев А. И., Вовк А. В. Острые нарушения артериального мезентериального кровообращения // Вестник хирургии. -Т. 164. № 4. - С. 112-115.
9. Alhan E., Usta A., Qekig A., Saglam K., Türkyilmaz S., Cinel A. A. Study on 107 patients with acute mesenteric ischemia over 30 years // Int. j. surg. - 2012. - № 10 (9). - Р. 510-513.
10. Bjorek M., Acosta S., lindber F., et al. Revascularization of the superior mesenteric artery after acute thromboembolic occlusion // Br. j. surg. - 2002. - № 89. - Р. 923-927.
11. Duber C., Wustner M., Diehl S. J., Post S. Emergency diagnostic imaging in mesenteric ischemia // Chirurg. - 2003. May. -№ 74 (5). - Р. 399-406.
12. Edwards M. S., Cherr G. S., Craven T. E., et al. Acute occlusive mesenteric ischemia: surgical management and outcomes // An. vasc. surg. - 2003. - № 17. - Р. 72-79.
13. Freisclag J. T., Faroog M. M., Towne J. B. Mesenteric ischemia // Vascular surgery. - 2003. - № 73. - Р. 875-886.
14. Kirkpatrick I. D., Kroeker M. A., Greenberg H. M. Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience // Chirurg. - 2007. Feb. - № 119 (2). -Р. 225-229.
15. Park W. M., Gloviczki p, Cherry K. J., et al: Contemporary management of acute mesenteric ischemia: factors associated with survival // J. vasc. surg. - 2002. - № 35. - Р. 445-452.
16. Schoots I. G., Koffeman G. I., Legemate D. A., et al. Systematic review of survival after acute mesenteric ischemia according to disease aetiology // Br. j. surg. - 2004. - № 91. - Р. 17-27.
17. Tola M., Portoghese A., Maniga A. M. Laparoscopic second-look in acute intestinal ischemi // Minerva. chir. - 2006. - № 52. - Р. 527-530.
Поступила 12.03.2013
