CC BY
67
7. ТополянскийВ.Д., СтруковскаяМ.В. Психосоматические последствиями церебрального ишемического инсульта в заболевания. - М.: Медицина, 1986. - 372 с. условиях поликлиники // Сибирский медицинский журнал
8. Файзулин Е.Р., Быков Ю.Н. Реабилитация больных с (Иркутск). - 2009. - Т. 88. №5. - С.20-23.
КЕБЕКЕКСЕ5
1. Bykov Ju.N. Catamnesis study of sensor-motor processes in patients with ischemic stroke // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2002. - Vol. 34. №5. - P.26-29. (in Russian)
2. Vein A.M. Autonomic disorders. - Moscow: MIA, 2003. -752 p. (in Russian)
3. Gurjeva P. V., Bykov Ju.N. Complex rehabilitation in patients with cognitive and motor disorders in chronic brain ischemia // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2009. - Vol. 88. №5. -P.17-20. (in Russian)
4. Kiselev A.S., Sotchneva Z.G. Law beginning, course and outcomes of major mental illness (statistical research). - Riga: Znanie, 1988. - 236 p. (in Russian)
5. Namsaraeva O.D., Bykov Ju.N. Depressive and motor disorders in patients in rehabilitation period of cerebral ischemic stroke // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2009. - Vol. 84. №1. - P.53-56. (in Russian)
6. Okladnikov V.I. Personality (typology, adaptation, correction). - Irkutsk, 2010. - 216 p. (in Russian)
7. Topoljansky V.D., Strukovskaja M.V. Psychosomatic disease. - Moscow: Meditsina, 1986. - 372 p. (in Russian)
8. Faizulin E.R., Bykov Ju.N. Rehabilitation in patients after stroke in outpatient department // Sibirskij medicinskij zurnal (Irkutsk). - 2009. - Vol. 88. №5. - P.20-23. (in Russian)
Информация об авторе:
Окладников Владислав Иванович - д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ИГМУ 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1
Information About the Author:
Okladnikov Vladislav Ivanovich - Phd, MD, DSc, Professor of ISMU, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstania st., 1
© ЗЕДГЕНИДЗЕ И.В. - 2014 УДК 616.728.4-001.5-089.22:614.812
ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Иван Владимирович Зедгенидзе (Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии СО РАМН, г. Иркутск, директор - д.м.н., проф., чл.-корр. РАН Е.Г. Григорьев)
Резюме. В работе представлено использование накостных фиксаторов для иммобилизации костных отломков при транспортировке пациентов с локальной и множественной травмой скелета. Опытно-конструкторские разработки применены при лечении 54 больных с открытыми и закрытыми переломами костей голени.
Ключевые слова: переломы костей голени, накостные фиксаторы.
TREATMENT AND RECOVERY ASSISTANCE IN TIBIAL FRACTURES
I.V. Zedgenidze
(Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Russia)
Summary. The work presents the use of bone fixing device for the immobilization of bone fragments during transport of patients with local and multiple trauma of skeleton. The new developments were used in the treatment of 54 patients with open and closed fractures of tibia.
Key words: tibial fractures, shin bone fixing device.
Концепция преемственности лечения переломов на различных этапах эвакуации поддерживается многими авторами [4,6].
Переломы длинных костей или внутрисуставные переломы необходимо быстро и надежно фиксировать на месте происшествия и по возможности не снимать средства иммобилизации вплоть до госпиталя. После наложения шины ее не следует переделывать, допускается только коррекция.
Необходимо применять такие типы шин или фиксаторов, которые бы осуществляли эффективную фиксацию и вытяжение на всех этапах эвакуации и позволяли бы проводить перевязки и хирургические вмешательства без снятия фиксирующего устройства.
Наложение фиксирующего устройства предотвращает развитие шока в некоторых случаях, при отсутствии иммобилизации частота шока у пострадавших с переломами верхних и нижних конечностей составляет 13% (7,6% при переломах верхней конечности, 22,8% - нижней) [3].
Все авторы [2,3,6,7] приводят рутинную классификацию средств транспортной иммобилизации, осуществляя их градацию на фиксационные (удерживающие поврежденную часть тела или все тело в физиологическом положении и экс-тензионные (растягивающие, дистракционные).
Фиксационные шины, в свою очередь, подразделяются на универсальные - для шинирования любой части тела и специальные - для шинирования определенной части тела.
Фиксационные и экстензионные шины бывают стандартные и нестандартные. Стандартные (готовые, выпускаемые промышленностью и нестандартные (используемые в отдельных лечебных учреждениях, не выпускаемые промышленностью).
Импровизированные шины для транспортной иммобилизации обычно бывают фиксационные, но могут изготавливаться и как дистракционные.
При нахождении на отдыхе люди редко захватывают с собой средства для иммобилизации, хотя в данном случае очень компактна и эффективна шина Фильбри. Особенно эффективны шины Крамера, шины медицинские пневматические (ШМП).
Применение аппаратов, изделий, устройств лечебной иммобилизации в целях осуществления транспортной иммобилизации получило название лечебно-транспортной. Лечебные, например, шина Беллера, раздвижная шарнирная рама Озерова.
К последним двум видам иммобилизации следует причислить использование накостных наружных фиксаторов.
Рис. 1.
При использовании накостных наружных фиксаторов достигается быстрая иммобилизация отломков у больных с политравмой, облегчен осмотр всего сегмента конечности, возможны перевязки и хирургические манипуляции, облегчается репозиция. Кость не перфорируется, не вскрывается костномозговой канал, поддерживается оптимальное напряжение клемм. Накостные фиксаторы не препятствуют интрамедуллярному остеосинтезу.
В мировой практике применяются аппараты М.И. Синило и фирмы «ЗупШеБ». Следует отметить, что репози-ционные возможности данных фиксаторов ограничены, а аппарат М.И. Синило и соавт. (1971) применяется только на предплечье.
При проведении доврачебной и первой врачебной помощи больным с переломами длинных костей важную роль играет иммобилизация костных отломков.
Ранняя иммобилизация является одним из решающих факторов как с точки зрения сохранения жизни больного, так и с позиции профилактики осложнений.
На различных этапах эвакуации применяются различные виды шин:
1. Импровизированные шины
2. Стандартные шины
3. Гипсовые шины
4. Пневматические шины
5. Накостные фиксаторы
При использовании накостных фиксаторов достигается быстрая иммобилизация отломков у больных с изолированной и множественной травмой скелета, отмечается простота наложения фиксаторов с наименьшим количеством инструментария, облегчается репозиция отломков. При наложении накостных фиксаторов кость не перфорируется, не вскрывается костно-мозговой канал. Поддерживая заданное напряжение клемм, достигается оптимальная стабилизация отломков. Кроме этого, накостные фиксаторы не препятствуют переходу на другие виды остеосинтеза.
С января 1995 года АОЗТ «МАТИС» применяет накостный наружный фиксатор фирмы «SYNTHES», но репо-зиционные возможности данного фиксатора ограничены. Предложенный нами фиксатор имеет приоритетное использование с 6 января 1994 года и превосходит по техническим параметрам вышеуказанный.
Наши накостные фиксаторы подразделяются на репо-нирующие и стабилизирующие. С помощью репонирующих фиксаторов возможно достижение идеального сопоставления отломков, стабилизирующие - осуществляют временную фиксацию отломков.
Применение накостных фиксаторов позволяет уменьшить травматичность операции за счет исключения вскрытия костно-мозгового канала.
Аппарат внешней фиксации для репозиции отломков состоит из двух резьбовых штанг 1 и 2 (рис. 1 и 2), которые соединены репонирующим узлом. Корпус репонирующего узла выполнен из двух кожухов 3 прямоугольной формы, жестко соединенных между собой под углом 90°. Внутри кожуха 3 размещен сердечник 4, с наружной винтовой резьбой, на который надета муфта 5 с внутренней резьбой. Муфта 5 каждого кожуха 3 жестко, например сваркой, соединена с резьбовыми стержнями 1 и 2. Сердечник 4 заканчивается шестигранной головкой 6, которая выступает над кожухом 3 (рис. 2). Муфты 5 передвигаются вместе с резьбовыми штангами 1 и 2 в двух плоскостях, при этом исключаются качательные движения резьбовых штанг. Для их передвижения в кожухах 3 выполнены прорези 7 по всей длине кожуха, с шириной прорези не менее диаметра резьбовой штанги. На резьбовой штанге 1 (рис. 1) попарно расположены с помощью установочных колец 8 скобы 9, на браншах которых установлены
Рис. 2.
резьбовые втулки 10 со стержнем 11, имеющим резьбу на 2/3 его длины.
Стержень 11 имеет заостренный рабочий конец конусовидной формы 12, который также снабжен резьбой (рис. 3 и 4), а на другом конце стержня расположен перпендикулярно к оси стержня вороток 13, с помощью которого вращают стержень 11 для введения острого конца 12 в кость. Между резьбовой втулкой 10 и воротком 13 расположена гайка 14 для жесткой фиксации стержня внутри резьбовой втулки (рис. 4). Бранши скобы 9 сведены стяжным винтом 15 и имеют подвижное соединение с установочным кольцом 8 посредством
стальной заклепки 16 (рис. 3). Установочное кольцо 8 зафиксировано на резьбовой штанге 1 посредством стопорного
Рис. 3.
Рис. 4.
болта 17 с опорой с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге 1. Болт 17 заканчивается головкой в виде крестовины 19. Установочное кольцо 8 со скобами 9 перемещается вдоль резьбовой штанги 1 и фиксируется к ней с помощью двух гаек 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца 8 (рис. 1). На резьбовую штангу 2 свободно надета трубка 21, с возможностью перемещения по резьбовой штанге 2 с помощью гаек 22, которые расположены по обе стороны трубки 21. На трубке 21 помещены также попарно установочные кольца 8 со скобами 9, которые фиксируются к трубке посредством болта 17 с опорой 18 и передвигаются по резьбовой штанге 2 единым блоком вместе с трубкой 21 (рис. 1). Резьбовые штанги 1 и 2 передвигаются по прорезям 7 кожухов 3 при ослаблении гаек 23, которые плотно фиксируют штанги 1 и 2 к кожухам 3. Между гайками 23 и кожухами 3 расположены шайбы 24 (рис. 1).
Аппарат внешней фиксации для репозиции отломков работает следующим образом.
Бранши двух скоб 9 фиксируют на проксимальном отломке кости посредством введения острого конца стержня 11 в кортикальный слой, не проникая в костномозговой ка-
нал, при этом бранши скобы 9 сводят стяжным винтом 15. Через установочные кольца 8 проводят резьбовую штангу 1, с которой соединена резьбовая штанга 2 посредством репо-нирующего узла. Скобы 9 закрепляют на резьбовой штанге 1 болтом 17 с опорной 18 и фиксируют гайками 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца 8 (рис. 1). Далее на резьбовую штангу 2 надевают трубку 21. На эту трубку 21 устанавливают также попарно установочные кольца 8 со скобами 9, которые закрепляют на ней болтами 17. После сведения браншей скоб стяжным винтом 15, начинают сводить стержни 11 в кортикальный слой посредством продвижения острого конца стержня 12. Стержень при этом продвигается по резьбе втулки 10 путем вращения воротка 13. После этого трубку 21 закрепляют на резьбовой штанге 2 двумя гайками 22.
При смещении отломков по длине репозицию проводят смещением трубки 21 с закрепленными на ней попарно скобами 9 с помощью гаек 22. При смещении отломков по ширине и под углом - с помощью репонирующего устройства. При этом ослабляют гайку 23, далее вращают головку 6 сердечника 4, при этом муфта 5 смещается по резьбе сердечника 4 вместе с жестко закрепленными на ней резьбовой штанге 1 или 2 по прорези кожуха 3 (рис. 1). При передвижении муфты 5 с резьбовой штангой 1 или 2 гайка 23 с шайбой 24 скользит по плоской поверхности кожуха 3, поэтому исключаются качательные движения резьбовых штанг 1 и 2, что в значительной мере повышает точность репозиции и жесткость фиксации отломков кости.
Рис. 5.
Аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков состоит из одной резьбовой штанги 1. На одной половине резьбовой штанги 1 попарно установлены кольца 8 со скобами 9. Установочные кольца 8 на резьбовой штанге 1 фиксируют стопорным болтом 17с опорой 18 с ребрами, шаг между которыми равен шагу резьбы на резьбовой штанге 1. Бранши скобы 9 сведены стяжным винтом 15 и имеют подвижное соединение с установочным кольцом 8 посредством стальной заклепки 16. Установочные кольца 8 фиксируются к резьбовой штанге 1 с помощью гаек 20, расположенных по обе стороны от установочного кольца (рис. 5). На вторую половину резьбовой штанги 1 свободно надета трубка 21 с возможностью перемещения по штанге 1 с помощью гаек 22. На трубке 21 также попарно расположены установочные кольца 8 со скобами 9, которые фиксируются к трубке посредством болта 17 с опорой 18 и передвигаются вдоль оси штанги единым блоком вместе с трубой 21.
Аппарат внешней фиксации для стабилизации отломков работает следующим образом.
Две скобы 9 фиксируют на проксимальном отломке кости посредством введения острых концов 12 стержней 11 в кортикальный слой, не проникая в костно-мозговой канал, при этом бранши скоб 9 фиксированы стяжным винтом 15. Установочные кольца 8 фиксируют к резьбовой штанге 1 сто-
порным болтом 17 с опорой 18 и двумя гайками 20 с двух сторон от кольца. После наложения скоб 9 на проксимальный отломок кости, проводят репозицию дистального отломка кости и фиксацию двумя скобами 9, установленными на трубке 21, которая, в свою очередь, надета на другой конец резьбовой штанги 1. Трубку 21 фиксируют к штанге двумя гайками 22. Компрессию или дистракцию отломков проводят смещением трубки 21 на резьбовой штанге 1 вместе со скобами 9 единым блоком устраняют смещение дистального отломка по ширине.
При использовании накостных фиксаторов достигается быстрая иммобилизация отломков у больных с изолированной и множественной травмой скелета, отмечается простота наложения фиксаторов с наименьшим количеством инструментария, облегчается репозиция отломков. При наложении накостных фиксаторов кость не перфорируется, не вскрывается костномозговой канал. Поддерживая оптимальное напряжение клемм, достигается оптимальная стабилизация отломков. Кроме этого, накостные фиксаторы не препятствуют переходу на другие виды остеосинтеза.
Предложенный нами фиксатор имеет приоритетное использование с 6 октября 1994 года (патент №2102026) [1].
Наши накостные фиксаторы подразделяются на репо-нирующие и стабилизирующие. С помощью репонирующих фиксаторов возможно достижение идеального сопоставления отломков, стабилизирующие - осуществляют временную фиксацию отломков.
Применение накостных фиксаторов позволяет уменьшить травматичность операции за счет исключения вскрытия костно-мозгового канала.
Количество пациентов составило 54 человека, которым использовали накостные фиксаторы. Возраст от 14 до 54 лет (в среднем 34 года). Женщин - 24, мужчин - 30. Левая голень была повреждена у 20 пациентов, правая - у 34. Переломы в верхней трети голени - 12 пациентов, в средней трети - 18, в нижней трети - 24. Открытые переломы (классификация Каплана-Марковой) 2А, 2Б, 3А, 3Б - 30%случаев, закрытые переломы голени - 70% случаев.
Накостные фиксаторы накладывали в условиях перевязочной участковой больницы, затем пациенты транспортировались в ближайший травматологический стационар. Замена накостного фиксатора на стержневой аппарат внешней фиксации осуществлялась в сроки от 6 до 24 ч после получения травмы.
При использовании накостных фиксаторов мы не наблюдали развития шока у данной категории пациентов.
Таким образом, при использовании накостных фиксаторов достигается надежная иммобилизация отломков у больных с изолированной и множественной травмой скелета, отмечается простота наложения фиксаторов с наименьшим количеством инструментария, облегчается репозиция отломков. Данный вид иммобилизации позволяет транспортировать больных на дальние расстояния. Исключается вторичная перфорация кожных покровов костными отломками. Применение накостных фиксаторов снижает процент развития шока у больных с локальной и множественной травмой опорно-двигательного аппарата.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователь несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Автор разрабатывал концепцию и дизайн исследования, осуществлял написание рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена автором. Автор не получал гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 13.11.2014 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов и ложных суставов длинных костей (варианты): пат. 2102026, Рос. Федерация: МКИ А61В 17/66 / И.В. Зедгенидзе, И.Г. Клименко; заявитель и патентообладатель Иркутский государственный медицинский институт. - № 94037641/14 ; за-
явл. 06.10.1994 ; опубл. 20.01.1998, Бюл. №2. - 1 с.
2. Ермолаев В.Р., Остер В.Р. Транспортное обезболивание и транспортная иммобилизация. - Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1973. - 124 с.
3. Маслов В.И., Ермолаев В.Р., Остер В.Р. Транспортная
иммобилизация и обезболивание при травмах. - Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1984. - 81 с.
4. Сергеев С.С. Современные представления о средствах медико-технического обеспечения транспортной иммобилизации: системный анализ и классификация // Актуальные вопросы оказания неотложной помощи при чрезвычайных ситуациях. - 1997. - С.30-34.
5. Синило М.И., Вартанян О.В., Херсонский А.К. Авторское свидетельство на изобретение № 322191 от
30.11.1971 «Компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов костей предплечья».
6. Ткаченко С.С., Шаповалов В.М. Оказание доврачебной помощи при повреждениях опорно-двигательного аппарата. - Л.: Медицина, 1984. - 248 с.
7. Устюгов А.Н. Оптимизация иммобилизационных мероприятий пострадавшим с повреждением опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях: Дисс... канд. мед. наук. - Иркутск, 2005. - 22 с.
REFERENCES
1. The external fixation device for the treatment of fractures and false joints of long bones (options): Pat. 2102026, Grew up. Federation: MCI AV 17/66 / I.V. Zedgenidze, I.G. Klimenko; applicant and patentee, Irkutsk State Medical University. №94037641/14; Appl. 06.10.1994; publ. 20.01.1998, bull. №2. -1 p. (in Russian)
2. Ermolaev V.R., Oster V.R. Transport anesthesia and vehicle immobilization. - Saratov: Publishing house of Saratov University, 1973. - 124 p. (in Russian)
3. Maslov V.I., Ermolaev V.R., Oster V.R. Transport immobilization and anesthesia injuries. - Saratov: Publishing house of Saratov University, 1984. - 81 p. (in Russian)
4. Sergeev S.S. Modern ideas about the tools of medical-
technical support transport immobilization: system analysis and classification // Actual problems of first aid in emergency situations. - 1997. - P.30-34. (in Russian)
5. Sinilo M.I., Vartanian O.K., Khersonski A.K. Copyright certificate for invention №322191 from 30.11.1971 "Compression-distraction apparatus for treatment of fractures of the forearm". (in Russian)
6. Tkachenko S.S., Shapovalov V.M. Providing first aid in injuries to the musculoskeletal system. - Leningrad: Medicine, 1984. - 248 p. (in Russian)
7. Ustyugov A.N. Optimization of immobilization events affected with damage to the musculoskeletal system during an emergency: Thesis PhD. - Irkutsk, 2005. - 22 p. (in Russian)
Информация об авторе:
Зедгенидзе Иван Владимирович - к.м.н., травматолог-ортопед, e-mail [email protected]
Information About the Author:
Zedgenidze Ivan - MD, PhD, orthopedic, e-mail [email protected]
ЛЕКЦИИ
© МАЙБОРОДА А.А. - 2014 УДК: 616.89-008.441.13
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Аскольд Александрович Майборода (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов)
Резюме. В лекции обсуждаются вопросы генетического полиморфизма и его роль в медицинской практике. В качестве иллюстрации концепции генетического полиморфизма используется представление о главном комплексе гистосовместимости и роли отдельных его генов в предрасположенности к развитию патологии человека. Прикладные аспекты генетического полиморфизма демонстрируются на примере групп крови по системе AB0, особенностей метаболизма ксенобиотиков (в частности, варфарина и изониазида) у разных категорий пациентов, рассматривается дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Генетический полиморфизм рассматривается как один из важнейших компонентов развития персонифицированной медицины.
Ключевые слова: генетический полиморфизм, множественный аллелизм, главный комплекс гистосовместимости, цитохромы Р450, метаболизм лекарств, HLA B27, система AB0, варфарин, изониазид, дефицит глюкозо-6-форсфатдегидрогеназы, фавизм.
GENETIC POLYMORPHISM: THEORY AND PRACTICE
A.A. Majboroda (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. The lecture discusses the genetic polymorphism and its role in medical practice. As an illustration of the concept of genetic polymorphism, the representation of the major histocompatibility complex and the role of its individual genes in predisposition to the development of human pathology is used. Applied aspects of genetic polymorphism are demonstrated on the example of blood groups acording to ABO system, features of xenobiotic metabolism (eg, warfarin and isoniazid) in different categories of patients, the deficiency of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficit. Genetic polymorphism is considered as one of the most important components of the development of personalized medicine.
Key words: genetic polymorphism, multiple allelism, major histocompatibility complex, cytochrome P450 metabolism of drugs, HLA B27, system AB0, warfarin isoniazid, deficiency of glucose-6-forsfatdehydrogenase, favism.
