CC BY
57
ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Базык-Новикова О.М., аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Bazyk-Novikova V.M. Belarusian State Medical University, Minsk Laser technology in surgical treatment benign parotid tumors
Резюме. В представленном обзоре проанализированы литературные данные, посвященные применению лазеров в хирургическом лечении доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы. Проанализированы преимущества лазерных технологий по сравнению с использованием традиционных методов электрохирургии.
Ключевые слова: лазер, доброкачественные опухоли околоушной слюнной железы, электрохирургия.
Современная стоматология. — 2016. — №4. — С. 18-26. Summary. In this review collected from the literature on usage of laser in surgical treatment benign parotid tumor. Discovered advantages of using laser in comparison with traditional electrosurgery methods. Keywords: laser, parotid tumors, electrosurgery.
Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N4. — P. 18-26.
Современный этап развития хирургии характеризуется широким внедрением в практику мало-инвазивных и органосохраняющих технологий, снижающих операционный риск, расширяющих возможности хирургического лечения и максимально сохраняющих функциональность оперированного органа. Новые «медико-экономические стандарты» хирургического лечения требуют точной предоперационной диагностики и сокращения сроков пребывания в стационаре за счет выбора оптимальной тактики лечения и выхаживания пациентов в послеоперационном периоде.
Лечение опухолей слюнных желез является актуальной темой челюстно-лицевой хирургии. Новообразования слюнных желез составляют 1-5% от всех онкологических заболеваний человека и 2-6,5% -опухолей головы и шеи, при этом 69% приходится на трудоспособный возраст от 45 до 60 лет [3, 23, 31, 36, 50, 84, 86, 90].
Локализация опухолей слюнных желез разнообразна. От 63 до 90% образований, по данным различных источников, обнаруживаются в околоушной слюнной железе [31, 36, 50, 52, 86, 88]. Опухоли слюнных желез представляют собой обширную группу разнообразных по гистологиче-
скому строению образований как доброкачественных, так и злокачественных. В большинстве случаев образования, локализованные в околоушной железе, -доброкачественные (68-88 %) [26, 31, 36, 60, 81, 84, 88]. Среди доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы наиболее часто (57,3-92,2%) встречается плеоморфная аденома [24, 36, 50, 52, 60, 81, 84, 88, 90], далее следует аденолим-фома (1,7-32,4%) [81, 84, 88, 90] реже встречаются миоэпителиома (2,4-6,9%) [81, 88, 90], базально-клеточная аденома (1,4%) [88], онкоцитома (0,6%) [81]. Опухоли неэпителиальной природы встречаются реже (1,9-6,4%), к ним относятся: липомы (0,9%), гемангиомы, лимфангиомы, ней-рофибромы и др. [36, 37, 60].
Проблема радикального лечения опухолей околоушных слюнных желез в первую очередь связана с сохранением ветвей лицевого нерва. Хирургические вмешательства на околоушной слюнной железе сопряжены со значительными техническими трудностями и требуют от хирурга специальной профессиональной подготовки. Неуверенность в сохранении целостности нерва побуждает хирурга к выполнению неадекватного объема операции.
До 1930 году методом выбора в лечении опухолей околоушной слюнной железы была энуклеация опухоли. В 1936 году Mc Farland впервые обратил внимание на высокую частоту рецидивов (от 20 до 40%) после ее применения [72, 78]. В 1957 году Patey и Thackray доказали несостоятельность капсулы плеоморфной аденомы и возможность диссеминации клеток за пределы образования, что объяснило высокий процент рецидивов опухолей околоушной железы. До 1940 года результаты хирургического лечения нельзя было считать удовлетворительными и из-за высокой частоты повреждения лицевого нерва (20-40%) [78], поскольку не была детально разработана методика идентификации его ветвей во время оперативного вмешательства. В 1940 году Janes и в 1947 году Bailey предложили антеградный метод выделения лицевого нерва при удалении поверхностной или глубокой доли околоушной слюнной железы.
Методики оперативных вмешательств при доброкачественных образованиях околоушной слюнной железы активно прорабатывались на протяжении последних 50 лет. Исследованиями многих авторов [25, 26, 36, 37, 43,
50-52, 59, 62, 65, 66, 75-77] доказано, что выбор объема операции зависит от морфологического типа опухоли, ее локализации и размера. Опухоли неэпителиальной природы (липомы, фибромы, гемангиомы и др.), простые протоковые кисты могут удаляться путем энуклеации при обязательной предоперационной верификации диагноза. Плеоморфные аденомы, аденолимфомы, другие эпителиальные опухоли, а также в спорных случаях при недостаточной верификации (расширенная операционная биопсия) обязательным считается удаление образования с прилежащей к нему макроскопически неизмененной железистой тканью [25, 37, 62, 73, 78, 79].
При небольших размерах образования (до 2 см), локализованных в различных полюсах поверхностной доли околоушной слюнной железы, целесообразно сужать объем оперативного вмешательства до частичной поверхностной резекции. При этом опухоль удаляется вместе с прилежащей нормальной железистой тканью, а препарирование ветвей лицевого нерва осуществляется только в зоне резекции [24, 25, 37, 59, 62, 73]. Субтотальная резекция околоушной слюнной железы разработана наиболее детально и применяется чаще. Показанием для выполнения данной операции является наличие в поверхностной доле околоушной слюнной железы аденомы размером свыше 2 см либо многоузловой характер поражения опухолью данного отдела, а также при расположении опухоли в глубокой доли центральной части железы, для формирования операционного доступа к которой выполняется удаление поверхностной доли [24, 25, 37, 56]. При образованиях, занимающих большую часть железы, при локализации опухоли в глоточном отростке, а также при рецидивных многоузловых образованиях показано проведение паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва [37]. А при локализации опухоли в заднем отделе глубокой доли околоушной слюнной железы рекомендуется проводить субтотальную глубокую паротидэктомию, при которой сохраняется неизмененная
и функционально полноценная поверхностная доля [24].
Такой подход к выбору объема оперативного вмешательства позволяет проводить адекватное лечение больных с доброкачественными образованиями околоушных желез и сводить к минимуму частоту развития рецидивов.
Во время оперативного вмешательства на околоушной железе при необходимости выделения лицевого нерва традиционно используются две основные методики: антеградное и ретроградное выделение нерва.
Антеградная методика подразумевает выделение ствола лицевого нерва в месте его выхода из шилососцевидного отверстия и постепенное препарирование в направлении к периферии [51, 75-77]. Эта методика используется при локализации образования в заднем полюсе железы.
При ретроградной методике первоначально выделяются периферические ветви, а при необходимости продолжают выделение до выхода на ствол нерва. Этот метод применяется чаще, в особенности при локализации образования в нижнем полюсе наружной доли или кпереди от проекции заднего края ветви нижней челюсти [51, 58, 62, 72, 75-77].
Наиболее частым осложнением после операции на околоушной железе является парез мимической мускулатуры, который чаще всего развивается в результате транзиторной ишемии ветвей лицевого нерва. Факторы, влияющие на частоту развития послеоперационной нейропа-тии лицевого нерва, включают возраст, пол, морфологические характеристики, локализацию и размер образования, анатомические особенности, объем резекции железы и связанная с ней протяженность выделяемого нерва, применения моно- или биполярной высокочастотной электрохирургии [6, 59, 65, 75, 76].
В. ОГСедап показал, что при использовании ретроградной методики временная ней-ропатия лицевого нерва развивается чаще, чем при антеградной, но восстановление функции нерва идет быстрее. Постоянная нейропатия, по данным различных авторов, встречается от 2,5 до 5% при антеградной методике. Частота постоянной нейропатии у В. ОАедап составляет 1% при ретроградном доступе к нерву [75-77].
N. К1^ог№ проанализировал результаты оперативного лечения 346 пациентов с доброкачественными образованиями околоушной железы. Всем больным удалили образования с частичной резекцией околоушной слюнной железы. При этом проводилась диссекция только тех ветвей лицевого нерва, которые прилегали к зоне резекции. В послеоперационном периоде, по данным автора, функция лицевого нерва оставалась сохранной в 91,8% случаев, а в 8 случаях (2,1%) развилась стойкая нейропатия лицевого нерва, причем в 7 из них - нейропатия краевой ветви [65].
Преимущественное поражение краевой ветви в послеоперационном периоде описывают и другие авторы. О. Emodi отмечает развитие нейропа-тии краевой ветви у 6 пациентов из 18, прооперированных антеградным доступом, и у 2 из 30, прооперированных ретроградным доступом [59]. По данным R. Sharma, из 17 оперированных больных с образованиями околоушной железы спустя 6 месяцев сохранялась нейропатия краевой ветви у 4 пациентов (23%) [80]. При этом парез сохраняется длительное время в связи с магистральным строением этой ветви и отсутствием анастомозов с другими ветвями [67].
К другим осложнениям оперативных вмешательств на околоушной слюнной железе можно отнести: нарушение целостности оболочки опухоли при ее удалении и, как следствие, диссеминацию опухолевых клеток в ране; сложности с гемостазом железистой ткани; повреждения в ходе операции крупных выводных протоков с формированием в послеоперационном периоде сером и слюнных свищей, развитие Фрей-синдрома (аури-куло-темпоральный синдром, околоушный гипергидроз); снижение чувствительности кожи околоушной области и ушной раковины; эстетические нарушения в виде западения контура околоушной области, развитие хорошо заметных рубцов в верхне-боковом отделе шеи; развитие острого воспалительного процесса в околоушной области; краевой некроз кожно-жирового лоскута [26, 27, 62, 66, 68, 75, 76, 78].
Оперативные вмешательства на околоушной железе требуют применения
операционной оптики (не ниже Х2,5), надежных и безопасных, в первую очередь для лицевого нерва, способов гемостаза. Такая «малоинвазивная» технология, как микрохирургическая анатомическая резекция околоушной железы, невыполнима традиционными способами и обычными инструментами. Особенно важно получить точную прицельную обтурацию междольковых сосудов и выводных протоков, диаметр которых меньше 1 мм, не повреждая прилежащие дольки железы.
Из-за простоты эксплуатации и относительно невысокой стоимости оборудования высокочастотные электрохирургические апппараты широко применяются в различных областях хирургии, в том числе и в челюстно-лицевой хирургии при операциях на околоушной железе. Однако, несмотря на широкие возможности, до сих пор не существует общепринятых представлений относительно оптимальности их использования.
Физические методы гемостаза известны давно. Гиппократ, Цельс использовали тепло для для рассечения тканей и остановки кровотечений. В начале XVIII века А. Беккерель изобрел «электронож», в 1875 году Боттини разработал методику гальванокаутеризации для выполнения простатэктомии, а в 1889 году Г. Томсон сконструировал первый высокочастотный генератор. 1900 год считается «началом электрохирургии», когда А. Ривьера использовал высокочастотный генератор для разрушения новообразований кожи. В 1926 году хирург Х. Кушинг и электрофизик У. Боуви, работая вместе в клинике в Бостоне, создали первое электрохирургическое оборудование, обеспечивающее стойкий гемостаз и быстрое рассечение [10, 14, 16, 34, 44-46, 71].
Постепенно электрохирургическое оборудование совершенствуется и разрабатываются основные методики его применения в хирургии. Однако практически сразу после внедрения новой технологии были описаны и первые неудачи. В 1928 году Х. Кушинг описал два случая осложнений пременения электрохирургического аппарата: в первом - возгорание паров эфира во время работы на фронтальном синусе,
а во втором - электротравму, когда «ток прошел через металлический ретрактор» в руке хирурга [44, 45].
Использование электрохирургии основано на феномене преобразования электромагнитной энергии в тепловую при прохождении потока электронов через ткани. При этом максимальная энергия выделяется в участке цепи с наибольшим сопротивлением и наименьшим диаметром электрода [16, 45].
Для диссекции и коагуляции используются различные формы электрического тока.
В режиме диссекции (резанья) используется непрерывный переменный ток с низким напряжением. Под действием тока происходит быстрое повышение температуры внутриклеточной жидкости выше 100°С, объем клетки возрастает, происходит разрыв оболочки, клетка разрушается. Визуально этот процесс воспринимается как разрезание ткани [16, 44, 45, 84].
При режиме коагуляции используется импульсный переменный ток с высоким напряжением. При этом наблюдается всплеск электрической активности с последующим постепенным затуханием синусоидальных волн. В этом режиме нагревание тканей происходит медленнее, чем при диссекции. Ткани нагреваются приблизительно до 90°С, межклеточная жидкость испаряется, а белковые структуры денатурируют. Происходит «высушивание» клетки, а к моменту следующего электрического пика «сухие клетки», обладающие повышенным сопротивлением, приводят к большему рассеиванию тепла и дальнейшему высыханию ткани [16, 34, 44, 45, 71, 83].
Различают моно- и биполярный методы воздействия. При монополярной электрохирургии электрический ток проходит через все тело пациента от электрода хирурга к электроду пациента, которые значительно различаются по площади. Метод используется для рассечения и коагуляции тканей. При биполярном методе оба активных электрода смонтированы в одном инструменте. Ток проходит лишь через порцию тканей, зажатых между браншами инструмента. Метод используется только в режиме коагуляции.
Большинство хирургов используют монополярную коагуляцию из-за широкого диапазона применения, возможности проводить и рассечение, и коагуляцию тканей. Также возможно применения метода коагуляции «через инструмент», когда хирург захватывает сосуд пинцетом или кровоостанавливающим зажимом и дотрагивается до инструмента монополярным активным электродом [44]. Но монополярный режим нельзя использовать у пациентов с имплантированными кардиостимулятарами и искуственными водителями ритма, а также с осторожностью применять у пациентов после эндо-протезирования суставов [71]. Биполярный режим считается более безопасным, так как в электрическую цепь включаются только ткани, зажатые между браншами инструмента. Недостаток - увеличение площади воздействия электротока в два раза с формированием большой зоны некроза [6]. Этот метод не позволяет проводить рассечение тканей, достигать гемостаза на большой поверхности и в условиях ограниченной видимости при работе в глубине раны [45].
Традиционно в хирургии околоушной слюнной железы, как и в других областях лица, используется высокочастотный электрокоагулятор. Кроме общехирургических методик его использования разработаны и сугубо специфичные для слюнной железы приемы работы.
А.С. Ластовка разработал методику микрохирургической резекции железы путем разъединения железистой ткани по междольковым соединительнотканным прослойкам при помощи зажима типа «москит». Для обеспечения гемостаза в ходе операции проводится прицельная коагуляция междольковых сосудов и выводных протоков путем захвата участка междольковой ткани коагуляционным пинцетом и применения диатермокоагу-ляции в монополярном режиме [25, 26].
Кроме того, при операциях на околоушной слюнной железе может использоваться биполярный режим коагуляции, а также метод дозированного электро-лигирования.
J.O. Ussmuller и др. описывают применение метода биполярной коагуляции в 30 случаях оперативных вмешательств на околоушной железе. Во всех описан-
ных случаях авторы применяли биполярные коагуляционные ножницы, позволяющие проводить препарирование тканей железы, одновременную коагуляцию и рассечение сосудов. Авторы отмечают преимущества использования биполярной коагуляции перед монополярной и в первую очередь технические преимущества, заключающиеся в положительной эргономике. Использование биполярных инструментов, по мнению авторов, позволяет ускорить процесс препарирования, позволяет добиваться стойкого гемостаза при сосудах 2-3 мм. Недостатком метода является необходимость специальных инструментов (биполярных коагуляци-онных ножниц) и определенных навыков у хирургов [85].
G. Со1е11а и др. описывают опыт применения метода биполярного электролигирования при операциях на околоушной железе. Авторы использовали апппарат LigaSure в 17 операциях по поводу доброкачественных опухолей околоушной железы. Авторы отмечают значительное сокращение времени операции, возможность добиться стойкого гемостаза без дополнительных методов лигирования сосудов до 7 мм. Преимуществом набора инструментов также является то, что их можно использовать для диссекции ткани как зажим типа «москит», для коагуляции, лигирования и последующего рассечения коагулированных тканей. Недостатком метода является, в первую очередь, высокая стоимость аппарата и набора инструментов, необходимость определенных навыков хирурга. Кроме того, в некоторых случаях, особенно при работе в глубине раны, коагуляционные зажимы недостаточно тонкие и маневренные, поэтому появляется необходимость перехода на традиционные инструменты [57].
Несмотря на оснащение практически всех операционных аппаратами высокочастотной электрохирургии, при применении электрокоагуляции имеются серьезные недостатки. По данным разных авторов, частота осложнений электрохирургии может достигать 0,6-5 на 1000 операций. По данным Американской коллегии хирургов, 18% врачей непосредственно сталкивались с осложнениями, а 54% - знают хирургов, у которых про-
изошли осложнения. Частота случайных ожогов составляет 0,06-0,3%, половина повреждений происходит в руках опытных хирургов, выполнивших более 100 оперативных вмешательств [45, 70, 71, 74]. Однако достоверную информацию получить сложно, так как фиксируются осложнения, связанные непосредственно с нарушением работы аппарата или технологии электрохирургического воздействия, а некоторые повреждения не распознаются по ходу операции.
Наиболее серьезными осложнениями использования высокочастотной электрохирургии являются: ожоги тканей как при работе инструмента, так и после прекращения его активации; туннелиро-вание электрического тока, когда возникают аномальные пути движения тока по трубчатым структурам малого диаметра (кровеносные сосуды, протоки), что может стать причиной развития некротических процессов за пределами зоны воздействия. Недостатком электрокоагуляции также является необходимость работы с тканями, обладающими различным сопротивлением. Работа с маловаску-ляризированными тканями, например с подкожной жировой клетчаткой, требует более высокой мощности, а для работы на паренхиматозных органах (слюнные железы) достаточно минимальной мощности. Работа в режиме высокой мощности на таких органах может привести к глубокому некрозу тканей. Кроме того, для адекватных электрохирургических манипуляций необходимо постоянная работа в «сухом» операционном поле и с «чистым», не загрязненным нагаром, электродом. Скопление крови в ране, а также загрязнение электрода нагаром приводит к нарушению электропроводимости и затруднению процесса коагуляции, что может представлять определенные трудности, особенно при работе в труднодоступных участках, а иногда побуждает хирургов увеличивать мощность аппарата [16, 34, 44-46, 70].
Еще одним недостатком данного метода является необходимость постоянной смены инструментов в руке хирурга (рабочий «москит» - коагуляционный пинцет - кровоостанавливающие зажимы - ножницы), что замедляет, а иногда значительно осложняет ход операции,
дополнительно разрушая железистую ткань. Использование данного алгоритма при работе с оптическим увеличением заметно удлиняет время операции.
Действие электрокоагуляции на ткани паренхиматозных органов, таких как ткани желудочно-кишечного тракта, паренхима молочной, щитовидной, поджелудочной желез, печени, довольно детально изучены [4, 5, 11, 39].
Д.А. Баев изучил действие биполярной коагуляции на органы и ткани брюшной полости. В 36 сериях экспериментов, а также при лечении 486 пациентов было установлено, что использование биполярной коагуляции не позволяет достичь стойкого гемостаза, но сопровождается образованием интенсивного коагуляционного некроза и осложнениями, связанными с туннелизацией электрического тока в 3,2% случаев. Гистологические исследования показали, что при использовании электрокоагуляции формировался выраженный коагуляционный струп печени (селезенки), в перифокальной зоне - резкий отек и полнокровие сосудов. Воспалительная реакция проявлялась лейкоцитозом в тканях, выраженным нарушением метаболизма фагоцитов и их поглотительной активности [5, 41].
А.Н. Пряхин в эксперименте изучил изменения в тканях печени, стенки желудка, слепой кишки после воздействия высокочастотного электрокоагулятора. При гистологическом исследовании была выявлена значительная разница ширины зон поражения в различных участках. В ткани печени встречались многочисленные некротические «языки», проникающие вглубь паренхимы на расстояние до 6,5 мм от коагулированной поверхности. В препаратах желудка и кишечника наблюдались участки термического повреждения всех слоев стенки органа с образованием глубоких язвенных дефектов слизистой оболочки. Автор отмечает, что во время экспериментальных операций было практически невозможно контролировать глубину воздействия [39].
Похожие гистологические изменения в тканях печени описывает И.Я. Бонда-ревский. Он отмечает, что использование высокочастотного коагулятора не всегда
приводит к стойкому гемостазу, а увеличение мощности и длительности воздействия приводит к массивному объемному прогреву ткани, а в результате - глубоким некротическим изменениям [11].
Недостатки высокочастотной электрохирургии привели к развитию другого физического метода гемостаза - высокоинтенсивного лазерного излучения.
Лазерные медицинские технологии отличаются многоплановостью, комплексностью, разнообразием применения. Лазерная медицина включает воздействие лазерного излучения на различные части тела, органы, ткани. Все они имеют свои свойства как оптические, так и теплофизические, что влияет на характер воздействия лазерного излучения. Соответственно, в каждом конкретном случае необходимо выбирать индивидуальные параметры режима облучения: длину волны, мощность, длительность воздействия, частоту импульсов и т.д.
В состав тканей неоднородных по плотности и сложности микроструктуры входит различное количество воды, в некоторых присутствуют различные пигменты. Следовательно, воздействие на ткани, в особенности разрушающее (хирургическое), различается для разных тканей и длин волн не только количественно и качественно. Кроме того, так как организм представляет собой единое целое, то результат лазерного воздействия продолжается еще и после его прекращения. Так, после лазерной операции реакция организма продолжается еще некоторое время [7, 18, 47]
Основными особенностями лазерного излучения, позволившими широко внедрить лазерные технологии в медицину, являются:
1) направленность, монохроматичность и когерентность излучения, определяющие возможность локализации энергии;
2) широкий спектральный диапазон;
3) возможность в широких пределах управлять длительностью воздействия;
4) возможность изменения интенсивности воздействия;
5) возможность изменения частотных характеристик;
6) разнообразие механизмов воздействия: тепловой, фотохимический, биофизический, химический;
7) простота доставки излучения;
8) возможность бесконтактного воздействия.
Таким образом, лазер является точным, универсальным и удобным в использовании инструментом и имеет большой потенциал для медицинского применения.
Лазер (лазерный усилитель) - генератор электромагнитного излучения оптического диапазона, основанный на использовании вынужденного излучения. В переводе с английского «LASER» - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - означает «усиление света под действием вынужденного излучения». В русскоязычной литературе ранее использовалось название ОКГ - оптический квантовый генератор, но сейчас оно практически не используется. В ранней литературе можно встретить еще понятие «МАЗЕР» - «MASER» - Microwawe Amplification. Такое название возникло, так как одним из первых был создан лазер на молекулах аммиака с генерацией в микроволновой области спектра [18].
Впервые понятие «вынужденное излучение» введено А. Энштейном в 1916 году в работе «Испускание и поглощение излучения по квантовой теории». В 19271930 годах П. Дирак работал над обоснованием теории вынужденного излучения и вычислил вероятность перехода системы с верхнего энергетического уровня на нижний с испусканием фотонов. Первый «мазер» был создан Ч. Таунсом в 1954 году, а в 1960 году Т. Мейман создал первый лазер на основе кристаллов рубина, который генерировал импульсы монохроматичного красного излучения с длиной волны 694 нм. Еще до появления первого лазера на рубине начались исследования по получению вынужденного излучения в полупроводниках. В конце 1962 - начале 1963 года почти одновременно из нескольких научных центров появились сообщения о получении генерации инфракрасного излучения при инжекции тока через p-n переход на арсениде галия (GaAs), а первый полупроводниковый лазер с электрической накачкой был создан в 1964 году [15].
Первые диодные лазеры были созданы в 1973 году. Первые промышленные лазерные диоды были выпущены в 1975 году, но обладали очень небольшой мощностью, порядка 5-10 мВт. По мере улучшения своих технических характеристик полупроводниковые лазерные установки начали конкурировать и постепенно вытеснили другие виды лазеров из различных областей применения [2].
В медицине различные типы лазеров применяются уже более 30 лет.
Применение высокоинтенсивных лазеров в хирургии основано на термическом повреждающем эффекте. В начале 90-х годов XX века появились недорогие и мощные полупроводниковые лазеры, что позволило на их основе создавать медицинские аппараты для хирургии и силовой терапии с небольшими габаритами и энергопотреблением [32].
Полупроводниковые лазеры - это устройства, в которых в качестве активной среды выступает граница раздела (р-п переход) двух полупроводниковых кристаллов. Благодаря различным техническим решениям полупроводниковые лазеры могут генерировать излучение в диапазоне от 575 нм до 49,1 мкм, имеют высокую эффективность (более 60%), они компактны и просты конструктивно [15]. Современные технологии позволяют выпускать не только отдельные лазерные диоды, но и диодные линейки и компактные батареи диодов, которые способны давать излучение мощностью в десятки Вт и генерирующие излучение практически любой необходимой длины волны в красной и инфракрасной области спектра. Принцип действия лазеров заключается в трансформации световой энергии лазерного луча в тепловую при поглощении данного излучения специфическими хромафорами тканей. Учитывая различные оптические свойства различных биологических тканей, выбирая длину волны, мощность и длительность экспозиции, можно добиться различных эффектов на ткани. Средства доставки излучения представляют собой оптическую систему, посредством которой доставляется луч к мишени. Таким образом, на выходе получают излучение
с заданными характеристиками [7, 15, 18, 21, 32, 35, 46].
В настоящее время активно внедряются в хирургическую практику мощные полупроводниковые лазеры, обладающие рядом как технологических, так и экономических преимуществ. Наиболее часто применяются лазерные аппараты с длинами волн 940-980 нм [32]. На данный световой диапазон приходится локальный максимум поглощения в оксигемоглобине, что приводит к значительному преобразованию электромагнитной энергии в тепловую в небольшом объеме гемоглобин содержащей ткани. Происходит быстрая коагуляция стенок сосудов и форменных элементов крови с образованием в кровеносном сосуде коагуляционного тромба. Кроме того, применение контактного способа воздействия позволяет снизить мощность излучения и добиться минимального термического повреждения тканей [21].
Благодаря проведенным в последнее 10 лет исследованиям определились основные показания и противопоказания к применению высокоинтенсивных лазеров в различных областях хирургии.
В.М. Тимербулатов считает, что лазер целесообразно применять при необходимости работы на обильно кровоснаб-жаемом органе, когда требуется полный гемостаз, при проведении профилактики микробной контаминации операционной раны, создании биологического барьера со стороны раневой поверхности [41, 42].
В процессе проведения хирургических операций А.С. Юшкин, А.В. 1ейниц, Г.И. Цыганова определили преимущества высокоинтенсивного лазера перед другими используемыми в хирургии методами диссекции и коагуляции. По некоторым данным, применение лазеров позволяет уменьшить операционную кровопотерю на 30%, а число послеоперационных осложнений снизить в 2,7-5 раз. При цитологическом исследовании смыва из операционной раны, произведенной лазером, клеточные элементы не определялись, а посев на микрофлору не давал роста. В то же время при операциях по поводу рака желудка и кишечника, проведенных при помощи электроножа, были выявлены злокачественные клетки в 35% случаев [13, 14, 48].
Среди исследователей сформировалось единое мнение об особенностях течения раневого процесса в тканях после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения. В большинстве работ отмечается снижение экссудативного компонента, слабая нейтрофильная и ранняя выраженная макрофагальная реакция, раннее начало пролифератив-ного компонента воспалительного ответа, а также стимулирующее влияние на фи-бробласты. Кроме того, лазерные раны характеризуются полным отсутствием микробной обсемененности [4, 11, 14, 19, 21, 29, 39, 40].
Е.Н. Игнатьева изучала особенности ответных реакций различных биологических тканей на воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 970 нм. Доказано, что при воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения наблюдается выраженная активация тучных клеток, которые создают благоприятные условия для процессов быстрой репарации тканей. Кроме того, структура очага лазерного повреждения определяется строением ткани и не зависит от режима генерации лазерного излучения [19].
Представляют интерес полученные результаты использования высокоэнер-гентических лазеров в хирургии паренхиматозных органов.
И.Я. Бондаревский в опытах на 176 животных изучил морфологические изменения в тканях печени и доказал, что излучение ближнего инфракрасного диапазона обладает выраженным коагулирующим эффектом при минимальном повреждающем действии на окружающую ткань печени. Использование лазерного излучения по показаниям позволяет в 3,5 раза эффективнее добиваться гемо- и желчестаза при травмах печени. Также доказана эффективность применения хирургического лазера с длиной волны 805 нм при хирургическом лечении доброкачественных образований печени [11].
А.Н. Пряхин при анализе 506 эндоскопических вмешательств на органах брюшной полости с использованием полупроводниковых лазеров с длиной волны 805 и 970 нм отметил сокращение интраоперационных осложнений с 9,6 до 2,8%. Проведенные им эксперименты до-
казали, что ширина зоны термического повреждения в лазерной ране была в среднем в 1,9 раза меньше, чем от высокочастотного электрокоагулятора [39].
Ж.А. Ревель-Муроз впервые в экспериментах на животных изучил динамику морфологических изменений в тканях поджелудочной железы после лазерной туннелизации и обосновал оптимальные режимы лазерного излучения с длиной волны 970 нм, позволившие применить их в клинике. Как отмечает автор, в опытах ни в одном случае не наблюдали кровотечения и истечения панкреатического сока. При морфологическом исследовании в зоне воздействия выявлена коагуляция выводных протоков 2-3-го порядка с закупоркой их просветов коагулированным секретом, что к концу первых суток после лазерного воздействия препятствовало развитию острого панкреатита [40].
С.С. Ануфриева описала особенности течения раневого процесса в паренхиме молочной железы, разработала и применила в клинике способ секторальной резекции молочной железы у 102 пациенток с использованием хирургического лазера с длиной волны 805 и 970 нм. Она доказала отсутствие стимулирующего влияния высокоинтенсивного лазерного излучения на пролиферативную активность эпителия долек и протоков, что позволяет использовать его в маммологии без повышения риска развития рака молочной железы [4].
На сегодняшний день ведутся активные разработки новых методов и уже накоплен большой опыт использования высокоэнергетических лазеров в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Наиболее часто в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии лазеры используются при:
- проведении френэктомии при анатомических особенностях строения полости рта (мелкое преддверие полости рта, короткая уздечка языка, губ) [20, 29, 53];
- проведении гингивотомии; деэпители-зации слизисто-надкостничного лоскута, вапоризации грануляционной ткани и твердых зубных отложений в костных карманах, микробной деконтаминации цемента корня при хирургическом лечении заболеваний маргинального периодонта;
в лечении перикоронаритов [1, 20, 22, 28, 29, 38, 53];
- хирургическом лечении по поводу эпулисов, пиогенных гранулем, лейкоплакии, красного плоского лишая, пигментаций, простых гемангиом, ре-тенционных кист малых слюнных желез слизистой оболочки ротовой полости. На месте лазерного воздействия образуется коагуляционная пленка, обладающая склеивающим эффектом, которая защищает раневую поверхность от слюны и микрофлоры полости рта [1, 8, 9, 20, 22, 29, 53, 55];
- удалении новообразований кожи (папилломы, фибромы, капиллярные гемангиомы, интрадермальные невусы небольших размеров). Благодаря лазерам эта процедура стала быстрее, легче переносимой, а заживление происходит без видимых рубцов [1, 18, 20, 22, 29, 53];
- паллиативном лечении опухолей для остановки диффузного кровотечения из опухоли и при санационной операции, направленной на удаление части опухоли для сохранения возможности дыхания, приема пищи и т.д., при лазерной интер-стициальной термотерапии с доставкой излучения через инъекционную иглу непосредственно в толщу опухоли [29].
Исходя из полученного хирургического опыта лазерного воздействия на паренхиматозые органы, применение лазерного излучения в лечении патологии слюнных желез представляется весьма перспективным.
А.Б. Виноградов изучал особенности морфологических изменений тканей после воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения в эксперименте. Изучалось действие лазера ЛЖИ-402 на слюнные околоушные железы. Было показано, что лучи лазера влияют на ускорение секреторных процессов в концевых отделах слюнных желез с последовательным переходом с белкового на образование слизистого секрета и последующим возвращением к норме [12].
Литературные данные по применению высокоинтенсивных лазеров в хирургии слюнных желез немногочисленны. Имеются единичные упоминания об использовании хирургических лазеров в данной области.
Н.В. Мишина описывает применение углекислотного лазера при операциях на больших и малых слюнных железах. У 22 больных проводились операции на околоушной железе по поводу опухолевой патологии. Автор отмечает преимущества применения данного лазера в ходе оперативного вмешательства в виде уменьшения кровопотери. Послеоперационный период во всех случаях протекал более гладко, а именно наблюдалось снижение послеоперационного отека, боли, уменьшения раневого отделяемого. В то же время частота послеоперационных осложнений в виде нейропатии лицевого нерва, формирования серомы, аурикулотемпорального синдрома, рецидива опухоли не имела достоверного отличия с традиционными методиками и зависела от объема оперативного вмешательства. Кроме того, в исследовании не проводилось изучение морфологических изменений в тканях слюнной железы после воздействия лазера [33].
А.Б. Давыдов изучал морфогенез повреждения околоушной железы и лицевого нерва углекислотным лазерным скальпелем в условиях эксперимента. Было установлено, что повреждение тканей слюнной железы сопровождается формированием двух последовательно развивающихся стадий некроза: первичного или маргинального - от действия комплекса физических факторов; вторичного - в результате последующих дисцир-куляторных изменений. Первичный некроз представлен узкой зоной компремирован-ной, дегидратированной ткани, которая отделяется от подлежащих тканей зоной демаркации со слабо выраженным хемотаксисом лейкоцитов. Вторичный некроз, образующийся в течение первых суток, зависит от степени повреждения микро-циркуляторного русла и представляет зону резерва некроза. Кроме того, автор показал, что в лицевом нерве, попавшем в зону лазерного воздействия, к концу вторых суток наблюдается нарушение проводимости за счет дегенерации аксонов, которая завершается к 30-м суткам. Несмотря на детальное изучение морфологических изменений в лазерной ране слюнной железы, автором не проводилось сравнение изменений при воздействии других традиционных факторов, а именно
высокочастотного электротока, который широко применяется в хирургии для обеспечения гемостаза [17].
ЕС. Astor и соавт. сообщают о применении Nd:YAG лазера при операциях на околоушной железе у 51 пациента. Во всех случаях использовался контактный метод воздействия через сапфировый световод с мощностью 8-10 Вт. В послеоперационном периоде авторы отмечают снижение частоты временной нейропатии лицевого нерва с 50 до 43%. По мнению авторов, Nd:YAG лазер с длиной волны 1064 нм, мощностью 8-10 Вт и контактным методом воздействия может применяться при операциях на околоушной железе, так как позволяет работать в непосредственной близости с ветвями нерва. Недостатком данного метода авторы отмечают недостаточную коагулирующую способность на более крупных сосудах, поэтому в ходе операции возникала необходимость дополнительного использования биполярной электрокоагуляции и наложения лигатур [54].
А.И.Яременко, Н.Л.Петров, И.Н Калакуцкий сообщают об успешном применении хирургического диодного лазера с длиной волны 810 нм при лечении опухолей околоушной железы. Четырем пациентам с рецидивом плеоморфной аденомы выполнена лазерная интер-стициальная термотерапия опухолевого узла под ультразвуковым и визуальным контролем. Во всех случаях имел место хороший эффект, осложнений процедуры не отмечено [49]. Однако представленный авторами объем операции не является радикальным, учитывая морфологические особенности плеоморфных аденом [36].
Проанализировав доступную литературу о применении лазеров в хирургии доброкачественных образований слюнных желез, можно сделать вывод, что:
1) не разработаны методики применения полупроводниковых лазеров при операциях на околоушной железе, не установлены оптимальные режимы воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения для проведения диссекции и коагуляции железистой ткани;
2) не проводилось изучение и сравнение повреждающего эффекта высокоинтенсивного лазерного излучения
и высокочастотного электротока на ткани слюнной железы и лицевого нерва;
3) не проводился сравнительный мониторинг осложнений после резекции околоушной слюнной железы с использованием традиционных и лазерных технологий;
4) в настоящее время нет детального морфологического изучения влияния высокоинтенсивного лазера на ткани слюнной железы и лицевого нерва.
Таким образом, проблемы оперативного лечения доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы остаются актуальными. Сегодня существует реальная возможность шире использовать новые лазерные технологии в хирургии слюнных желез, а использование современных полупроводниковых лазеров может позволить добиться результатов в ряде ситуаций, превосходящих использование традиционных методик.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакова С.С. // Стоматолог. - 2011. -№3. - С.25-32.
2. Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. - 2-е изд., перераб. и доп. - Л., 1985. - С.303-315.
3. Агеев И.С. и др. // Известия высших учебных заведений. - 2007. - №4. - С.51-54.
4. Ануфриева С.С. Возможности использования и эффективность лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона в хирургии доброкачественных узловых новообразований молочной железы: Автореф. дис ... д-ра мед. наук. - Челябинск, 2012. - 263 с.
5. Баев ДА Оценка эффективности физических методов гемостаза и диссекции при операциях на органах брюшной полости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2012. - 22 с.
6. Базык-Новикова О.М., Ажгирей М.Д, Бурлакова Т.В., Людчик Т.Б, Гольцев М.В. // Материалы сателлитной дистанционнной научно-практической конференции молодых ученых «Фундаментальная наука в современной медицине», Минск 25 февраля 2015 г. БГМУ. - С.10-15.
7. Беликов А.В., Скрипник А.В. Лазерные биомедицинские технологии (часть 1): Учеб. пособие. - СПб., 2008. - 116 с.
8. Богатов В.В. // Стоматология. - 2009. -№5. - С.37-39.
9. Богатов В.В., Выборнов В.В., Малиновский И.Ю. // Стоматология. - 2011. - №1. -С.42-45.
10. Белоглядов И.А. Применение высокочастотной электрокоагуляции при лапароскопической холецистэктомии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2009. - 118 с.
11. Бондаревский И.Я. Экспериментально-клиническое обоснование использования
высокоинтенсивного лазерного излучения при хирургическом лечении пациентов с очаговыми образованиями печени: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Челябинск, 2012. - 223 с.
12. Виноградов А.Б. Морфофункциональное обоснование воздействия лучей лазера на различные тканевые структуры: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Челябинск, 2004. - 44 с.
13. Гейниц А.В. // Лазерная медицина. -2006. - Т.10, №2. - С.47-60.
14. Гейниц А.В. и др. // Лазерная медицина. -2010. - Т.14, №4. - С.49-59.
15. Грибовский В.П. Полупроводниковые лазеры: Учеб. пособие. - Минск, 1988. - 304 с.
16. Гриценко В.В. и др. Использование современных электрохирургических аппаратов в практической хирургии. - СПб., 2005. - 43 с.
17. Давыдов А.Б. Диагностика и лечение опухолей околоушной слюнной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Тверь, 1997. - 22 с.
18. Евтушенко Г.С., Арисов АА. Лазерные системы в медицине: Учеб. пособие. - Томск, 2003. - 123 с.
19. Игнатьева Е.Н. Особенности ответных реакций биологических тканей на воздействие непрерывного и импульсного высокоинтенсивного лазерного излучения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 153 с.
20. Каспаров А.С. Клинико-морфологическое обоснование применения диодного лазерного скальпеля в амбулаторной хирурги: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.,
2006. - 182 с.
21. Кравченко Т.Г. и др. Лазерные технологии в медицине: Сб. науч. тр. - Челябинск, 1999. - С.249-258.
22. Кулаков А.А., Григорьянц Л.А., Каспаров А.С. // Мед. бизнес. - 2009. - №4 (178). - С.4-7.
23. Ластовка А.С. // Соврем. стоматология. -
2007. - №2. - С.71-73.
24. Ластовка А.С. // Стоматол. журн. - 2007. -Т.8, №2. - С.188-191.
25. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Гродно, 2009. - 41 с.
26. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез. -Минск, 2008. - 164 с.
27. Людчик Т.Б. // БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики: Сб. науч. тр. - Минск, 2011. - Т.2. - 116 с.
28. Людчик Т.Б. Ляндрес И.Г., Шкадаре-вич А.П. // Лазерная медицина. - 2008. -Т.12, вып.3. - С.26-27.
29. Ляндрес И.Г. Лазерные технологии в стоматологии. - Минск, 2007. - 115 с.
30. Ляндрес И.Г. Лазерные технологии в хирургии. Курс лекций - Минск, 2001. - 146 с.
31. Матякин Е.Г., Дробышев А.Ю., Азизян Р.И. // Стоматология. - 2010. - №1 (75). -С.75-77.
32. Минаев В.П, Жилин К.М. Современные лазерные аппараты для хирургии и силовой терапии на основе полупроводниковых и волоконных лазеров. Рекомендации по выбору и применению. - М., 2009. - 48 с.
33. Мишина Н.В. Применение лазерного скальпеля при операциях на слюнных железах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Тверь, 1992. - 20 с.
34. Нагих А.В. Эффективность электрохирургии в лечении перикоронарита и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Барнаул, 2007. - 124 с.
35. Невротин А.И. Введение в лазерную хирурги: Учеб. пособие. - СПб., 2000. - 175 с.
36. Недзьведь Т.М. Клинико-морфологи-ческая характеристика наиболее частых опухолей слюнных желез: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Минск, 2001. - 19 с.
37. Пачес А.И, Таболинская Т.Д. Опухоли слюнных желез. - М., 2009. - 470 с.
38. ПроскурдинД.В. и др. // Сибирский мед. журнал. - 2013. - Т28, №4. - С.97-101.
39. Пряхин А.Н. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в лапароскопической хирургии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Челябинск, 2008. - 42 с.
40. Ревель-Муроз ЖА Лазерная туннели-зация поджелудочной железы в лечении больных хроническим панкреатитом: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - Екатеринбург 2012. - 34 с.
41. Тимербулатов М.В, Баев Д.А. // Клинич. и экспериментальная хирургия. - 2012. -№6. - С.30-35.
42. Тимербулатов М.В. Современные методы рассечения и коагуляции тканей в хирургии органов брюшной полости. - М., 2007. - 174 с.
43. УшичА.Г. и др. // Стоматолог (Харьков). -2008. - №9.- С.40-46.
44. ФедоровИ.В, НикитинА.Т. Клиническая электрохирургия. - М., 1997. - 91 с.
45. Федоров И. В., Попов И.Я. Электрохирургия в лапароскопии. - М., 2003. - 70 с.
46. Шаповалова Ю.А. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2011. -№3. - С.415-418.
47. Шахно Е.А. Физические основы применения лазеров в медицине: Учеб. пособие. -СПб., 2012. - 129 с.
48. Юшкин А.С. Физические способы дис-секции и коагуляции тканей в абдоминальной хирургии и особенности морфологических изменений в области их воздействия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2003. - 34 с.
49. Яременко А.И. Петров Н.Л., Калакуцкий И.Н. // http://mfvt.ru/primenenie-vysokoenergeticheskogo-lazera-v-xirurgicheskoj-stomatologii-i-chelyustno-licevoj-xirurgii/
50. Ademar T.J., Oslei P.A., Luiz P.K. // Braz. J. Otorinolaryngol. - 2009. - Vol.75, N4. -P.497-501
51. Anjum K, Revington P.J., Irvine G.H. // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2008. - N46. -Р.433-434.
52. Ascani G, Pieramici T, Messi M., et al. // Minerva Stomatol. - 2006. - Vol.55. - P.209-214.
53. Asnaashari M, Zadsirjan S. // J. Lasers Med. Sci. - 2014. - Vol.5, N3. - P.97-107.
54. Astor EC, Hanft K.L. // J. Clin. Laser Med. Surg. - 2003. - Vol.21, N5. - P.297-299.
55. Azma E, SafaviN. // J. Lasers Med. Sci. -2013. - Vol.4, N4. - P.203-211.
56. Blair VP. Surgery and diseases of the mouth and jaws. - 3 ed. - 1918. - P.492-523.
57. Colella G. et al. // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2005. - Vol.131. - P.413-416.
58. Cestelen L.. et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. -2002. -N60. - P.1284-1297.
59. Emodi O. et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. -2010. - N68. - P.2092-2098.
60. Eiorella R. et al. // Acta Otorhinolaringol. Ital. - 2005. - N25. - P.182-190.
61. Eoustanos A, Zavrides H. // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2007. - N45. - P.652-655.
62. Gang H, Guangqi Y., Xinii W, Xin H. // Onc. Letters - 2015. - Vol.9. - P.887-890.
63. Honig J.E// Int. J. Oral Maxillofac. Surg. -2005. - N34. - P.612-618.
64. Jong-Lyel Roh // Am. J. Surg. - 2009. -N197. -P.53-56.
65. Klintworth N. et al. // Laryngoscope. -2010. - N120. - P.484-490.
66. Korany M, Said A. // Glob. J. Surg. - 2015. -Vol.3, N2. - P.27-30.
67. Laig M.R., McKerrow W.S. // Br. J. Surg. -1988. - Vol.75. - P.310-312.
68. Marchese-Ragona R. et al. // Acta Otorhinolaringol. Ital. - 2005. - N25. - P 174-178.
69. Marti-Pages C. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2007. - N36. - P.72-76.
70. Makama J.G., Ameh EA. // Nigerian J. Med. -2007. - Vol.16, N4. - P.295-300.
71. Massarweh N.N. et al. // Electrosurgery J. Am. Coll. Surg. - 2006. - Vol.202, N3. - P.520-530.
72. McEarland J. // Surg. Gynecol. Obstet. -1936. - N63. - P.457-468.
73. McGurkM, ThormasM.L., RenehanA.G. // Br. J. of Canc. - 2003. - Vol.89. - P.1610-1613.
74. Ming-Ping Wu et al. // Amer. J. Surg. -2000. - Vol.179. - P.67-73.
75. O'Regan B, Bharadwaj G, BhopalS, Cook V. // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2007. -N45. -P.101-107.
76. O'Regan B, Bharadwaj G, Elders A. // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2008. - N46. -P.564-566.
77. O'Regan B, Bharadwaj G. // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2011. - N49. - P.286-291.
78. Papadogeorgakis N. et al. // J.Cranio-Maxillofac. Surg. - 2004. - N32. - P.350-353.
79. Salim Y. et al. // Glob. Advans. Res. J. Meds. Med. Sci. - 2013. - Vol.2, N6. -P.125-127.
80. Sharma R. et al. // J. Maxillofac. Oral Surg. -2010. - Vol.9, N2. - P.150-154.
81. Shishegar M, Ashraf M.J., Azarpira N. // Pathol. Res. Int. - 2011. - P.1-5.
82. Taylor M. et al. // J. Otolaryngol. - 2003. -N32. -Р.71-76.
83. Ulmer B.C. // Aorn J. - 2008. - Vol.87, N4. - P.721-734.
84. Ungary C, Paparo E, Colangeli W, lannetti G. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. -2008. - Vol.12. - P.321-325.
85. Ussmueller J.O. // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2004. - Vol.130. - P.187-189.
86. Vasconcelos A, Nor E, Meurer L, et al. // Braz. Oral Res. - 2016. - Vol.30. - P.1-7.
87. Wasson J. et al. // Ann. Royal Col. Surgeon Engl. - 2010. - N92. - P.40-43.
88. Yusuf K. et al. // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2013. - Vol.65. -P.112-120.
89. Zhi K. et al. // Aest. Plast. Surg. - 2011. -N35. - Р.558-562.
90. Zohreh J.A. et al. // Asian Pac. J. Cancer Prev. - 2013. - Vol.14. - P.27-30.
Поступила 12.09.2016
(foltp
СТОМАТОЛОГИИ
220004, Республика Беларусь Минск, ул. Короля, 51, офис 22 +375 17 200 07 01, +375 29 69 59 419 www.mednovosti.by, e-mail: dentred1997@mail.ru
Уважаемые авторы!
Уровень каждого научного журнала определяется качеством статей, новизной представленных идей и технологий. Именно благодаря Вам, нашим авторам - ведущим специалистам, известным не только в нашей республике, но и далеко за ее пределами, исторически первый в Беларуси журнал «Современнаястоматология» и сегодня занимает лидирующие позиции.
Наряду с совершенствованием бумажной версии издания основной приоритет развития журнала «Современная стоматология» видится во внедрении передовых информационных и IT-технологий, которые способствуют повышению доступности научных статей и их читаемости.
Главные преимущества журнала «Современная стоматология»
• Самое цитируемое стоматологическое издание Беларуси: цитируемость - 901, импакт-фактор - 0,330, Индекс Хирша - 5, а с учетом возможностей электронных форм распространения читаемость журнала достигает 10 тысяч просмотров в месяц.
• Наиболее интересные статьи журнала «Современная стоматология» размещаются в открытом доступе на сайте mednovosti.by, посещаемость которого, по данным Google Analitics, свыше 320 000 в месяц из 124 стран мира.
• Журнал «Современная стоматология» включен в базы данных КиберЛенинка и eLIBRARYru (Москва) - Российском индексе научного цитирования, что существенно повышает читаемость, цитируемость и способствует распространению публикуемых статей в режиме открытого доступа.
• Статьи, опубликованные в журнале «Современнаястоматология», получат вторую жизнь на страницах электронного журнала открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», обретя цвет, объем, движение и звуковое сопровождение. Это революционно новый подход к передаче знаний, технологий и навыков, к повышению квалификации и обучению.
• Журнал «Современная стоматология» является официальным органом Белорусской стоматологической ассоциации, входит в перечень ВАК Республики Беларусь для публикации диссертационных исследований. Научный редактор журнала -профессор И.К. Луцкая, председатель редколлегии - профессор С.А. Наумович.
Присылайте свои лучшие публикации: проблемные статьи и научные обзоры, лекции и дискуссии, делитесь опытом внедрения современных технологий, материалов и оборудования.
Вместе мы сможем создать достойный брендовый журнал международного уровня - журнал «Современная стоматология»!
Подписывайтесь и читайте с удовольствием!
