ЛАЗЕРНАЯ ПУНКТУРА ПРИ ДИЗАРТРИИ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ НА ЭТАПЕ КОМПЛЕКСНОГО САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 3, 2020 УДК: 615.849.19-053.2/.6:616.831-009:615.834 DOI: 10.37279/2413-0478-2020-26-3-38-41

ЮловН.А.

ЛАЗЕРНАЯ ПУНКТУРА ПРИ ДИЗАРТРИИ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ НА ЭТАПЕ КОМПЛЕКСНОГО САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий имени Е. П. Глинки» Минобороны России

Yulov N. А.

LASER PUNCTURE IN DYSARTHRIA IN CHILDREN WITH CHILDHOOD CEREBRAL PALSY AT THE STAGE OF SANATORIUM TREATMENT

FGBU "Evpatoria Military Children's Clinical Sanatorium named after E. P. Glinka" of the Ministry of Defense of Russia

РЕЗЮМЕ

В статье приводится опыт применения методов лазерной пунктуры при дизартрии у детей всех форм детского церебрального паралича. Проанализированы статистические данные пролеченных детей с дизартрией по возрасту, видам дизартрии и результатам курсового лечения методом лазерной пунктуры на зоны скальпа, точки акупунктуры корпоральных меридианов и точки ушной раковины в зависимости от формы детского церебрального паралича и вида дизартрии по патогенетическому критерию у 334 детей за период с 2017 по 2019 годы. На основании визуального изучения объема активных движений артикуляционной мускулатуры, качественной и количественной динамики речевой активности сделан вывод о положительной эффективности у 200 (63 %) детей. Наибольшая эффективность наблюдалась среди детей старше 7 лет - 60 % (200 детей) и при псевдобульбарной 79 % (197 детей), мозжечковой 77% (31 ребенок), подкорковой 52 % (13 детей) дизартрии. Наименьшая эффективность отмечена у детей с тяжелыми формами дизартрии по степени разборчивости для окружающих (классификация Ж. Тардье) 40 % (134 ребенка) и у детей младше 7 лет (32 %), при смешанной дизартрии 45 % (9 детей). Результаты лечения позволяют сделать вывод, что лазерная пунктура эффективна и должна систематично (1 раз в 3 месяца по возможности) включаться в комплекс санаторно-курортной реабилитации при дизартрии у детей с детским церебральным параличом, что позволит ускорить сроки восстановления артикуляционной функции.

Ключевые слова: дизартрия, детский церебральный паралич, лазерная пунктура, низкоинтенсивное лазерное излучение, точки акупунктуры, меридианы.

SUMMARY

The article describes the experience of using laser puncturing methods for dysarthria in children with all forms of cerebral palsy. Statistical data of treated children with dysarthria by age, types of dysarthria and the results of course treatment with laser punctures on the s calp zones and acupuncture points of the corporeal meridians were analyzed and points of the auricle depending on the form of cerebral palsy and the type of dysarthria according to the pathogenetic criterion in 334 children for the period from 2017 to 2019. Based on the visual study of the volume of active movements of articulatory muscles, qualitative and quantitative dynamics of speech activity, a conclusion was made about the positive effectiveness in 200 (63 %) children. The greatest effectiveness was observed among children over 7 years of age - 60 % (200 children) and in pseudobulbar 79 % (197 children), cerebellar 77 % (31 children), subcortical 52 % (13 children) dysarthria. The lowest effectiveness was observed in children with severe forms of dysarthria by the degree of intelligibility to others (classification of J. Tardieu) 40 % (134 children) and in children under 7 years of age (32 %), with mixed dysarthria 45 % (9 children). The results of treatment allow us to conclude that the laser puncturing it is effective and should be systematically (1 time in 3 months if possible) included in the complex of sanatorium-resort rehabilitation for dysarthria in children with cerebral palsy, which will speed up the recovery time of articulation.

Key words: dysarthria, pediatric cerebral palsy, laser puncture, low-intensity laser radiation, acupuncture points, meridians.

Речевая функция является ключевой для развития мышления и интеллекта ребенка. Поэтому нарушение формирования речи влечет за собой отставание в развитии мышления, нарушение общения и социализации, возникновение поведенческих нарушений и школьную неуспеваемость. Основным контингентом пациентов, проходящих комплексное лечение в санатории, являются дети с детским церебральным параличом (ДЦП), у 6080 % из них, наряду с нарушением функции опорно-двигательного аппарата, имеются когнитивные нарушения в виде задержки темпов развития речи, памяти, интеллекта, коммуникативных и поведенческих нарушений. У 90-96 % таких детей нарушения речевого развития проявляются в виде дизартрии. Условия, необходимые для полноценного развития речи, которая формируется в тесном единстве с моторикой, являются анатомическая сохранность и достаточная зрелость мозговых систем, участвующих в выполнении речевой функ-

ции; сохранность кинестетического слухового и зрительного восприятия; достаточный уровень интеллектуального развития, который обеспечивает потребность речевого общения; нормальное строение периферического речевого аппарата; достаточное эмоциональное и речевое окружение. Дети с ДЦП часто лишены всех этих условий. Длительное сохранение патологических тонических рефлексов оказывает отрицательное влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Выраженность тонических рефлексов повышает тонус мышц языка, затрудняет дыхание, голосообразова-ние, произвольное открывание рта, движения языка вперед и вверх. Подобные нарушения артикуляционной моторики задерживает формирование голосовой активности и затрудняет развитие зву-копроизносительной стороны речи. В результате нарушения функций артикуляционного аппарата у детей с ДЦП, прежде всего, нарушена фонетическая сторона речи, многие звуки отсутствуют,

часть из них искажена, что приводит к невнятности речи и ограничению общения со сверстниками и взрослыми [2]. Для многих из них характерны раздражительность, резкое изменение настроения. Многие дети начинают говорить только после трех лет. Речь их не может осуществлять функцию общения. Особенностью нарушенной звукопроизно-сительной стороны речи при дизартрии у детей со спастическими формами ДЦП является то, что при всех видах активных движений нарастает тонус в артикуляционной мускулатуре и усиливаются ди-зартрические расстройства. Расстройства речи при дизартрии обусловлены нарушением моторики органов артикуляции в связи с парезами, параличами, гиперкинезами, а также изменениями тонуса артикуляционных мышц языка, губ, мягкого неба, диафрагмы, голосовых связок. Такие дети нуждаются в комплексной реабилитации, включающей в себя как коррекционно-психолого-педагогическое, так и медицинское воздействие. Для детей с детским церебральным параличом медицинское воздействие в идеале должно быть безболезненным, непродолжительным, высокоэффективным и безвредным. Всеми этими качествами обладает низкоинтенсивное лазерное излучение, которое непосредственно воздействуя на нервную ткань, вызывает многочисленные ответные реакции, среди которых: модуляция возбудимости интактного двигательного нерва [3], изменение частоты генерации потенциалов действия нейрона [4], активация си-наптических процессов, увеличение скорости элементарных реакций и сокращение времени передачи возбуждения с пресинаптических структур на постсинаптические [5], деполяризация мембраны нейрона, учащение его импульсной активности и усиление биоэнергитических процессов [6], ускорение роста молодых аксонов [7]. Именно рефлексотерапевтическое воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением позволяет целенаправленно воздействовать на все звенья патогенетических проявлений различных видов дизартрии у детей с ДЦП. Воздействие на краниальные зоны волосистой части головы позволяет влиять на корковые моторные зоны речи. Воздействие на точки ушной раковины через тройничный, лицевой, языко-глоточный и подъязычный черепно-мозговые нервы позволяет корректировать стволовые функции. Применение корпоральных точек акупунктуры позволяет воздействовать на артикуляционный аппарат (язык, мягкое небо, щеки, губы, гортань, глотка, голосовые связки, диафрагма) [8].

Индивидуальный подход в выборе методик лазерной пунктуры, сочетаемости меридианов и точек акупунктуры основан на составлении акупунк-турного рецепта согласно теории китайской медицины и детальной интерпретации симптомов форм ДЦП, при которых имеются нарушения речи. Основополагающим принципом в выборе точек акупунктуры является определение состояния меридиональной системы [9]. Для этого используется опрос родителей на предмет жалоб и развития; внешний осмотр ребенка; ознакомление с историей болезни и заключениями детского невролога, логопеда-дефектолога, детского психиатра; проведение электропунктурной диагностики по методу Накатани.

Материал и методы

За отчетный период методом лазерной пунктуры пролечено 334 детей с ДЦП, у которых имелись нарушения речи в виде дизартрии. У 250 детей со спастической диплегией, спастическим гемипарезом и тетрапарезом имела место псевдобульбарная дизартрия (спастико-ригидная), при которой язык был напряжен и отодвинут назад, нарушены произвольные и тонкие движения кончика языка, голос слабый, сиплый.

У 40 детей с атонически-астатической формой церебрального паралича имела место мозжечковая форма (атактическая) дизартрия, при которой речь замедленная, толчкообразная, скандированная, с затуханием голоса к концу фразы, тонус мышц языка и губ понижен. Темп движений замедленный, движения языка неточные, с проявлениями гипер- и гипометрии, выражена назализация большинства звуков.

У 24 детей с гиперкинетической формой церебрального паралича имела место подкорковая (гиперкинетическая) дизартрия, при которой мышечный тонус нарушен в виде гипертонии, гипотонии и дистонии. Нарушена внятность и членораздельность речи.

У 20 детей с двойной гемиплегией и смешанной формой церебрального паралича была спастико-паретическая дизартрия тяжелой степени по типу моторной алалии, при которой речевая активность крайне низка, больше всего страдало звукопроизношение и фразовая речь. При всех формах ДЦП дизартрия иногда была смешанного характера, когда спастика, атония, гиперкинезы и парезы речевой мускулатуры у ребенка сочетались в различных комбинациях по типу общего недоразвития речи (фонетико-фонематическое расстройство с артикуляционной апраксией).

По степени разборчивости речи для окружающих (классификация Ж. Тардье) 203 ребенка (60 %) имели легкую степень нарушения произношения, но речь была понятна для окружающих; у 31 ребенка (40 %) была тяжелая степень дизартрических нарушений, когда речь была либо понятна только близким, либо отсутствовала полностью. По возрасту большую часть составляли дети до 7 лет - 200 детей (60 %). У таких детей темпы развития речи отстают от развития функций опорно-двигательного аппарата. Меньшая часть детей была старше 7-летнего возраста - 134 ребенка (40 %). По половому признаку среди пациентов преобладали мальчики.

Для проведения лазерной пунктуры использовались аппараты лазерной терапии BTL-5000 и BTL-4110 Premium с зондами, излучающими низкоинтенсивное лазерное излучение с длинной волны 670 нм и 830 нм, мощностью 50 и 400 мВт соответственно. Для воздействия на точки акупунктуры корпоральных меридианов и точки ушной раковины применялся зонд с длинной волны 670 нм, для воздействия на зоны краниопунктуры применялся зонд с длинной волны 830 нм. Выбор методик лазерной пунктуры зависел от типа дизартрии. Тип дизартрии определялся характером основного клинического синдрома (парез, ригидность, гиперкинез, атония) ДЦП. При ригидности мышц применялся тормозной метод лазерной пунктуры с мощностью лазерного излучения 20-50 мВт, частотой 10-100 Гц. При атонии, парезе и гиперкинезах применялся возбуждающий метод лазерной пунктуры с мощностью лазерного излучения 5-15 мВт, частотой 1-5 Гц. При сочетании ригидности, пареза, атонии, дистонии применялось непрерывное лазерное излучение. Время воздействия на корпо-ральную точку составляло 15-30 сек. для тонизации и 30-60 сек. для торможения; на точки ушной раковины 5-10-30 сек.; на зоны краниопунктуры 1-2 мин. За одну процедуру воздействие оказывалось на 4-10 корпоральных, 2-6 точек ушной раковины и 1-3 зоны краниопунктуры. Курс лазерной пунктуры в среднем состоял из 8-10 процедур. В первые сеансы при всех формах дизартрии воздействие оказывалось на корпоральные точки общего действия-ЮЗ; TR5; Gil 1; Е36; VB39; Р7; VB41; VG20, 21, 16, 14, 4; С7, R7, VB 20, VC17; V62; F2, 3. Затем применялись отдаленные речевые точки и локальные в области лица, шеи, языка - Р5, 9; GI4, 10, 15, 18, 19, 20; ЕЗ, 4, 5, 6, 7, 9, 12, 25, 40, 41, 42, 44, 45; RP2, 4, 5, 6, 21;С9, 7, 6, 5, IG3, 7, 16, 18, 19,;V7, 8, 9, 10, 14, 15, 17, 18,19, 23, 58, 60, 62; R1, 2, 4, 6, 7, 10; МС 9, 6, 5, 3; TR1, 3, 5, 8, 10, 17, 22; VB4, 10, 12, 15, 21, 34, 38, 40; F8; VC24, 23, 22, 14, 6; VG4, 6, 8, 11, 12, 15, 17, 18, 19, 22, 23, 24, 26, 27 [1]. Воздействие лазерным зондом на корпоральные точки и точки ушной раковины осуществлялось стабильно-контактным методом; при воздействии на зоны краниопунктуры - дистантно-лабильным методом.

При псевдобульбарной дизартрии отдаленно выбирались тормозные точки, точки-пособники меридианов, проходящих через спастич-ные мышцы лица, шеи, языка. На лице локально выбирались точки в области ригидных мышц. В полости рта, в подъязычной области, проводилось облучение корня языка. На ушной раковине использовались точки в зоне иннервации V,VII, IX, XII черепно-мозговых нервов: точки мозга, коры головного мозга, ствола мозга, диафрагмы, языка, щеки, рта, сердца, ЦНС, затылочного нерва, лба, виска, затылка. На волосистой части головы выбирались моторная зона речи, как правило, слева у правшей, и двигательная зона на затылке по средней линии. При мозжечковой дизартрии при выборе точек акцент был сделан на точки лица и шейно-воротниковой области. При подкорковой дизартрии в основном применялись точки общего действия, ушной раковины и зоны речи и гиперкинезов с двух сторон поочередно на волосистой части головы. При тяжелой степени нарушения речи все вышеперечисленные подходы в выборе точек совмещались (локально-сегментарный, синдромальный и патогенетический подходы). В акупунктурный рецепт также включались точки I, II, III, IV, V, VI

экстраординарных и сухожильно-мышечных меридианов толстого кишечника, легких, желудка, мочевого пузыря, тонкого кишечника.

Результаты

Критерии оценки эффективности лазерной пунк-туры при легкой (говорящих словами и предложениями понятно для окружающих) и тяжелой (не говорящих или говорящих непонятно звуками, слогами) степени дизартрии были разными. При легкой степени дизартрии оценивалось качество произношения речи (внятность ранее не произносимых слов и звуков, расширение словарного запаса, разговор предложениями), интенсивность речевой активности и произвольная артикуляционная моторика (тонус мышц артикуляционного аппарата при попытках к речевой деятельности). При тяжелой степени дизартрии критериями эффективности были произвольная артикуляционная моторика и увеличение амплитуды движений мышц языка (вперед, вверх, в стороны) и рта (вытягивание губ трубочкой, открывание и закрывание рта); усиление слоговой активности; членораздельное произношение слова. Оценка эффективности про-

водилась совместно с родителями ребенка и логопедом на занятиях. Лучший результат получен у 203 (60 %) детей с легкой степенью дизартрии, у них появились качественные сдвиги речи, что выражалось в более четком произношении слов, зву-копроизношение стало более четким в слогах, словах, предложениях и в речевом потоке. При тяжелой степени дизартрии динамика качественных изменений речи была крайне низкая у 40 % (131 чел.) детей. Эффективность у них проявлялась только улучшением произвольной артикуляционной моторики. По видам дизартрии эффективность лечения лазерной пунктуры отражена на рисунке 1, из которого видно, что наиболее качественные изменения речи получены у детей с псевдобуль-барной (52 %, 130 детей) и мозжечковой (50 %, 20 детей) дизартрией и более скромные результаты при подкорковой (34 %, 8 детей) и смешанной дизартрии (19 %, 4 ребенка). В итоге удалось получить положительный результат у 200 детей (63 %) с ДЦП. в том числе у детей младше 7 лет и при тяжелой степени дизартрии.

Псавдобртьбарная дизартрия

Мозжечковая

Подкорковая

□ Kínnc тпсинык тмснпдан речи ■ Р(^«нан ни тиштпп. □ П рот мольная артикуигциантя м{>шр»(к.а

Рисунок 1. Структура эффективности лазерной пунктуры в зависимости от вида дизартрии

Таким образом, включение лазерной пунктуры в комплексное санаторное лечение позволяет добиться качественных изменений при дизартрии у

детей с детским церебральным параличом и, по возможности, должно проводиться врачом-рефлексотерапевтом.

Литература/References

Джованни Мачоча. Лечение психоэмоциональных проблем с помощью акупунктуры и китайских трав. - Издательство "Си-нофарм"; 2013. [Dzhovanni Machocha. Lechenie psihoemocional'nyh problem s pomoshch'yu akupunktury i kitajskih trav. Izdatel'stvo "Sinofarm"; 2013. (in Russ.)]

Мастюкова E. M. Ипполитова M. В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом. - М.: Просвещение; 1985. [Mastyukova Е. М. Ippolitova М. V. Narushenie rechi u detej s cerebral'nym paralichom. Moscow: Prosveshchenie; 1985. (in Russ.)]

Манжанова H. Ш. Изменение физиологических характеристик возбудимости интактного двигательного нерва при воздействии на него лазерного излучения. Биологическое действие лазерного излучения (экспериментальные и клинические аспекты). - Алма-Ата; 1977. [Manzhanova N. Sh. Izmenenie fiziologicheskih harakteristik vozbudimosti intaktnogo dvigatel'nogo nerva pri vozdejstvii na nego lazemogo izlucheniya. Biologicheskoe dejstvie lazernogo izlucheniya (eksperimental'nye i klinicheskie aspekty). Alma-Ata; 1977. (in Russ.)]

Хадарцев А. А. Избранные технологии не медикаментозного воздействия в реабилитационно-восстановительной медицине. / Под ред. Фудина Н. А. - Тула: ООО РИФ "Инфра"; 2009. [Hadarcev A. A. Izbrannye teklinologii ne medikamentoznogo vozdejstviya v reabilitacionno-vosstanovitel'noj medicine. Ed by Fudin N. Á. Tula: ООО RIF "Infra"; 2009. (in Russ.)]

Аджимолаев Т. А., Шепелев В. А., Кутамеладже И. О., Музы-канский Э. Л. Влияние излучения гелий-неонового лазера на функцию нервно-мышечного аппарата. Средства и методы квантовой электроники в медицине. - Саратов: Изд-во Саратовского университета; 1976. [Adzhimolaev Т. A., Shepelev V. А., Kutameladzhe I. О., Muzykanskij Е. L. Vliyanie izlucheniya gelij-neonovogo lazera na funkciyu nervno-myshechnogo apparata. Sredstva i metody kvantovoj elektroniki v medicine. Saratov: Izd-vo Saratovskogo universiteta; 1976. (in Russ.)]

Аджимолаев Т. А., Зубкова С. M., Лапрун И. Б. Структурно-функциональные изменения нервных клеток. Средства и методы квантовой электроники в медицине. - Саратов: Изд-во Саратовского университета; 1976. [Adzhimolaev Т. A., Zubkova S. М., Laprun I. В. Struktumo- funkcional'nye izmeneniya nervnyh kletok. Sredstva i metody kvantovoj elektroniki v medicine. Saratov: Izd-vo Saratovskogo universiteta; 1976. (in Russ.)]

Рахишев И. Б. Действие лазерного света на периферические механизмы регенерации нерва. Средства и методы квантовой электроники в медицине. - Саратов: Изд-во Саратовского университета; 1976. [Rahishev I. В. Dejstvie lazemogo sveta na perifericheskie mekhanizmy regeneracii nerva. Sredstva i metody kvantovoj elektroniki v medicine. Saratov: Izd-vo Saratovskogo universiteta; 1976. (in Russ.)]

Москвин С. В., Агасаров Л. Г. Лазерная акупунктура: основные принципы, методические подходы и параметры методик. // Вестник при лазерном облучении. Новые медицинские техноло-

гии, электронный журнал. - 2019. - №1. [Moskvin S. V., Agasarov L. G. Lazernaya akupunktura: osnovnye principy, metodicheskie podhody i parametry metodik. Vestnik pri lazernom obluchenii. Novye medicinskie tekhnologii, elektronnyj zhurnal. 2019;(1). (inRuss.)]

9. Самосюк И. 3., Лысенюк В. П., Лобода М. В. Лазерная терапия и лазеропунктура в клинической и курортной практике. - К.: Здоровье; 1997. [Samosyuk I. Z., Lysenyuk V. P., LobodaM. V. Lazernaya terapiya i lazeropunktura v klinicheskoj i kurortnoj praktike. Kiev: Zdorov'e; 1997. (in Russ.)]

Сведения об авторах

Юлов Николай Александрович — заведующий кабинетом - врач-рефлексотерапевт лечебно-диагностического центра (кабинет лазерной терапии) ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий имени Е. П. Глинки» Минобороны России, Заслуженный врач Республики Крым, г. Евпатория, Республика Крым, Россия

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should

интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.

Поступила 20.08.2020 г. Received 20.08.2020