CC BY
35
Таблица I.
Нарушения ритма сердг/а и проводимости у подростков г. Улаан-Батора
Нарушения ритма и проводимости сердца Частота встречаемости
Мальчики Девочки
13-14 лет 15-16 лет 12-13 лет 14-15 лет
Синусовая аритмия 43,75% 19,64% 23,21% 13,9%
Суправентрикулярная экстрасистолия 5,88% 15,68% 9,80% 17,64%
Желудочковая экстрасистолия 9,80% 19,60% 7,84% 13,72%
Миграция водителя ритма 26,47% 17,64% 30,88% 25%
Синоатриальная блокада 25,58% 46,51% 16,28% 1 1,28%
АУ блокада 26,66% 53,33% 13,33% 6,66%
тики выраженной синусовой аритмии были определены на основании результатов статистической обработки средних значений длительности интервалов Я-Я (К-Яср) и колеблемости интервалов Я-Я (ДЯ-Я). Резко выраженная аритмия диагностирована при ДЯ-Я - 0,50 с и более у 11,7% подростков.
Частым вариантом нарушения ритма сердца встречающимся у детей являлась экстрасистолия. Она выявлена у 51 (31,5%) подростка, причём обращает на себя тот факт, что в основном регистрировались единичные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы (не более 15 на 400-500 сердечных циклов). По нашим данным надже-лудочковая и желудочковая экстрасистолия обнаружена с одиноковой частотой, как у мальчиков, так и у девочек. Как правило, экстрасистолы возникали в конце диастолы, характеризовались большим интервалом сцепления и оценивались нами, как поздние, что указывало на их доброкачественный характер. Однако этот вид нарушения сердечного ритма выявлялся чаще у 15-16 летних подростков.
Миграция суправентрикулярного водителя ритма при мониторировании ЭКГ выявлена у 68 (36,1%) детей от общего числа, что в 3 раза чаше, чем при обычной записи ЭКГ. Это нарушение сердечного ритма можно объяснить усилением тонуса блуждающего нерва, угнетающего функцию синусового узла, что и способствует кратковременному появлению замещающего ритма из ниже лежащих центров автоматизма.
Синоатриальная блокада зарегистрирована у 43 (26,5%) детей, причём чаше у мальчиков. АУ блокада I степени зафиксирована у 15 (9,26%) подростков, чаше у мальчиков в 15-16 летнем возрасте. Этот вид нарушения проводимости носил функциональный характер, так как после физической нагрузки интервал Р-0 нормализовался.
Синусовая тахикардия, как проявление вегето-сосудистой дистонии отмечена у I 17 подростков, что составило 72,2%. Анамнестически дети описывали наклонность к учащённому ритму сердца, предъявляли жалобы на боли в прекардиальной области различного характера, чувство нехватки воздуха, неудовлетворённость вдохом, слабость в руках и ногах.
Таким образом, у подростков выявляются различные нарушения ритма и проводимости, практически не отличающиеся от аритмий у взрослых, что в последующем требует дальнейшего обследования этой категории детей для исключения возможности наличия сердечно-сосудситых заболеваний. Несомненно, в плане обследования необходимо проведение ЭхоКГ и допплерЭхоКГ, а также холтеровского мониторирования ЭКГ, которое имеет явные преимущества перед обычной записью ЭКГ. Подросткам с выявленными аритмиями желательно исследовать вариабельность ритма сердца, т.е. преимущественное влияние симпатической и парасимпатической нервной системы, что может играть существенную роль в генезе нарушений ритма и проводимости и иметь прогностическое значение у детей.
О ПАВЛОВА Н.М., ГОРЯЕВ Ю.А., КИРДЕЙ Е.Г. -УДК 616.721-002-07
ЛАТЕНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛОАРТРИТА И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕГО ДИАГНОСТИКИ
Н.М. Павлова, Ю.А. Горяев, Е.Г. Кирдей.
(Иркутский государственный медицинский университет)
Существующая в настоящее время классификация анкилозируюшего спондилоартрита (АС), предусматривает только два варианта течения заболевания: быстро- и медленно прогрессирующее. Эти варианты не объясняют характерные особен-
ности АС: позднюю диагностику (по нашим данным у 76% больных заболевание диагностируется позднее 5 лет от момента появления первых симптомов заболевания) и высокую инвалидизацию лиц в трудоспособном возрасте (от 50 до 80%).
Обследование 185 больных с достоверным диагнозом АС, состоящих на учете в ревматологическом центре г. Иркутска, и тщательное изучение их катамнеза и медицинской документации за последние 40 лет, позволило нам выделить 5 вариантов течения АС: !•) первично-латентное; 2) вто-рично-латентное; 3) классический АС; 4) "типичный” ЮАС; 5) ЮАС без “светлого промежутка”.
Первично-латентное течение - при котором заболевание начиналось исподволь, без ярко выраженных симптомов и лабораторной активности. Большинство больных с данным вариантом АС не могут указать точное время дебюта заболевания и обращаются к специалистам только после появления типичного ограничения подвижности позвоночника, соответствующего 1П-1У рентгенологической стадии (обычно через 5-15 лет). Такой вариант заболевания был выявлен нами у 31,3+6,8% (58 чел). У всех 58 больных процесс развивался практически бессимптомно. Только у 14 (24,1± ±11,2%) больных при целенаправленном расспросе удалось выявить минимальные симптомы поражения позвоночника и сакроплеальных сочленении (“усталость” в спине, чувство тяжести в крестцовой области, кратковременная боль в области поясницы). Но такую симптоматику выявить очень сложно, т.к. все проявления выражены очень слабо и больные, как правило, не фиксируют на них внимание. Наиболее яркими отличительными чертами первично-латентного течения АС являются: изолированное поражение осевого скелета, отсутствие клинико-лабораторных признаков активности процесса и максимально поздняя диагностика заболевания (спустя 14,5± ± 1,2 г) у всех больных.
Вторично-латентное течение АС, выявленное нами у 29 (15,7±5,3%) больных характеризуется наличием одного или нескольких "светлых промежутков”. во время которых на фоне отсутствия клинических и лабораторных признаков активности происходит прогрессирование процесса, подтверждаемое впоследствии рентгенологически.
Как правило, такой “светлый промежуток” длится от 3 до 26 лет и расценивается как ремиссия заболевания, во время которой больные не получают лечения. Для вторично-латентного течения АС характерно острое (но не всегда специфичное) начало с частым вовлечением в процесс периферических суставов (41,4%) и высокой клиниколабораторной активностью (86,2± 18,5%). При
данном варианте запаздывание диагностики было максимальным (15,7±2,8 лет). Количество инвалидов и больных с IV рентгенологической стадией так же очень высоко (соответственно 62,1± ±18,0% и 5 1,7± I 8,6%).
“Классический” вариант течения АС (рецидивирующее и реже непрерывно рецидивирующее течение) выявлен нами у 55 (29,7±6,7%) больных. Такие варианты описаны неоднократно и представляют гораздо меньше диагностических трудностей. Так, среднее время с момента дебюта до постановки диагноза в 2 раза меньше, чем при наличии латентного течения процесса (7,7±2,1 г). Среди этой группы достоверно чаше, чем при латентном течении наблюдаются минимальные рентгенологические изменения (30,9± 12,5).
"Типичным ЮАС”. Мы, также как и многие исследователи, относим тот вариант, при котором между дебютом заболевания и развитием типичного поражения позвоночника существует "светлый промежуток”. Такой вариант выявлен нами у 26 (14,1 ±5,1%) больных. Отличается "типичный ЮАС” от описанного выше вторично-латентного течения АС только возрастом больного к моменту появления первых симптомов.
ЮАС без светлого промежутка характеризуется рецидивирующим или непрерывно-рецидиви-рующим течением заболевания с разной выраженностью клинико-лабораторных показателей. Диагностика заболевания при этом варианте заболевания, так же как и при типичном АС, поздняя. Это подтверждает большой вклад латентного течения процесса в запаздывании диагностики заболевания.
Следовательно, латентное течение на разных этапах заболевания выявлено нами у 1 13 из 185 (61,1+7,2%) больных.
Изучая зависимость уровня сывороточных провоспалительных цитокинов от выраженности клинико-лабораторных показателей активности процесса, мы выяснили, что ФНО-а и ИЛ-1 повышены у большинства больных и коррелируют с активностью процесса. Кроме этого нами обнаружено, что в 45,2±15,4% случаев при отсутствии лабораторных признаков активности и при минимальной клинической симптоматике, выявляемой только при целенаправленном расспросе, уровень ФНО-а и ИЛ-1 достоверно выше, чем у здоровых. Для всех этих больных характерно латентное течение процесса с достоверной рентгенологической динамикой.
Таким образом, АС часто, в 61.1% случаев, протекает латентно, что объясняет его позднюю диагностику и раннюю высокую инвалидизацию. В ряде случаев нам удалось диагностировать латентное течение с помощью определения уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-а и ИЛ-1), которые, вероятно могут быть использованы для диагностики латентного течения АС.
ERROR: undefined OFFENDING COMMAND: &NT'~
STACK:
