CC BY
20q12h with peginterferon-alfa-2a or -alfa-2b and ribavirin in treatment-naive patients with genotype 1 hepatitis C: Study C208 // Hepatol. — 2009. — Vol. 50. — 395 A.
[15] Benhamou Y., Moussalli J., Ratziu V. et al. Activity of telaprevir monotherapy or in combination with pegin-terferon-alfa-2a and ribavirin in treatment-naive genotype 4 hepatitis-c patients: final results of study C210 / Program and abstracts of the 61st Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases; October 29 - November 2, 2010; Boston, Massachusetts. Abstract 828.
[16] Sarrazin C., Zeuzeum S. Resistance to direct antiviral agents in patients with hepatitis C virus infection // Gastroenterol. — 2010. — Vol. 138. — P. 447—462.
[17] Berg T., McHutchison J.G., Adda N. et al. SVR with telaprevir, peginterferon alfa-2a and ribavirin in HCV patients with well characterized prior null response, partial response, viral breakthrough or relapse after PR / Program and abstracts of the European Association for the Study of the Liver (EASL) 45th Annual Meeting; April 14-18, 2010; Vienna, Austria.
[18] Jacobson I.M., McHutchison J.G., Dusheiko G.M. et al. Telaprevir in combination with peginterferon and rib avirin in genotype 1 HCV treatment-naive patients: fi
nal results of phase 3 ADVANCE study / Program and abstracts of the 61st Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases; October 29 - November 2, 2010; Boston, Massachusetts. Abstract 211.
[19] Sherman K.E., Flamm S.L., Afdhal N.H. et al. Telaprevir in combination with peginterferon alfa2a and ribavirin for 24 or 48 weeks in treatment-naive genotype 1 HCV patients who achieved an extended rapid viral response: final results of phase 3 ILLUMINATE study // Program and abstracts of the 61st Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2010); October 29-November 2, 2010; Boston, Massachusetts. Abstract LB-2.
[20] Nelson D.R. Hepatitis C drug development at a crossroads // Hepatol. — 2009. — Vol. 50. — P. 997-999.
[21] Ghany M.G., Strader D.B., Thomas D.L., Seef L.B. Diagnosis, management and treatment of hepatitis C: an update // Hepatol. — 2009. — Vol. 49. — P. 1-40.
[22] Chronic hepatitis C virus infection: developing direct-acting antiviral agents for treatment. United States Food and Drug Administration. http://www.federal-register.gov/articles/2010/09/14/2010-22806/draft-guidance-for-industry-on-chronic-hepatitis-c-virus-infection-developing-directacting-antiviral.
Латентная HBV-инфекция и алгоритм ее выявления у пациентов с хроническими заболеваниями печени
И.А. Морозов1, Л.Ю. Ильченко1,2, К.К. Кюрегян1, Г.Г. Тотолян2, И.Г. Федоров2,3, И.В. Гордейчук1, А.К. Княженцева1, М.И. Михайлов1, Н.В. Петренко3, А.В. Патюков3,
Г.И. Сторожаков2
1 Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Московская область; 2 Российский государственный медицинский университет им. Н.Н. Пирогова, Москва; 3 Городская клиническая больница № 12, Москва
Введение
Гепатит В по-прежнему является актуальной медико-социальной проблемой здравоохранения. По оценкам экотертов [1] им страдает до 6% населения земного шара.
К настоящему моменту на основании многочисленных исследований установлены маркеры инфицирования, изучены фазы вирусной инфекции, определены показания и критерии эффективности терапии, разработаны методы оценки вероятности развития резистентности при использовании аналогов нук-леоз(т)идов.
Благодаря широкому внедрению в практику методов детекции вирусной ДНК, было отмечено такое явление, как скрытая (латентная — occult, silent) HBV-инфекция. При этом вирус гепатита В персистирует в организме пациентов, но HBsAg в сыворотке крови доступными методами не выявляется [2].
В 2008 г. группой экспертов на конференции, организованной Европейской ассоциацией изучения печени (EASL), понятие «скрытая
HBV-инфекция» было определено как «присутствие ДНК HBV в печени пациентов (вне зависимости от наличия DNA HBV в крови), в сыворотке крови которых доступными методами не определяется HBsAg» [3].
Серологический профиль латентной HBV-инфекции может включать аnti-HBc (50%), anti-HBs (35%). У 20% обследованных лиц серологические маркеры инфицирования вирусом гепатита В не выявляются [4]. Распространенность скрытой HBV-инфекции по данным различных публикаций варьирует от 0% до 2,4% среди доноров крови в западных странах [5].
К основным причинам невозможности выявления HBs Ag относят:
• совпадение времени проведения исследования с фазой серологического «окна», когда HBsAg уже не определяется, а концентрация anti-HBs еще не достигла необходимого уровня для его обнаружения коммерческими тест-системами;
• циркуляцию иммунных комплексов HBsAg и anti-HBs [6];
• подавление вирусной репликации при суперинфицировании HCV, HDV и/или HIV, что, в свою очередь, приводит к уменьшению синтеза HBsAg;
• «ускользание» (мутантного) варианта вируса, HBsAg которого не выявляется коммерческими тест-системами [4,7];
• интеграцию DNA HBV в клеточный геном, длительную персистенцию в ядре гепато-цита ковалентной замкнутой кольцевидной DNA (HBV cccDNA) в виде стабильного эписома [8];
• инфицирование HBV мононуклеаров (В-лимфоцитов, моноцитов) периферической крови;
• наличие иммунологической памяти Т-лимфоцитов;
• изменения иммунного статуса пациента при хронической алкогольной интоксикации, применении психоактивных веществ и
др-)
Однако главной причиной латентного течения HBV-инфекции является выраженная супрессия вирусной репликации и/ или инги-бирование экспрессии S гена.
Описано присутствие DNA HBV в ткани печени HBsAg-негативных пациентов с хроническим гепатитом неустановленной этиологии. При этом в сыворотке крови пациентов отсутствовали как серологические, так и молекулярные маркеры HBV-инфекции [9].
Скрытая HBV-инфекция является серьезной проблемой для здравоохранения. Ее клиническое значение определяется следующими данными:
• показана возможность развития гепатита В у реципиентов при применении препаратов крови от доноров с латентной HBV-инфекцией;
• описана реактивация HBV-инфекции при иммуносупрессивной терапии (или после трансплантации органов, тканей), полихимиотерапии;
• установлено неблагоприятное влияние латентной HBV-инфекции на течение и эффективность противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С;
• отмечен повышенный риск прогрессирова-ния цирроза печени и развития гепатоцел-люлярной карциномы у пациентов с латентной HBV-инфекцией.
Кроме того, неполный биохимический ответ у больных хроническим гепатитом С, не ответивших на интерферонотерапию, а также длительная персистенция anti-HBs (> 100 МЕ / мл) в отсутствие вакцинации против гепатита В являются основанием для исключения латентной НBV-инфекции. Таким образом,
для выявления скрытой HBV-инфекции необходимо не только проведение эпидемиологических исследований, но и оценка клинико-биохимических показателей и данных морфологического исследования печени больных, которые по всем критериям соответствуют понятию «скрытой HBV-инфекции».
Учитывая все изложенное выше, целью исследования явилась разработка алгоритма выявления скрытой HBV-инфекции у HBsAg-негативных пациентов с хроническими заболеваниями печени и ее клинико-морфологи-ческая характеристика.
Материалы и методы исследования
Для определения частоты встречаемости скрытой HBV-инфекции среди лиц с хронической патологией печени обследовано 168 пациентов (94 мужчины и 74 женщины в возрасте от 16 до 82 лет), не имевших HBsAg (на клинической базе кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РГМУ им. Н.Н. Пиро-гова, зав. кафедрой — академик РАМН, проф. Г.И. Сторожаков). Среди них: алкогольный гепатит установлен в 55 случаях, хронический гепатит С — в 45, неалкогольный стеатогепа-тит — в 12, аутоиммунный гепатит — в 7. ЦП диагностирован у 11 пациентов. У 38 больных этиологию хронического заболевания печени установить не удалось.
Для обнаружения латентной HBV-инфек-ции были предложены два этапа исследований. Первый этап включал проведение ИФА и ПЦР всех образцов сывороток HBsAg-негатив-ных пациентов с хронической патологией печени (табл. 1).
Забор крови и биоптатов печени проводился при наличии подписанного пациентами информированного согласия. Анамнез, фи-зикальные данные и клинико-биохимические показатели пациентов оценивались согласно информации, представленной в картах пациента стационара.
Образцы крови были подвергнуты центрифугированию для отделения сыворотки, разделены на аликвоты и хранились перед постановкой на HBsAg и DNA HBV от 3 дней до 1 месяца при температуре -20 °С.
HBsAg определяли тест-системой с чувствительностью 0,01 нг/ мл исследуемого образца («ДС ИФА HBsAg 0,01», НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород). При получении положительных результатов проводились дополнительные исследования с использованием тест-системы для подтверждения результатов выявления HBsAg того же производителя. Anti-HBc определяли тест-системой «ДС АНТИ-HBc», «Диагностические системы», г. Нижний Новгород.
В мире вирусных гепатитов 1 (2011) |21 Таблица 1. Серологические этапы выявления латентной НВУ-инфекции_
1. Первичное исследование на HBsAg (ИФА) (чувствительность 0,01 нг/мл)
HBsAg «+» ' > HBV-инфекция HBsAg «-» I :> отсутствие HBV
2. Исследование на anti-HBc
anti-HBc «-» ' > отсутствие НВУ-инфекции anti-HBc «+» ' ;> предварительный диагноз «HBV-инфекция»
3. Исследование на DNA HBV в сыворотке крови (ПЦР, чувствительность 100 и менее копий/мл)
DNA HBV «+» ' > диагноз «HBV-инфекция»
перенесенный гепатит В
DNA HBV «-» ^^
ложноположительный результат анти-НВс
Кроме того, дополнительно проводились ПЦР и электронно-микроскопическое исследование образцов биопсии печени, полученных у 50/168 пациентов. Среди них: алкогольный гепатит установлен в 25 случаях, хрониче-
ский гепатит С — в 3, неалкогольный стеато-гепатит — в 3, аутоиммунный гепатит — в 2. ЦП диагностирован у 2 больных. 15 пациентов имели хронический криптогенный гепатит. В табл. 2 представлен второй этап исследований.
Таблица 2. Тканевые этапы выявления латентной НВУ-инфекции_
1. Обязательное получение биопсии печени
2. Обязательное патогистологическое исследование активности и
стадии заболевания
3. Специальные методы исследования ткани печени
• Гистологическая окраска HBsAg орсеином по Shikata
• Иммуногистохимическое выявление HBsAg
• ПЦР для определения DNA HBV в ткани печени
• Электронномикроскопическое изучение биоптата печени для выявления вирионов, их видовой принадлежности к HBV (иммуноцитохимия HBsAg) и характерных для HBV-инфекции изменений
Положительный результат любого из специальных методов служит основанием для окончательного диагноза «HBV-инфекция», либо «латентная форма хронического HBV-гепатита»
Биоптаты, полученные путем чрескожной биопсии печени, разделялись на две части. Первая часть в течение 3 мин. с момента проведения биопсии замораживалась при температуре -20 °С на период до 1 недели с последующей транспортировкой с соблюдением режима заморозки и глубоким замораживанием при температуре -80 °С продолжительностью до 1 месяца.
Вторая часть биоптата помещалась в 4% раствор параформальдегида в буфере Хенкса, постфиксировалась в 1% растворе четырехоки-си осмия и, после обезвоживания, заключалась
в эпоксидную смолу эпон-аралдит и сохранялась до проведения электронно-микроскопического исследования в лаборатории пато-морфологии вирусных заболеваний ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН.
Ультратонкие срезы, контрастированные уранилацетатом и цитратом свинца, изучались в электронном микроскопе JEM-100C (Jeol, Япония). Для проведения морфометри-ческого анатиза диаметра вирионов по программе Bio Vision 4,0 (Австрия) съемку осуществляли при увеличении в 30 тысяч раз. Сохраненные в эпоксидной смоле образцы пече-
ни, полученные от пациентов, в сыворотке крови которых не определялся HBsAg, а в ткани печени выявлялась DNA HBV и подтверждалось ее наличие, подвергались электронной микроскопии с последующим описанием клеточных структур, выявлением вирионов и их морфометрическим анализом.
Иммуноцитохимическое исследование HBs-Ag проводилось на ультратонких срезах, смонтированных на никелевых сетках, покрытых формваром и напыленных углеродом. Демаскирование антигена осуществляли на капле насыщенного водного раствора метаперийо-дата натрия в течение 1 часа. Иммуноцитохи-мическую реакцию и ее маркирование проводили по стандартной методике Bendayan M. [10]. Использовались моноклональные антитела к HBs-антигену (Cell Marque) в разведении 1:100 и готовый к употреблению комплекс Protein A - Colloidal Gold 15 nm (Serva).
Выделение DNA HBV проводилось из 50 мкл сыворотки крови и биоптатов печени фенол-хлороформом с использованием набора для выделения нуклеиновых кислот (НПФ «Литех», г. Москва) согласно протоколу производителя. Для выделения нуклеиновых кислот из ткани печени увеличивалась длительность лизиса в феноле.
Детекция нуклеиновых кислот в сыворотках крови и биоптатах печени проводилась методом двухступенчатой ПЦР с праймерами, фланкирующими участки Core, S и Р-гена DNA HBV, предложенными A. Basuni и W. Carman [11]. Специфичность ПЦР подтверждалась с использованием отрицательных контрольных образцов. Контроль чувствительности метода проводился с применением образцов плазмидной DNA, содержащих клонированные участки DNA HBV в известной концентрации (Bayer). Чувствительность применяемой ПЦР составляла около 125 копий/мл исследуемого материала. Контроль ингибиро-вания ПЦР при исследовании образцов биопсии печени проводили с помощью дополнительного контрольного образца биопсийного материала с внесенной плазмидной DNA. Как и для определения DNA HBV в сыворотке крови, чувствительность ПЦР при выявлении DNA HBV в ткани составила около 125 копий/мл. Результат обнаружения DNA HBV при помощи ПЦР с первым набором прайме-ров подтверждался реакцией с праймерами, фланкирующими участок X-гена HBV по протоколу, предложенному S. Matsuoka и соавт. [12].
Результаты и обсуждение
Среди 168 пациентов с хроническими заболеваниями печени антитела к HBc были обнаружены у 60 (35,7%). При этом ни у одного из
пациентов в сыворотке крови не была выявлена DNA HBV. Также во всех образцах отсутствовал HBsAg.
С целью выявления скрытой HBV-инфекции было проведено определение DNA HBV в ткани печени 50/168 HBsAg-негативных пациентов. У 11/50 (22%) из них в сыворотке определялись анти-HBc, при этом в 1 случае в биоптате печени была выявлена DNA HBV. Детальное клинико-морфологическое исследование данного случая скрытой HBV-инфек-ции вынесено в отдельное клиническое наблюдение.
Таким образом, общая частота встречаемости скрытой HBV-инфекции среди HBsAg-негативных пациентов с ХЗП при исследовании DNA HBV в биоптатах составила 2% (1/50) и 9,1% (1/11) среди пациентов с анти-HBc.
Явление скрытой HBV-инфекции во многом является проблемой диагностики. Анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов показывает, что частота ее выявления увеличивается с повышением чувствительности методов детекции DNA HBV и снижается при повышении чувствительности тест-систем для детекции HBsAg.
Так, в исследовании распространенности скрытой HBV-инфекции среди лиц, инфицированных вирусом гепатита С, принимающих внутривенно психоактивные вещества, было показано, что при использовании количественного теста COBAS HBV AMPLICOR в сыворотках крови, взятых от 180 пациентов, DNA HBV не выявлялась. При исследовании тех же образцов методом качественной двухступенчатой ПЦР DNA HBV была обнаружена в 81 из 180 (45%) образцов [13].
Первоначально с целью выявления случаев скрытой HBV-инфекции нами был проведен анализ серологических и молекулярных маркеров HBV в сыворотках крови пациентов. Предварительное определение анти-HBc проводилось по причине описанной корреляции их присутствия в сыворотке крови пациентов со скрытой HBV-инфекцией [14, 15].
В настоящее время оптимальным способом выявления скрытой HBV-инфекции является определение DNA HBV в сыворотке крови при помощи двухступенчатой ПЦР. Для исключения ложноположительных результатов необходимо использовать праймеры, перекрывающие не менее трех участков вирусного генома. Валидация положительного результата осуществляется при положительной реакции с праймерами не менее чем к двум генам [4].
Отсутствие детектируемого уровня DNA HBV в сыворотке крови не является фактом, исключающим наличие скрытой инфекции. Даже в таких случаях в ткани печени может находиться HBV. В основе этого явления лежит
сам механизм репликации этого вируса. В ядре инфицированного гепатоцита может содержаться в среднем около 1,5 копий кольцевой ковалентно замкнутой DNA — крайне стабильной матрицы для транскрипции вирусных белков и репликации вирионов [8].
Клиническое наблюдение
Пациентка М., 62 лет поступила в стационар с жалобами на периодические тянущие боли в правом подреберье. На догоспитальном этапе было впервые выявлено повышение активности аминотрансфераз (2-3 нормы). Острый вирусный гепатит в анамнезе отрицала. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры нормальной окраски. Ин-
декс массы тела — 27 кг/м2. «Малые» печеночные знаки не обнаружены. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС — 80/ мин, АД — 150 и 90 мм рт. ст. При пачьпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступала из-под правого края реберной дуги на 2 см, нерезко уплотнена, край закруглен. Селезенка не пальпировалась. Асцит, отеки отсутствовали.
В клиническом анализе крови патологических отклонений не выявлено. В биохимическом анализе крови отмечены следующие изменения: АЛТ — 51 Е/л (норма — 0-32 Е/л); ACT - 34 Е/л (норма - 5-34), глюкоза - 7,5 (норма — до 5,5 ммоль/л). УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, селезенка не увеличена.
• • ч V.A . itr-V." ?
•••••• Оiui.i
' • V- ■ •• -:.v
•". ■ ' J . s.
ft sw л/ <<"'';/
Wt1 ffltlM.
■ ///.-/,:■ V ' 'id
К
Л
шшкшк
Рисунок 1. Отложения коллагена в перицеллюлярном пространстве (а] и вокруг центральной вены (б] х10 тыс. К — коллаген, ЦВ — центральная вена, Г — гепатоцит.
Результаты определения сывороточных маркеров вирусов гепатитов: анти-HCV (-); HBsAg (-); анти-HBc (+); РНК HCV (-); ДНК HBV (-).
С целью уточнения стадии и активности патологического процесса пациентке проведена чрескожная пункционная биопсия печени.
Морфологическое исследование ткани печени: портальные тракты не расширены, без пролиферации желчных протоков, с незначительной лимфоидной инфильтрацией. Выявляются гепатоциты с мелкокапельной жировой инфильтрацией. При окраске по Ван-Гизону обнаружен фиброз портальных трактов и перисинусоидальный фиброз. Окраска на железо отрицательная. Матово-стекловидные гепатоциты, а также гепатоциты в виде «песочных ядер» не обнаружены. Активность воспаления — AI, индекс фиброза
(ИФ) - 1 балл (по МЕТА VIR). До проведения исследования ткани печени на наличие ДНК HBV пациентке ставился диагноз неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).
В ходе светооптического изучения биоптата печени активность процесса и стадия развития фиброза были расценены как минимальные, однако в ходе электронномикроскопического исследования в ткани печени были обнаружены массивные отложения коллагеновых волокон между гепатоцитами (рис. 1а), в перисину-соидальном пространстве Диссе, а также вокруг центральных вен (рис. 16). На основании описанных наблюдений стадия развития фиброза была установлена как умеренная (2-я), что свидетельствует о значительной продолжительности хронического гепатита.
В ткани печени обнаружены не только неспецифические признаки воспалительной ре-
акции в виде мононуклеарной инфильтрации и фиброза, но и такие специфические для НВУ-инфекции признаки, как натичие в цитоплазме гепатоцитов множества вирионов, гигантских и торообразных (кольцевидных) митохондрий (рис. 2а), а также паракристат-лических вктючений в матриксе митохондрий (рис. 26). Подобные изменения митохондри-ального аппарата гепатоцитов постоянно обнаруживаются при хроническом гепатите В в процессе развития цитопатической реакции и
до настоящего времени не были обнаружены при инфицировании другими гепатотропны-ми вирусами.
Наиболее специфическим признаком НВУ-инфекции являются выявленные в гепатоци-тах множественные вирусные частицы (рис. 26). Морфометрический анализ установил, что диаметр вирионов составляет 49,28 ±2,63 нм, что соответствует размерам вирионов гепатита В при трансмиссионной микроскопии биопта-тов печени [16].
Рисунок 2. Характерные для НВУ-инфекции торообразных митохондрий (М] (а] х ЗОтыс. Паракристаллические включения (стрелка] в матриксе митохондрий. Множественные вирионы в цитоплазме (б] х 15 тыс.
Абсолютным доказательством принадлежности вирионов в гепатоцитах больной является иммуноцитохимическая верификация HBsAg на поверхности вирионов с помощью моноктональных антител и реакции антиген-антитело с комплексом Protein А - Colloidal Gold 15 nm (рис. 3). В результате проведенного комплексного обследования в ктинический диагноз пациентки включена «скрытая HBV-инфекция». Данный клинический случай был отнесен к «скрытому» хроническому гепатиту В на основании критериев, предложенных экспертами научного сообщества.
Следует также отметить, что у больной при электронно-микроскопическом исследовании был обнаружен цитомегатовирус (CMV), вирионы которого располагатись в вакуолях цитоплазмы гепатоцитов (рис. 4), что свидетельствовало об их эндоцитозном проникновении
через сосудистый полюс ктетки. Наличие маркеров этой инфекции было подтверждено с помощью ИФА.
Согласно представленному клиническому наблюдению и оценке расширенного алгоритма диагностического поиска, данный случай отнюдь не является истинно «скрытым», а лишь демонстрирует недостаточность стандартных диагностических критериев не только национальных, но и мировых стандартов.
Так при вктючении в обследование у данной больной определения анти-НВс в сыворотке крови, представления об этиологии хронического заболевания печени могли бы измениться. Однако для диагностики в этом случае потребоватось обязательное проведение пункционной биопсии печени, показания к которой в настоящий период продолжают постоянно сужаться.
за о I а I«
Рисунок 3. Иммуноцитохимическая реакция на HBsAg в виде частиц коллоидного золота на поверхности вирионов в цитоплазме гепатоцита биоптата печени больной М. Материал после приготовления срезов не контрастировался. х 30 тыс.
Обнаружение с помощью ПЦР ДНК НВУ в гоанатомическое описание данного случая
ткани печени является критерием постановки полностью подтверждает его хроническое те-
диагноза «скрытой НВУ-инфекции», а патоло- чение (натичие «скрытого» гепатита В).
Рисунок 4. Вирионы СМУ (стрелка] внутри вакуолей в цитоплазме гепатоцита. х 50 тыс.
Заключение
Встречаемость латентной НВУ-инфекции как среди условно здорового населения, так и в группах пациентов с повышенным риском инфицирования НВУ низкая. Проведенное комплексное обследование позволило установить наличие скрытой НВУ-инфекции у 2% (1/50) HBsAg-нeгaтивныx пациентов с хронической патологией печени и 9,1% (1/11) среди пациентов, имевших анти-НВс.
Ктинико-биохимические показатели и результаты морфологического исследования ткани печени пациентки установили наличие гепатита миниматьной степени активности. В этом случае в нуклеотидных последовательностях вирусного генома не было выявлено мутаций, способных
обусловить снижение эффективности детекции HBsAg в иммуноферментных тест-системах.
Отрицательный результат выявления HBsAg в сыворотке крови был связан с супрессией репли-кативной активности НВУ.
Алгоритм диагностики латентной НВУ-инфекции у пациентов с ХЗП неясной этиологии должен включать исследование биоптатов печени с применением молекулярных, электронно-микроскопических и иммуноцитохимических методов.
На основании полученных результатов можно зактючить, что "скрытый гепатит" — одна из форм хронической НВУ-инфекции, сложность диагностики которой во многом обусловлена недостатками диагностических подходов [17].
Литература
[1] McMahon B.J. Epidemiology and natural history of hepatitis В // Semin. Liver Dis. — 2005. — Vol. 25. — P. 3-8.
[2] Katchaki J.N., Siem Т.Н., Brouwer R. Serological evidence of presence of HBsAg undetectable by conventional radioimmunoassay in anti-HBc positive blood donors // J. Clin. Pathol. — 1978. — Vol. 31. — P. 837-839.
[3] Raimondo G. Navarra G., Mondello S. et al. Occult hepatitis В virus in liver tissue of individuals without hepatic disease // Hepatol. — 2008. — Vol. 48. — P. 743-746.
[4] Hollinger F.B., Sood G. Occult hepatitis В virus infection: a covert operation // J. Viral Hepat. — 2010. — Vol. 17. — P. 1-15.
[5] Ганина A.A., Кюрегян К.К., Исаева О.В. и др. Частота выявления «скрытого» ГВ среди лиц с наркотической зависимостью и доноров крови // Наркология. — 2008. — № 86. — С. 70-74.
[6] Yotsuyanagi Н., Yasuda К., Moriya К. et al. Frequent presence of HBV in the sera of HBsAg-negative, anti-HBc-positive blood donors // Transfusion. — 2001. — Vol. 41. — P. 1093-1099.
[7] Jeantet D., Chemin I., Mandrand B. et al. Cloning and expression of surface antigens from occult chronic hepatitis В virus infections and their recognition by commercial detection assays // J. Med. Virol. — 2004. — Vol. 73. — P. 508-515.
[8] Laras A., Koskinas J., Dimou E. et al. Intrahepatic levels and replicative activity of covalently closed circular hepatitis В virus DNA in chronically infected patients // Hepatol. — 2006. — Vol. 44. — P. 694-702.
[9] Wright T.L., Mamish D., Combs C. et al. Hepatitis В virus
and apparent fulminant non-A, non-B hepatitis // Lancet.
— 1992. — Vol. 339. — P. 95 955.
[10] Bendayan M. Protein A - Gold and Protein G - Gold postembedding immunoelectron microscopy in Colloidal Gold // Principles, methods, and applications / ed. M.A. Hayat, 1989. — Vol. 1. — P. 33-94.
[11] Basuni A.A., Carman W.L. HBV vaccine-escape variants // Methods Mol. Med. — 2004. — Vol. 95. — P. 115-124.
[12] Matsuoka S., Nirei K., Tamura A. et al. Influence of occult hepatitis В virus coinfection on the incidence of fibrosis and hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C // In-tervirol. — 2008. — Vol. 51. — P. 352-361.
[13] Torbenson M., Kannangai R., Astemborski J. et al. High prevalence of occult hepatitis В in Baltimore injection drug users // Hepatol. — 2004. — Vol. 39. — P. 51-57.
[14] Cacciola I., Pollicino Т., Squadrito G. et al. Occult hepatitis В virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease // NEJM. — 1999. — Vol. 341. — P. 22-26.
[15] lizuka H., Ohmura K., Ishijima A. et al. Correlation between anti-HBc titers and HBV DNA in blood units without detectable HBsAg // Vox Sang. — 1992. — Vol. 63. — P. 107-111.
[16] Seitz S., Urban S., Antoni C., Böttcher В. Cryo-electron microscopy of hepatitis В virions reveals variability in envelope capsid interactions // EMBO. — 2007. — Vol. 26.
— P. 4160-4167.
[17] Морозов И.А., Гордейчук И.В., Ильченко Л.Ю., Княженцева А.К., Михайлов М.И., Федоров И.Г., Петренко Н.В., Патюков A.B., Сторожаков Г.И. Скрытая HBV-инфекция среди HBsAg-негативных пациентов с хроническими заболеваниями печени / Сб. трудов ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН. М., 2010 (в печати).
Поиск генетических факторов вируса гепатита С у пациентов с хроническим гепатитом С, ассоциированных с формированием устойчивого вирусологического ответа на противовирусную терапию
Л.И. Николаева1, Л.М. Самоходская2, В.В. Макашова3, A.B. Колотвин2, Е.И. Самохвалов1, C.B. Альховский1, М.А. Арутюнова1,0.В. Таратина2, P.A. Гибадулин1, С.М. Клименко1,
Л.Ф. Лидеман1
1 Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д. И. Ивановского; 2 Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова; 3 Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии, Москва
По оценкам специалистов, вирусом гепатита С (ВГС) заражено около 3% населения нашей планеты, и ожидается дальнейший рост числа инфицированных людей [1, 2]. Особенностью инфекции, вызываемой этим вирусом, является частое развитие ее хронической формы, которая неуклонно прогрессирует, приводя к развитию фиброза, цирроза печени и, реже, к гепатоцел-люлярной карциноме. В последние годы возрастает интерес к изучению роли генетических факторов ВГС и больных людей в формировании хронической инфекции и эффективности противовирусной терапии (ПВТ) [3, 4].
ВГС относится к семейству Шатгппйае к роду Нераатгиэ [5]. Геном вируса представлен одно-
цепочечной РНК, которая имеет положительную полярность и содержит одну открытую рамку считывания, ограниченную с 5'- и 3'-концов нетранслируемыми областями. Эта рамка кодирует белок-предшественник. Из него с участием клеточных и вирусных ферментов образуются все полипептиды ВГС: капсидный (core), оболочечные (Е1 и Е2), виропорин (р7), NS2-npoTea3a, сериновая протеаза-хеликаза (NS3), кофактор сериновой протеазы (NS4a), компоненты репликативного комплекса (NS4b и NS5a), РНК-зависимая РНК-полимераза (NS5b).
Отличительной особенностью этого вируса является наличие в геноме участков с высокой частотой мутаций, которые приводят к генети-
