CC BY
251
С.Я. КОСЯКОВ, д.м.н., профессор, И.Д. ЛОРАНСКАЯ, д.м.н., профессор, И.Б.АНГОТОЕВА, к.м.н., доцент, А.А. МУЛДАШЕВА Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва
ЛАРИНГОФАРИНГЕАЛЬНЫИ РЕФЛЮКС:
ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА
В статье представлены результаты исследования состояния небных миндалин у пациентов с фарин-геальными симптомами на фоне ларингофарингеального рефлюкса. Предложен алгоритм диагностики и лечения пациентов с хроническим тонзиллитом и ларингофарингеальным рефлюксом.
Ключевые слова:
хронический тонзиллит ларингофарингеальный рефлюкс
Хронический тонзиллит является одним из самых распространенных заболеваний глотки, которое встречается в среднем у 5-6% взрослого населения и у 10-12% детей планеты [1-4], хотя до сегодняшнего дня отсутствуют объективные критерии диагностики данного заболевания. Хронический тонзиллит в настоящее время рассматривают как инфекционное заболевание, однако зарубежные эксперты указывают в качестве одной из причин возникновения тонзиллита ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) [5]. Существует ли простая форма хронического тонзиллита? Ведь многие пациенты предъявляют жалобы только на образование пробок в небных миндалинах, при этом ангин в анамнезе не выявляется. Может ли быть так, что простая форма хронического тонзиллита - это вовсе не воспалительный процесс, а реакция небных миндалин на химическое воздействие соляной кислоты и пепсина желудочного сока?
В настоящее время оториноларингологам на первичном приеме приходится все больше и больше сталкиваться с ларингофарингеальным рефлюксом, который является одной из составляющих гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни (ГЭРБ) [6-8]. Как реагирует лимфоглоточное кольцо при ЛФР? Актуальность проблемы обусловлена сложностью диагностики и лечения пациентов с простой формой хронического тонзиллита на фоне ЛФР, т. к. для оториноларингологов ЛФР является новой проблемой. Важно подчеркнуть, что на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» диагностики ЛФР [9-11].
Для скрининг-диагностики ЛФР может применяться тестирование адаптированным для использования на русском языке клиническим опросником «Индекс симптомов рефлюкса» (ИСР), который имеет высокую чувствительность и валидность. Опросник состоит из 9 вопросов и включает в себя динамическую оценку по ряду показателей. Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов (более 13) коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга [9, 10, 12, 13]. Это
самоуправляемый инструмент, который помогает клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем отследить динамику после лечения [9, 10]. Работу с этим опросником может осуществлять не только гастроэнтеролог, но и оториноларинголог, стоматолог, кардиолог, пульмонолог - все специалисты, которые могут встретить в клинической практике пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ [14].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить влияние ларингофарингеального рефлюкса на состояние небных миндалин у пациентов с фаринге-альными симптомами.
МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данное исследование было проведено в ЛОР-отделении Центральной клинической больницы гражданской авиации, клинике «Профлорцентр» (г. Москва). 101 пациент с фарингеальными симптомами, с положительными или сомнительными результатами анкетирования по опроснику ИРС и с нормальным носовым дыханием были включены в исследование, из них 52 женщины и 49 мужчин.
Фарингеальные симптомы как критерии включения в исследование:
■ жалобы на боль и неприятные ощущения в горле, ощущение першения и комка в горле, образование пробок в небных миндалинах;
■ казеозные пробки в лакунах небных миндалин, признаки Гизе, Зака, Преображенского при орофарингоскопии.
Критерии исключения из исследования для всех групп:
■ инфекции верхних дыхательных путей в течение последних 4 нед.;
■ аллергические заболевания;
■ интраназальная патология и заболевания околоносовых пазух (ОНП);
■ передняя активная риноманометрия (ПАРМ), суммарный объемный поток (СОП) менее 500 см3/с.
ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование происходило в один день (Т0 период) и включало в себя: сбор жалоб и анамнеза; анкетирование по
78 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ •
№06. 2016
опроснику «Индекс симптомов рефлюкса» (ИСР); стандартный ЛОР-осмотр (орофарингоскопия, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, эндоскопическая ларингоскопия); переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) (риноманометрический комплекс Otopront RHINO-SYS); консультацию гастроэнтеролога, проведение эзофаго-гастродуоденоскопии (видеогастроскопы: PENTAX EG-290Kp (Япония), FUJINON-4400 590 ZW (Япония), Olympus GIF-180 J EXERA 3 (Япония) под местной анестезией 10%-ного раствора лидокаина, а исследование на хеликобактерную инфекцию проводилось с применением хелпил-теста (ХП-тест)).
Обследование было продолжено на фоне медикаментозного лечения ЛФР, назначенного гастроэнтерологом (модификация образа жизни и медикаментозное лечение), через 1 мес. (период Т1), через 3 мес. (период Т2) и через 6 мес. (период Т3) от начала лечения и включало в себя орофарин-госкопию, анкетирование по опроснику ИСР. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистической программы STATISTICA 8.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У 49 пациентов результаты по опроснику ИСР были положительными (более 13 баллов) и у 52 пациентов -сомнительный результат (от 9 до 13 баллов). Отрицательные результаты на период Т0 (1-й день) не были зарегистрированы. При изучении доминирующих жалоб по опроснику в большинстве (у 94% пациентов) случаев преобладали ощущение комка в горле, затекание из носа, чувство першения в горле. Только у 6% пациентов были выявлены изжога, кашель при переходе в горизонтальное положение. В процессе лечения отмечалось снижение баллов по всем перечисленным параметрам анкеты ИСР. На фоне лечения в период Т1 (через 1 мес.) у 29 пациентов результаты по опроснику ИСР сохранялись положительными (более 13 баллов), у 62 - сомнительный результат (от 9 до 13 баллов), у 10 пациентов - отрицательный результат (менее 9 баллов). На период Т2 (через 3 мес.) у 10 пациентов результаты по опроснику ИСР сохранялись положительными (более 13 баллов), у 27 - сомнительный результат (от 9 до 13 баллов), у 64 пациентов - отрицательный результат (менее 9 баллов). На период Т3 (через 6 мес.) положительных результатов по опроснику ИСР (более 13 баллов) не было отмечено, у 24 пациентов - сомнительный результат (от 9 до 13 баллов), у 77 - отрицательный результат (менее 9 баллов).
У пациентов в ходе лечения отмечалось достоверное снижение баллов по опроснику ИСР, а статистическая значимость различий результатов анкетирования по опроснику ИСР в процессе лечения сохранялась (критерий Вилкоксона: различия считались статистически значимыми при р < 0,05). Большая часть пациентов через 6 мес. лечения стала иметь менее 9 баллов по анкете ИСР. Медиана показателя ИСР через 6 мес. лечения (в период Т3), равная 2 [0; 12], была статистически значительно меньше (р < 0,0001) медианы показателя ИСР через 3 мес. с начала лечения (в период Т2) 7 [0; 16] и медианы ИСР через 1 мес. с начала лечения (в период Тг), равного 9 [0; 18] (р = 0,00002) (различия статистически значимы при р < 0,05). Результаты анкетирова-
ния по опроснику ИСР статистически значимо уменьшались во всех контрольных точках наблюдения. Это говорит о том, что по результатам анкетирования по опроснику ИСР у пациентов на фоне лечения, назначенного гастроэнтерологом, отмечалось уменьшение симптомов заболевания.
При орофарингоскопии у 101 пациента были зафиксированы все признаки простой формы ХТ на период Т0 (в первый день): казеозные пробки, признаки Гизе, Зака, Преображенского. Однако цифровую оценку их изменения в динамике лечения было трудно фиксировать, поэтому мы учитывали изменение фарингоскопической картины только по признаку - казеозные пробки в небных миндалинах. На фоне лечения в период Т1 (через 1 мес.) казеозные пробки сохранялись у 52 пациентов, на период Т2 (через 3 мес.) - у 34, на период Т3 (через 6 мес.) - у 5.
Все пациенты имели неспецифические, трудно поддающиеся цифровой оценке признаки поражения гортани, обусловленные ЛФР: отечность, неравномерная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки гортани, в частности слизистой черпаловидных хрящей и задней комиссу-ры, вязкое слизистое отделяемое на голосовых складках. При исследовании гортани в контрольных точках на фоне лечения ЛФР, назначенного гастроэнтерологом, выявлялось улучшение состояния слизистой оболочки гортани и исчезновение патологических признаков.
Из 101 пациента в 90 случаях диагноз «гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) был подтвержден результатами эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (эндоскопически позитивная форма), у 11 пациентов диагноз был поставлен гастроэнтерологом на основании анамнеза заболевания (со слов пациента ГЭРБ установлена ранее) и медицинской документации. Исследование на хеликобактерную инфекцию было выполнено у 29 пациентов с эндоскопическими признаками воспаления слизистой оболочки желудка, все пациенты имели отрицательные результаты (НР-).
Эндоскопически позитивная форма ГЭРБ проявлялась в виде эрозивного рефлюкс-эзофагита 1 ст. по классификации $ауагу-МН1ег у 4-х пациентов и катарального (неэрозивного) рефлюкс-эзофагита 1 ст. по классификации Savary-MiLLer у 86 пациентов (табл. 1).
Катаральный рефлюкс - эзофагит 1 ст. по Savary-MiLLer (неэрозивный) выявлялся изолированно только у 31 пациента, в остальных случаях сочетался с признаками грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), недостаточностью кардии, признаками поверхностного гастрита, дуоденита, дуоденогастральным рефлюксом (табл. 2).
Таблица 1. Показатели эзофагогастродуоденоскопии пациентов
Рефлюкс-эзофагит по данным гастроскопии Количество пациентов
Катаральный рефлюкс-эзофагит 1 ст. по классификации Savary-MilLer 86
Эрозивный рефлюкс-эзофагит 1 ст. по классификации Savary-MiLLer 4
Всего 90
Таблица 2. Результаты эзофагогастродуоденоскопии пациентов
Показатель Недостаточность кардиального отдела желудка Признаки гастрита Признаки катарального дуоденита Дуодено-гастральный рефлюкс НР- НР+ ГПОД
Катаральный рефлюкс-эзофагит 1 ст. по Savary-MiUer (неэрозивный) 18 40 14 13 27 0 2
Эрозивный рефлюкс-эзофагит 1 ст. по Savary-MiUer 1 3 1 3 2 0 0
Всего 19 43 15 16 29 0 2
ванию) в течение 2 мес., прокинетик (итоприда гидрохлорид - 50 мг перед едой - 3 раза в день) в течение 1 мес.
В процессе лечения пациенты отмечали улучшение самочувствия, что подтверждалось результатами анкетирования по опроснику «Индекс симптомов рефлюкса», орофарингоскопии, эндоскопической ларингоскопии.
ВЫВОДЫ
Эрозивный рефлюкс-эзофагит 1 ст. по $ауагу-МЛ1ег изолированно не выявлялся, определялся в сочетании с недостаточностью кардии, признаками поверхностного гастрита, дуоденита (неэрозивного), дуоденогастральным рефлюксом (табл. 2).
Всем пациентам проводилось лечение ларингофарин-геального рефлюкса, назначенное гастроэнтерологом: модификация образа жизни и медикаментозное лечение. 80 пациентов получали терапию: ингибитор протонной помпы (ИПП) (пантопразол - 40 мг 1 раз в день за 30-40 мин до еды) в течение 1 мес., антацид (по 10-15 мл по требованию) в течение 2 мес. Это были пациенты, которые по данным эзофагогастродуоденоскопии имели изолированный катаральный рефлюкс-эзофагит 1 ст. по Savary-МШег (неэрозивная форма) (31 пациент) или катаральный рефлюкс-эзофагит 1 ст. по Savary-MiLLer (неэрозивная форма) в сочетании с поверхностным гастритом, дуоденитом (38 пациентов), а также пациенты, диагноз ГЭРБ которым был поставлен по анамнезу (11 пациентов).
21 пациент, результаты эзофагогастродуоденоскопии которых включали (помимо эрозивного и катарального рефлюкс-эзофагита 1 ст. по Savary-MiLLer, поверхностного гастрита, дуоденита) недостаточность кардии, дуоденога-стральный рефлюкс, ГПОД - получали следующую терапию: ИПП (пантопразол - 40 мг 1 раз в день за 30-40 мин до еды) в течение 1 мес., антацид (по 10-15 мл по требо-
Таким образом, все 101 обследованный пациент имели простую форму хронического тонзиллита на фоне ларингофарингеального рефлюкса. Полученные результаты анкетирования по опроснику «Индекс симптомов рефлюкса» у данных пациентов в период Т0 (1-й день) (положительные и сомнительные результаты), указывавшие на ЛФР, в 100% случаев совпадали с заключением гастроэнтеролога. Медикаментозное лечение ЛФР, которое было назначено гастроэнтерологом, оказывало положительное влияние на клинику и течение простой формы ХТ на фоне ЛФР, что подтверждалось статистически значимым снижением баллов по результатам анкетирования по опроснику ИСР, улучшением орофарингоскопической картины на всех контрольных визитах больных.
В ходе данного исследования выявлены особенности диагностического подхода для пациентов при подозрении на ЛФР и простую форму ХТ, заключающиеся в необходимости проведения не только стандартного ЛОР-обследования, но и анкетирования по опроснику «Индекс симптомов рефлюкса», консультации гастроэнтеролога, проведения эзофагогастродуоденоскопии. Доказано, что лечение, назначенное гастроэнтерологом пациентам с ХТ и подтвержденным ЛФР, улучшает состояние небных миндалин, что подтверждено результатами орофарингоскопии, анкетирования по опроснику ИСР. Мы полагаем, что простая форма ХТ - это результат воздействия ЛФР на небные миндалины. В связи с полученными новыми данными возникает необходимость в дальнейших исследованиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гофман В.Р., Соловьёв A.B., Минько Ю.В. Изменение общей иммунологической реактивности у больных хроническим тонзиллитом. Тез. докл. науч. конф. «Роль очаговой инфекции в патологии внутренних органов». Л., 1984. С. 29-30.
2. Рязанов В.Д., Дюков ЛА., Шульга И.А. и др. Способ диагностики различных форм хронического тонзиллита. Патент №2429477 от 2011 года. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http//Www.findpatent.ru/patent/242/2429477 html (дата обращения: 06.09.2015).
3. Солдатов И.Б. Хронический тонзиллит и другие очаги инфекции верхних дыхательных путей. Всесоюзный съезд оториноларингологов СССР. М.: Медицина, 1975.
4. Цветков Э. А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. Руководство для врачей. СПб.: Элби, 2003. 124 с.
5. Ruiz J, Doron S, Aronson MA et aL Tonsillectomy in adults Indication. Available at: http/fed-exfedeutd.esy.es/contents/mobipreview. htm?31/113/32651/abstract/7Accessed May 1, 2015.
6. El-Serag HB, Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. Gastroenterology, 1997, 113: 755-760.
7. Hogan WJ. Spectrum of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease. Am J Med., 1997, 103: 77-83.
8. Toohill RJ, Ulualp SO, Shaker R. Evaluation of gastroesophageal reflux in patients with laryn-gotracheal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol., 1998, 107: 1010-4.
9. Плотникова Е.Ю. «Маски» гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни. Ларинго-фарингеальный рефлюкс. IDoctor, 2014. 6(25): 28-31. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.gastroscan.ru/literature/ authors/7632 (дата обращения: 06.09.2015).
10. Плотникова Е.Ю., Краснова М.В., Краснов К.А., Баранова Е.Н. Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике. Лечащий врач, 2014, 2. [Электронный ресурс]. Режим доступа: ht63.
11. Ткач С.М. Эффективность ингибиторов протонной помпы у больных с ларингофаринге-альным рефлюксом. Сучасна гастроентеро-гогiя, 2011, 1: 85. http://www.lvrach. ru/2014/02/15435897/ (дата обращения: 06.09.2015).
12. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope, 2001, 111: 1313-1317.
13. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice, 2002, 16: 274-277.
14. Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. Современные представления о проблеме ларингофаринге-ального рефлюкса. Медицинский совет, 2015, 15: 44-47.
80 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №06, 2016
