CC BY
3
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Гололобов Григорий Юрьевич -ассистент кафедры общей хирургии ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет);
врач-хирург многопрофильного отделения ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ (Москва, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9279-8600
Ключевые слова:
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; лапароскопическая фундопликация; система LINX; нижний пищеводный сфинктер; магнитная аугментация сфинктера
Лапароскопическая коррекция рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после имплантации системы LINX. Клинический случай
Галлямов Э.А.1-3, Ерин С.А.4, Гололобов Г.Ю.1, 4, Гадлевский Г.С.1, 2, Овчинникова У.Р.1, Абумуслимов К.К.1
1 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация
2 Клиническая больница «МЕДСИ» в Отрадном, 143442, г. Красногорск, Российская Федерация
3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени И.В. Давыдовского Департамента здравоохранения города Москвы», 109240, г. Москва, Российская Федерация Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы», 127015, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Представленный в настоящей статье клинический случай иллюстрирует первый описанный в отечественной литературе опыт работы с имплантационной системой 1.ШХ у пациента с рецидивом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) после первичной магнитной аугментации нижнего пищеводного сфинктера. Пациентке, 53 года, проведено ревизионное оперативное вмешательство по поводу рецидивной грыжи, компрессии пищеводно-желудочного перехода в зоне ранее установленного металлического магнитного протеза и тяжелой дисфагии. Выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопического удаления магнитной системы 1.ШХ и фундопликации по Черноусову. Контрольное послеоперационное рентгеноскопическое исследование с пероральным контрастированием продемонстрировало хороший функциональный результат. С учетом гладкого течения послеоперационного периода и отсутствия ранних послеоперационных осложнений пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции. Данные контрольного осмотра спустя 3 мес после хирургического лечения продемонстрировали выраженное улучшение качества жизни в послеоперационном периоде.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Галлямов Э.А., Ерин С.А., Гололобов Г.Ю., Гадлевский Г.С., Овчинникова У.Р., Абумуслимов К.К. Лапароскопическая коррекция рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после имплантации системы 1ЛМХ. Клинический случай // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2024. Т. 12, № 3. С. 96-103. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-3-96-103 Статья поступила в редакцию 10.03.2023. Принята в печать 24.06.2024.
Laparoscopic correction of recurrent hiatal hernia after LINX system implantation. Clinical case
Galliamov E.A.1-3, Erin S.A.4, Gololobov G.Yu.1 4, Gadlevsky G.S.1 2, Ovchinnikova U.R.1, Abumuslimov K.K.1
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
2 Clinical Hospital "MEDSI" in Otradny, 143442, Krasnogorsk, Russian Federation
3 City Clinical Hospital named after I.V. Davydovsky, 109240, Moscow, Russian Federation
4 City Clinical Hospital # 24, 127015, Moscow, Russian Federation
Abstract
The clinical case presented in this article illustrates the first clinical case of using the LINX system in a patient with recurrent GERD and HH after primary magnetic augmentation of the lower esophageal sphincter described in domestic literature. A 53-year-old patient underwent a revision surgery for recurrent hernia, compression of the esophageal-gastric junction in the area of a previously installed metal magnetic prosthesis, and severe dysphagia. Surgical intervention was performed in the scope of laparoscopic removal of the LINX magnetic system and Chernousov fundoplication. Control postoperative X-ray examination with oral contrast showed a good functional result.
Considering the smooth course of the postoperative period and the absence of early postoperative complications, the patient was discharged in a satisfactory condition on the 4th postoperative day. The control examination data in 3 months after surgical treatment showed a pronounced improvement in the quality of life in the postoperative period.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Galliamov E.A., Erin S.A., Gol.ol.obov G.Yu., Gadlevsky G.S., Ovchinnikova U.R., Abumuslimov K.K. Laparoscopic correction of recurrent hiatal hernia after LINX system implantation. Clinical case. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2024; 12 (3): 96-103. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-3-96-103 (in Rus-
Received 10.03.2023. Accepted 24.06.2024.
CORRESPONDENCE
Grigorii Yu. Gololobov -Assistant Professor of General Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University); Surgeon
of the Multidisciplinary Department, City Clinical Hospital # 24
(Moscow, Russian Federation) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9279-8600
Keywords:
hiatal hernia; gastroesophageal reflux disease; laparoscopic fundoplication; LINX system; lower esophageal sphincter; magnetic sphincter augmentation
I
Широкая эпидемиология гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и доступность диагностических ресурсов наряду с отсутствием стандартизированного подхода к тактике ведения больных данной группы обусловливает поливариативность хирургического лечения ввиду широкого спектра доступных анти-рефлюксных хирургических методик [1]. На протяжении многих лет в качестве «золотого стандарта» лечения ГЭРБ рассматривалась лапароскопическая и робот-ассистированная фундопликация по Нис-сену, однако активное развитие данного направления хирургии обеспечило признание ряда альтернативных антирефлюксных операций, включая аугментацию нижнего пищеводного сфинктера (Magnetic Sphincter Augmentation, MSA) с применением имплантационной системы LINX (Torax Medical, Inc., Virginia Heartburn & Hernia Institute, штат Миннесота, США, 2012).
Магнитный имплантат LINX впервые был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических изделий США (Food and Drug Administration USA, FDA) в марте 2012 г. в процессе предрегистрационного испытания (Premarket Approval, PMA), продемонстрировав положительный эффект в исследованиях на различных популяциях пациентов [2]. Непрерывная оценка безо-
пасности и эффективности методики была также подтверждена в пострегистрационном исследовании (Post Approval Study, PAS) [3].
Система управления рефлюксом LINX (LINX Reflux Management System) представляет собой кольцеобразное устройство, состоящее из ряда титановых шариков (от 13 до 17 штук), каждый из которых содержит магнитный сердечник, соединенный с титановыми проводами [2] (рис. 1).
Подобная конструкция с учетом магнитного механизма в виде растяжимого кольца представляется оптимальной с учетом динамичности зоны гастроэзофагеального перехода, поскольку свойства магнитов обеспечивают необходимую силу для достаточной аугментации нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Главным преимуществом системы магнитного притяжения является возможность уменьшения силы сдавливания при прохождении пищи из пищевода в желудок (чем больше пищевой комок, тем меньше сопротивление), в отличие от других фиксирующих материалов, рутинно используемых для усиления антирефлюксного механизма [2]. Таким образом, основная цель магнитной аугментации НПС заключается в улучшении барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера без изменения анатомической целостности зоны пище-водно-желудочного перехода, в частности пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и желудка [4].
Рис. 1. Имплантируемое магнитное устройство LINX
Fig. 1. LINX magnetic sphincter augmentation implantable device
Expansible magnetic ring
Titanium case Titanium case
Ж
OPEN
Lowest magnetic force
CLOSED
Highest magnetic force
Следует уделить особое внимание определению показаний к выполнению магнитной аугментации НПС. Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ГЭРБ Американской коллегии гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology, 2020), в качестве целевой группы для проведения данного оперативного вмешательства рассматриваются пациенты с ГЭРБ с патологическим кислотным рефлюксом, подтвержденным 24-часовым рН-мониторингом, у которых наблюдается лишь частичная регрессия симптоматики на основе регулярного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП). Авторы отмечают, что результаты имплантации системы LINX в данном случае демонстрируют прекращение приема ИПП в 85% случаев в течение 5 лет после хирургического лечения [5].
В качестве ограничений к применению системы LINX является наличие у пациента верифицированной или предполагаемой аллергии на титан, никель или железосодержащие материалы [6], а также противопоказание к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов после имплантации металлического магнитного устройства LINX [7]. Важно отметить, что наличие у пациентов рентгенологических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) или эндоскопических признаков тяжелого рефлюкс-
эзофагита также расценивается как противопоказание к проведению магнитной аугментации НПС в связи с недостаточностью формирующегося анти-рефлюксного механизма, в связи с чем для лечения пациентов данной группы рассматриваются другие методики лечения.
В данной работе документируется ревизионное лапароскопическое антирефлюксное вмешательство у пациента с рецидивом ГЭРБ и ГПОД после первичной магнитной аугментации нижнего пищеводного сфинктера. Проведенный поиск научной отечественной литературы не продемонстрировал схожих случаев работы с имплантационной системой ШХ в Российской Федерации, на основании чего можно предположить, что авторский опыт является первым в нашей стране.
Клинический случай
Пациентка, 53 года, индекс массы тела (ИМТ) 25,2 кг/м2, ASA II, госпитализирована в клинику в марте 2022 г. для планового оперативного лечения. Предъявляла жалобы на затрудненное прохождение пищи и глотание, выраженные боли в эпигастрии, дискомфорт за грудиной, изжогу при физических нагрузках и наклоне туловища, а также на тошноту и общее недомогание. Помимо этого, на момент осмотра у пациентки отмечалось выраженное снижение массы тела, поскольку из-за затрудненного проглатывания пищи ее рацион длительное время состоял только из жидкой пищи, что соответствует тяжести дисфагии III степени, согласно градации G. Wetscher. Оценка предоперационного статуса пациентки с помощью опросников продемонстрировала крайне неудовлетворительные результаты: GSRS (англ. Gastrointestinal Symptom Rating Scale, Шкала оценки желудочных симптомов) - 48 балла, GERD-Q (англ. Gastro-Esophageal Reflux Disease, Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) - 12 баллов. Полученные данные свидетельствовали о крайне низком качестве жизни ввиду наличия стойких симптомов патологического рефлюкса и дисфагии.
Из медицинской документации известно, что в 2019 г. пациентка оперирована по поводу ГЭРБ и ГПОД 1-го типа по классификации Aмериканского общества желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES) [8], выполнена установка магнитного имплантата LINX в области пище-водно-желудочного перехода. Со слов пациентки, после перенесенного оперативного вмешательства был достигнут кратковременный регресс клинической симптоматики. С течением времени стала отмечать боли в эпигастральной области после приема твердой пищи, начали появляться признаки дисфагии с последующим неуклонным прогрессирова-
нием. С начала 2022 г. рацион питания пациентки состоял только из жидкой пищи. При амбулаторном обследовании по месту жительства пациентке было рекомендовано консервативное лечение.
По данным лабораторного исследования клинически значимых отклонений от референсных параметров не получено. При рентгенографическом исследовании пищевода и желудка с пероральным контрастированием визуализировано имплантированное магнитное устройство в зоне пищеводно-желудочного перехода, а также рецидивная аксиальная ГПОД (рис. 2).
Пациентка подготовлена к ревизионному вмешательству с предоперационным диагнозом: рецидивная ГПОД. Компрессия пищеводно-желудочного перехода в зоне ранее установленного металлического магнитного протеза. Дисфагия III степени по G. Ше1$сИег. Объем запланированного оперативного вмешательства: лапароскопическое удаление магнитной системы ШХ, фундопликация.
Техника оперативного вмешательства
При ревизии зоны операционного интереса в условиях выраженного рубцово-спаечного процесса в тканях было определено наличие металлической конструкции (рис. 3). Имплантированное устройство было выделено холодными ножницами из окружающей фиброзной капсулы по окружности пищевода, затем произведено удаление магнитного протеза. Далее выполнялась мобилизация нижней трети пищевода с целью придания последнему абдоминальной позиции. После мобилизации дна желудка с пересечением коротких желудочных артерий была выполнена селективная проксимальная ваготомия по малой кривизне желудка.
В качестве заключительного этапа оперативного вмешательства произведена задняя круро-рафия Z-образными швами с помощью нерасса-сывающегося синтетического шовного материала для ушивания ПОД до диаметра пищевода без его ущемления. Затем была сформирована фундопли-кационная манжета по Черноусову (рис. 4).
Продолжительность операции составила 95 мин. Интраоперационная кровопотеря - 100 мл. Интра-операционные осложнения отсутствовали.
В раннем послеоперационном периоде отмечена положительная динамика состояния пациентки в виде купирования болевого синдрома и диспептических явлений. Контрольное рентгеноскопическое исследование с пероральным контрастированием на 1-е сутки после операции продемонстрировало порционное поступление контраста из пищевода в желудок, что свидетельствовало об адекватно сформированной функционирующей манжете. По данным контрольного ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости сво-
1ЩШ96 W; ЙШ ! 7.1 IV
I
А (А)
Б (В)
Рис. 2. Рентгенография пищевода
и желудка с пероральным контрастированием в положении пациентки стоя. Визуализация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и имплантированного магнитного устройства в зоне пищеводно-желудочного перехода
Fig. 2. X-ray of the esophagus and stomach with oral contrast in a standing position. Visualization of a hiatal hernia and an implanted magnetic device in the esophageal-gastric junction
Рис. 3. Интраоперационная картина. Выделение металлической конструкции, расположенной радиально в области абдоминального отдела пищевода:
А - магнитная система на пищеводе в сложенном состоянии; Б - вид магнитной системы при ее натяжении
Fig. 3. Intraoperative picture. Extraction of a metal structure located radially in the region of the abdominal esophagus: A - magnetic system on the esophagus in a folded state; B - view of the magnetic system when it is tensioned
Рис. 4. Интраоперационная картина. Формирование фундопликационной манжеты по Черноусову
Fig. 4. Intraoperative picture. Formation ofChernousov fundoplication wrap
Рис. 5. Рентгенография пищевода и желудка с пероральным контрастированием спустя 3 мес после хирургического лечения
Fig. 5. X-ray of the esophagus and stomach with oral contrast in 3 months after surgical treatment
Рис. 6. Расширение магнитного кольца в ответ на прохождение пищевого комка
Fig. 6. The expansion of the magnetic ring in response to the passage of the food bolus
Рис. 7. Предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса посредством аугментации нижнего пищеводного сфинктера
Fig. 7. Prevention of gastroesophageal reflux through lower esophageal sphincter augmentation
бодная и осумкованная жидкость не определяется. С учетом гладкого течения послеоперационного периода и отсутствия ранних послеоперационных осложнений (согласно унифицированной шкале С1аУ1'еп-0^о) пациентка выписана на 4-е сутки после операции под амбулаторное наблюдение врачом-хирургом по месту жительства.
На момент контрольного осмотра спустя 3 мес после операции с целью объективизации периопе-рационного статуса проведена оценка выраженности гастроэнтерологических симптомов с помощью
опросников GSRS - 21 балл, GERD-Q - 5 баллов, что соответствует высокому качеству жизни в послеоперационном периоде. При этом тяжесть дис-фагии, согласно градации G. Wetscher, расценена в 1 балл (легкая дисфагия, не приводящая к снижению массы тела). При контрольной рентгеноскопии пищевода и желудка с пероральным контрастированием данных за задержку контрастного вещества не получено (рис. 5). На момент осмотра спустя 6 мес после оперативного вмешательства явления дисфагии полностью купированы, пациентка отмечает выраженное улучшение качества жизни: по GSRS - 15 баллов, GERD-Q - 2 балла.
Обсуждение
Конструкция имплантационной системы ШХ разработана с учетом физиологических особенностей пищеводного сфинктера и перистальтической функции всего пищевода. Таким образом, магнитный механизм имитирует акт нормального пищеварения, позволяя пищевому комку проходить в соответствии с физиологическим пассажем в момент акта глотания, поскольку давления перистальтической волны (т.е. >20 мм рт.ст.) оказывается достаточно для того, чтобы преодолеть силу магнитной связи между соседними шариками (рис. б).
Важно отметить, что радиальная компрессия пищеводного устройства носит преходящий характер: после проглатывания пищи остаточное магнитное притяжение возвращает шарики в закрытое положение, обеспечивая оптимальную аугментацию НПС, что потенциально предотвращает развитие гастроэзофагеального рефлюкса (рис. 7).
Положительной характеристикой имплантируемого устройства является сохранение остаточного давления в НПС и, следовательно, отсутствие компрессии зоны гастроэзофагеального перехода в состоянии покоя, поскольку увеличение силы магнитного давления активируется только в условиях увеличения желудка и повышения внутрибрюшного давления [9, 10].
Установка магнитной системы 1_]Ж производится лапароскопическим способом и занимает в среднем от 30 до 60 мин, при этом устройство размещается вокруг зоны гастроэзофагеального перехода без рассечения дна желудка. Для измерения наружного диаметра пищевода и подбора подходящего размера устройства используется специальный калибровочный инструмент после осуществления доступа к абдоминальной позиции пищевода через ПОД. Подбор размера имплантируемой системы осуществляется таким образом, чтобы оно свободно располагалось вокруг пищевода в закрытом положении без компрессии пищевода. Помимо этого, важно, чтобы устройство было зафиксировано между задним блуждающим нервом и стенкой
пищевода (рис. 8) для предотвращения миграции устройства в раннем послеоперационном периоде (т.е. до тех пор, пока не произойдет фиброзная инкапсуляция). Свободные концы устройства соединяются между собой за счет магнитных сердечников. Таким образом, система размещается на пищеводе свободно, без наложения швов.
Опубликованные в мировой литературе данные обсервационных когортных исследований, систематические обзоры и метаанализы демонстрируют отсутствие существенных различий результатов применения имплантационной системы LINX и лапароскопической фундопликации для пациентов с рефрактерным течением ГЭРБ в отношении контроля ее симптомов, послеоперационного применения ИПП, а также послеоперационных осложнений, включая дисфагию, и клинических рецидивов гастроэзофагеального рефлюкса [11-13]. Несмотря на это, отсутствие рандомизированных исследований, посвященных сравнительному анализу указанных методик, не позволяет объективно оценить место магнитной аугментации НПС в современной антирефлюксной хирургии.
С момента одобрения FDA интеграции анти-рефлюксной системы LINX в хирургическую практику первая крупная оценка безопасности применения системы у пациентов с затяжным течением ГЭРБ была проведена в 2015 г. J.C. Lipham и соавт. на основании результатов имплантации устройства 1000 пациентам по данным, предоставленным производителями устройств (ToraxMedical, Inc.) [14]. Результаты анализа проведенных оперативных вмешательств демонстрировали частоту интраоперационных осложнений - 0,1%; частота повторных госпитализаций составила 1,3% (по причине дисфагии, боли в груди, тошноты или рвоты), а необходимость в проведении ревизионного вмешательства с удалением устройства - 3,4% (основной причиной удаления устройства явилась стойкая дисфагия, патогенез которой, вероятнее всего, связан с избыточной фиброзной реакцией после имплантации механизма). При этом миграции устройств или признаков несостоятельности функционирования не было зафиксировано. На основании полученных данных группой авторов было заключено, что магнитная сфинктерная аугментация имеет низкий профиль риска.
На сегодняшний день данные иностранных коллег демонстрируют ряд сравнительных исследований, посвященных оценке результатов магнитной аугментации НПС и выполнения лапароскопической фундопликации у пациентов с ГЭРБ и ГПОД. Так, М. Riegler и соавт. в 2015 г. сравнили результаты имплантации антирефлюксной системы LINX с результатами лапароскопической фундоплика-ции по Ниссену в проспективном многоцентровом исследовании с участием 249 пациентов [15].
Спустя 1 год после оперативного лечения авторы заключили, что обе методики демонстрируют оптимальную эффективность и безопасность, а также сопоставимые клинические результаты. Обе методики обеспечили значительное повышение качества жизни пациентов согласно данным опросника GERD-HRQL с медианой 3,0 в группе магнитных устройств и 3,5 в группе фундопликации (исходный уровень 20,0 и 23,0 соответственно). Помимо этого, полное прекращение приема ИПП наблюдалось у 81,8% пациентов в группе MSA и у 63,0% пациентов в группе фундопликации; при этом пациенты, которым был имплантирован LINX, чаще предъявляли жалобы на избыточное газообразование и вздутие живота.
Аналогичные результаты представили Н. Warren и соавт. в многоцентровом исследовании от 2016 г., куда вошли 354 пациента, оперированных с помощью техники MSA или лапароскопической фундопликации по Ниссену [16]. Результаты хирургического лечения были оценены спустя 1 год после операции, при этом установлено, что обе группы демонстрировали значительное улучшение показателей уровня качества жизни согласно GERD-HRQL, однако достичь полного прекращения приема ИПП в группе техники MSA не удалось. Следует так же отметить, что после имплантации системы LINX двоим пациентам потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства с удалением магнитного устройства ввиду сохраняющихся симптомов рефлюкса в одном случае, а также ввиду развития выраженного эрозивного процесса в зоне имплантации во втором случае (пациентам выполнено ревизионное вмешательство с удалением конструкции и формированием фундопликационной манжеты по Ниссену).
В 2016 г. Е. Asti и соавт. сравнили результаты магнитной аугментации НПС и фундопликации по Тупе в когорте из 238 пациентов с диагнозом ГЭРБ, заключив, что пациенты обеих групп предъявляют
Рис. 8. Формирование
анатомического «окна»
для фиксации магнитного
имплантата
Fig. 8. Formation of an
anatomical "window" for
fixing a magnetic implant
значительное улучшение качества жизни, сопоставимую частоту отмены приема ИПП, а также повторных операций [17]. Авторы пришли к выводу, что обе методики безопасны и обеспечивают сопоставимые клинические результаты лечения ГЭРБ.
Следует отметить, что в большинстве исследований при наличии у пациентов верифицированной ГПОД, особенно грыж большого размера, в выборе метода лечения предпочтение отдавалось преимущественно технике лапароскопической фундопли-кации. Данное ограничение имеет место в большинстве работ, посвященных оценке эффективности магнитной аугментации НПС. В. Louie и соавт. в исследовании от 2019 г. подробно описали ряд клинических параметров, наличие которых подвергает сомнению безопасность и целесообразность имплантации магнитного механизма LINX [3]. Так, в случае обнаружения следующих признаков в ходе предоперационного обследования пациенты не рассматриваются в качестве кандидатов для применения техники MSA: наличие выраженных нарушений перистальтики пищевода; грубые анатомические аномалии зоны кардиоэзофагеального перехода; ГПОД >3 см в диаметре, эрозивный эзо-фагит степени С или D (Los Angeles Classification, 1994); ИМТ >35 кг/м2; пищевод Барретта; аллергия на титан, нержавеющую сталь, никель или железосодержащие материалы (абсолютное противопоказание). Более того, авторы отмечают, что наличие большого грыжевого выпячивания в средостении может являться причиной развития стойкой дис-фагии даже после стойкой клинической ремиссии в первое время после имплантации системы LINX, что требует повторной госпитализации пациентов для проведения диагностического поиска на предмет ГПОД.
Аналогичные результаты представлены в мета-анализе A. Aiolf' и соавт. от 2018 г., где на основании анализа результатов 7 когортных исследований с участием 1211 пациентов подтверждена эффективность MSA у пациентов, отобранных для проведения данного оперативного вмешательства на основании исключения в ходе предоперационного обследования большой ГПОД, тяжелого эзофагита и пищевода Барретта [11]. N. Guidozzi и соавт.
■ Литература/References
1. Hunt R., Armstrong D., Katelaris P., Afihene M., et al.; Review Team. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: GERD Global perspective on gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol. 2017; 51 (6): 46778. DOI: https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000854 PMID: 28591069.
2. Ganz R.A. A modern magnetic implant for gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15 (9): 1326-37. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2016.12.019 Epub 2016 Dec 24. PMID: 28025156.
3. Louie B.E., Smith C.D., Smith C.C., Bell R.C.W., et al. Objective evidence of reflux control after magnetic sphincter
в систематическом обзоре от 2019 г. подтвердили, что техника магнитной аугментации НПС не лицензирована для применения у пациентов с верифицированными ГПОД больших размеров, нарушениях моторики или эрозивных заболеваниях пищевода [13]. Авторы отметили, что для данной группы больных тактикой хирургического лечения остается лапароскопическая фундопликация.
Заключение
На сегодняшний день широкое разнообразие доступных методов хирургического лечения гастроэзофагеального рефлюкса может обусловливать тактические ошибки в ведении пациентов данной группы. На основании приведенного клинического случая можно заключить, что одной из основных ошибок является неверное определение показаний к выполнению магнитной аугментации НПС, в частности у пациентов с наличием ГПОД. Таким образом, причиной развития стойкой дисфа-гии в послеоперационном периоде, потребовавшей выполнения ревизионного вмешательства у нашей пациентки, стала именно неправильная выбранная тактика первичного оперативного лечения при наличии ГПОД как основной причины развития патологического рефлюкса.
Несмотря на то что большинство крупных сравнительных исследований и метаанализов демонстрируют удовлетворительные результаты в лечении пациентов с изолированной ГЭРБ, данные мировой литературы четко указывают на то, что данная методика не является методом выбора хирургического лечения пациентов с нарушением анатомии зоны пищеводно-желудочного перехода (в том числе в виде ГПОД). Поскольку наличие грыжевого дефекта требует обязательного выполнения этапов операции, направленных на коррекцию анатомического дефекта (в том числе выделение и удаление грыжевого мешка; выполнение крурорафии; формирование физиологической фундопликаци-онной манжеты), пациенты с верифицированной ГПОД должны рассматриваться в качестве целевой группы на выполнение лапароскопической фундо-пликации.
augmentation: one-year results from a post approval study. Ann Surg. 2019; 270 (2): 302-8. DOI: https://doi.org/10.1097/ SLA.0000000000002789 PMID: 29697454.
4. Ganz R.A., Peters J.H., Horgan S., Bemelman W.A., Dunst C.M., Edmundowicz S.A., et al. Esophageal sphincter device for gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. 2013; 368 (8): 719-27. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1205544 PMID: 23425164.
5. Katz P.O., Dunbar K.B., Schnoll-Sussman F.H., Greer K.B., Yadlapati R., Spechler S.J. ACG Clinical Guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2022; 117 (1): 27-56. DOI: https://doi.
org/10.14309/ ajg.0000000000001538 PMID: 34807007; PMCID: PMC8754510.
6. Friedel D. Potential role of new technological innovations in nonvariceal hemorrhage. World J Gastrointest Endosc. 2019; 11 (8): 443-53. DOI: https://doi.org/10.4253/wjge.v11.i8.443 PMID: 31523376; PMCID: PMC6715570.
7. Buckley F.P. 3rd, Bell R.C.W., Freeman K., Doggett S., Heidrick R. Favorable results from a prospective evaluation of 200 patients with large hiatal hernias undergoing LINX magnetic sphincter augmentation. Surg Endosc. 2018; 32 (4): 17628. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-017-5859-4 Epub 2017 Sep 21. PMID: 28936790; PMCID: PMC5845067.
8. Kohn G.P., Price R.R., DeMeester S.R., Zehetner J., et al.; SAGES Guidelines Committee. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013; 27 (12): 4409-28. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-013-3173-3 Epub 2013 Sep 10. PMID: 24018762.
9. Bonavina L., Saino G.I., Bona D., Lipham J., Ganz R.A., Dunn D., et al. Magnetic augmentation of the lower esophageal sphincter: results of a feasibility clinical trial. J Gastrointest Surg. 2008; 12 (12): 2133-40. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-008-0698-1 Epub 2008 Oct 10. PMID: 18846406.
10. Bonavina L., DeMeester T., Fockens P., Dunn D., Saino G., Bona D., et al. Laparoscopic sphincter augmentation device eliminates reflux symptoms and normalizes esophageal acid exposure: one- and 2-year results of a feasibility trial. Ann Surg. 2010; 252 (5): 857-62. DOI: https://doi.org/10.1097/ SLA.0b013e3181fd879b PMID: 21037442.
11. Aiolfi A., Asti E., Bernardi D., Bonitta G., Rausa E., Si-boni S., et al. Early results of magnetic sphincter augmentation versus fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2018; 52: 82-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2018.02.041 Epub 2018 Feb 20. PMID: 29471155.
12. Chen M.Y., Huang D.Y., Wu A., Zhu Y.B., Zhu H.P., Lin L.M., et al. Efficacy of magnetic sphincter augmentation versus Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease in short term: a meta-analysis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2017; 2017: 9596342. DOI: https://doi.org/10.1155/2017/9596342 Epub 2017 Mar 30. PMID: 28466002; PMCID: PMC5390656.
13. Guidozzi N., Wiggins T., Ahmed A.R., Hanna G.B., Markar S.R. Laparoscopic magnetic sphincter augmentation versus fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and pooled analysis. Dis Esophagus. 2019; 32 (9): doz031. DOI: https://doi.org/10.1093/dote/doz031 PMID: 31069388.
14. Lipham J.C., Taiganides P.A., Louie B.E., Ganz R.A., DeMeester T.R. Safety analysis of first 1000 patients treated with magnetic sphincter augmentation for gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 2015; 28 (4): 305-11. DOI: https://doi. org/10.1111/dote.12199 Epub 2014 Mar 11. PMID: 24612509.
15. Riegler M., Schoppman S.F., Bonavina L., Ashton D., Horbach T., Kemen M. Magnetic sphincter augmentation and fundoplication for GERD in clinical practice: one-year results of a multicenter, prospective observational study. Surg Endosc. 2015; 29 (5): 1123-9. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-014-3772-7 Epub 2014 Aug 30. PMID: 25171881.
16. Warren H.F., Reynolds J.L., Lipham J.C., Zehetner J., Bild-zukewicz N.A., Taiganides P.A., et al. Multi-institutional outcomes using magnetic sphincter augmentation versus Nissen fundopli-cation for chronic gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc. 2016; 30 (8): 3289-96. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-015-4659-y Epub 2015 Nov 5. PMID: 26541740.
17. Asti E., Bonitta G., Lovece A., Lazzari V., Bonavina L. Longitudinal comparison of quality of life in patients undergoing laparoscopic Toupet fundoplication versus magnetic sphincter augmentation: observational cohort study with propensity score analysis. Medicine (Baltimore). 2016; 95 (30): e4366. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000004366 PMID: 27472725; PMCID: PMC5265862.
