CC BY
92
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ РАКЕ С СОХРАНЕНИЕМ КРАНИАЛЬНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ: ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
П.В. Кононец, Д.Ю. Каннер
ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Кононец Павел Вячеславович -заместитель главного врача по хирургии ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
Рак желудка является одной из наиболее распространенных опухолей человека с плохим прогнозом. На ранних стадиях основным методом лечения продолжает оставаться хирургический. Появление новых систем визуализации, надежных и эргономичных сшивающих аппаратов, а также накопление опыта открытой хирургии позволило в течение последних 20 лет значительно расширить показания к малоинвазивным вмешательствам при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта. Наиболее частой лапароскопической операцией при раке желудка является дистальная субтотальная резекция. Выполнение адекватной лимфодиссек-ции в лапароскопическом варианте представляет определенные сложности связанные как с трудностями экспозиции лимфоузлов в удаляемых зонах, так и с особенностями эндоскопических инструментов. Еще большие сложности представляет выполнение запланированного объема операции при наличии вариантов строения чревного ствола и особенностей кровоснабжения печени. Примерно в 16% случаев между листками малого сальника проходит крупная аберрантная артерия, кровоснабжающая не только желудок, но и левую долю печени. Во всех случаях, когда артерия имеет гемодинамически значимый калибр ее необходимо сохранять без изменения объема резекции желудка и сокращения объема лимфодиссекции. В настоящей статье мы представляем технические аспекты выполнения лапароскопической дистальной субтотальной резекции с сохранением краниальной печеночной артерии при раке антрального отдела желудка.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 39-47.
Статья поступила в редакцию: 15.09.2016. Принята в печать: 27.10.2016.
Ключевые слова:
лапароскопическая дистальная резекция желудка, рак желудка, лапароскопическая лимфодиссекция 02, краниальная печеночная артерия
Laparoscopic distal gastrectomy with preservation of the cranial hepatic artery in gastric cancer patients: technical aspects
P.V. Kononets, D.Yu. Kanner
Moscow Oncology Hospital # 62
Gastric cancer is one of the most common human malignancies with poor prognosis. The main modality of treatment in patients with early stage gastric cancer is still surgery. The introduction of new visualization systems, reliable and ergonomic endostaplers and more experience in the last 20 years led to an increase in the indications for less invasive surgical approaches in cancer patients. The most common laparoscopic surgical procedure in gastric cancer is laparoscopic subtotal gastrectomy. Adequate lymph node dissection displays certain difficulties in laparoscopic surgeries
CORRESPONDENCE
Kononets Pavel V. - Chief of Surgical Oncology, Moscow Oncology Hospital # 62
E-mail: [email protected]
Keywords:
laparoscopic distal gastrectomy, gastric cancer, laparoscopic D2 lymph node dissection, cranial hepatic artery
that are related to troubles in lymph node exposition in the resectable areas as well as with certain features of endoscopic instruments. Even more difficulties arise in anatomic variations of the celiac artery and liver blood supply. In almost 16% of all cases a large aberrant artery, supplying not only the stomach, but also the left lobe of the liver, is located in between omentum sheets. In all cases where the artery has a hemodynamically significant caliber it must be preserved without compromising the volume of the gastric resection or lymph node dissection.
In this article we present certain technical aspects of performing laparoscopic distal gastrectomy with preservation of the cranial hepatic artery.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 4. Р. 39-47.
Received: 15.09.2016. Accepted: 27.10.2016.
За последние 20 лет отмечается значительный интерес к малоинвазивным хирургическим методикам. Имея неоспоримые преимущества с точки зрения уменьшения хирургической травмы, эндоскопическая хирургия стремительно завоевала прочное место в различных областях клинической медицины. Следует особо отметить внедрение тораколапароскопических технологий в такую сложную и многопрофильную дисциплину, как клиническая онкология. Появление новых систем визуализации, надежных и эргономичных сшивающих аппаратов, а также накопленный опыт открытой хирургии позволили значительно расширить показания к малоинвазивным вмешательствам при злокачественных опухолях. Однако, несмотря на преимущества, эндоскопическая хирургия обладает рядом условных недостатков по сравнению с традиционным доступом. Лимфодиссекция в лапароскопическом варианте как один из основных этапов онкологической операции при опухолях органов желудочно-кишечного тракта представляет значительные трудности и требует от хирурга высокого уровня мануальных навыков. Кроме того, в отличие от традиционной хирургии необходим более длительный период обучения, к тому же операции затратны и требуют высокого материально-технического обеспечения клиники.
Рак желудка - одна из наиболее распространенных опухолей человека с плохим прогнозом. По данным Crew и соавт., рак желудка занимает 2-е место среди причин смертности у взрослых людей после рака легкого [1]. Отчасти это связано с проблемой ранней диагностики заболевания. Большинство пациентов обращаются к врачу, имея уже местнораспространенную опухоль с метастатическим поражением лимфатических узлов или брюшины. Этой категории пациентов хирургическое лечение показано только при осложненных формах течения заболевания, а основным способом продления жизни является паллиативная химиотерапия. В то же время выявление опухоли на ранних стадиях позволяет надеяться на длительную и стойкую ремиссию, а в ряде случаев и на полное
выздоровление. Разумеется, это возможно только при своевременном и правильном хирургическом лечении. Именно у этой категории больных показали свою высокую эффективность эндоскопические технологии, в частности эндоскопическая мукозэк-томия при раннем раке и лапароскопическая резекция желудка. Говоря о хирургическом лечении рака желудка, необходимо подчеркнуть важность моноблочного удаления не только пораженной части органа, но и зон регионарного лимфогенного метастазирования. Эта концепция впервые была озвучена в начале 1960-х гг., а затем развита японскими коллегами [2]. При дистальной резекции желудка объем лимфодиссекции должен включать лимфатические узлы первого (перигастральные с 1-й по 6-ю группы) и второго этапов метастазирования (группы: 7 - по ходу левой желудочной артерии; 8а и 8р - по ходу общей печеночной артерии; 9 - лимфоузлы вокруг чревного ствола; 11р -по ходу проксимального отдела селезеночной артерии; 12а и 12р - по ходу собственной печеночной артерии и воротной вены, расположенной в гепа-тодуоденальной связке). Схематическая карта удаляемых лимфоузлов при дистальной субтотальной резекции желудка представлена на рис. 1.
Впервые в мире успешную лапароскопическую резекцию желудка при раке выполнил профессор Бе1'до ЮЧапо в 1991 г. [3]. В России этот же объем операции, но с реконструкцией по ВНгоЙ II впервые успешно выполнил профессор О.Э. Луцевич в 1993 г. В дальнейшем профессор I. иуата с коллегами детально разработали и внедрили в клиническую практику методологию выполнения лапароскопических вмешательств различного объема при злокачественном поражении желудка [4, 5]. Первое большое рандомизированное исследование по онкологической эффективности лапароскопических операций при раке желудка было опубликовано в 2007 г. Обращает на себя внимание тот факт, что подавляющее большинство пациентов оперировано по поводу раннего рака и в объеме дистальной субтотальной резекции желудка - 91,5% (1185 человек). Тотальная гастрэктомия и проксимальная
Рис. 1. Карта лимфатического аппарата желудка (по ЖД, 1998). Желтым цветом отмечены группы лимфоузлов, входящие в необходимый объем лимфодиссекции при дистальной субтотальной резекции желудка (пояснения в тексте)
резекция были выполнены лишь 99 (8,5%) пациентам [6]. Таким образом, наиболее частой лапароскопической операцией при раке желудка является именно дистальная резекция.
В России в рамках имеющейся эпидемиологической ситуации активно идет освоение и внедрение лапароскопических технологий в лечении больных раком желудка [7, 8]. Повышенный интерес к этой проблеме реализован в начале 2016 г., когда стартовало первое российское многоцентровое исследование по сравнению эффективности открытых и лапароскопических операций при раке желудка под руководством профессора И.Е. Хатькова.
Выполнение адекватной лимфодиссекции в лапароскопическом варианте представляет определенные сложности, связанные как с трудностями экспозиции лимфоузлов в удаляемых зонах, так и с техническими особенностями эндоскопических инструментов. Еще большие сложности представляет выполнение запланированного объема операции при наличии вариантов строения чревного ствола и особенностей кровоснабжения печени. Примерно в 16% случаев между листками малого сальника проходит крупная аберрантная артерия, кровоснабжающая не только желудок, но и левую долю печени (рис. 2).
По мнению ряда авторов, наиболее точным определением этого сосуда следует считать термин «краниальная печеночная артерия». От ее дуги отходит до 4 ветвей к телу и кардиальному отделу желудка, наиболее крупная из них первая - аналог нисходящей ветви левой желудочной артерии. Во всех случаях, когда артерия имеет гемодинамиче-ски значимый калибр, ее необходимо сохранять без
изменения объема резекции желудка и сокращения объема лимфодиссекции. Пересечение этого сосуда может приводить к некрозу левой доли печени в раннем послеоперационном периоде примерно у 40% пациентов [9, 10].
В настоящей статье представлены технические аспекты лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка с сохранением краниальной печеночной артерии при раке антрального отдела желудка.
Используемое оборудование и технические аспекты операции
Для визуализации операционного поля и выполнения всех этапов операции используется видеосистема с возможностью получения изображения в формате Full HD или 3D. Кончик эндоскопа изгибают при помощи специальных рычагов, рас-
Рис. 2. Вид
подпеченочного пространства при наличии краниальной печеночной артерии (КПА): 1 - КПА;
2 - левая доля печени;
3 - I сегмент печени;
4 - малый сальник;
5 - общая печеночная артерия; 6 - кардиальная часть желудка;
7 - лимфатические узлы малой кривизны желудка;
8 - пищеводное отверстие диафрагмы; 9 - правая ножка диафрагмы;
10 - гепатодуоденальная связка; 11 - желчный пузырь
Рис. 3. Изгибающийся Full HD-лапароскоп
Рис. 4.
А - рабочая часть системы Thunderbeat. Изогнутая активная бранша с закругленным кончиком обеспечивает прецизионную и безопасную диссекцию; Б - эргономичная рукоятка: фиолетовая кнопка активирует гармонический скальпель, синяя - биполярную коагуляцию
положенных на ручке эндоскопа, что позволяет хорошо визуализировать самые труднодоступные зоны (рис. 3). Для рассечения тканей, пересечения сосудов и выполнения лимфодиссекции наиболее удобной считаем систему Thunderbeat (Olympus, Tokyo, Japan) c возможностью использования гармонического скальпеля и биполярной коагуляции, расположенных в одной рукоятке (рис. 4).
Во время операции используются стандартные атравматичные инструменты для выполнения большинства лапароскопических операций. Для пересечения желудка и тонкой кишки, а также для формирования задней стенки полумеханического интракорпорального гастроэнтероанастомоза используется линейный электромеханический сшивающий аппарат iDrive (Medtronic, USA) с кассетами системы TriStapLe.
Операция выполняется в положении больного на спине с разведенными в стороны ногами, при этом колени не должны быть выше уровня брюшной стенки, поскольку это может затруднить работу инструментов и ассистента с камерой. Оперирующий хирург меняет свое место в зависимости от этапа операции.
Так, в начале для разделения левой половины желудочно-ободочной связки и выполнения лимфо-диссекции в области левых желудочно-сальниковых сосудов хирург располагается справа от пациента, ассистент с камерой - между ног больного, второй ассистент - напротив оперирующего хирурга. Для рассечения правой половины желудочно-ободочной связки и выполнения основного этапа лимфодиссек-ции по ходу ветвей чревного ствола и в области ворот печени оперирующий хирург перемещается на левую сторону относительно пациента. Для пересечения желудка, удаления препарата, формирования экстракорпорального межкишечного соустья и интракорпо-рального гастроэнтероанастомоза хирург занимает позицию между разведенных ног пациента.
Мы используем 6 портов. В зависимости от расстояния между пупком и мечевидным отростком первый троакар (10 мм) вводится над или под пупком. Непосредственно под реберными дугами устанавливают 2 порта (по 5 мм) и примерно на половине расстояния между установленными троакарами вводятся дополнительные порты - 12 мм, слева, и 10 мм, справа. Для тракции печени используем ретрактор, который вводим через 5-миллиметровый порт, установленный над гребнем правой подвздошной кости (рис. 5).
Операция начинается с ревизии брюшной полости, локализации опухоли и отдаленных метастазов (брюшина, печень, яичники). При невозможности визуальной оценки опухоли в желудке целесообразно использовать интраоперационную гастроскопию с инъекцией красителя в зону опухолевого поражения для более точного определения границ резекции.
На первом этапе выполняют рассечение желу-дочно-ободочной связки и лимфодиссекцию в области левых желудочно-сальниковых сосудов (рис. 6). Важным вопросом является необходимость удаления большого сальника. По мнению японских коллег, при уровне инвазии опухоли T2 и отсутствии поражения лимфатических узлов
А
Б
4-й группы (4^ допустима резекция большого сальника, отступя 4-5 см от сосудистой аркады по большой кривизне желудка.
После завершения лимфодиссекции намечается линия резекции желудка, которая должна соответствовать проекции нижнего полюса селезенки. По окончании этого этапа оперирующий хирург переходит на левую сторону, ассистент осуществляет тракцию за заднюю стенку желудка на границе ан-трального отдела и нижней трети тела вверх и кра-ниально. Рассекают правую половину желудочно-ободочной связки. При этом важно попасть в слой между наружным листком брыжейки ободочной кишки и средними ободочными сосудами.
Последние отводятся вниз, остатки желудоч-но-ободочной связки рассекают по направлению к головке поджелудочной железы и вертикальному колену двенадцатиперстной кишки. Для предотвращения термической травмы поджелудочной железы необходимо сохранять ее собственную капсулу и панкреатодуоденальные вены. Для этого во время рассечения тканей гармонический скальпель нужно ориентировать активной браншей вверх (рис. 7).
От головки поджелудочной железы отделяют блок жировой клетчатки и субпилорических лимфатических узлов (6-я группа). При этом последовательно выделяют и перевязывают у основания правые желу-дочно-сальниковые артерию и вену (рис. 8).
Над гастродуоденальной артерией формируется туннель, проходящий под привратником и устьем правой желудочной артерии. При этом частично мобилизуются и смещаются к препарату лимфатические узлы по ходу общей печеночной артерии (8а группа). Двенадцатиперстную кишку пересекают при помощи линейного степлера на 1,5-2 см ниже пилорического жома. Степлер следует располагать перпендикулярно к продольной оси кишки и визуально контролировать кончик картриджа для предотвращения травмы печеночной паренхимы.
После пересечения лимфодиссекция продолжается в направлении ворот печени, при этом удаляют лимфатические узлы по ходу собственной печеночной артерии (12а), выделяют и клипируют у основания правую желудочную артерию (рис. 9).
Ассистент осуществляет тракцию за культю двенадцатиперстной кишки в краниальном направлении. Рассекают малый сальник до уровня прохождения в нем краниальной печеночной артерии. Удаляют лимфатические узлы ворот печени (12а и 12р). Смещают к препарату узлы по ходу общей печеночной артерии и, частично, чревные. Непосредственно у чревного ствола выделяют устье краниальной печеночной артерии. Для упрощения манипуляции в этой зоне целесообразно разделить блок удаляемой клетчатки на две части: латеральную часть смещают к печени, медиальную - к желудку. При этом обнажаются передняя поверхность
Рис. 5. Расстановка портов для выполнения лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка
10 мм 12 мм
10 мм
краниальной артерии и устье первой крупной ветви к малой кривизне желудка. Последнюю выделяют и клипируют (рис. 10).
После пересечения первой ветви краниальной печеночной артерии последняя становится мобильной и может быть безопасно отведена лате-рально. Непосредственно над верхним краем поджелудочной железы выделяют и клипируют левую желудочную вену. Лимфодиссекцию продолжают по ходу селезеночной артерии, при этом удаляют лимфатические узлы группы 11р (рис. 11). Далее блок клетчатки отделяют от латеральной поверхности левой ножки диафрагмы. На этом этапе важно
ЪЪШш
5
21 '3 -Ш СжаТ г ТДш КмМмв* • Л£' - - Мш // !
Рис. 6. Удаление лимфатических узлов по ходу левых желудочно-сальниковых сосудов (4бЬ группа): 1 - левая желудочно-сальниковая артерия; 2 - левая желудочно-сальниковая вена; 3 - селезенка;
4 - жировая клетчатка с лимфатическими узлами 4бь группы;
5 - большой сальник;
6 - хвост поджелудочной железы
Рис. 7. Рассечение правой половины желудочно-ободочной связки: 1 - головка поджелудочной железы; 2 - вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки; 3 - средние ободочные сосуды; 4 - дно желчного пузыря; 5 - правая доля печени; 6 - активная бранша гармонического скальпеля; 7 - ободочная кишка; 8 - большой сальник
5 мм
5 мм
5 мм
Рис. 8. Выделение и пересечение правых желудочно-сальниковых сосудов и лимфодиссекция в субпилорической зоне. А: 1 - правая желудочно-сальниковая артерия; 2 - культя правой желудочно-сальниковой вены; 3 - поджелудочная железа; 4 - субпилорические лимфатические узлы (6-я группа); 5 - задняя стенка верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки;
Б: 1 - правая желудочно-сальниковая вена; 2 - головка поджелудочной железы с панкреатодуоденальными венами; 3 - тело поджелудочной железы; 4 - субпилорические лимфатические узлы
Рис. 9. Пересечение двенадцатиперстной кишки и правой желудочной артерии.
А: 1 - начальный отдел двенадцатиперстной кишки; 2 - выходной отдел желудка; 3 - головка поджелудочной железы; 4 - ободочная кишка; 5 - желчный пузырь; 6 - левая доля печени; 7 - большой сальник; 8 - гепатодуоденальная связка; Б: 1 - правая желудочная артерия; 2 - панкреатодуоденальная артерия; 3 - общая печеночная артерия; 4 - собственная печеночная артерия; 5 - лимфатические узлы 8 группы (8а+8р)
Рис. 10. Выделение краниальной печеночной артерии.
А: 1 - культя правой желудочной артерии; 2 - портальная вена; 3 - нижняя полая вена; 4 - собственная печеночная артерия; 5 - общая печеночная артерия; 6 - устье краниальной печеночной артерии; 7 - лимфатические узлы 8-й, 9-й и 12-й групп; 8 - I сегмент печени;
Б: 1 - краниальная печеночная артерия; 2 - первая ветвь к желудку; 3 - лимфоузлы 8-й и 9-й групп; 4 - кардия желудка; 5 - правая ножка диафрагмы; 6 - нижняя полая вена; 7 - I сегмент печени
Рис. 11.
А: 1 - скелетированная краниальная печеночная артерия; 2 - левая желудочная вена; 3 - культя первой ветви к желудку; Б: 1 - краниальная печеночная артерия;
2 - верхний край поджелудочной железы;
3 - селезеночная артерия;
4 - лимфатические узлы группы 11р
попасть в слой между задней стенкой сальниковой сумки и капсулой левого надпочечника. Ориентиром дистального края лимфодиссекции в этой зоне можно считать уровень отхождения задних желудочных сосудов, которые надо сохранить, поскольку они участвуют в кровоснабжении остающейся части желудка.
Завершающий этап лимфодиссекции - скеле-тизация малой кривизны от уровня пищеводно-желудочного перехода, при этом удаляют клетчатку
с лимфатическими узлами правой паракарди-альной зоны и по ходу малой кривизны желудка (1-я и 3-я группы лимфоузлов).
Желудок пересекают при помощи двух картриджей (по 60 мм). При подведении линейного степлера под желудок необходимо визуально контролировать нижнюю браншу аппарата, чтобы случайно не пересечь мобильную краниальную печеночную артерию. Окончательный вид верхнего этажа брюшной полости после окончания резекционного этапа представлен на рис. 12.
Препарат извлекают в герметичном контейнере через расширенный до 4 см параумбиликаль-ный порт. Устанавливают эластический ретрактор. Из брюшной полости выводят петлю тощей кишки. На расстоянии 25-30 см от связки Трейца кишку пересекают. Отступя от края отводящей петли 40 см, формируют межкишечный анастомоз «бок в бок». Кишку погружают в брюшную полость и вновь создают пневмоперитонеум. При помощи линейного степлера с задней стенкой желудка формируют полумеханический впередиободочный гастроэнте-роанастомоз на отключенной по Roux петле. Технологическое отверстие ушивают однорядным интра-корпоральным швом (рис. 13).
Рис. 12.
1 - краниальная печеночная артерия;
2 - общая печеночная артерия; 3 - собственная печеночная артерия;
4 - селезеночная артерия
5 - гастродуоденальная артерия; 6 - культя правой желудочно-сальниковой артерии;
7 - поджелудочная железа; 8 - культя желудка; 9 - нижний полюс селезенки;
10 - левая доля печени;
11 - желчный пузырь
Рис. 13. Окончательный вид реконструкции на отключенной по Roux петле. А: 1 - экстракорпоральный межкишечный анастомоз; 2 - отводящая петля; 3 - приводящая петля; Б - интракорпоральный гастроэнтероанастомоз: 1 - краниальная печеночная артерия; 2 - общая печеночная артерия; 3 - селезеночная артерия; 4 - резецированный желудок; 5 - анастомозированная отводящая петля; 6 - нижний полюс селезенки; 7 - левый надпочечник; 8 - нижняя полая вена
Среднее время операции варьирует от 240 до 360 мин в зависимости от выраженности жировой клетчатки у пациента. Кровопотеря не превышает 50-100 мл. Прием жидкости per os начинают через 12 ч после операции. При гладком течении послеоперационного периода контрастирование анастомозов не выполняют. Выписка из стационара возможна на 6-8-е сутки после операции.
Заключение
Сегодня очевидно, что малоинвазивные хирургические технологии заняли прочное место в повседневной хирургической практике. Широкое внедрение лапароскопических методик в по-
лостную онкохирургию должно основываться на большом опыте открытых вмешательств, четком соблюдении показаний и строгом отборе пациентов. Объем лапароскопической и открытой операций должен быть идентичен независимо от анатомических особенностей конкретного больного. Необходимо соблюдать методологию выполнения лимфодиссекции как неотъемлемой части онкологической операции, претендующей на радикальность. Надеемся, что описанные в статье технические приемы выполнения радикальной операции в условиях необычной сосудистой анатомии помогут практикующим хирургам в освоении лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка при раке.
Литература
1. Crew K., Neugut A. Epidemiology of gastric cancer // World J. Gastroenterol. 2006. Vol. 12. P. 354-362.
2. Jinnai D., Tanaka S. Technique of extended radical operation for gasrtic cancer // Geka Chiryo. 1962. Vol. 7. P. 316324.
3. Kitano S., Iso Y., Moriyama M., Sugimachi K. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy. Surg. Laparosc. Endosc. 1994. Vol. 4 (2). P. 146-148.
4. Uyama I., Sugioka A., Fujita J., Komori Y., Matsui H., Ha-sumi A. Laparoscopic total gastrectomy with distal pancreatosple-nectomy and D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer // Gastric Cancer. 1999. Vol. 2. P. 230-234.
5. Uyama I., Sugioka A., Matsui H., Fujita J., Komori Y., Ha-sumi A. Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer located in the middle or lower third portion of the stomach // Gastric Cancer. 2000. Vol. 3. P. 50-55.
6. Kitano S., Shiraishi N., Uyama I., Sugihara K., Tanigawa N. A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrec-
tomy for early cancer in Japan // Ann. Surg. 2007. Vol. 245 (1). P. 68-72.
7. Карачун А.М., В.А. Кащенко, Ю.В. Пелипась. Технические аспекты лапароскопических вмешательств при раке желудка // Научн.-практ. журн. медико-биологического агентства «Клиническая больница». 2016. № 2 (16). С. 6-19.
8. Suda K., Kashchenko V., Ishikawa K., Ishida Y., Uyama I. Technical aspects of totally laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymph node dissection. Endosc. Surg. 2015; Vol. 3: 43-57.
9. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М. Энциклопедия хирургии рака желудка. М. : Эксмо, 2011. 536 с.
10. Туркин И.Н., Давыдов М.М. Особенности хирургической тактики у больных раком желудка при наличии краниальной печеночной артерии // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 22, № 4. С. 91-96.
11. Japanese Gastric Cancer Assotiation. Japanese Classification of Gastric Carcinoma. 2nd English edition // Gastric Cancer. 1998. Vol. 1. 10-25.
References
1. Crew K., Neugut A. Epidemiology of gastric cancer. World J Gastroenterol. 2006; Vol. 12: 354-62.
2. Jinnai D., Tanaka S. Technique of extended radical operation for gasrtic cancer. Geka Chiryo. 1962; Vol. 7: 316-24.
3. Kitano S., Iso Y., Moriyama M., Sugimachi K. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy. Surg Laparosc Endosc. 1994; Vol. 4 (2): 146-8.
4. Uyama I., Sugioka A., Fujita J., Komori Y., Matsui H., Ha-sumi A. Laparoscopic total gastrectomy with distal pancreatosple-nectomy and D2 lymphadenectomy for advanced gastric cancer. Gastric Cancer. 1999; Vol. 2: 230-4.
5. Uyama I., Sugioka A., Matsui H., Fujita J., Komori Y., Ha-sumi A. Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer located in the middle or lower third portion of the stomach. Gastric Cancer. 2000; Vol. 3: 50-5.
6. Kitano S., Shiraishi N., Uyama I., Sugihara K., Tanigawa N. A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan. Ann Surg. 2007; Vol. 245 (1): 68-72.
7. Karachun A.M., Kashchenko V.A., Pelipas Yu.V. Technical aspects of laparoscopic procedures for cancer of the stomach. Nauchno-prakticheskiy zhurnal mediko-biologicheskogo agentstva «Klinicheskaya bol'nitsa» [Scientific and Practical Journal of Medical Biological Agency "Clinical Hospital"]. 2016; Vol. 2 (N 16): 6-19. (in Russian)
8. Suda K., Kashchenko V., Ishikawa K., Ishida Y., Uyama I. Technical aspects of totally laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymph node dissection. Endosc Surg. 2015; Vol. 3: 43-57.
9. Davydov M. I., Turkin I. N., Davydov, M. M. Encyclopedia of surgery for gastric cancer. Moscow: Eksmo, 2011: 536 p. (in Russian)
10. Turkin I.N., Davydov M.M. Peculiarities of surgical tactics in patients with gastric cancer in the presence of the cranial hepatic
artery. Vestnik RONTs im. N.N. Blokhina RAMN [The RONTs Bulletin 11. Japanese Gastric Cancer Assotiation. Japanese Classifica-
of N.N. Blokhin of the Russian Academy of Medical Science]. 2011; tion of Gastric Carcinoma. 2nd English edition. Gastric Cancer. 1998; Vol. 22 (N 4): 91-6. (in Russian) Vol. 1: 10-25.
https://www.youtube.com/watch?v=vpJnDKBhQM4
Сканируя данный QR-код, вы имеете возможность посмотреть видеозапись операции.
