CC BY
31
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 617-089.844
DOI 10.21685/2072-3032-2018-4-9
М. С. Балеев
ЛАПАРОЛИФТИНГ КАК ВАРИАНТ ТЕХНИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ КИШКИ
Аннотация.
Актуальность и цели. На протяжении последних десятилетий стабильно высокими остаются показатели летальности (63-95 %) у пациентов с острой интестинальной ишемией. Для повышения эффективности плановых повторных операций необходимо инструментальное обеспечение, позволяющее контролировать патогенетические механизмы развития типичных послеоперационных осложнений в данной группе больных.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование 28 клинических случаев хирургического лечения пациентов с острой интестинальной ишемией, развившейся в результате мезентериального тромбоза (n = 10) и ущемления тонкой кишки в грыжах (n = 18). Сопоставлены риски развития дыхательной недостаточности и перитонита с особенностями хирургической тактики и ее инструментального обеспечения.
Результаты. Установлено, что повышенный риск развития инфекционных абдоминальных осложнений ассоциирован с тактикой закрытого ведения брюшной полости и экстренных релапаротомий (p = 0,028). Определены требования к инструментальному обеспечению операций повторного осмотра. Разработано и внедрено техническое устройство, обеспечивающие малотравматичные повторные операции в режиме лапароскопической и открытой ревизии брюшной полости. Приведен клинический пример применения предложенного способа в лечении пациента с острой интестинальной ишемией.
Ключевые слова: интестинальная ишемия, мезентериальный тромбоз, ущемленная кишка, операция повторного осмотра, лапаролифтинг, абдоминальный компартмент-синдром, релапароскопия.
M. S. Baleev
LAPAROLIFTING AS A VARIANT OF TECHNICAL SUPPORT IN REPEATED OPERATIONS OF ACUTE BOWEL ISCHEMIA
Abstract.
Background. During the last decades, lethality rates (63-95 %) in patients with acute intestinal ischemia remain consistently high. To increase the effectiveness of planned repeat operations, it is necessary to provide tools to control pathogenetic
© Балеев М. С., 2018. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.
mechanisms of development of typical postoperative complications in this group of patients.
Material and methods. A retrospective study of 28 clinical cases of surgical treatment of patients with acute intestinal ischemia developed as a result of mesenteric thrombosis (n = 10) and infringement of the small intestine in hernias (n = 18) was performed. The risks of development of respiratory insufficiency and peritonitis with features of surgical tactics and its instrumental support are compared.
Results. It has been established that the increased risk of development of infectious abdominal complications is associated with tactics of closed abdominal management and emergency relaparotomy (p = 0.028). The requirements for the instrumental support of the re-examination operations are defined. A technical device was developed and implemented that provide low-traumatic repeated operations in the laparoscopic and open abdominal auditory mode. A clinical example of the use of the proposed method in the treatment of a patient with acute intestinal ischemia is given.
Keywords: intestinal ischemia, mesenteric thrombosis, strangulated intestine, reexamination operation, laparrolifting, abdominal compartment - syndrome, relapa-roscopy.
Введение
Острая интестинальная ишемия (ОИИ) остается одной из самых проблемных тем в экстренной хирургии [1]: на протяжении последних десятилетий стабильно высокими остаются показатели летальности (63-95 %) и риск послеоперационных осложнений [2, 3].
Цель исследования: разработка устройства, позволяющего снизить риск развития патогенетических механизмов послеоперационных осложнений при проведении операций повторного осмотра у пациентов с острой интестиналь-ной ишемией.
Материалы и методы
Изучены 28 клинических случаев пациентов, находившихся на лечении в Городской клинической больнице № 30 Московского района Нижнего Новгорода в период с 2015 по 2018 г. по поводу тромбоза II-III сегмента верхней брыжеечной артерии и ее ветвей в стадии инфаркта кишки (n = 10) или арте-рио-венозного инфаркта петли тонкой кишки на фоне ущемления ее в грыже брюшной стенки (n = 18). Во время первой операции резекция нежизнеспособного участка кишки в общепринятых границах проведена 13 пациентам (7 больных с мезентериальным тромбозом и 6 с ущемлением кишки), во время повторных - 3 пациентам (1 с мезентериальным тромбозом, 2 с ущемлением кишки). Анализировали корреляционную связь частоты непосредственных причин летального исхода (дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, послеоперационного перитонита) от варианта хирургической тактики: 1 - полузакрытого ведения брюшной полости с экстренными релапаротомиями по жизненным показаниям (n = 13); 2 - полуоткрытого ведения брюшной полости с программированными операциями повторного осмотра (n = 15). Технически плановые операции повторного осмотра обеспечивали способами релапаротомии или релапароскопии. Техника выполнения запрограммированных релапаротомий у 19 пациентов соответствовала традиционным методам. Временное ушивание лапаротомной ра-
ны производили отдельными узловыми швами, проходящими через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-8 см друг от друга [4]. Очевидным техническим недостатком данной методики является чрезмерная травматизация мягких тканей передней брюшной стенки, что само по себе увеличивает риск местных септических и общих послеоперационных осложнений [5-7].
У трех пациентов временное сближение краев раны производилось с помощью спицевого абдоминального раневого контрактора (СпАРК). Различные модификации данных аппаратов показали существенно большую эффективность и безопасность при многократных повторных операциях при перитоните и панкреонекрозе [8]. Данное устройство для сведения краев лапа-ротомной раны содержит зубчатую рейку, съемный реечно-винтовой механизм, который крепится к двум браншам (Пат. РФ № 2355329, МПК А61В17/00, А61В5/03, опубл. 20.05.2009). Механизм позволяет дозированно перемещать края раны во фронтальной плоскости живота, т.е. сводить и разводить края лапаротомной раны при повторных операциях, при этом регулировать внутрибрюшное давление и силу натяжения околораневых тканей [9].
Результаты
Всего среди пациентов с полузакрытым ведением брюшной полости дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в послеоперационном периоде диагностирована у 10 больных из 13, у пациентов с полуоткрытым способом ведения брюшной полости и плановыми операциями повторного осмотра - у 8 из 15 больных (р = 0,254); распространенный послеоперационный перитонит развился у 6 больных с закрытым ведением брюшной полости и у 1 пациента с тактикой плановых операций повторного осмотра (табл. 1).
Таблица 1
Частота развития послеоперационных осложнений и летальных исходов в зависимости от хирургической тактики
Тактика и техника хирургического лечения Количество послеоперационных осложнений
дыхательная, сердечно-сосудистая распространенный послеоперационный Летальность
недостаточность перитонит
Полузакрытое ведение,
экстренные 10 6 7
релапаротомии (п = 13)
Полуоткрытое
ведение, плановые 8 1 6
операции повторного
осмотра (п = 15)
Точный критерий Фишера 0,254 0,028 0,705
Среди 28 пациентов летальность составила 46,4 % (всего 13 больных). При этом из 10 пациентов с мезентериальным тромбозом умерли 9; из 18 больных с ущемленной ишемизированной тонкой кишкой летальный исход зафиксирован у 4. Непосредственными причинами смерти пациентов бы-
ли: прогрессирующая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность без перитонита (п = 6); прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне распространенного перитонита (п = 7).
При проведении операций повторного осмотра установлено, что традиционный спицевой абдоминальный раневой контрактор, использованный для проведения операций повторного осмотра, обладает рядом существенных недостатков при проведении повторных операций у больных с ишемией кишки:
1. Конструктивные особенности устройства не позволяют манипулировать краями лапаротомной раны в сагиттальной плоскости живота, т.е. поднимать и опускать брюшную стенку над органами брюшной полости.
2. Это ограничение не позволяет создавать в брюшной полости свободное от органов рабочее пространство, необходимое для безопасного введения лапароскопа и проведения лапароскопии.
С учетом данных недостатков разработано и внедрено устройство, позволяющее совместить преимущества «открытой» и лапароскопической технологии повторных операций и в то же время существенно снижающее проявления характерных недостатков: травматичность, карбоксиперитонеум, периодическую необходимость в конверсии (заявка на изобретение № 2017146212, приоритетная справка от 18.01.2018).
Устройство для проведения операций повторного осмотра брюшной полости при острой ишемии кишки содержит следующие элементы: зубчатую рейку, съемный реечно-винтовой привод, прикрепленный к двум бран-шам, к которым параллельно или перпендикулярно длиннику лапаротомной раны прикреплены спицы Киршнера и перпендикулярные планки, фиксирующие бранши на выбранном расстоянии. Ко всему прочему, предлагаемое устройство включает: штангу, фиксируемую к операционному столу; цепь, прикрепляемую к браншам и штанге; пять спиц Киршнера, дугообразно изогнутых в средней трети и прикрепленных к браншам (рис. 1).
Приводим клинический пример внедрения устройства для диагностики и лечения пациента с острой ишемией тонкой кишки.
Пациент Д., 73 года, госпитализирован в экстренном порядке в хирургическое отделение Городской клинической больницы № 30 Нижнего Новгорода с жалобами на выраженную боль в нижних отделах живота, преимущественно в правой подвздошной и надлобковой областях. В клинической картине преобладали симптомы: боль в животе, тошнота, рвота (2-кратная), слабость. Живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины определяются по всем областям гипо- и мезогастрия. В анализе крови - выраженный лейкоцитоз (21*109/л), умеренная анемия (НЬ - 94 г/л).
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз; нарушение сердечного ритма в форме постоянной фибрилляции предсердий.
Учитывая клиническую картину, пациента прооперировали в экстренном порядке. При ревизии брюшной полости установлено, что участок подвздошной кишки длиной 20-25 см на расстоянии 80 см от илеоцекального угла ишемизирован: стенка кишки утолщена, инфильтрирована, на периферии участка - бледная, в центре - сектор цианотичного цвета с перфоративным отверстием, из которого в брюшную полость поступает скудное количество
химуса. Пальпаторно пульсация ветви III сегмента верхней брыжеечной артерии, кровоснабжающей ишемизированный участок, не определяется, сопутствующая вена тромбирована. Перитонит фибринозный локализован в правой подвздошной и надлобковой областях. Перистальтика тонкой кишки за пределами зоны острых ишемических изменений сохранена, вялая. Мангеймский индекс перитонита - 21 балл.
Рис. 1. Устройство для проведения операций повторного осмотра брюшной полости (в разобранном виде) при острой ишемии кишки
Произведена резекция ишемизированого участка кишки с включением в зону резекции 30 см приводящей и 30 см отводящей кишки. Наложен 2-рядный этеро-энтероанастомоз бок в бок. Брюшная полость санирована, дренирована.
На лапаротомную рану перед ее закрытием фиксировано устройство с параллельно и перпендикулярно проведенными спицами, края лапаротом-ной раны брюшной стенки сопоставлены (рис. 2). В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия в условиях отделения реанимации. Учитывая наличие системного атеросклероза, хронического нарушения сердечного ритма, увеличивающих риск рецидива и прогрессирования ишемиче-ского поражения кишки, а также наличие локального перитонита, наложение межкишечного анастомоза в осложненных условиях, установлены показания к проведению операции повторного осмотра брюшной полости.
Операции повторного осмотра проведены через 10 ч (первая) и через 48 ч (вторая) после первичного вмешательства. Во время проведения операций повторного осмотра в условиях операционной под внутривенной анестезией без наложения пневмоперитонеума проведена лапароскопия брюшной полости. Для этого перпендикулярно проведенные спицы Киршнера поворачивали вокруг своей оси на 90° таким образом, чтобы дугообразно изогнутый
средний участок 6 (рис. 1) повернулся в сагиттальной плоскости и приподнял края раны брюшной стенки над органами брюшной полости. В зоне приподнятого края раны брюшной стенки в брюшную полость слепо вводили троакар и лапароскоп. Цепь 8 устройства фиксировали к браншам 1 и штанге 7, после чего под лапароскопическим контролем цепь 8 натягивали и поднимали бранши 1, параллельно проведенные спицы 4 Киршнера и фиксированные к ним края раны брюшной стенки.
Рис. 2. Участок ишемизированной кишки (а), установленные спицы Киршнера (б), фиксированное устройство для поднятия передней брюшной стенки с возможностью атравматичного разведения краев лапаротомной раны (в)
В результате создавали рабочее пространство, свободное от органов брюшной полости, для дальнейшего проведения лапароскопического осмотра брюшной полости. Во время операции осмотрен кишечник на всем протяжении, стенка тонкой кишки умеренно отечна, бледно-розового цвета, перистальтика удовлетворительная. Визуально пульсация брыжеечных сосудов сохранена, признаков венозного тромбоза не обнаружено. На петлях тонкого кишечника сохраняется незначительное количество фибрина, в малом тазу около 50 мл серозного выпота. В зоне анастомоза признаков осложненного
течения послеоперационного периода не обнаружено, показаний к разведению краев лапаротомной раны не установлено. Индекс брюшной полости -3 балла.
Выполнена лапароскопическая санация органов двумя литрами водного хлоргексидина. С помощью отсоса брюшная полость осушена, легко снимаемый фибрин удален (рис. 3).
Рис. 3. Этап операции повторного осмотра: безгазовая лапароскопия, санация брюшной полости
Послеоперационный период - без осложнений, рана зажила первичным натяжением, перитонит купирован, пассаж по желудочно-кишечному тракту восстановлен. Пациент выписан под наблюдение терапевта на 17-е сут стационарного лечения.
Обсуждение
Технически операции повторного осмотра обеспечиваются преимущественно методами запрограммированной релапаротомии или релапароскопии [10]. Общепризнанной целью проведения операции повторного осмотра является контроль состояния брюшной полости, конкретно-кишечной стенки, причем одной повторной операции большинстве случаев бывает недостаточно [7]. При необходимости многократных операций все более важными становятся требования к снижению их травматичности.
Преимуществами программируемой релапаротомии являются: непосредственная визуализация стенки кишки, находящейся в стадии ишемии-инфаркта; ведение раны в виде управляемой или традиционной лапаростомы исключает развитие абдоминального компартмент-синдрома [4, 11] в послеоперационном периоде; санация, а при появлении такой возможности, и наложение межкишечного анастомоза в «открытом» режиме проходятся тщательнее и быстрее [5, 7].
Однако очевидным техническим недостатком традиционной релапаро-томии является необходимость многократного временного ушивания релапа-
ротомной раны, что само по себе увеличивает риск местных септических и общих послеоперационных осложнений [6, 12, 13]. Данную проблему можно решить с помощью временного сближения краев раны устройством внешней фиксации околораневых тканей: эти инструменты показали существенно большую эффективность и безопасность при многократных повторных операциях при перитоните и панкреонекрозе [6].
С учетом существенных достижений в развитии инструментально-технического оснащения операций повторного осмотра в абдоминальной хирургии стало возможно внедрение в клиническую практику видеолапароскопии (second-look laparoscopy) [4].
Преимущества этого вида операции перед «открытой» релапаротомией существенны: минимизируется операционная травма, ускоряется процесс восстановления перистальтики кишечника, уменьшается число спаечных послеоперационных осложнений, снижаются сроки приема анальгетических препаратов и время пребывания пациентов в стационаре. Однако в традиционном виде технология лапароскопии, безопасная и эффективная в лечении многих хирургических заболеваний, имеет ряд недостатков, критически значимых именно для пациентов с острой интестинальной ишемией и перитонитом.
Карбоксиперитонеум усугубляет и без того неудовлетворительную микроциркуляцию кишки и повышение внутрибрюшного давления, увеличивает риск развития синдрома интраобдоминальной гипертензии, достоверно усугубляет дисфункцию органных систем [11, 13]. Если во время лапароскопии удалось адекватно оценить жизнеспособность кишки и выявить макроскопические признаки некроза, в большинстве клинических случаев встает вопрос о переходе на открытую операцию для обширных вмешательств, вновь появляется проблема многократного открытия релапаротомной раны.
В связи с этим внимание клиницистов направлено на внедрение новых методов без газового видеомониторирования органов брюшной полости [8]. Вариант подобной методики предложил В. М. Тимербулатов, разработанный метод основан на безгазовым видиоманиторинге состояния кишки. Ограничением является то, что в ходе маниторинга оценивается лишь локальный участок кишки ввиду недостаточного внутрибрюшного пространства.
Заключение
Для успешного ведения пациентов с острой ишемией кишки во время операций повторного осмотра целесообразно использовать техническое обеспечение, позволяющее снизить травматичность ревизии брюшной полости, иметь возможность многократной конверсии, предотвращать абдоминальный компартмент-синдром.
Предложенное устройство для безгазового лапаролифтинга при повторных вмешательствах у пациентов с острой интестинальной ишемией позволяет многократно и атравматично проводить лапароскопии без повышения внутрибрюшного давления, а при необходимости и переход к открытой операции, т.е. соответствует указанным требованиям.
Библиографический список
1. Демченко, В. И. Плановая релапаротомия в лечении пациентов с мезентери-альным тромбозом / В. И. Демченко, М. В. Кукош, Д. Л. Колесников // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 3. - С. 223-226.
2. Багдасаров, В. В. Лечебно-диагностическая тактика при острой интести-нальной ишемии / В. В. Багдасаров // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. -
2013. - № 6. - С. 44-50.
3. Acosta, S. Modern treatment of acute mesenteric ischaemia / S. Acosta, M. Bjorck // BJS. - 2014. - Т. 101, № 1. - С. 212-219.
4. Хитарьян, А. Г. Использование лапароскопических лифтинговых систем у больных с высоким анестезиологическим риском / А. Г. Хитарьян // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2016. - Т. 1, № 2. - С. 219-226.
5. Измайлов, С. Г. Лечение распространенного перитонита аппаратным способом этапных санаций брюшной полости / С. Г. Измайлов, М. Г. Рябков, А. Ю. Щукин // Анналы хирургии. - 2010. - № 2. - С. 37-41.
6. Структура осложнений «открытых» дренирующих операций при панкреонекрозе и возможности их предупреждения / М. Г. Рябков, С. Г. Измайлов, В. Л. Мартынов,
A. Г. Семенов, В. Н. Рулев, М. Н. Сорокин // Медицинский альманах. - 2013. -№ 5 (28). - С. 87-91.
7. Савельев, В. С. Острые нарушения мезентериального кровообращения /
B. С. Савельев, И. В. Спиридонов. - М. : Медицина, 1979. - 233 с.
8. Тимербулатов, В. М. Видеоэндоскопическое мониторирование брюшной полости при нарушениях мезентериального кровообращения / В. М. Тимербула-тов // Bulletin of Experimental & Clinical Surgery. - 2016. - Т. 9, № 4. - С. 44-48.
9. Пат. 2355329 Российская Федерация, МПК A61B17/00, А61В5/03. Способ для лечения перитонита / С. Г. Измайлов и др. ; патентообладатель Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород). - № 2006135012/14 ; заявл. 03.10.2006 ; опубл. 20.05.09.
10. An investigation of bedside laparoscopy in the ICU for cases of non-occlusive mesenteric ischemia / G. Cocorullo et al. // World Journal of Emergency Surgery. - 2017. -Т. 12, № 1. - С. 4.
11. Абдоминальный компартмент-синдром в развитии необратимых микроциркулятор-ных и трофических нарушений в толстой кишке / С. Г. Измайлов, М. Г. Рябков, Е. Е. Лукоянычев, А. Ц. Буткевич, С. Н. Богданов, А. А. Наливайский // Врач-астирант. - 2012. - Т. 51, № 2.1 - С. 158-164.
12. Миминошвили, О. И. Динамическая лапароскопия в лечении больных с острой мезентериальной ишемией / О. И. Миминошвили // Сучасш медичш технологи. - 2011. - №. 3-4. - С. 235-238.
13. Митрофанова, Н. Н. Анализ экологических и клинико-эпидемиологических особенностей нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара г. Пензы / Н. Н. Митрофанова // Медицинский альманах. - 2014. - № 2. - С. 32-38.
References
1. Demchenko V. I., Kukosh M. V., Kolesnikov D. L. Novosti khirurgii [Surgery news].
2014, vol. 22, no. 3, pp. 223-226.
2. Bagdasarov V. V. Khirurgiya. Zhurnal im. N. I. Pirogova [Surgery. Journal named after N.I. Pirogov]. 2013, no. 6, pp. 44-50.
3. Acosta S., Bjorck M. BJS. 2014, vol. 101, no. 1, pp. 212-219.
4. Khitar'yan A. G. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel'noy khirurgii [Bulletin of emergency and restorative surgery]. 2016, vol. 1, no. 2, pp. 219-226.
5. Izmaylov S. G., Ryabkov M. G., Shchukin A. Yu. Annaly khirurgii [Annals of surgery]. 2010, no. 2, pp. 37-41.
6. Ryabkov M. G., Izmaylov S. G., Martynov V. L., Semenov A. G., Rulev V. N., Sorokin M. N. Meditsinskiy al'manakh [Medical almanac]. 2013, no. 5 (28), pp. 87-91.
7. Savel'ev V. S., Spiridonov I. V. Ostrye narusheniya mezenterial'nogo krovoobrash-cheniya [Acute disorders of the mesenteric blood circulation]. Moscow: Meditsina, 1979, 233 p.
8. Timerbulatov V. M. Bulletin of Experimental & Clinical Surgery. 2016, vol. 9, no. 4, pp. 44-48.
9. Pat. 2355329 Russian Federation, MPK A61B17/00, A61V5/03. Sposob dlya lecheniya peritonita [A method of the peritonitis treatment]. S. G. Izmaylov et al.; paten-toobladatel' Institut FSB Rossii (g. Nizhniy Novgorod;. No. 2006135012/14; appl. 03.10.2006; publ. 20.05.09.
10. Cocorullo G. et al. World Journal ofEmergency Surgery. 2017, vol. 12, no. 1, p. 4.
11. Izmaylov S. G., Ryabkov M. G., Lukoyanychev E. E., Butkevich A. Ts., Bogdanov S. N., Nalivayskiy A. A. Vrach-aspirant [Doctor-postgraduate student]. 2012, vol. 51, no. 2.1, pp. 158-164.
12. Miminoshvili O. I. Suchasni medichni tekhnologiï [Modern medical technologies]. 2011, no. 3-4, pp. 235-238.
13. Mitrofanova N. N. Meditsinskiy al'manakh [Medical almanac]. 2014, no. 2, pp. 32-38.
Балеев Михаил Сергеевич врач-хирург, Городская клиническая больница № 30 Московского района г. Нижний Новгород (Россия, г. Нижний Новгород, ул. Березовская, 85А)
E-mail: [email protected]
Baleev Mikhail Sergeevich Surgeon, City Clinical Hospital №30 of Moscow District in Nizhny Novgorod (85A Berezovskaya street, Nizhny Novgorod, Russia)
УДК 617-089.844 Балеев, М. С.
Лапаролифтинг как вариант технического обеспечения повторных операций при острой ишемии кишки / М. С. Балеев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2018. -№ 4 (48). - С. 87-96. - БОТ 10.21685/2072-3032-2018-4-9.
