CC BY
16
3. Кудрявцев В.В. Организация медико-санитарной помощи работающим на промышленном предприятии в условиях реформы здравоохранения (на примере МСЧ-40 ОАО «Москвич» - АЗЛК) / Автореф. канд. дисс. - М., 1999 - 22 с.
4. Мезин В.А. Комплексное социально-гигиеническое исследование динамики состояния здоровья населения и обоснования концептуальной модели развития здравоохранения на региональном уровне / Автореф. канд. дисс. - М., 1996.
5. Новиков A.B. Методология и современные подходы к управлению региональным здравоохранением и медицинским страхованием / Автореф. докт. дисс. -Алма-Ата, 1996.
ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, СТРАДАЮЩИХ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
P.C. Тишенина, А.В. Древаль, Г.В. Римарчук, В.А. Лосева, Е.Г.Бородина
МОНИКИ
В 1997 г. в Московской области зарегистрирован 761 ребенок, страдающий инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). С 1994 г. начался перевод больных на интенсифицированную инсулинотера-пию и обучение детей и их родителей в "Школе самоконтроля". В связи с этим представляется актуальным оценить эффективность проводимого лечения по сравнению с предыдущими схемами введения инсулина и уровень компенсации углеводного обмена в связи с приобретением больными определенного уровня знаний о своем заболевании.
Начиная с 1990 г. нами ежегодно обследовалось от 37 до 132 детей с ИЗСД. Всего к настоящему моменту обследовано 590 больных, которым наряду с определением гликемического и глюкозурического профилей осуществляли определение в сыворотке крови, взятой натощак в утренние часы при поступлении в клинику, содержание им-мунореактивного инсулина (ИРИ), глюкозы и антител к инсулину. У 300 детей в этой же пробе крови исследовали содержание С-пептида, а с 1995 г. начато определение гликированного гемоглобина (НВА1с) и фруктозамина.
Тестирование глюкозы в сыворотке крови осуществляли глюкозо-оксидантным методом на приборах ФП-901 (Финляндия), "Хитачи" с использованием набора реактивов "Фотоглюкоза" (Россия) и "Boehringer Mannheim" (Германия); инсулин и антитела к нему - на приборах РИО-ИНС-ПГ-125, ФИРМЫ "Белорис" (республика Беларусь); С-пептида - на наборах фирмы "CIS BIO International". Содержание НВА1с определяли методом катионообменной хроматографии на автоматическом анализаторе "IMX" фирмы ABBOT, вместе с определением НВА1с на наборе реактивов фирмы "Boehringer Manheim" (Германия) также проводили определение фруктозамина. Результаты оценивали путем пересчета на концентрацию общего гемоглобина и альбумина соответственно в тех же пробах крови.
У всех пациентов, включенных в исследование, оценивали уровень компенсации ИЗСД. С этой целью исследовали гликемический и глюкозурический профили, уровень НВА1с и фруктозамина.
Из 590 обследованных у 100 (16,9%) показатели гликемии в утренние часы были в пределах нормы, у 8 детей (1,35%) выявлены ги-погликемические состояния (уровень сахара крови ниже 3,3 ммоль/л). Пациентов с утренней нормогликемией в изучаемые годы было: 1990 г. - 11%, 1991 г. - 8,6%, 1992 г. - 27,5%, 1993 г. - 11,7%, 1994 г. -15%, 1995 г. - 24%, 1996 г. - 11%,1998 г. - 28,8%.
Количество больных, имевших состояние стойкой субкомпенсации (уровень НВА1с от 10-12%) в период с 1994 по 1995 гг., составило 28,4% (121 чел.), лишь у 29 (6,8%) отмечен удовлетворительный уровень компенсации углеводного обмена (НВА1с не превышал 10%). В 1997г. у 75 больных с ИЗСД определено содержание НВА1с. При этом у 12 (16,2%) детей содержание гликированного гемоглобина соответствовало верхней границе нормы (5,8%); у 15 (20,3%) отмечено повышение его концентрации до 7%; более высокие показатели НВА1с (максимально до 17,7%) отмечены у 63,5% обследованных. Средний показатель в группе НВА1с составил 9,23±0,42%. Полученные результаты существенно не отличаются от данных среди детского населения г. Москвы [1,2].
В 1997 г. содержание фруктозамина в сыворотке крови определено у 105 детей: из них у 41(39%) его концентрация не превышала верхней границы нормы, т.е. 285 мкмоль/л; у 63 больных (61%) данный показатель был более высоким и колебался в пределах 286-945 мкмоль/л. Средний уровень фруктозамина в обследованной группе составил 356,5±14,8 мкмоль/л.
Таким образом, у большинства детей Московской области, страдающих ИЗСД, имеет место неудовлетворительный уровень компенсации заболевания. Вместе с тем, на фоне перехода на интенсифицированную схему инсулинотерапии, а также с введением "Школ диабета" отмечается тенденция к улучшению качества метаболического контроля сахарного диабета.
С целью выявления остаточной секреции ß-клеток поджелудочной железы исследован уровень С-пептида в крови в утренние часы у 300 детей. Анализ данных показал, что у 23 (7,6%) больных С-пептид в крови натощак отсутствовал. Из представленных в табл.1 данных видно, что у 155 чел. (51,7%) обследованных уровень С-пептида меньше нижней границы нормы, 19 чел. (6,3%) имели верхнюю границу нормы, а у 9 детей (3%) концентрация С-пептида значительно превышала максимально допустимые значения. При этом по мере снижения секреторной способности ß-клеток поджелудочной железы показатели гликемии увеличиваются, что лишний раз подтверждает известную патофизиологическую закономерность о регуляции инсулином гликемии.
Если проследить динамику уровня глюкозы по годам в отдельно взятом диапазоне концентраций С-пептида, то можно отметить достоверное снижение ее уровня в 1997г. по сравнению с предыдущими годами (особенно с 1990 годом). Аналогичная закономерность имела место и в диапазоне концентрации С-пептида от 100 до 199 пмоль/ л и более 1300 пмоль/л (табл.1).
Таблица 1
Содержание С-пептида (пмоль/л), глюкозы (ммоль/л) в сыворотке крови, взятой натощак у детей,
страдающих сахарным диабетом.
№ п/п Диапазон концен- траций С-пепти- да 1990 г. 1991 г. 1992 г. 1993 г. 1994 г. 1995 г.
С-пептид Глюкоза С-пептид п=37 Глюкоза С-пептид п=2 Глюкоза С-пептид п=18 Глюкоза С-пептид п=22 Глюкоза С-пептид п=19 Глюкоза
I 0-99 8,5±6,2 п=26 19,3±0,3 57,9±5,2 п=18 17,7±0,8 57,0+0,0 п=1 20,9+0,0 65,2±4,9 п=17 18,3±0,4 50,4±6,1 п=17 14,6±1,6 61,2±2,3 п=13 19,710,3
И 100-199 155,1+6,1 п=13 16,8±0,7 129,5+12,0 п=7 13,8+1,7 — — — 125,6±0,0 п=3 15,6±9,1 139,9±15,3 п=3 15,5±2,3
III 200-299 273,3±5,2 п=7 14,1±1,1 231,0+21,0 п=9 18,2+0,6 — — — — 218,0±0,0 п=1 22,1 ±0,0 293,5±6,6 п=2 9,4±4,5
IV 300-399 — — — 300,0±0,0 п=1 7,2±0,0 — — 300,0±0,0 п=1 22,3+0,0 296,0±0,0 п=1 13,9±0,0
V 400-599 489,0+22,0 п=7 11,7±0,5 410,0±0,0 п=1 5,9+0,0 — — — — — — — —
VI >600- 1299 1048,0+48,0 п=8 10,9±2,6 1068,0±0,0 п=1 6,1±0,0 — — 1066,0±0,0 п=1 6,1±0,0 — — — —
VII >1300 1642,0+120 п=4 13,4±3,1 1373,0±0,0 п=1 4,3±0,0 — — — — — — —
4 Альманах клинической медицины т.
I. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
Таблица 1 (продолжение)
№ п/п Диапазон концентраций С-пептида 1996г. 1997г. Итого
С-пептид п=54 Глюкоза С-пептид п=83 Глюкоза С-пептид п=300 Глюкоза
I 0-99 63,9±3,3 п=23 15,2±1,25 44,0±4,7 п=40 14,1±0,9 53,6±2,1 п=155 16,3±0,4
II 100-199 143,7±8,9 п=11 15,8+1,5 149,0±7,4 п=16 12,4+1,1 134,1 ±2,7 п=53 14,9±0,3
III 200-299 269,7±10,1 п=7 15,6±1,7 243,7+10,5 п=9 8,5±1,5 240,5±2,4 п=35 13,2±0,6
IV 300-399 367,7±17,5 п=3 9,9±2, 1 367,7±9,6 п=7 11,3±2,7 356,1 ±7,8 п=13 12,1±1,1
V 400-599 530,0+55,1 п=3 14,9±3,0 465,0+31 п=5 10,5±2,7 484,3±12,6 п=16 11,6±0,9
VI >600-1299 988,5±86,3 п=6 13,6±1,9 857,7±78,9 п=3 5,2±0,1 1001,0±32,2 п=19 10,3±0,8
VII >1300 1300,0 п=1 15,0 3100,0+901 п=3 8,8±2,4 2060,1+369,9 п=9 10,8±1,5
Примечание: у здоровых концентрация С-пептида натощак в утренние часы колеблется от 0,4 до 4.0 нг/мл или 133-1330 лмоль/л.
I. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ____________
Следовательно, полученные данные также свидетельствуют об улучшении качества проводимого лечения детей с ИЗСД в последние годы в Московской области.
Для оценки фармакокинетики экзогенно вводимого инсулина исследовано содержание ИРИ с определением глюкозы в одной и той же пробе крови, взятой в утренние часы натощак у 536 детей с ИЗСД (табл.2). Из них у 22 (4,2%) обследованных показатели ИРИ не достигали нижней границы нормы (19 пмоль/л); у 307 (57,3 %) детей с диабетом концентрация ИРИ соответствовала его уровню у здоровых людей (19-124 пмоль/л). Превышение максимальной границы нормы выявлено у 207 (38,6%) человек, при этом у 2,4% этих больных данный показатель превышал 1000 пмоль/л.
Процент больных с нормоинсулинемией натощак в последние годы повысился в 5-9 раз, тогда как встречаемость больных с гиперин-сулинемией постепенно уменьшалась (1990 г. - 91,8%; 1991 г. -55,7%; 1992 г. - 18,7%; 1993 г. - 30%; 1994г. - 24,7%; 1995 г. - 22,4%; 1996 г. - 16,4%; 1997 г. - 34,2%).
Такого рода динамика также свидетельствует о том, что передозировка инсулина, имевшая место при лечении пациентов до начала применения интенсифицированной инсулинотерапии, заметно уменьшилась. При этом, в отличие от концентрации С-пептида, какой-либо определенной зависимости между показателями инсулинемии и гликемии не выявлено. Однако можно отметить, что в последние годы показатели гликемии при всех диапазонах концентрации ИРИ ниже, чем до 1994 года.
С целью уточнения генеза неадекватности инсулинотерапии исследовано наличие антител к инсулину у 515 детей. Их присутствие обнаружено у 238 обследованных пациентов (46,2 %). Распределение больных с выявленными антителами по годам представлено в табл. 3. Как видно из представленных данных, число детей, имеющих антитела к инсулину, с переводом их на терапию высокоочищенными человеческими инсулинами уменьшилось в 2 раза. Больные, у которых по-прежнему диагностируются высокие титры антител к инсулину, имеют больший срок заболевания, а следовательно, дольше получали менее качественные инсулины по традиционной схеме, что соответствует данным литературы [4].
Таким образом, наши исследования выявили положительную динамику гормонально-метаболических показателей у детей Московской области, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом. Улучшение уровня компенсации заболевания, очевидно, связано с более широким применением интенсифицированной схемы инсулинотерапии, а также с выработкой у больных мотивации на проведение самоконтроля путем их обучения в "Школах диабета". Хорошая компенсация заболевания, в свою очередь, снижает вероятность развития специфических осложнений, способствуя повышению качества жизни больных сахарным диабетом.
Таблица 2
Содержание ИРИ(пмоль/л), глюкозы (ммоль/л) в сыворотке крови, взятой натощак у детей,
страдающих сахарным диабетом
№ п/п Диапазон концентрации 1990 г. (п=66) 1991 г. (п=70) 1992 г. (п=80) 1993 г. (п=60) 1994 г. (п=73)
ИРИ ИРИ Глюкоза ИРИ Глюкоза ИРИ Глюкоза ИРИ Глюкоза ИРИ Глюкоза
1 0-18 — — — — 13,0 п=1 4,3 13,1±0,1 п=3 16,8±1,0 8,0±2,9 п=7 11,7±2,2
II 19-124 73,8± 12,7 п=12 17,5± 1,3 75,4±5,1 п=31 17,7±1,23 79,2±3,2 п=52 13,2±0,9 67,2± 4,5 п==39 17,0+1,2 70,1 ±4,2 п=48 13,5+0,8
III 125-200 162,5± 4,1 п=22 14,1± 1,45 167,6±4,8 п=20 18,6+1,2 150,4+6,3 п=13 14,5+3,0 156,9±9,7 п=6 16,7±2,11 149,3±6,6 п=12 17,6+1,1
IV 201-399 291,2± 10,7 п=25 18,3± 2,1 285,3+10,7 п=12 19,3±1,2 251,4±13,6 п=11 13,5+2,2 278,6±17,7 п=7 12,9±2,0 290,2±22,8 п=6 16,1 ±1,5
V 401-799 582,4±66,9 п=5 21,1 ± 2,5 548,7+5,7 л=3 12,2+3,7 454,5±32,0 п=2 13,6± 2,2 462,7±9,5 п=3 16,6+2,0 — —
VI >800 1135±145,4 п=2 13,2± 4,1 1184±61,3 п=4 16,2±3,4 1280 п=1 18,5 1248±26,7 п=2 14,2±7,0 — —
Таблица 2 (продолжение)
№ п/п Диапазон концентрации 1995 г. (п=37) 1996 г. (п=73) 1997 г. (п=76) Итого (п=536)
ИРИ ИРИ Глюкоза ИРИ ИРИ Глюкоза Глюкоза ИРИ Глюкоза
1 0-18 9,87±1,04 п=22 13,0 ±0,54 14,67±1,09 п=7 13,29±1,5 1,5 ± 1,5 п=4 — — 14,08±2,97
II 19-124 71,0±2,1 п=307 14,3±0,48 59,89±3,85 П=54 14,38±0,73 78,78±4,27 п=46 64,3±4,9 п=25 13,4±1,4 11,58±0,78
III 125-200 156,2±3,1 п=92 15,1±0,7 140,0±6,0 п=2 15,25±4,55 157,4±7,29 п=10 155,6±8,2 п=7 11,6±2,6 9,99±1,90
IV 201-399 281,1±8,1 п=84 15,9±0,8 248,89±15,33 п=9 16,21±1,44 297,91±17,10 п=11 286,0±34 п=3 13,6±5,1 11,36±1,38
V 401-799 59,54±35,1 п=18 18, 3± 1,3 640,0±0,0 п=1 17,8 478,0±49,57 п=3 896,0±226 п=2 18,1 ±1,1 18,57±2,52
VI >800 1172,2±43,2 п=13 12,3±1,6 — 1056±224 п=2 — — 11,05±09
Таблица 3
Содержание антител к инсулину у детей, страдающих сахарным
диабетом
Годы Количество обследованных больных (абс.) Больные, не имеющие антител Больные, имеющие антитела Общий процент больных с наличием антител
от 11 до 20% >20%
1990 63 14 17 32 50,8
1991 51 19 11 21 62,7
1992 77 35 28 14 54,5
1993 60 25 20 15 58,3
1994 68 42 19 7 38,2
1995 39 30 3 6 23
1996 64 54 7 3 15,6
1997 93 58 17 18 37,6
Итого 515 277 122 116 46,2
Примечание: соотношение больных, имеющих антитела к инсулину, за период с 1990-1993 г.г. составляет 56,6% и с 1994 по 1997 г. - 28,6%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сичинава И.Г, Касаткина Э.П., Лобанова А.М. / Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса, 3-5 июля, М., 1998. - С.283.
2. Щербачева Л.H., Кураева Т.Л., Максимова В.П., и др. // Педиатрия. - 1996, N 3. - С.14-18.
3. John W.G. II Ann. Clin. Biochem. - 1997. - V. 34, № 1. - P. 17-31.
4. Lassman-VagueV., Belikar P., Alessis C., Raccuh D., Vialettes В., Vague P. // Diabet. Med. - 1996. -V.13, N12. - P.1051-1055.
ОТДЕЛЕНИЮ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ - 40 ЛЕТ
Л.В. Феклисова
МОНИКИ
Отделение детских инфекций как самостоятельное подразделение МОНИКИ функционирует с 1958 г. Его создание определялось нуждами практического здравоохранения Московской области: необходимостью систематической подготовки и повышения квалификации врачей, разработки и совершенствования методов профилактики и лечения инфекционных заболеваний у детей, направленных на снижение показателей заболеваемости и летальности.
Уже на первых этапах работы отделения его усилия были направлены на борьбу с такими инфекциями, как дифтерия и корь. Совместные мероприятия врачей, работников областной и районных санитарно-эпидемиологических станций и сотрудников отделения детских инфекций по широкому внедрению методов активной иммунизации против этих инфекций, изучение влияния иммунизации на организм привитого ребенка, совершенствование методов диагностики и лечения завершились резким снижением уровня заболеваемости и ле-
