CC BY
136
ОБМЕН ОПЫТОМ
ле-
лю
НТО
эо-
30-
40-
их 1 и
5Д-
1ет
70-
с 1 в
JX,
ги-
56.
1):
ia-
ап
iia
Лабораторная диагностика и принципы диетической коррекции непереносимости лактозы у детей грудного возраста
Л.Я.Климов1, О.К.Кулешова1, М.А.Шелегеда2
'Ставропольская государственная медицинская академия;
2Гэродской детский гастроэнтерологический центр, Ставрополь
В статье рассмотрены аспекты этиологии, клинической и лабораторной диагностики непереносимости лактозы у детей грудного возраста. Представлен алгоритм лабораторной диагностики лактазной недостаточности с помощью по-луколичественных и количественных реакций определения углеводов и продуктов брожения в кале. Изложены принципы диетической коррекции мальдигестии лактозы у детей в грудном возрасте. Предложена схема поэтапной элиминации лактозы у больных, находящихся на естественном вскармливании или вскармливании адаптированными заменителями молока. Использование в диетотерапии больных грудного возраста адаптированной лечебной смеси «НАН безлактозный» позволило сохранить смешанное вскармливание у большинства детей с непереносимостью лактозы. Ключевые слова: непереносимость лактозы, лабораторная диагностика, дети грудного возраста, лечебное питание, элиминационная диетотерапия
Laboratory diagnostics and principles of diet correction of lactose intolerance in infants
L.Y.KIimov1, O.K.Kuleshova', M.A.Shelgeda2
'Stavropol State Medical Academy;
Children's Municipal Gastroenterological Center, Stavropol
The article examines etiological, clinical and laboratory diagnostics aspects of lactose intolerance in infants. With the help of semiquantitative and quantitative assessments of carbohydrates and fermentation products in stool, the algorithm of laboratory diagnostics of lactose deficiency was presented. The principles of diet correction of lactose maldigestion have been expounded. The scheme of stepwise elimination of lactose in patients who had breast feeding or artificial feeding with adaptive milk substitutes has been suggested. The use of adapted therapeutic formula "NAN without lactose” allowed preserving mixed feeding in majority children with lactose intolerance.
Key words: lactose intolerance, laboratory diagnostic, infants, clinical nutrition, elimination dietotherapy
Непереносимость лактозы - клиническая манифестация лактазной недостаточности, заключающаяся в невозможности полной утилизации поступающего с пищей молочного сахара. Непереносимость лактозы является одной из наиболее распространенных форм пищевой непереносимости, не связанной с атопией [1-3]. Высокая частота лактазной недостаточности в грудном возрасте обусловлена несколькими взаимосвязанными причинами: максимальной в течение жизни нагрузкой на механизмы ферментативного расщепления лактозы, а также высокой уязвимостью этого фермента из-за особенностей его созревания в антенатальном периоде и поверхностной локализацией на апикальной поверхности зрелых энтероцитов [3].
В физиологических условиях лактоза, поступающая в организм ребенка первых месяцев жизни с грудным молоком
Для корреспонденции:
Климов Леонид Яковлевич, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической
педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии
Адрес: 355014, Ставрополь, ул. Мира, 310 Телефон: (8652) 24-5422
Статья поступила 05.04.2004 г., принята к печати 01.10.2004 г.
или его адаптированными заменителями, подвергается ферментативному гидролизу лактазой, локализованной на апикальной поверхности энтероцитов тонкой кишки (максимума активность фермента в кишке достигает на уровне дистального отдела тощей кишки, в дальнейшем активность снижается). В процессе ферментативного гидролиза образуются мономеры лактозы - глюкоза и галактоза, которые всасываются в энтероцит. Некоторая часть лактозы (около 8-10%) достигает толстой кишки в нерасщепленном виде, где стимулирует пролиферацию грамположительной микрофлоры, подвергаясь брожению с образованием молочной кислоты (лактата), пировиноградной (пирувата), уксусной (ацетата), масляной (бутирата) кислот, водорода, углекислого газа метана и воды [2, 4]. Механизмы усвоения лактозы в физиологических условиях взаимно дополняют друг друга, поэтому нередко транзиторное снижение активности фермента компенсируется усилением механизмов бактериального гидролиза с образованием короткоцепочечных жирных кислот.
Непереносимость лактозы чаще всего обусловлена наследственным, врожденным или приобретенным снижением активности кишечной лактазы. Ген, кодирующий синтез лак-тазы, локализован во 2-й хромосоме. Способность расщеп-
лять лактозу передается по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью, а мальдигестия - по аутосомно-рецессивному типу.
По современной классификации, выделяются первичная и вторичная формы лактазной недостаточности. Первичная форма связана с генетическими (наследственная ранняя алактазия, гиполактазия взрослого типа) или конституциональными причинами (гиполактазия недоношенных детей), а вторичная - с повреждением энтероцита вследствие воспалительных (острые кишечные инфекции, прежде всего рота-вирусная инфекция, болезнь Крона, язвенный колит, непереносимость белка коровьего молока) или атрофических процессов (целиакия и др.) [2, 3].
Клиническая картина заболевания объясняется накоплением нерасщепленной лактозы и усилением ее бактериального брожения в кишечнике. Углеводы являются осмотически активными соединениями, поэтому стул становится жидким или кашицеобразным, частым, пенистым, водянистым, с кислым запахом, со слизью, зеленью, непереваренными комочками. Следствием брожения являются симптомы кишечной дисфункции (метеоризм, урчание по ходу кишечника, беспокойство в процессе кормления или сразу вслед за ним, иногда боли в животе настолько интенсивны, что ребенок отказывается от груди). Диарея и дисфункция кишечника длятся более 3 недель. В результате у некоторых детей замедляются темпы прироста массы тела, а у трети больных развивается гипотрофия, чаще 1-П степени [1, 3, 5-7].
При появлении у ребенка клинической симптоматики непереносимости лактозы необходимо комплексное клиниколабораторное обследование (рис. 1).
На рис. 2 представлен алгоритм клинической интерпретации результатов полуколичественной реакции на редуцирующие углеводы в кале (пробы Бенедикта), позволяющий диагностировать любые клинико-лабораторные варианты мальдигестии лактозы и другие формы непереносимости углеводов. Методики определения углеводов и лактата в кале достаточно просты и имеют высокую воспроизводимость [4, 8-10]. Следует подчеркнуть, что в этом алгоритме лабораторными критериями непереносимости лактозы считаются уровень экскреции углеводов более 5 г/л и лактата более 44,4 ммоль/л кала, несмотря на то что в отдельных публикациях критерием повышенной экскреции считается уровень углеводов свыше 2,5 г/л кала [3].
Лечение непереносимости лактозы направлено на элиминацию причинно-значимого ингредиента с его адекватной заменой [1, 11-15]. Снижение потребления лактозы может достигаться несколькими путями:
^заместительнаятерапия зарубежными («Керулак», «Лак-таид», «Максилак», «Лактраза») и отечественными («Лактаза-энзим») препаратами лактазы, когда большая часть лактозы в сцеженном женском или коровьем молоке гидролизуется, после чего ребенок получает в качестве углеводов моносахариды;
2) полное исключение из рациона цельномолочных продуктов (коровьего, козьего молока, свежего кефира - 1-го и 2-го дней реализации, в которых уровень лактозы 41-47 г/л, адаптированных смесей, в которых содержится 70-75 г/л лактозы, сливок, творога, сметаны);
3) использование в рационе детей первого года жизни специализированных низко- или безлактозных смесей, кис-
Клинические симптомы Жидкий или кашицеобразный, пенистый стул 4 и более раз в сутки со слизью, зеленью, непереваренными комочками, с кислым запахом и большим водяным пятном Дисфункция кишечника - метеоризм, беспокойство, урчание по ходу кишечника после кормления
Замедление темпов прироста массы тела, не более чем в трети случаев гипотрофия, как правило, I - II степени
В семейном анамнезе у родственников признаки непереносимости цельного молока +
Лабораторные данные Экскреция углеводов (5 г/л кала и более) и молочной кислоты (11,1 ммоль/л и более) качественными и количественными методами Лактозотолерантный тест: прирост гликемии менее 1,1 ммоль/л после нагрузки лактозой в дозе 1 г/кг массы тела или менее 1,39 ммоль/л нагрузки в дозе 2 г/кг массы тела (не более 15 граммов)
Определение водорода, метана или меченого 14С СО, в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой
Низкая активность лактазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки Рис. 1. Диагностические критерии непереносимости лактозы у детей грудного возраста.
ломолочных продуктов с лактазной активностью.
В подавляющем большинстве случаев непереносимость лактозы возникает в результате гиполактазии, при которой ребенок в состоянии усваивать небольшие количества лактозы и полное исключение ее из рациона необязательно, поэтому вполне возможно применение низколактозных смесей или сохранение смешанного вскармливания. Сохранение небольшого количества лактозы в рационе полезно по нескольким причинам [16, 17]:
• она благоприятно влияет на состав кишечной микрофлоры, обладая выраженной бифидогенной активностью и снижая риск развития острых кишечных инфекций в первые месяцы жизни;
• лактоза является единственным источником поступления галактозы - моносахарида, необходимого для синтеза галактоцереброзидов, участвующих в процессах мие-линизации нервной ткани;
• лактоза способствует лучшему усвоению кальция, магния и марганца, препятствуя развитию рахита и анемии;
• в кишечнике образуется достаточное количество витаминов группы В.
Крайне важно также сохранить грудное молоко в рационе, особенно у детей первого полугодия жизни, то есть, не заменять сразу естественное вскармливание на искусственное, а последовательно переводить ребенка на смешанное вскармливание, увеличивая количество смеси лишь при недостаточной эффективности диетической коррекции. Для решения этой задачи предложена схема поэтапной замены грудного молока лечебными смесями под контролем клинико-лабораторных данных (рис. 3) [14].
Клинико-лабораторная эффективность диетотерапии на каждом этапе анализируется на 3-5 день. Клинический эффект заключается в улучшении аппетита, настроения, уменьшении беспокойства после кормлений и по ночам, снижении частоты и улучшении консистенции стула, исчезновении из стула примесей (слизи, комочков, зелени), уменьшении метеоризма и урчания в животе в процессе кормления. Лабора-
10Е
ул 4 пе-«и
Ъ
Й
(-
>-
Й
Рис. 2. Алгоритм диагностики непереносимости лактозы и других форм непереносимости углеводов с помощью полуколичественых и количественных реакций.
Рис. 3. Тактика поэтапной замены грудного молока или адаптированных заменителей молока лечебными безлактозными смесями у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы.
торная динамика анализируется по уровню фекальной экскреции углеводов и лактата на каждом этапе диетотерапии.
У детей с непереносимостью лактозы, находящихся на естественном вскармливании, весьма перспективным является использование лечебной смеси «НАН безлактозный» компании НЕСТЛЕ, в которой углеводный компонент представлен мальтодекстрином, а белковый компонент с превалированием сывороточных белков над казеиногеном максимально приближен к женскому молоку.
Нами анализировалась клинико-лабораторная эффективность лечебной смеси «НАН безлактозный» в диетотерапии ла-ктазной недостаточности у детей первого полугодия жизни.
Обследованы 16 детей в возрасте от 1 до 5 мес. с клинико-лабораторными симптомами непереносимости лактозы. На исключительно естественном вскармливании находились 9 (56,7%) детей, на преимущественно естественном -7 (43,3%) больных.
Результаты пробы Бенедикта до начала диетотерапии у этих детей таковы: экскреция углеводов 5-10 г/л - у 2 (12,5%), 10-15 г/л - 7 (46,7%), 15-20 г/л -5 (31,3%), 20-25 г/л - 2 (12,5%) больных. Положительная реакция на лактат (свыше 44,4 ммоль/л) обнаружена у 11 (68,8%) детей.
В таблице представлена клиническая характеристика обследованных больных до начала диетотерапии и на фоне поэтапной замены рациона смесью «НАН безлактозный». Один этап диетической коррекции (замена 73 суточного рациона) оказался достаточным у 3 (18,7%) детей, два этапа (замена 1/2 суточного рациона) - у 7 (43,8%), три этапа (замена 2/3 суточного рациона) - еще у 4 (25,0%), а четвертый этап (полная элиминация лактозы) - понадобился лишь 2 (12,5%) больным. Лабораторные критерии заболевания нормализовались у детей параллельно с исчезновением клинической симптоматики. Переносимость смеси «НАН безлактозный» была хорошей, аппетит не нарушался, сыпи и других аллергических реакций при ее назначении у детей не было. Очевидно, что у большинства больных с лактазной недостаточностью сокращение поступления лактозы в рационе на 1/3—1/2, как правило, оказывается достаточно для наступления клинико-лабораторной ремиссии. Полная замена грудного молока потре-
Таблица. Динамика клинических симптомов НЛ у детей на фоне диетотерапии смесью «НАН безлактозный»
Клинические симптомы До диетотерапии, На фоне поэтапной диетотерапии После
Наступление клинико-лабораторной п = 16 первый этап, п = 16 второй этап, л = 13 третий этап, /7 = 6 четвертый этап, л = 2 диетотерапии, л = 16
ремиссии на фоне диетотерапии Стул: — 3 (18,7%) 7 (53,8%) 4 (66,7%) 2(100,0%) 16(100,0%)
- чаще 4 раз/сут с патологическими примесями 11 (68,8%) 8 (50,0%) 4 (30,8%) - - -
- не чаще 4 раз/сут с патологическими примесями 3 (18,7%) 5(31,3%) 2(15,4%) 1 (16,7%) - -
- не чаще 4 раз/сут без патологических примесей - 3 (18,7%) 7 (53,8%) 5 (83,3%) 2(100,0%) 16 (100,0%)
- запоры Дисфункция кишечника (метеоризм, 2 (12,5%) ~ - - -
кишечная колика, урчание по ходу кишечника) 15 (93,8%) 11 (68,8%) 4 (30,8%) 2 (33,3%) - -
Срыгивания, рвота 5(31,3%) 4 (25,0%) 1 (7,7%) - - -
бовалась лишь 2 больным с наиболее манифестными признаками непереносимости лактозы. По-видимому, у этих детей имела место наиболее глубокая степень лактазного дефицита.
Смесь «НАН безлактозный» обладает важными преимуществами по сравнению с другими лечебными смесями, используемыми в диетотерапии лактазной недостаточности у детей грудного возраста. С одной стороны, использование молочных смесей гораздо лучше соответствует возможностям желудочно-кишечного тракта ребенка, чем назначение соевых смесей на основе изолята соевого белка. С другой стороны, в условиях естественного вскармливания парциальная коррекция рациона смесью «НАН безлактозный» позволяет сразу же добиться существенного уменьшения субстратной нагрузки на ферментативную систему, обеспечивающую гидролиз лактозы, сохраняя при этом значительную долю женского молока и пролонгируя, тем самым, смешанное вскармливание.
Таким образом, использование в диетической коррекции непереносимости лактозы у детей грудного возраста смеси «НАН безлактозный» в наибольшей степени соответствует принципам элиминационной диетотерапии и современной концепции поддержки естественного вскармливания, ибо у большинства больных позволяет добиться клинико-лабораторной ремиссии без перевода их на искусственное вскармливание.
Литература
1. Диетотерапия при синдроме мальабсорбции у детей раннего возраста: Методические рекомендации М3 РФ и НЦЗД РАМН, М., 2000: 28. *
2. Коровина Н.А., Захарова И.Н.. Малова Н.Е. Лактазная недостаточность у детей. Вопросы современной педиатрии 2002:1(4): 57-61.
3. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста. Вопросы детской диетологии 2003:1(1): 50-6.
4. Филиппский Г.К., Шайтанова В.Н.. Кулешова O.K., Климов Л.Я. Полуколи-чественные реакции определения углеводов и молочной кислоты в кале у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы. Педиатрия 1998; V 22-5.
5. Боровик Т.Э. Медико-биологические основы диетотерапии при пищевой непереносимости у детей раннего возраста: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1994; 40.
6. Ладодо К. С., Боровик Т. Э., Рославцева Е.А. и др. Пищевая непереносимость у детей: клинические формы, подходы к диагностике и лечению. Педиатрия 1998; 2: 77-82.
7. Arola Н. Diagnosis of hypolactasia and lactose malabsorption. Scand J Gastroenterol 1994; 202: 29: 26-35.
8. Филиппский Г.К., Цаплин Ю.И. Метод раздельного количественного определения лактозы и суммы моносахаридов в копрофильтрате у детей. Лабораторное дело 1991; 10: 80.
9. Филиппский Г.К., Возненко А.А. Модифицированный тест с пероральной нагрузкой лактозой для выявления ее непереносимости у детей раннего возраста. Клиническая лабораторная диагностика 1994; 1: 38-9.
10. Филиппский Г.К., Цаплин Ю.И. Количественное и качественное определение молочной кислоты в копрофильтрате у детей. Клиническая лабораторная диагностика 1994; 3: 32-3.
11. Боровик Т.Э.. Ладодо К.С., Семенова Н.Н. и др. Лечебное питание при пищевой непереносимости у детей Педиатрия 1997; 1: 63-7.
12. Климов Л.Я., Кулешова O.K., Захарова И.Н. и др. Оценка эффективности диетотерапии непереносимости лактозы у детей грудного возраста адаптированными соевыми смесями Педиатрия 2001; 2: 57-60.
13. Конь И.Я. Специализированные продукты лечебного питания: характеристика и применение у детей раннего возраста. Детский доктор 2000; 3: 43-7
14. Кулешова O.K. Клинико-метаболическая оценка эффективности диетотерапии непереносимости лактозы у детей грудного возраста адаптированными смесями на соевой основе: Автореф. дисс.... канд. мед наук. Ростов-на-Дону, 1998; 26.
15. Ладодо К.С., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А. и др. Диетотерапия при лактазной недостаточности у детей. Педиатрия 1998; 3: 30-5.
16. Nutrition of normal infants, ed. by Fomon S. Mosby, 1993; 420.
17. Тутельян B.A., Конь И.Я. Руководство по детскому питанию. М.: Медицинское информационное агентство. 2004; 261-87.
