Квантифероновый тест в диагностике туберкулеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

РАЗДЕЛ 2. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ CHAPTER 2. THEORETICAL DISCIPLINE

ГИГИЕНА HYGIENE

УДК 164.2: 362.13

А.М. ТОЛЕМИСОВА, О.А. СИДОРЕНКО, Р.М. БАЛМАХАЕВА, З.С. БЕКБЕНБЕТОВА, Н.К. СМАГУЛОВА

Институт последипломного образования при КазНМУ, кафедра гигиены и эпидемиологии.

КВАНТИФЕРОНОВЫЙ ТЕСТ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Внедрение новейших методов скрининга туберкулеза является одной из существенных задач, решение которых позволило бы снизить высокий уровень заболеваемости и смертности от этого заболевания. Традиционно для скрининга используется проба Манту. Однако специфичность этого теста не так высока, не исключены ложноположительные и ложноотрицательные результаты, низка информативность у подростков, большинство из которых уже инфицировано микобактериями туберкулеза. Квантифероновый тест (QuantiFERON TB-2G, используемый в большинстве западных государств, отличается высокой чувствительностью и специфичностью, проводится in vitro, безопасен, не дает побочных эффектов, не имеет противопоказаний, не ограничен временем проведения, интерпретация результатов лишена субъективизма. Вместе с тем, квантифероновый тест не позволяет дифференцировать латентный и активный туберкулез. Величина уровня гамма-интерферона не коррелирует со стадией и степенью инфицирования, уровнем иммунной реактивности или вероятностью перехода латентного туберкулеза в активный. Таким образом, несмотря на неоспоримые преимущества в сравнении с пробой Манту, результаты квантиферонового теста не позволяют окончательно поставить или исключить диагноз туберкулеза. Однако использование теста является весьма ценным в целом ряде случаев, что требует внедрения этого метода в систему диагностики туберкулезной инфекции в РК. Ключевые слова: диагностика, туберкулез, иммунологические методы, квантифероновый тест.

Туберкулез развивается приблизительно у 10% людей, инфицированных M.tuberculosis, а в остальных случаях благодаря иммунной системе патологический процесс не инициируется и инфекция остается латентной. Однако, несмотря на отсутствие каких-либо клинических проявлений, выявление и превентивное лечение латентной туберкулезной инфекции является одним из важнейших условий предупреждения роста заболеваемости туберкулезом [1]. В настоящее время для ее диагностики в РК применяют пробу Манту (туберкулинодиагностику). Проба Манту на протяжении многих лет являлась распространенным и предпочтительным видом скрининга из-за возможности выявления ранних форм туберкулеза, а также из-за простоты пробы и низкой стоимости для массовых обследований [3]. Вместе с тем, специфичность этого теста не так высока, так как очищенный туберкулин, используемый в кожном тесте, представляет собой неопределенную смесь фрагментов белков, только часть из которых специфична для Mycobacteriumtuberculosis, а большая часть имеет сходство с белками многих других бактерий, микобактерий окружающей среды и различными белками противотуберкулезной вакцины BCG. Среди подростков он имеет низкую информативность, так как большинство из них уже инфицировано микобактериями туберкулеза [5]. Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Кроме того, туберкулиновая проба может вызывать различные реакции, такие как повышение температуры, головные боли и головокружение,боли в мышцах, аллергические высыпания на коже, местные реакции, сопровождающиеся лимфангоитами, лимфаденитами, микронекрозами, а иногда и такие тяжелые, как отек Квинке и анафилактический шок. К проведению пробы имеется целый ряд противопоказаний: кожные, острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в период обострения, аллергические состояния, ревматизм, бронхиальная астма и др.

Таблица 1

В большинстве европейских стран туберкулинодиагностика как метод массового скрининга отменена и применяется только в группах риска. Как альтернатива кожному тесту, в этих государствах используется квантифероновый тест (QuantiFERON TB-2G), который называют золотым стандартом в диагностике латентного туберкулеза [1,2,4]. QuantiFERON TB-2G введен в обязательный комплекс фтизиатрического обследования в 78 странах мира. В крови людей, инфицированных комплексом M.tuberculosis, обычно присутствуют сенсибилизированные

микобактериями туберкулеза лимфоциты, распознающие микобактериальные антигены и реагирующие в ответ повышениемсинтеза и секреции цитокина IFN-y. Квантифероновый тест основан на выявлении in vitro продукции INF-y (гамма-интерферона)

сенсибилизированными Т-клетками крови пациента, стимулированными in vitro специфическими протеинами (ESAT-6 и CFP-10, ТВ7.7) микобактерий туберкулеза, входящих в комплекс Mycobacteriumtuberculosiscomplex (M. tuberculosis, M. bovis, M. canettii, M. caprae, M. pinnipedii, M. mungi, M. microti, M. africanum и др.).Указанные выше протеины отсутствуют в вакцинных штаммах M. bovis BCG и в большинстве нетуберкулезных микобактерий, за исключением M. kansasii, M. szulagai, M. Marinum, чем достигается высокая специфичность показаний теста. Учет его результатов проводят не через 2 дня, как при кожной пробе, а на следующий день, причем автоматизация выявления интерферона повышает как чувствительность теста, так и объективность его показаний [7]. Проведенные японскими специалистами из Исследовательского института туберкулеза [6] испытания показали, что специфичность и чувствительность теста QuantiFERON TB-2G составляют 98,1 и 89,0%, соответственно. Исследования, проведенные в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии [5], также подтвердили высокую диагностическую значимость квантиферонового теста (Таблица 1):

Показателидиагностической ценности (%) Проба Манту 2ТЕ Квантифероновый тест

Диагностическая чувствительность 84,1 69,6

Диагностическая специфичность 19,6 96,0

Диагностическая эффективность 57,2 82,8

Положительная предсказательная ценность 47,6 69,0

Отрицательная предсказательная ценность 53,2 96,6

Квантифероновый тест превосходит пробу Манту не только по диагностической значимости, но и

по многим другим, имеющим немаловажное значение, параметрам (Таблица 2):

Таблица 2 - Сравнение тестов для диагностики туберкулезной инфекции

№№ пп Параметры Проба Манту Квантифероновый тест

1 Условия проведения In vivo In vitro

2 Безопасность процедуры Не всегда Да

3 Побочные реакции Возможны Нет

4 Противопоказания Есть Нет

5 Ложноположительные результаты после вакцинации БЦЖ Да Нет

6 Противопоказания и ограничения по времени проведения; Имеются Нет

7 Интерпретация результатов Субъективна Объективна

Результаты исследования могут быть положительными, сомнительными или отрицательными, и их интерпретация должна проводиться с учетом клинико-эпидемиологического анамнеза и результатов других диагностических исследований. Положительный тест свидетельствует об инфицировании МБТ. Кроме того, положительный ответ может наблюдаться у больных, страдающих нетуберкулезными микобактериальными инфекциями, вызываемыми М. kansasii,M. szulgai и M. marinum1,22, так как гены, кодирующие антигены ESAT-6,CFP-10 и ТВ7.7(р4), присутствуют и у этих нетуберкулезных микобактерий.

Отрицательный ответ не позволяет исключить на 100% факт инфицирования МБТ или наличия туберкулеза. Ложноотрицательные результаты могут быть в ранние сроки инфицирования, при иммунодефицитных состояниях, у детей младше 5 лет а также при несоблюдении преаналитических требований. Ослабление ответа потенциально могут снизить лечение или условия, ослабляющие иммунную систему. Сомнительные результаты могут быть связаны с индивидуальными особенностями иммунитета или нарушением проведения преаналитического этапа исследований, что требует повторного тестирования и проведения других диагностических исследований.

Использование квантиферонового теста рекомендуется для:

• диагностики латентной туберкулезной инфекции, особенно у детей и лиц со сниженным иммунитетом (при которых реакция Манту, как правило, отрицательная),а также у лиц, имеющих противопоказания к проведению кожных туберкулиновых проб

• подтверждения сомнительных результатов кожных тестов и исключения поствакцинальной реакции при положительной реакции пробы Манту

• диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных

• отбора пациентов на иммуносупрессивную терапию (обязателен перед назначением антицитокиновых препаратов (инфликсимаб и ремикейд, этанерцепт, адалимумаб);

• диагностики активного туберкулеза, в том числе внелегочного (но только в совокупности с рентгенологическим и другими клиническими и лабораторными исследованиями)

• диспансеризации декретированных групп населения, выявления ЛТИ в группах высокого риска

• обследования иммигрантов

• дифференциальной диагностики инфекций, вызванных МБТ

Вместе с тем, квантифероновый тест не позволяет дифференцировать латентный и активный туберкулез. Величина уровня гамма-интерферона не коррелирует со стадией и степенью инфицирования, уровнем иммунной реактивности или вероятностью перехода латентного туберкулеза в активный. Таким образом, несмотря на неоспоримые преимущества в сравнении с пробой Манту, квантифероновый тест не является самодостаточным для диагностики туберкулезной инфекции, и для постановки или исключения диагноза туберкулеза требуется углубленное клинико-диагностическое обследование. Кроме того, стоимость обследования пока еще высока, а применение у маленьких детей затрудняется в связи с необходимостью взятия крови из вены. Тем не менее, использование теста является оправданным в целом ряде случаев (см. выше) и требует дальнейшего внедрения в систему диагностики туберкулезной инфекции в нашей Республике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 18-й Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом. - ВОЗ, 2013.

2 Васильева Е.В., Вербов В.Н., ТотолянАрег А . Использование теста "QuantiFERON-TB GoldIn-Tube" в диагностике туберкулеза легких/ Материалы Х съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.

- "Инфекция и иммунитет". - 2012. - № 1-2. - С. 20 - 21.

3 Пушкарев И.Диагностика туберкулеза у детей: основные методики и их особенности http://emc-child.ru/opinion/diagnostika-tuberkuleza-u-detey-osnovnye-metodiki-i-ih-osobennosti

4 Русакова Л.И. Выявление и диагностика туберкулеза на современном этапе. - Центральный НИИ Туберкулеза РАМН. - М.: 2012.

- 30 с.

5 Старшинова А.А., Павлова М.В., Довгалюк И.Ф., Журавлев В.Ю.. Иммунологические и молекулярно-генетические методы диагностики туберкулеза. - Инновационные технологии во фтизиатрии и пульмонологии. - Научная сессия ФГБУ СПб НИИ фтизиопульмонологии, 5.04.2013г. - СПб.: Доклад-презентация, 2013. - 26 с.

6 Harada N. Characteristics of a diagnostic method for tuberculosis infection based on whole blood interferon-gamma assay. Kekkaku. -2006. - 81. - 11. - P. 681-686.

7 QuantiFERON®-TB Gold In-Tube Method (IT) www.biochemmack.ru

А.М. ТОЛЕМИСОВА, О.А. СИДОРЕНКО, Р.М. БАЛМАХАЕВА, З.С. БЕКБЕНБЕТОВА, Н.К. СМАГУЛОВА

КВАНТИФЕРОНДЫК ТЕСТ ТУБЕРКУЛЕЗ ДИАГНОЗЫН АНЬЩТАУДА

tywh: Туберкулезге скрининг журпзудщ ец жаца эдктерш eHri3yi мацызды мшдеттердщ 6ipi болып табылады. Олардыц шешшу туберкулезге аурушандыгыныц жэне 0лiм-жiтiмiнiц жогары децгейiн темендетуге MYMкiндiк берер едъ Скрининг Yшiн дэстур ретiнде Манту сынамасы колданылады. Бiрак бул эдктш 0згешiлiгi аса жогары емес, нэтiжелерi оц жэне терiс жалган болу мумган, туберкулез микобактерияларын алдекашан жуктырган жас0спiрiмдердiц к0пшiлiгiнде акпараттык денгейi темен. Батыс мемлекеттердiц K0бiсiнде пайдаланатын квантиферондык тест (QuantiFERON TB-2GKJ, жогары сезiмдiлiкпен жэне 0згешiлiкпен ерекшеленедi, in vitro журпзшедь кауiптi емес, косалкы эсер етпей,щ, карсы K0рсетiлiмдерi жок, журпзу уакыты шектелмейдi, нэтижелер талдауы субъективизмге тэн емес.

Сонымен бiрге, квантиферондык тест жасырын жэне белсендi туберкулезу айыралмайды. Гамма-интерферон децгейiнiц жуктыру сатымен жэне дэрежесiмен, иммундык жауап беру децгетмен немесе жасырын туберкулездiц белсендi туберкулезге ауысу MYMкiндiгiмен корреляциясы жок.

Сонымен, квантиферондык тест, Манту сынамамен салыстырганда, сезсiз артыкшылыктары бар болса да, туберкулезге тужырымды диагноз коюды MYMкiндiк бермейдi. Бiрак та бiрнеше жагдайда бул тесттiц колдануы ете мацызды болып табылады, сондьщтан КР-дагы туберкулез инфекцияга диагноз кою жуйесше бул эдiстi енгiзудi талап етедъ ТYЙiндi свздер: диагноз кою, туберкулез, иммундык эдiстер, квантиферондык тест.

A.M. TOLEMISOVA, O.A. SIDORENKO, R.M. BALMAHAEVA, Z.S. BEKBENBETOVA, N.K. SMAGULOVA

KVANTIFERONOVY TEST IN THE DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS

Resume: The introduction of new methods of screening for tuberculosis is one of the essential tasks which would reduce the high level of morbidity and mortality from this disease. Traditionally used for the screening of Mantoux test. However, the specificity of this test is not so high, there may be false-positive and false-negative results, the information content is low among teenagers, most of whom are already infected with Mycobacterium tuberculosis. Kvantiferonovy test (QuantiFERON TB-2G, used in most Western countries, is characterized by high sensitivity and specificity, is conducted in vitro, safe, no side effects, no contraindications, is not limited to the time of the interpretation of the results is devoid of subjectivity. However, kvantiferonovy test does not differentiate between active and latent tuberculosis. The value of the level of interferon-gamma does not correlate with the stage and the degree of infection, level of immune reactivity or transition probability of latent tuberculosis to active. Thus, despite the obvious advantages in comparison with the Mantoux test, the results of the test do not allow kvantiferonovogo finally put or exclude the diagnosis of tuberculosis. However, the use of the test is very valuable in a number of cases, which requires the implementation of this method in the diagnosis of tuberculosis infection in the Republic of Kazakhstan. Keywords: diagnosis, tuberculosis, immunological methods, kvantiferonovy test.