Курение: механизмы патологического воздействия и эффекты отказа (обзор)

Кобякова Ольга Сергеевна; Деев Иван Анатольевич; Куликов Евгений Сергеевич; Старовойтова Елена Александровна; Кириллова Наталья Александровна; Бойков Вадим Андреевич; Федосенко Сергей Вячеславович; Селиванова Наталья Викторовна

~ - ^ЭЫ 2071-5021

Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru

15.04.2015 г.

Кобякова О.С.1, Деев И.А.1, Куликов Е.С.1, Старовойтова Е.А.1, Кириллова H.A.1, Бойков В.А.1'2, Федосеико C.B.1, Селиванова Н.В.3

КУРЕНИЕ: МЕХАНИЗМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ЭФФЕКТЫ ОТКАЗА (ОБЗОР)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Томск Департамент здравоохранения Томской области, Томск

3ОГБУЗ «Зырянская районная больница», Томская область

Kobyakova O.S.l, Deev I.A.1, Kulikov E.S.1, Starovoitova E.A.1, Kirillova N.A.1, Boikov VA.1'2, Fedosenko S.V.1, Seiivanova N.V.3

SMOKING: MECHANISMS OF PATHOLOGICAL impact AND EFFECTS OF SMOKING CESSATION (REVIEW)

1 Siberian State Medical University, Tomsk

department of Health of the Tomsk region, Tomsk

3Zyryansky district Hospital, Tomsk region

Контактная информация: Кириллова Наталья Александровна, e-mail: [email protected]

Contacts: Natalya A. Kirillova, [email protected]

Резюме. Курение, являясь ведущим фактором риска развития хронических неинфекционных болезней, характеризующихся высоким уровнем смертности и инвалидизации, остается серьезной проблемой современного здравоохранения. Несмотря на достаточно изученные механизмы патологического влияния сигаретного дыма при курении и последствия этого воздействия, лечение табачной зависимости является важной задачей профилактической медицины. Демонстрация здоровому курящему уже развившихся последствий воздействия табачного дыма: снижения показателей функции внешнего дыхания, в том числе увеличения «возраста легких», может подкрепить мотивационную беседу и увеличить эффективность поведенческих методов по отказу от курения. Также спирометрическое исследование позволяет на ранней стадии поставить диагноз хронической обструктивной болезни легких. Поэтому исследование функции внешнего дыхания рационально применять в обследовании курильщиков с целью выявления ранних признаков болезней, а также с целью эффективного мотивирующего воздействия при проведении консультаций по отказу от курения в сочетании с другими методами.

Ключевые слова: курение; мотивация отказа от курения; функция легких при курении; эффекты отказа от курения.

Abstract. Smoking as a leading risk factor for chronic non-communicable diseases associated with high levels of morbidity and mortality remains a challenge to the modern healthcare.

Despite thoroughly studied mechanisms of pathological impacts of cigarette smoke and its consequences, tobacco dependence treatment is one of the major objectives of preventive medicine.

Demonstrating consequences of tobacco smoke exposure to healthy smokers including: decreased pulmonary function including increased "lung age" may reinforce motivational counseling and increase effects of behavioral techniques for smoking cessation.

Spirometry provides for early diagnosis of chronic obstructive lung disease. Therefore, pulmonary function test should be used for examining smokers to detect early signs of diseases, and, in combination with other methods, to effectively motivate smokers during smoking cessation counseling.

Keywords: smoking; smoking cessation motivation; lung function in smoking; smoking cessation.

На территории Российской Федерации по данным Всемирной организации здравоохранения вклад курения в общую смертность составляет 17,1% [3]. Общеизвестно, что употребление табака служит фактором риска в отношении шести из восьми основных причин смерти в мире, включая хронические обструктивные заболевания легких, сердечнососудистые заболевания, а также рак трахеи, бронхов, легких, ротовой полости и гортани, пищевода и желудка.

В качестве подходов к лечению табачной зависимости выделяют поведенческий (короткая консультация, индивидуальное поведенческое консультирование, групповое консультирование - для лиц, желающих бросить курить и мотивационное консультирование для лиц не желающих отказываться от вредной привычки), фармакологический и немедикаментозный (рефлексотерапия) методы [1]. Применение поведенческих методов доказало свою эффективность в клинической практике, так вероятность отказа от курения у лиц, получивших краткое консультирование выше в 1,7 раза, по сравнению с теми, кто не получал совета по отказу от курения, а применение индивидуального поведенческого консультирования, в отличие от короткой консультации, увеличивает этот показатель еще в 1,4 раза [52]. Поведенческие методы имеют относительно невысокую эффективность в сравнении с фармакологическими, при этом комбинация этих двух подходов увеличивает вероятность отказа от курения в 4-5 раз [6]. Дополнительные преимущества продемонстрированы для применения диагностических процедур в комбинации с поведенческими методами. Доказано, что с помощью результатов измерения функции легких и/или выявления факта генетической предрасположенности к хроническим неинфекционным заболеваниям в 25% случаев можно добиться отказа от курения при годичном наблюдении [70]. Поэтому применение спирометрии, как объективного диагностического метода, который наглядно демонстрирует курящему человеку состояние его функции внешнего дыхания, особенно при использовании приборов, оценивающих возраст легких, может применяться в качестве инструмента мотивации курящих к отказу от пагубной привычки.

Активное и пассивное курение и нарушение ФВД

Факт того, что курение влияет на функцию внешнего дыхания (ФВД) неоспорим. В общей популяции распространенность бессимптомного снижения показателей ФВД колеблется по данным исследований, проведенных в разных странах, в пределах 10-30% от числа обследованных, и при этом, распространенность низкой функции легких у курящих составляет около 20% и разнится в отдельных популяциях [20, 29, 44]. Так при обследовании 497 активных курильщиков в возрасте 40-70 лет на территории Испании в 25% случаев были выявлены нарушения параметров ФВД обструктивного и смешанного характера [20]. Исследование, проведенное в Швейцарии с участием 15084 респондентов, продемонстрировало, что около 29% курящих в возрасте 40 лет и старше имеют

бронхиальную обструкцию до приема бронхолитиков [44]. В результате спирографического исследования у 16 из 100 курящих и 1 из 100 некурящих лиц мужского пола без симптомов респираторных заболеваний было зарегистрировано снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), что свидетельствует о том, что распространенность бессимптомной обструкции дыхательных путей намного чаще встречается у курильщиков. [29]. Важно отметить, что при изучении популяции лиц со снижением показателей ФВД выявлен факт курения практически в 50% случаев [42].

Коллектив исследователей под руководством Unverdorben M. в 2010 году описал острые обратимые негативные эффекты воздействия сигаретного дыма (снижение параметров ФВД на уровне средних и мелких бронхов) при проведении бодиплетизмографии [62]. В 1993 году Remy-Jardin M. с соавторами продемонстрировали, что даже при отсутствии рентгенологических и спирометрических изменений у курящих уже присутствует специфическое повреждение паренхимы легких [51]. Негативное влияние сигаретного дыма проявляется с увеличением стажа курения, так из 164 курящих в возрасте 40-76 лет, принявших участие в проспективном исследовании, в 22% случаев диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), причем через 3 года эта доля выросла на 16,3%, а среди обследованных с уровнем 0ВФ1<90% данный диагноз был установлен у половины обследованных (44,8%) [19].

Интенсивность курения также влияет на степень выраженности изменений, вызванных сигаретным дымом. Исследование у 50 курильщиков без признаков ХОБЛ с индексом курения > 10 пачек сигарет в год, включающее спирометрию, бодиплетизмографию и оценку диффузионной способности легочной ткани, показало снижение ОФВ1/ЖЕЛ в данной группе пациентов, а также прямую ассоциацию степени нарушения функции легких от интенсивности курения (пачка-лет) [49]. В другом исследовании продемонстрировано, что распространенность обструкции дыхательных путей связана как с индексом курения (пачка-лет), так и с возрастом курящего [29]. В исследовании с участием более 15 тысяч курящих швейцарцев в возрасте 40 лет и старше продемонстрировано, что 58% опрошенных имели хотя бы один симптом - кашель, излишнюю продукцию мокроты, одышку, но при этом не было выявлено связи между наличием симптомов и обструктивными нарушениями ФВД [44]. Интерес представляет связь выявленной бронхиальной гиперреактивности у курящих с неблагоприятным прогнозом: развитие респираторных симптомов, более быстрого снижения показателей ФВД в сравнении со средними значениями в популяции [13].

Ингаляция табачного дыма ассоциирована не только с нарушениями проходимости бронхов. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что 80% причин заболеваемости и смертности, связанных с курением, обусловлены тремя основными группами заболеваний: сердечно-сосудистой патологией, раком легких и ХОБЛ [24]. Так, при обследовании 2563 курящих взрослых без обструктивных нарушений ФВД и признаков сердечно-сосудистой патологии в 10% случаев выявлены рестриктивные нарушения при спирометрии, что сопровождается уплотнением легочной ткани по данным компьютерной томографии и свидетельствует о повреждении паренхимы легких у курящих [36]. Среди курильщиков сигарет 43% имеют эмфизематозное поражение легких, вне зависимости от отсутствия или наличия обструктивных изменений, причем у лиц с более низким нутритивным статусом эмфизема встречается чаще [57, 59]. Ряд исследований продемонстрировал, что при выкуривании двух и более пачек сигарет в день вероятность рака легких возрастает в 25—125 раз, а у бывших курильщиков риск развития рака легких в 10-800 раз выше в сравнении с некурящими и в 10-90 раз меньше в сравнении с курящими [23, 63]. Для развития ХОБЛ считается достоверным фактором риска индекс курения равный и более 10 пачка-лет [7]. У пациентов страдающих бронхиальной астмой курение

препятствует достижению контроля над болезнью даже при увеличении доз базисной терапии [2, 4].

На здоровье детей пагубное воздействие оказывает как курение табака родителями, так и самими детьми. В исследовании в котором участвовали более 20 тысяч человек в возрасте 6-12 лет из 9-ти стран Европы и Северной Америки установлено, что дети, матери которых курили во время беременности или подвергались воздействию пассивного курения, имеют более низкие показатели ФВД (ОФВ1, мгновенная объёмная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ - МОС25, максимальный полувыдыхаемый поток - МПП) [48]. Дети, подвергающиеся воздействию пассивного курения в 3 раза чаще страдают от инфекций верхнего респираторного тракта и в 2 раза чаще у них развиваются инфекции нижних дыхательных путей, что сопровождается статистически значимо более низкими показателями ФВД (ОФВ1, МОС50), а также тяжелым течением бронхиальной астмы при наличии диагноза [5, 17]. Проспективное исследование 519 детей продемонстрировало, что к 26-ти годам параметры ФВД (ОВФ1/ФЖЕЛ) начинают статистически значимо снижаться в группе курящих молодых людей, родители которых также курили или курят [10]. При обследовании 301 человека в Испании в возрасте от 14 до 20 лет было выявлено достоверное снижение параметров ФВД (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПСВ, МОС25, МОС75, МОС25-75) в группе курящих в сравнении с некурящими, причем данные изменения были более выраженными у девушек в сравнении с молодыми людьми с учетом одинаковой продолжительности и интенсивности курения [58]. Курение кальяна также неблагоприятно воздействует на респираторный тракт, так 36% из 110 включенных в исследование курильщиков кальяна с индексом курения >1 кальяна/год имели нарушения ФВД [12].

Многочисленные исследования показали, что темпы снижения ОФВ1 тесно связаны с курением. В 23-летнем Фрамингемском исследовании продемонстрировано, что курение увеличивает скорость снижения параметров ФВД как у мужчин, так и у женщин [31]. Согласно мета-анализу, включившему 47 исследований со средней продолжительностью 11 лет, скорость снижения ОФВ1 выше у курящих пациентов в сравнении с некурящими, бывшими курильщиками и даже бросившими курить в процессе исследований, и составляет около 0,33 мл/год на 1 сигарету/сутки [37]. Проспективное 10-летнее исследование в популяции лиц с респираторными симптомами продемонстрировало, что снижение ОФВ1 во времени ассоциировано с полом, возрастом и курением, так у курящих статистически быстрее снижался ОФВ1 в сравнении с некурящими 39 мл/год против 28 мл/год, причем при диагнозе ХОБЛ данный показатель составил 62 мл/год, а почти четверть (23%) пациентов с этим диагнозом имели скорость снижения ОФВ1 более 90 мл/год [39]. Самые высокие индивидуальные темпы снижения ОФВ1 характерны для пациентов с ХОБЛ - до 150 мл в год, при среднем показателе снижения от 33 до 69 мл в год у здоровых, при этом наиболее существенным фактором риска падения показателей ФВД является курение [61]. Другое исследование с участием 279 курящих субъектов продемонстрировало, что практически половина курящих (47%) имели быстрое снижение функции легких (-63 ± 2 мл / год), что было ассоциировано с развитием эмфиземы и интерстициальных заболеваний легких [67].

Механизмы влияния курения на ФВД

Так как значимым экзогенным фактором риска развития ХОБЛ считается табакокурение, но не у всех курильщиков развивается данное заболевание, активно идет поиск патогенетических механизмов снижения ФВД при курении. В настоящее время рассматривается несколько возможных механизмов воздействия табачного дыма на функцию внешнего дыхания. Нарушение ФВД у курящих характеризуется развитием дисфункции дыхательных путей (снижение максимального полувыдыхаемого потока МПП=МЕР, ОФВ1/ФЖЕЛ, повышением сопротивляемости дыхательных путей, снижение эластичности

легочной ткани), и сопровождается увеличением количества нейтрофилов мокроты и активацией каскада окислительного стресса [15].

Ряд авторов при изучении патогенетических механизмов нарушения ФВД на фоне курения (на модели ХОБЛ) обращают внимание на важную роль клеточного звена иммунного ответа. Анализ количества лейкоцитов в периферической крови у здоровых некурящих и курящих продемонстрировал более высокие значения данного показателя в группе курящих, а также у курильщиков со снижением ОФВ1, причем при снижении показателей ФВД уровень лейкоцитов был выше, особенно у лиц с индексом массы тела > 30 [25]. Курение приводит к увеличению количества нейтрофилов в мокроте, что сопровождается повышением уровня ИЛ-8 в супернатанте мокроты [15]. Продемонстрировано, что у курящих в периферической крови повышается количество CD4+ Т-клеток, при этом выявлена корреляционная связь между уровнем активированных CD4+ Т-клеток (CD69+CD4+) и степенью снижения ОФВ1, которая свидетельствует о протективном влиянии CD4+ Т-клеток на функцию легких у курящих [26]. При оценке уровня экспрессии рецепторов распознавания (TLR2, TLR4 и CD14) на иммунных клетках мокроты, бронхоальвеолярного лаважа и крови у курильщиков, не имеющих диагноза ХОБЛ, курильщиков с диагнозом ХОБЛ и здоровых некурящих, была выявлена низкая экспрессия TLR2 на нейтрофилах мокроты и высокий уровень растворимых TLR2 (sTLR2) в надосадочной жидкости у больных ХОБЛ, что свидетельствует о нарушении регулирования TLR2 на транзит из крови в мокроту и может приводить к дефекту противобактериального иммунного ответа, что сопровождается более частыми обострениями бронхопульмональной инфекции [66].

Наибольшее количество данных в отношении генетических предикторов снижения ФВД под воздействием сигаретного дыма получено при изучении патогенеза ХОБЛ. Ряд ученых рассматривают ключевые регуляторы транскрипции антиоксидантов EAP 1 и NFE2L2 и мутации в генах, кодирующих их, как одну из причин развития ХОБЛ [54]. Также доказана роль дисбаланса матриксных металлопротеиназ (ММП) и тканевых ингибиторов ММП (ТИМП) в развитии ХОБЛ. Так 1306 носителей генотипа ТТ ММП2 имели быструю потерю ОФВ1 (-4,0 мл/год) по сравнению с пациентами, имеющими другой вариант генотипа. Причем, генотип TIMP1 Ile158Ile связан со значительным снижением ОФВ1 у мужчин и женщин, а TIMP1 Phe124Phe - только для мужчин [65]. При оценке реакции гладких мышечных клеток дыхательных путей на стимуляцию сигаретным дымом продемонстрирована высокая чувствительность клеток больных ХОБЛ к данному стимулу, проявляющаяся высокой продукцией МПП-1,-3,-10, депонированием коллагена VIII альфа 1, а в группе курящих, страдающих ХОБЛ, отмечен высокий уровень CXCL8 и CXCL1 [30].

Причина развития эмфизематозного повреждения ткани легкого при воздействии сигаретного дыма в настоящее время остается не достаточно изученной. Исследование, проведенное Moré J.M. и соавторами, продемонстрировало, что сигаретный дым приводит к снижению количества сурфактанта D (SP-D) и фосфолипидов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа [46]. В тоже время известно, что SP-D играет важную роль в механизмах врожденного иммунного ответа легких. Так он отвечает за распознавание и удаление некротизированных и апоптотически измененных клеток, а в эксперименте у мышей с SP-D дефицитом развивается эмфизематозное повреждение легких, сопровождающееся чрезмерным накоплением макрофагов и активных форм кислорода в легочной ткани [18].

Среди механизмов снижения ФВД у курящих рассматривается дефицит витамина D, который обладает иммуномодулирующими и противовоспалительными эффектами, подавляемыми действием сигаретного дыма. В 20-ти летнем исследовании продемонстрировано, что функция легких у курящих лиц с недостатком витамина D снижается быстрее, чем у лиц с нормальным уровнем содержания витамина D [35]. В другом

исследовании продемонстрировано высокое распространение дефицита витамина D - 66% в популяции курящих, страдающих ХОБЛ [34].

Ряд авторов рассматривают запуск реакций оксидативного стресса в качестве причины снижения показателей ФВД у курящих. Так при курении снижается pH дыхательных путей [15, 27]. В группе курильщиков выявлено повышение концентрации 8-изопростана в конденсате выдыхаемого воздуха в сравнении с некурящими, которое было связано с высокой концентрацией лейкотриена B4 [15]. Продемонстрировано что при одночасовом воздействии табачного дыма во вдыхаемом воздухе (экспериментальное пассивное курение) развивается закисление в дыхательных путях и запуск процессов оксидативного стресса, что сопровождается значительным нарушением функции легких (снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ) [32]. Реакции оксидативного стресса у курильщиков сохраняются на длительный срок (более 3 месяцев) после отказа от курения, несмотря на субъективное улучшение состояния бывших курильщиков, об этом свидетельствуют незначительные изменения в значениях концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе, количества нейтрофилов мокроты, уровня 8-изопростана, нитротирозина и матричной металлопротеиназы-8 через 1 и 3 месяца после отказа от курения и более высокое их значение в сравнении с некурящими [40]. В исследовании SAPALDIA, проведенном в Швейцарии, продемонстрировано, что у лиц с высоким уровнем билирубина в крови, в том числе с rs6742078 генотипом TT, показатели ФВД выше, в том числе у курящих и бывших курильщиков, это может свидетельствовать о протективном действии билирубина (сильного антиоксиданта) в отношении легочной ткани [22].

Эффекты отказа от курения

Положительные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы при отказе от курения проявляются уже в первые часы. Так в течение первых 24-х часов после отказа от курения сигарет отмечается статистически значимая положительная динамика в показателях артериального давления и пульса [64]. В течение первого года после отказа от курения риск развития таких сердечно-сосудистых событий, как инфаркт миокарда и инсульт, снижаются в 2 раза, а через 5-15 лет сравнивается с риском в популяции никогда некурящих [64].

Риск заболеваний легких снижается существенно медленнее, так через 10 лет отказа от курения риск возникновения рака легких остается на уровне 30-50% в сравнении с популяцией продолжающих курить [9].

Отказ от курения является единственной мерой, предупреждающей прогрессирование развития эмфиземы и приводящей к улучшению респираторных симптомов [57]. Фрамингемское исследование продемонстрировало, что отказ от курения оказывает положительное влияние на функцию легких вне зависимости от возраста, но больше выгоды получают бросившие курить на более ранних сроках [31]. В своей работе Connett J.E. с соавторами продемонстрировали преимущества лечения зависимости от табака до начала прогрессирования ХОБЛ, с наилучшими эффектами в женской популяции [21]. В годовом наблюдательном исследовании установлено, что отказ от курения значительно уменьшил респираторные симптомы, привел к стабилизации ОФВ1, в то время как при снижении количества выкуриваемых сигарет уменьшились лишь респираторные симптомы, а показатели функции легких (ОВФ1) продолжали снижаться, как и в группе 165 курящих рабочих, участвующих в программе отказа от курения [14]. Рандомизированное двойное слепое однолетнее исследование продемонстрировало улучшение показателей ФВД (рост постбронходилатационного ОФВ1) у бросивших курить пациентов, страдающих ХОБЛ легкой и среднетяжелой степени тяжести [60]. Одним из ключевых исследований, изучающих эффекты лечения табачной зависимости на прогрессирование ХОБЛ, является Исследование здоровья легких (the Lung Health Study - LHS). В данном исследовании

приняло участие 5887 курильщиков с легкой и умеренной ХОБЛ (стадия GOLD 1 и 2), которые были рандомизированны в три группы лечения и наблюдались в течение 5 лет [8]. В ходе анализа данных Исследования здоровья легких продемонстрировано, что отказ от курения связан с более медленным снижением функции легких, уменьшением риска госпитализации и общей смертности, так в группе отказавшихся от курения снижение ОФВ1 составило 34 мл/год, в отличие от продолжающих курить - 63 мл/год, а смертность от всех причин за 5 лет в группе бросивших курение снизилась на 32% [8].

Негативных эффектов отказа от курения крайне мало, одним из них является прибавка массы тела. Так в Исследовании здоровья легких зарегистрирована прибавка веса на 5 кг в первый год отказа от курения, что составило 8% от первоначальной массы тела для женщин и 5% для мужчин [69].

Спирометрия как инструмент мотивации пациента при отказе от курения

В настоящее время продемонстрировано, что для ранней диагностики респираторных заболеваний, особенно, ХОБЛ в учреждениях первичной медицинской помощи, стратегия скрининга, направленная на всех курильщиков может быть более эффективной, чем стратегия выявления больных [53]. При спирометрическом обследовании и последующем консультировании 497 активных курильщиков 38,8% приняли решение об отказе от курения [20]. Интерес представляет тот факт, что в течение 3-х лет 22,8% испытуемых бросили курить, причем отказы от употребления табака в 1,5 раза чаще регистрировались в группе лиц, имеющих установленный диагноз (20,5% без ХОБЛ и 30,3% с ХОБЛ) [19]. В качестве инструмента для оценки прогноза на выживание Martin R. Miller и коллеги рассматривают вариант применения спирометрии [45].

Еще в 1985 году Morris J.F. и Temple W. предложили применять спирометрию с оценкой «возраста легких», как эффективный инструмент для мотивации в отказе от курения [47]. Но в настоящее время существует ряд противоречий. Так, согласно данным метаанализа, продемонстрирована эффективность врачебного вмешательства в отказе от курения: диапазон отказов составил 3-14% в группе контроля и 7-39% в группе воздействия, однако преимущество консультирования в комплексе со спирометрией не подтвердилось 6,5% отказов в группе «консультация+спирометрия» против 5,5% отказов в группе «консультация» [68]. В исследовании, проведенном в Бельгии, из 1206 курильщиков, 221 обследованный предпринял попытку отказа от курения, которая увенчалась успехом (стойкий отказ от курения) в 29% случаев - через 6 месяцев, 19% - через 1 год и 15% через 2 года, причем, данный показатель в группе лиц, которым проводилась спирометрия, составил 35%, 23% и 19% соответственно, однако, различия оказались статистически не значимыми [16].

Ряд авторов считают, что проведение спирометрии является не достаточно эффективным стимулом для отказа от курения. Так как продемонстрировано, что очень небольшой процент обследованных (сравним со средним показателем по стране, в которой проводится исследование) прекращает курение после проведения рутинной спирометрии и последующей консультации по отказу от курения [33, 55, 56].

Однако при проведении спирометрии с оценкой «возраста легких» шансы бросить курить, а также начать бороться с лишним весом у обследованных возрастают, но, необходимо учитывать, что шанс отказаться от курения сигарет выше у лиц, имеющих нарушения ФВД [50, 56]. Так при 12-месячном наблюдении за 267 курильщиками, после проведения спирометрии и последующей 20-минутной консультации по отказу от курения, выявлено, что лица с нарушениями функции легких (n=99) чаще прибегают к справочным материалам по отказу от курения, беседам с доктором и отказываются от сигарет, в сравнении с курильщиками с нормальными показателями ФВД [43]. Исследование, проведенное в Тунисе с оценкой «возраста легких» по спирометрии у 35 курящих без нарушений ФВД,

привело к отказу от курения в 22,9% случаев через 1 год (8 обследованных и проконсультированных из 35), также необходимо отметить, что при среднем фактическом возрасте обследованных 36±7 лет, средний возраст «легких» составил 45±13 лет [11].

Также необходимо учитывать тот факт, что спирометрия может выявить пациентов с обструктивными нарушениями в общей практике, но низкое качество проведения спирометрии, даже при автоматизированной обратной связи и контроле качества, остается серьезной проблемой [44]. Так при оценке качества спирометрии, проводимой в общих врачебных практиках Швейцарии с использованием спирометра с автоматизированной обратной связью и контролем качества, только 60% измерений отвечало требованиям National Lung Health Education Program и обладало приемлемым качеством с воспроизводимыми попытками [38].

В связи с этими противоречиями в настоящий момент запланировано несколько международных многоцентровых рандомизированных исследований для оценки эффективности мотивационных мероприятий (проведение спирометрического обследования и обсуждение его результатов) на принятие решения об отказе от курения [28, 41].

Заключение:

Таким образом не вызывает сомнений, что курение, способствуя снижению функциональных параметров внешнего дыхания, которые ассоциированы с развитием ХОБЛ, рака легких, неконтролируемым течением БА, несет высокий вклад в общую смертность населения.

Механизмы пагубного воздействия табачного дыма на организм человека хорошо изучены, но единственный эффективный метод их нивелирования - это отказ от курения. Демонстрация здоровому курящему уже развившихся последствий воздействия табачного дыма: снижения показателей ФВД, в том числе увеличения «возраста легких», может подкрепить мотивационную беседу и увеличить эффективность поведенческих методов по отказу от курения.

Исследование ФВД позволяет на ранней стадии поставить диагноз ХОБЛ, для которого курение является основной причиной, а пациенты I стадии практически не регистрируются, в то время как отказ от курения именно на I - II стадии болезни останавливает прогрессирование. Поэтому исследование функции внешнего дыхания рационально применять в обследовании курильщиков с целью выявления ранних признаков болезней, а также с целью эффективного мотивирующего воздействия при проведении консультаций по отказу от курения в сочетании с другими методами.

Список литературы

1. Гамбарян М.Г., Калинина А.М. Оказание медицинской помощи по профилактике и отказу от курения. Методические рекомендации. Москва; 2012. 43с.

2. Куликов Е.С., Огородова Л.М., Белевский А.С., Петровский Ф.И., Чучалин А.Г. Эффективность стратегий достижения и поддержания контроля над бронхиальной астмой в условиях реальной клинической практики: данные многоцентрового исследования СТРЕЛА-АСТ. Пульмонология 2010; (1): 80-86.

3. Оганов Р.Г., Масленникова ГЯ. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики. Профилактическая медицина 2009; 12(6): 3-7.

4. Огородова Л.М., Кобякова О.С., Петровский Ф.И., Смоленов И.В., Ребров А.П., Пунин А.А., и др. Новые подходы к ведению пациентов с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой (результаты открытого многоцентрового рандомизированного исследования "BRILLIANT"). Аллергология 2002; (1): 3-12.

5. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Коростовцев Д.С., Аликова О.А., Казакевич Н.В., Лыюрова Т.М., и др. Тяжелая бронхиальная астма у детей: результаты многоцентрового национального исследования "НАБАТ". Аллергология 2004; (2): 1-9.

6. Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Оказание помощи по отказу от табака в терапевтической практике: учебное пособие. Москва; 2010. 64с.

7. Чучалин А.Г., редактор. Пульмонология: клинические рекомендации. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 336с.

8. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272(19): 1497-1505.

9. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005;142(4):233-239.

10.Arcari A, Magnacca S, Bracone F, Costanzo S, Persichillo M, Di Castelnuovo A, et al. Relation between pulmonary function and 10-year risk for cardiovascular disease among healthy men and women in Italy: the Moli-sani Project. Eur JPrev Cardiol 2013 0ct;20(5):862-871.

11.Ben Mdalla S, Ben Saad H, Ben Mansour N, Rouatbi B, Ben Esseghair M, Mezghani S, et al. The announcement of the lung age it is a motivation to quit smoking? Tunis Med 2013 Aug-Sep;91(8-9):521-526.

12.Ben Saad H, Khemis M, Bougmiza I, Prefaut C, Aouina H, Mrizek N, et al. Spirometric profile of narghile smokers. Rev Mal Respir 2011 Sep;28(7):e39-51.

13.Blomstrand P, Ekedahl S, Schmekel B. Bronchial Responsiveness to Dry Air Hyperventilation in Smokers May Predict Decline in Airway Status Using Indirect Methods. Lung 2013;191(2):183-190.

14.Bohadana AB, Nilsson F, Westin A, Martinet N, Martinet Y. Smoking cessation - but not smoking reduction - improves the annual decline in FEV1 in occupationally exposed workers. Respir Med 2006 Aug;100(8):1423-1430.

15.Borrill ZL, Roy K, Vessey RS, Woodcock AA, Singh D. Non-invasive biomarkers and pulmonary function in smokers. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008;3(1): 171-183.

16.Buffels J, Degryse J, Decramer M, Heyrman J. Spirometry and smoking cessation advice in general practice: a randomised clinical trial. Respir Med 2006 Nov;100(11):2012-2017.

17.Chatzimicael A, Tsalkidis A, Cassimos D, Gardikis S, Spathopoulos D, Tripsianis GA, et al. Effect of passive smoking on lung function and respiratory infection. Indian J Pediatr 2008;75(4):335-340.

18.Clark H, Palaniyar N, Strong P, Edmondson J, Hawgood S, Reid KB. Surfactant protein D reduces alveolar macrophage apoptosis in vivo. J Immunol 2002 Sep 15;169(6):2892-2899.

19.Clotet J, Gomez-Arbones X, Ciria C, Albalad JM. Spirometry is a good method for detecting and monitoring chronic obstructive pulmonary disease in high-risk smokers in primary health care. Arch Bronconeumol 2004 Apr;40(4):155-159.

20.Clotet J, Real J, Lorente I, Fuentes A, Paredes E, Ciria C. Spirometry as method of screening and intervention in high- risk smokers in primary care. Aten Primaria 2012 Jun;44(6):328-334.

21.Connett JE, Murray RP, Buist AS, Wise RA, Bailey WC, Lindgren PG, et al. Changes in smoking status affect women more than men: results of the Lung Health Study. Am J Epidemiol 2003;157(11):973-979.

22.Curjuric I, Imboden M, Adam M, Bettschart RW, Gerbase MW, Künzli N, et al. Serum bilirubin is associated with lung function in a Swiss general population sample. Eur Respir J 2014 May;43(5):1278-1288.

23.Doll R, Hill AB. Mortality in relation to smoking: ten years' observations of british doctors. Br Med J 1964 May 30;1(5395):1399-1410.

24.Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet. 2003;362(9387):847-852.

25.Fernández JA, Prats JM, Artero JV, Mora AC, Fariñas AV, Espinal A, et al. Systemic inflammation in 222.841 healthy employed smokers and nonsmokers: white blood cell count and relationship to spirometry. Tob Induc Dis 2012 May 21;10(1):7.

26.Glader P, von Wachenfeldt K, Löfdahl CG. Systemic CD4+ T-cell activation is correlated with FEV1 in smokers. Respir Med 2006 Jun;100(6):1088-1093.

27.Hoffmeyer F, Harth V, Bunger J, Bruning T, Raulf-Heimsoth M. Leukotriene B4, 8-iso-prostaglandin F2 alpha, and pH in exhaled breath condensate from asymptomatic smokers. J Physiol Pharmacol 2009;60 Suppl 5:57-60.

28.Irizar-Aramburu MI, Martínez-Eizaguirre JM, Pacheco-Bravo P, Diaz-Atienza M, Aguirre-Arratibel I, Peña-Peña MI, et al. Effectiveness of spirometry as a motivational tool for smoking cessation: a clinical trial, the ESPIMOAT study. BMCFam Pract 2013;14:185.

29.Khan A, Shabbir K, Ansari JK, Zia N. Comparison of forced expiratory volume in one second (FEV1) among asymptomatic smokers and non-smokers. J Pak Med Assoc. 2010;60(3):209-213.

30.Klaassen EM, van de Kant KD, Soeteman M, Damoiseaux J, van Eys G, Stobberingh EE, et al. CD14/Toll-like receptors interact with bacteria and regulatory T-cells in the development of childhood asthma. Eur Respir J2014;44(3):799-802.

31.Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agustí A, Buist AS, Mannino DM, Soriano JB. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med 2009 Jul 1;180(1):3-10.

32.Kostikas K, Minas M, Nikolaou E, Papaioannou AI, Liakos P, Gougoura S, et al. Secondhand smoke exposure induces acutely airway acidification and oxidative stress. Respir Med 2013 Feb;107(2): 172-179.

33.Kotz D, Wesseling G, Aveyard P, van Schayck OC. Smoking cessation and development of respiratory health in smokers screened with normal spirometry. Respir Med 2011 Feb;105(2):243-249.

34.Kunisaki KM, Niewoehner DE, Singh RJ, Connett JE. Vitamin D status and longitudinal lung function decline in the Lung Health Study. Eur Respir J 2011 Feb;37(2):238-43.

35.Lange NE, Sparrow D, Vokonas P, Litonjua AA. Vitamin D deficiency, smoking, and lung function in the Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 1;186(7):616-621.

36.Lederer DJ, Enright PL, Kawut SM, Hoffman EA, Hunninghake G, van Beek EJ, et al. Cigarette smoking is associated with subclinical parenchymal lung disease: the MultiEthnic Study of Atherosclerosis (MESA)-lung study. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(5):407-414.

37.Lee PN, Fry JS. Systematic review of the evidence relating FEV1 decline to giving up smoking. BMC Med 2010 Dec 14;8:84.

38.Leuppi JD, Miedinger D, Chhajed PN, Buess C, Schafroth S, Bucher HC, et al. Quality of spirometry in primary care for case finding of airway obstruction in smokers. Respiration 2010;79(6):469-474.

39.Lindberg A, Larsson LG, Rönmark E, Jonsson AC, Larsson K, Lundbäck B. Decline in FEV1 in relation to incident chronic obstructive pulmonary disease in a cohort with respiratory symptoms. COPD 2007;4(1):5-13.

40.Louhelainen N, Rytilä P, Haahtela T, Kinnula VL, Djukanovic R. Persistence of oxidant and protease burden in the airways after smoking cessation. BMC Pulm Med 2009 May 27;9:25.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

41.Martin-Lujan F, Piñol-Moreso JL, Martin-Vergara N, Basora-Gallisa J, Pascual-Palacios I, Sagarra-Alamo R, et al. Effectiveness of a structured motivational intervention including smoking cessation advice and spirometry information in the primary care setting: the ESPITAP study. BMC Public Health 2011;11:859.

42.Masuko H, Sakamoto T, Kaneko Y, Iijima H, Naito T, Noguchi E, et al. Lower FEV1 in non-COPD, nonasthmatic subjects: association with smoking, annual decline in FEV1, total IgE levels, and TSLP genotypes. Int JChron Obstruct Pulmon Dis 2011;6:181-189.

43.McClure JB, Ludman EJ, Grothaus L, Pabiniak C, Richards J. Impact of spirometry feedback and brief motivational counseling on long-term smoking outcomes: a comparison of smokers with and without lung impairment. PatientEduc Couns 2010;80(2):280-283.

44.Miedinger D, Linz A, Praehauser C, Chhajed PN, Buess C, Schafroth Török S, et al. Patient-reported respiratory symptoms and pre-bronchodilator airflow limitation among smokers in Switzerland. Prim Care Respir J2010 Jun;19(2):163-169.

45.Miller MR, Thinggaard M, Christensen K, Pedersen OF, Sigsgaard T. Best lung function equations for the very elderly selected by survival analysis. Eur Respir J 2014;43(5):1338-1346.

46.Moré JM, Voelker DR, Silveira LJ, Edwards MG, Chan ED, Bowler RP. Smoking reduces surfactant protein D and phospholipids in patients with and without chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med. 2010 Oct 25;10:53.

47.Morris JF, Temple W. Spirometric "lung age" estimation for motivating smoking cessation. Prev Med 1985 Sep;14(5):655-662.

48.Moshammer H, Hoek G, Luttmann-Gibson H, Neuberger MA, Antova T, Gehring U, et al. Parental smoking and lung function in children: an international study. Am J Respir Crit Care Med2006 Jun 1;173(11):1255-1263.

49.Nagelmann A, Tonnov Ä, Laks T, Sepper R, Prikk K. Lung dysfunction of chronic smokers with no signs of COPD. COPD 2011 Jun;8(3):189-95.

50.0h HY, Lee HS, Lee SW, Shim KW, Chun H, Kim JY. The association of lung age with smoking status in korean men. Korean JFam Med2014 Jan;35(1):35-41.

51.Remy-Jardin M, Remy J, Boulenguez C, Sobaszek A, Edme JL, Furon D. Morphologic effects of cigarette smoking on airways and pulmonary parenchyma in healthy adult volunteers: CT evaluation and correlation with pulmonary function tests. Radiology 1993;186:107-115.

52.Rose G, Colwell L. Randomised controlled trial of anti-smoking advice: final (20 year) results. J Epidemiol Community Health 1992 Feb;46(1):75-77.

53.Sansores RH, Ramírez-Venegas A, Hernández-Zenteno R, Mayar-Maya ME, Pérez-Bautista OG, Velázquez Uncal M. Prevalence and diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease among smokers at risk. A comparative study of case-finding vs. screening strategies. Respir Med 2013 Apr;107(4):580-586.

54.Siedlinski M, Postma DS, Boer JM, van der Steege G, Schouten JP, Smit HA, et al. Level and course of FEV1 in relation to polymorphisms in NFE2L2 and KEAP1 in the general population. Respir Res 2009 Aug 11;10:73.

55.Sippel JM, Osborne ML, Bjornson W, Goldberg B, Buist AS. Smoking cessation in primary care clinics. J Gen Intern Med 1999 Nov;14(11):670-676.

56.Spata J, Kelsberg G, Safranek S. Clinical inquiries. Does office spirometry improve quit rates in smokers? JFam Pract 2010;59(10):593-594.

57.Stratelis G, Fransson SG, Schmekel B, Jakobsson P, Molstad S. High prevalence of emphysema and its association with BMI: a study of smokers with normal spirometry. Scand J Prim Health Care 2008;26(4):241-247.

58.Suárez López de Vergara RG, Galván Fernández C, Oliva Hernández C, Doménech Martínez E, Dorta Delgado JM, Dorta Suárez M. Lung function and exposure to tobacco smoke among adolescents. AnPediatr (Barc) 2007 Dec;67(6):559-566.

59.Sverzellati N, Calabro E, Randi G, La Vecchia C, Marchiano A, Kuhnigk JM, et al. Sex differences in emphysema phenotype in smokers without airflow obstruction. Eur Respir J 2009 Jun;33(6):1320-1328.

60.Tashkin DP, Rennard S, Taylor Hays J, Lawrence D, Marton JP, Lee TC. Lung function and respiratory symptoms in a 1-year randomized smoking cessation trial of varenicline in COPD patients. Respir Med 2011 Nov;105(11):1682-1690.

61.Tashkin DP. Variations in FEV1 decline over time in chronic obstructive pulmonary disease and its implications. Curr Opin PulmMed2013 Mar;19(2): 116-124.

62.Unverdorben M, Mostert A, Munjal S, van der Bijl A, Potgieter L, Venter C, et al. Acute effects of cigarette smoking on pulmonary function. Regul Toxicol Pharmacol 2010;57(2-3):241-246.

63.US Department of Health and Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: a Report of the Surgeon General vi, 130, 148, 152, 155, 164, 166. Centers for Disease Control (CDC), Office on Smoking and Health. (30 sep 1990).

64.US Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation: a report of the Surgeon General. Betheseda, MD: US Public Health Service, Office on Smoking and Health; 1990.

65.van Diemen CC, Postma DS, Siedlinski M, Blokstra A, Smit HA, Boezen HM. Genetic variation in TIMP1 but not MMPs predict excess FEV1 decline in two general population-based cohorts. Respir Res. 2011;12:57.

66.von Scheele I, Larsson K, Dahlén B, Billing B, Skedinger M, Lantz AS, et al. Tolllike receptor expression in smokers with and without COPD. Respir Med 2011 Aug;105(8):1222-1230.

67.Washko GR. Rate of decline in FEV1: is emphysema the culprit? Am J Respir Crit Care Med 2012 Jan 1;185(1):2-3.

68.Wilt TJ, Niewoehner D, Kane RL, MacDonald R, Joseph AM. Spirometry as a motivational tool to improve smoking cessation rates: a systematic review of the literature. Nicotine Tob Res 2007 Jan;9(1):21-32.

69.Wise RA, Enright PL, Connett JE, Anthonisen NR, Kanner RE, Lindgren P, et al. Effect of weight gain on pulmonary function after smoking cessation in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(3 Pt 1):866-872.

70.Young RP, Hopkins RJ, Smith M, Hogarth DK. Smoking cessation: the potential role of risk assessment tools as motivational triggers. Postgrad Med J 2010 Jan;86(1011):26-33; quiz 31-2.

References

1. Gambaryan M.G., Kalinina A.M. Okazanie meditsinskoy pomoshchi po profilaktike i otkazu ot kureniya. Metodicheskie rekomendatsii [Medical care for the prevention and smoking cessation. Guidelines]. Moscow; 2012. 43p. (In Russian).

2. Kulikov E.S., Ogorodova L.M., Belevskiy A.S., Petrovskiy F.I., Chuchalin A G. Effektivnost' strategiy dostizheniya i podderzhaniya kontrolya nad bronkhial'noy astmoy v usloviyakh real'noy klinicheskoy praktiki: dannye mnogotsentrovogo issledovaniya

STRELA-AST [The effectiveness of strategies to achieve and maintain asthma control in clinical practice: data of a multicenter study STRELA-AST]. Pul'monologiya 2010; (1): 8086. (In Russian).

3. Oganov R.G., Maslennikova G.Ya. Epidemiyu serdechno-sosudistykh zabolevaniy mozhno ostanovit' usileniem profilaktiki [The epidemic of cardiovascular disease can be stopped by increased prevention]. Profilakticheskaya meditsina 2009; 12(6): 3-7. (In Russian).

4. Ogorodova L.M., Kobyakova O.S., Petrovskiy F.I., Smolenov I.V., Rebrov A.P., Punin A.A., et al. Novye podkhody k vedeniyu patsientov s tyazheloy nekontroliruemoy bronkhial'noy astmoy (rezul'taty otkrytogo mnogotsentrovogo randomizirovannogo issledovaniya "BRILLIANT") [New approaches to the management of patients with severe uncontrolled asthma (results of an open multicenter randomized trial "BRILLIANT")]. Allergologiya 2002; (1): 3-12. (In Russian).

5. Ogorodova L.M., Petrovskiy F.I., Korostovtsev D.S., Alikova O.A., Kazakevich N.V., Lyyurova T.M., et al. Tyazhelaya bronkhial'naya astma u detey: rezul'taty mnogotsentrovogo natsional'nogo issledovaniya "NABAT" [Severe asthma in children: results of a multicenter national study "NABAT"]. Allergologiya 2004; (2): 1-9. (In Russian).

6. Sakharova G.M., Antonov N.S. Okazanie pomoshchi po otkazu ot tabaka v terapevticheskoy praktike: uchebnoe posobie [Assistance in tobacco cessation in therapeutic practice: a textbook]. Moscow; 2010. 64p. (In Russian).

7. Chuchalin A.G., editor. Pul'monologiya: klinicheskie rekomendatsii [Pulmonology: clinical guidelines]. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. 336p. (In Russian).

8. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272(19): 1497-1505.

9. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005;142(4):233-239.

10.Arcari A, Magnacca S, Bracone F, Costanzo S, Persichillo M, Di Castelnuovo A, et al. Relation between pulmonary function and 10-year risk for cardiovascular disease among healthy men and women in Italy: the Moli-sani Project. Eur JPrev Cardiol 2013 Oct;20(5):862-871.

11.Ben Mdalla S, Ben Saad H, Ben Mansour N, Rouatbi B, Ben Esseghair M, Mezghani S, et al. The announcement of the lung age it is a motivation to quit smoking? Tunis Med 2013 Aug-Sep;91(8-9):521-526.

12.Ben Saad H, Khemis M, Bougmiza I, Prefaut C, Aouina H, Mrizek N, et al. Spirometric profile of narghile smokers. Rev Mal Respir 2011 Sep;28(7):e39-51.

13.Blomstrand P, Ekedahl S, Schmekel B. Bronchial Responsiveness to Dry Air Hyperventilation in Smokers May Predict Decline in Airway Status Using Indirect Methods. Lung 2013;191(2):183-190.

14.Bohadana AB, Nilsson F, Westin A, Martinet N, Martinet Y. Smoking cessation - but not smoking reduction - improves the annual decline in FEV1 in occupationally exposed workers. Respir Med 2006 Aug;100(8):1423-1430.

15.Borrill ZL, Roy K, Vessey RS, Woodcock AA, Singh D. Non-invasive biomarkers and pulmonary function in smokers. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008;3(1): 171-183.

16.Buffels J, Degryse J, Decramer M, Heyrman J. Spirometry and smoking cessation advice in general practice: a randomized clinical trial. Respir Med 2006 Nov;100(11):2012-2017.

17.Chatzimicael A, Tsalkidis A, Cassimos D, Gardikis S, Spathopoulos D, Tripsianis GA, et al. Effect of passive smoking on lung function and respiratory infection. Indian J Pediatr 2008;75(4):335-340.

18.Clark H, Palaniyar N, Strong P, Edmondson J, Hawgood S, Reid KB. Surfactant protein D reduces alveolar macrophage apoptosis in vivo. J Immunol 2002 Sep 15;169(6):2892-2899.

19.Clotet J, Gómez-Arbonés X, Ciria C, Albalad JM. Spirometry is a good method for detecting and monitoring chronic obstructive pulmonary disease in high-risk smokers in primary health care. Arch Bronconeumol 2004 Apr;40(4):155-159.