Ксеноаортальные биопротезы в хирургии инфекционного эндокардита трикуспидального клапана

Борисов Вадим Владимирович; Рутковская Наталья Витальевна; Одаренко Юрий Николаевич; Бураго Андрей Юрьевич; Кокорин Станислав Геннадьевич; Барбараш Леонид Семенович

39. Wikesjo U.M., Kean C.J., Zimmerman G.J. Periodontal Periodontol. - 1994. - Vol. 65. №12. - P.1151-1157. repair in dogs: supraalveolar defect models for evaluation of 40. Wikesjo U.M., Selvig K.A. Periodontal wound healing and

safety and efficacy of periodontal reconstructive therapy // J. regeneration // Periodontol. - 2000. - 1999. - Vol. 19. - P.21-39.

Информация об авторах:

Самойлова Ольга Петровна - к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии, тел. (3952) 242863, e-mail: [email protected]; Молоков Владислав Дмитриевич - д.м.н., проф., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии; Шурыгин Михаил Геннадьевич - д.м.н., зав. научно-лабораторным отделом НЦРВХ СО РАМН, г.н.с. отдела медико-биологических исследований и технологий ИНЦ СО РАН, e-mail: [email protected]; Шурыгина Ирина Александровна - д.м.н., зам. директора НЦРВХ СО РАМН по научной и инновационной деятельности, г.н.с. отдела медико-биологических исследований и технологий ФГБУН ИНЦ СО РАН, e-mail: [email protected]

Information About the Authors:

Samoilova Olga Petrovna - candidate of medical science, teaching assistant of the department of therapeutic dentistry, tel. +7 (3952) 242863, e-mail: [email protected]; Molokov Vladislav Dmitrievich - M.D., professor, head of the department of therapeutic stomatology; Shurygin Mikhail Gennadjevich - M.D., head of the research laboratory department of SCRRS SB RAMS, chief research officer of the department of medical and biological researches and technologies Irkutsk Scientific Center SB RAS, e-mail: [email protected]; Shurygina Irina Aleksandrovna - M.D., deputy director of SCRRS SB RAMS on scientific and innovation activity, chief scientific officer of the department of medical and biological researches and technologies Irkutsk Scientific

Center SB RAS, e-mail: [email protected]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КСЕНОАОРТАЛЬНЫЕ БИОПРОТЕЗЫ В ХИРУРГИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

Вадим Владимирович Борисов, Наталья Витальевна Рутковская, Юрий Николаевич Одаренко, Андрей Юрьевич Бураго, Станислав Геннадьевич Кокорин, Леонид Семенович Барбараш (НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово, директор - д.м.н., проф. О.Л. Барбараш, отдел экспериментальной и клинической кардиологии, зав. - к.м.н. А.С. Головкин)

Резюме. В настоящем исследовании обобщен опыт применения ксеноаортальных эпоксиобработанных биопротезов при хирургическом лечении изолированных пороков трикуспидального клапана инфекционной этиологии в группах инъекционных наркоманов (n=28) и не наркозависимых больных (n=5). Непосредственные результаты оперативных вмешательств расценены как удовлетворительные: средний диастолический градиент на протезе составил 2,9 [2,5; 3,1] мм рт.ст., скорость транспротезного кровотока - 76,0 [62,0; 87,0] см/с, эффективная площадь открытия - 3,1 [2,9; 3,2] см2. В отдаленном периоде наблюдения 10 больным выполнены реоперации по поводу дисфункций биопротезов. У больных, продолживших внутривенное употребление наркотиков (n=6), идентифицирован поздний протезный эндокардит, развившийся в сроки от одного года до пяти лет после биопротезирования. У больных, прекративших употребление наркотических препаратов, причиной дисфункций спустя 7-9 лет явилась первичная тканевая дегенерация с кальцификацией биоматериала протеза (n=4).

Ключевые слова: биопротезы клапанов сердца, дисфункция, протезный эндокардит, наркозависимость.

XENOAORTIC BIOPROSTHESES IN SURGERY OF THE INFECTIVE ENDOCARDITIS OF TRICUSPID VALVE

V.V. Borisov, N.V. Rutkovskaya, Yu.N. Odarenko, A.Yu. Burago, S.G. Kokorin, L.S. Barbarash (Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases under the Siberian Branch

of RAMS, Kemerovo, Russia)

Summary. The study summarizes the use of epoxy-treated xenoaortic bioprostheses in the surgery of isolated infectious failures of tricuspid valve in injection drug-addict (n=28) and nonaddict (n=5) patients. The early results of the operative interventions are rated as satisfactory: mean diastolic gradient in the prosthesis averaged 2,9 [2,5; 3,1] mm Hg, transprosthetic flow velocity - 76,0 [62,0; 87,0] cm/s, effective orifice area - 3,1 [2,9; 3,2] cm2. A repeated operation was performed on 10 patients in the long-term period for bioprosthetic dysfunction. The patients who persisted in intravenous drug injection (n=6) developed long-term prosthetic endocarditis within the period of 1 to 5 years postoperatively. In the patients who stopped taking drugs the dysfunction was produced in 7th to 9th years by primary tissue degeneration with associated calcification of biomaterial (n=4).

Key words: heart valve bioprostheses, dysfunction, prosthetic endocarditis, drug-addict patients.

Одним из наиболее тяжелых заболеваний, приводящих к поражению клапанного аппарата сердца, является инфекционный эндокардит (ИЭ) [6]. По некоторым данным госпитальная летальность при оперативном

лечении приобретенных пороков, развившихся вследствие инфекционного поражения сердечных клапанов, достигает 30% [12]. Высокие показатели смертности в большинстве случаев связаны с необходимостью вы-

полнения оперативных вмешательств по витальным показаниям в условиях активного инфекционного процесса и ограниченных возможностей коррекции основных параметров гомеостаза в предоперационном периоде.

Особенно актуальна проблема ИЭ у наркозависимых больных [1,2,16,21]. В течение последних двух десятилетий в России число наркоманов увеличилось в несколько десятков раз и по данным на 2011 г. достигло 8 млн. человек [5]. Согласно различным источникам информации заболеваемость ИЭ при употреблении наркотических препаратов составляет от 2-5% до 8-10% в год, что значительно превышает его частоту не только в общей популяции, но и среди больных с некорригированными нарушениями внутрисердеч-ной гемодинамики или искусственными клапанами сердца [4,5,9,10]. Заслуживает внимания тот факт, что около трети заболевших составляют лица моложе 25 лет [4,5,11]. В структуре общей летальности наркозависимых больных, достигающей 70-80% [7,17,18], на долю ИЭ приходится не менее 10% случаев [9].

Особенностью ИЭ у инъекционных наркоманов является широкий спектр возбудителей и тропность к поражению клапанов правых камер сердца [5,11]. В нормальных условиях малая турбулентность и низкая оксигенация крови в правых отделах не создают предпосылок для повреждения трикуспидального клапана (ТК) и фиксации инфекционных агентов. Однако при внутривенном введении наркотических препаратов, хроническая травматизация эндокарда на фоне транзи-торной бактериемии и общего угнетения реактивности иммунной системы способствует инфицированию ТК с последующим образованием микробных вегетаций, формированием клапанного порока, развитием нарушений внутрисердечной и сис1].

Выделение ИЭ наркоманов в особую категорию вызвано рядом особенностей течения заболевания: ати-пичностью клинической картины, частым поражением легких в результате эмболий легочной артерии, ранним развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, а также резистентностью к антибактериальным препаратам [5,21]. Применение активной хирургической тактики значительно повышает выживаемость пациентов [8,19] и, в случае своевременного вмешательства, определяет значительно лучшие отдаленные результаты [13,14,15,19,20]. Оптимальным клапанным заменителем для данных больных являются биологические протезы, имеющие низкий тромбогенный потенциал и близкий к физиологическому гемодинамический профиль [1,2,3,15]. Однако достаточно часто инъекционные наркоманы с ИЭ не получают должной помощи, что мотивируется их крайне тяжелым исходным состоянием или самим фактом злоупотребления наркотическими средствами.

Клиника НИИ КПССЗ располагает более чем тридцатилетним опытом имплантации биологических протезов клапанов сердца, что позволяет систематизировать результаты их использования в хирургии ИЭ ТК у различных категорий больных.

Целью настоящей работы явилась клинико-морфологическая оценка результатов применения ксеноаортальных эпоксиобработанных биопротезов при хирургическом лечении изолированного инфекционного поражения ТК.

го клапана ксеноаортальными эпоксиобработанными биологическими протезами выполнено 33 больным. Реципиенты биологических клапанов других моделей, а также больные с многоклапанным протезированием намерено исключены из исследования с целью устранения потенциального влияния на сроки функционирования биопротезов факторов имплантата и особенностей вну-трисердечной гемодинамики.

Клиническая характеристика пациентов приведена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов, оперированных по поводу инфекционного эндокардита трикуспидального клапана

(п=33)

Показатель Наркозависимые, n=28 (84,8%) Не наркозависимые, п=5 (15,2%)

Пол муж/жен п, (%) 17 (60,7%) / 11 (39,3%) 3 (60,0%) / 2 (40,0%)

Возраст, лет 2б,0±1,3 31,2±7,4

ФК (1ЧУНА) 3,1±0,3 2,8±0,5

Этиологическим фактором формирования порока ТК во всех случаях явился первичный ИЭ. У 84,8% (п=28) больных поражение ТК развилось на фоне опиат-ной наркозависимости, в 15,2% (п=5) случаев причиной формирования порока стал эндокардит, не связанный с употреблением наркотических препаратов. Средний возраст больных составил 26,0±1,3 года в группе наркоманов и 31,2±7,4 года у не наркозависимых.

Средний функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (по классификации NYHA) на момент выполнения оперативного вмешательства был несколько выше у больных, употребляющих наркотические препараты (3,1±0,3 против 2,8±0,5, р>0,05). Помимо нарушений системной гемодинамики показаниями к выполнению хирургической коррекции порока явились выраженная недостаточность ТК (табл. 2), а также, в ряде случаев, наличие крупных вегетаций на его створках и эпизоды эмболии ветвей легочной артерии.

Объекты исследования

Реципиенты эпоксиобработанных ксеноаортальных биологических протезов, имплантированных в позицию ТК (п=33).

Биопротезы (п=10), эксплантированные при повторных хирургических вмешательствах вследствие развития дисфункции.

Клинические и инструментальные методы исследования

Клиническое состояние больных оценивали на основании результатов стандартного физикального об-

Таблица 2

Показатели внутрисердечной гемодинамики

Ме (квартиль 25%; квартиль 75%)

Показатель До первичной операции -I группа (п=33) После первичной операции -II группа (п=31) До реоперации -III группа (n=10)

ЛП, см 3,3 (3,0; 3,6) 3,3 (3,1; 3,5) 3,4 (3,3; 3,9)

ПП, см 4,9 (4,6; 5,7) 4,2 (4,0; 4,7) 5,2 (4,9; 5,4)

ПЖ, см 2,3 (1,8; 2,6) 1,8 (1,6; 1,9) 1,9 (1,7; 2,2)

КСР ЛЖ, см 3,0 (2,7; 3,4) 3,2 (2,8; 3,4) 3,5 (3,4; 3,6)

КДР ЛЖ, см 4,9 (4,3; 5,2) 4,9 (4,8; 5,3) 5,2 (4,8; 5,6)

КСО ЛЖ, мл 45,0 (39,0; 54,0) 47,0 (41,0; 58,0) 53,0 (45,0; 58,0)

КДО ЛЖ, мл 118,0 (99,0; 128,0) 121,0 (117,0; 139,0) 129,0 (105,0; 153,0)

ср.РЛА, мм рт.ст. 19,5 (14,3; 25,8) 14,5 (13,5; 16,0)* 17,5 (15; 21)

ФВ, % 64,0 (60,0; 68,0) 64,0 (59,0; 68,0) 62,0 (60,0; 67,0)

Степень регургитации 3,0 (2,0; 3,2) - 3,0 (1,8; 3,0)

СДГ, мм рт.ст. - 2,9 (2,5; 3,1) 12,0 (10,0; 12,5)

V , см/сек - 76,0 (62,0; 87,0) 160,0 (76,0; 169,0)

ЭПО, см2 - 3,1 (2,9; 3,2) 1,6 (1,2; 1,9)

Материалы и методы

Клиническая характеристика больных

В период с 1994 г. по декабрь 2009 г. в клинике НИИ КПССЗ изолированное протезирование трикуспидально-

Примечание: ЛП - линейные размеры левого предсердия; ПП - линейные размеры правого предсердия; ПЖ - линейные размеры правого желудочка; КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка; КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка; КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка; КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка; ср.РЛА - среднее давление в легочной артерии; ФВ - фракция выброса левого желудочка; СДГ - средний диастолический градиент давления на протезе; V . - средняя скорость транспротезного кровотока; ЭПО - эффективная площадь открытия протеза. * - р<0,05 между группами I и II.

следования, а также при анализе анамнестических данных и предоставленной медицинской документации. С целью первичной (до проведения хирургического вмешательства) диагностики поражений клапанов сердца и оценки функции имплантированных биопротезов (в ближайшем послеоперационном периоде или при повторном обращении в клинику по поводу развившихся дисфункций) больным выполняли эхокардиогра-фию - ЭХОКГ (Prosound а-10, ALOKA) с синхронной регистрацией электрокардиограммы по стандартному протоколу. Проводили исследование в двухмерном режиме, секторальное сканирование, допплерографию в импульсном и постоянноволновом режимах и цветное картирование кровотока.

Макро- и микроскопическое (гистологическое) исследование удаленных протезов

Каждый биопротез после удаления при реоперации отмывали от крови и фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина. По истечении суток протезы фотографировали с приточного и выводного отделов с помощью цифровой фотокамеры Sony CyberShot DSC-P43 (Япония), имиджи архивировали и затем выполняли детальное макроскопическое описание удаленного протеза.

Образцы створок биопротезов подвергали стандартной гистологической проводке. Парафиновые срезы толщиной 7-10 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизон и дифференциальной окраской на бактерии по Грамм-Вейгерту. Микропрепараты просматривали в световом микроскопе Carl Zeiss Axiolmager A1 и архивировали в формате JPEG при помощи встроенной цифровой фотокамеры AxioCam MRc5.

Электронно-микроскопическое исследование - сканирующая электронная микроскопия.

Для изучения методом сканирующей электронной микроскопии образцы створок биопротезов отмывали от фиксатора, проводили по батарее спиртов возрастающей концентрации до абсолютного этанола и выдерживали в расправленном состоянии в термостате при температуре 37оС до полного высыхания. Затем образцы монтировали на предметных столиках с помощью двустороннего углеродного скотча и формировали на поверхности образца токопроводящее покрытие. Исследование образцов проводили в сканирующем электронном микроскопе Hitachi S3400N (Япония) в условиях высокого вакуума при ускоряющем напряжении 15 кВ в режимах вторичных и обратнорассеянных электронов.

Статистическая обработка результатов

Обработку результатов проводили в программе «STATISTICA 8.0» (StatSoft Inc., USA). Проверку нормальности распределения производили методами Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Для описания признаков с отличным от нормального распределением рассчитывали медиану (Ме) с указанием межквартильного размаха. Средние выборочные значения количественных признаков при нормальном распределении приведены в виде М±т, где М - среднее выборочное, m - стандартное отклонение. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение

Показатели госпитальной летальности в исследуемой группе больных составили 6,1% (n=2). В обоих случаях причиной смерти явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность, развившаяся на первые и 30-е сутки после протезирования ТК по поводу ИЭ, связанного с внутривенным употреблением наркотиков. Оба летальных исхода были обусловлены наличием декомпенсации сердечной недостаточности (IV ФК по NYHA) и тяжелым коморбидным фоном больных (токсический нефрит, гепатиты В и С, инфаркт-пневмония) на момент выполнения хирургического вмешательства.

Выписан из клиники 31(93,9%) больной. Структура госпитальных нелетальных осложнений представлена в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения раннего послеоперационного периода (n=33)

Вид осложнения Количество случаев %

Полиорганная недостаточность 5 15,2

Пневмония 4 12,1

Нарушения ритма 2 6,1

Полная АВ блокада 1 3,0

Кровотечения 2 6,1

Тампонада 1 3,0

Осложнения со стороны органов дыхания наблюдали только у инъекционных наркоманов (п=4), имеющих в дооперационном периоде острые пневмонии либо тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Нарушения ритма и проводимости отмечены у трех больных, отрицающих факт использования наркотиков. В двух случаях аритмии были обусловлены электролитным дисбалансом и носили преходящий характер. У одного больного развилась полная атриовентрикуляр-ная блокада, явившаяся показанием для имплантации электрокардиостимулятора - ЭКС.

Полиорганная недостаточность, потребовавшая применения экстракорпоральных методов детоксика-ции диагностирована у пяти больных. Все они имели длительный анамнез внутривенного употребления наркотических препаратов и проявления полиорганной дисфункции разной степени выраженности до проведения хирургической коррекции порока.

У двух больных в раннем послеоперационном периоде отмечали кровотечения, потребовавшие проведения ремедиастинотомии и хирургического гемостаза. У одной наркозависимой больной, на седьмые сутки после операции развилась клиника тампонады сердца. С целью декомпрессии в экстренном порядке выполнено дренирование перикарда.

На момент выписки из клиники показатели функции биопротезов в трикуспидальной позиции во всех случаях расценены как удовлетворительные (табл. 2). При отсутствии трикуспидальной регургитации средний диастолический градиент (СДГ) на протезе составил 2,9 [2,5; 3,1] мм рт.ст., скорость транспротезного кровотока - 76,0 [62,0; 87,0] см/с, эффективная площадь открытия (ЭПО) - 3,1 [2,9; 3,2] см2. Кроме того, отмечено статистически значимое снижение среднего давления в легочной артерии с 19,5 [14,3; 25,8] до 14,5 [13,5; 16,0] мм рт.ст.

Следует подчеркнуть, что большинство больных, в виду особенностей социального статуса, характеризовалось крайне низкой приверженностью к выполнению врачебных рекомендаций, касающихся необходимости регулярного проведения контрольных осмотров в клинике. В связи с этим в настоящем исследовании не приведен полный объем информации о состоянии всех больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Показатели летальности в отдаленные сроки наблюдения, по имеющимся у нас данным, составили 19,4% (п=6) от выписанных, все больные относились к группе инъекционных наркоманов. В двух случаях смерть наступила вследствие передозировки наркотических препаратов через два и пять лет после выполненного протезирования ТК. В четырех случаях причина смерти больных осталась неизвестной.

По данным на июль 2014 г. выполнено 10 повторных операций, связанных с развитием дисфункций биопротезов в сроки от одного года до девяти лет, проявляющихся формированием стеноза и/или недостаточности имплантированного клапана (табл. 2). Средний ФК сердечной недостаточности на момент определения

Рис. 1А. Макропрепарат биопротеза, удаленного через 1 год вследствие ПЭ. Выводной отдел биопротеза.

Рис. 1Б. Макропрепарат биопротеза, удаленного через 5 лет вследствие ПЭ. Приточный отдел биопротеза.

показаний к репротезированию ТК составил 3,2±0,5. При ЭХОКГ исследовании в целом по группе верифицировано уменьшение ЭПО (1,6 [1,2; 1,9] см2) при увеличении СДГ (12,0 [10,0; 12,5] мм рт.ст.) на протезе и средней скорости транспротезного кровотока (160,0 [76,0; 169,0] см/сек), а также появление значимой транспротезной регургитации (3,0 [1,8; 3,0]). Несмотря на исходную тяжесть состояния больных, наличие выраженных нарушений гемодинамики, а также, в ряде случаев, синдромов интоксикации и астении летальных исходов при повторных хирургических вмешательствах зарегистрировано не было.

При анализе причин дисфункций установлено, что в шести случаях у больных, продолживших в послеоперационном периоде внутривенное употребление наркотиков, имел место поздний протезный эндокардит (ПЭ), развившийся в сроки от одного до пяти лет после первичного оперативного вмешательства. При интраоперационном исследовании протезов определяли классические признаки ПЭ с визуально дифференцируемыми ве-гетациями или тромбовегетациями со стороны приточного и/или выводного отделов (рис.1 А, Б). На уплотненных створках протезов макроскопически визуализировали серовато-коричневатые наложения. Кроме того, в некоторых участках створок отмечали «изъеденность» их свободного края, а также множественные перфорации, располагающиеся преимущественно в области купола.

При гистологическом исследовании во всех шести образцах было установлено наличие тромботических масс, рыхлое расположение коллагеновых волокон, частичная их фрагмента-

бактерий и лейко-, лимфоцитарных инфильтратов (рис. 2 А, Б, В). На отдельных участках в спонгиоз-ном слое дифференцировали колонии бактерий и скопления лейкоцитов.

Результаты гистологического исследования были подтверждены методом сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). На СЭМ-имиджах визуализировали адгезированные эритроциты на поверхности створок и фибриновый слой (рис. 3А), а также колонии бактерий, заключенных в фибри-новую оболочку (рис. 3Б).

Следует отметить, что при исследовании двух биопротезов, эксплантированных спустя четыре и пять лет, дополнительно были обнаружены кальцинированные участки ткани створки, что проявлялось нарушением послойной структуры за счет отложения крупнокристаллического кальция, преимущественно в спонгиозном слое, местами

Рис. 3А. Сканирующая электронная

микроскопия. Тромботические массы. Режим вторичных электронов. Масштабная линейка 50 мкм.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 3Б. Сканирующая электронная микроскопия. Колонии бактерий в фибриновой оболочке. Режим вторичных электронов. Масштабная линейка 20 мкм.

распространяющегося на поверхность створок (рис. 4 А, Б).

Рис. 4А. Микропрепарат кальцинированного участка створки биопротеза. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. х 100.

Рис. 4Б. Микропрепарат кальцинированного участка створки биопротеза. Окраска по Ван-Гизон. Ув. х 100.

Рис. 2А. Микропрепарат створки биопротеза с ИЭ. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 100.

Рис. 2Б. Микропрепарат створки биопротеза с ИЭ. Окраска по Ван-Гизон. Ув. х 100.

ция, присутствие отложений фибрина на поверхности створчатого аппарата, а также адгезированных колоний

Методом сканирующей электронной микроскопии кальциевые депозиты дифференцировали даже при

небольших увеличениях (рис. 5А). Кальци-ф и к а т ы визуально выявляли в виде агрегатов мелкодисперсных частиц, формирующих более крупные образования (крупноглыбчатые, каменистые) различной плотности (рис. 5Б).

Рис. 2В. Микропрепарат створки биопротеза с ИЭ. Окраска по Грамм-Вейгерту. Ув. х 100.

Рис. 5А. Сканирующая электронная Рис. 5Б. Сканирующая электронная микроскопия. Первичная тканевая микроскопия. Крупноглыбчатые дегенерация с кальцификацией. кальцификаты. Режим обратнорас-

Режим обратнорассеянных электронов. Масштабная линейка 200 мкм.

сеянных электронов. Масштабная линейка 100 мкм.

У оставшихся четырех больных, прекративших прием наркотиков, реоперации по поводу развития дисфункций биопротезов в трикуспидальной позиции выполнены в сроки от семи до девяти лет. При макроскопическом исследовании эксплантированных протезов верифицировали массивные кальциевые депозиты, приведшие к разрушению створчатого аппарата при отсутствии признаков инфекционного процесса (рис. 6 А, Б).

При световой микроскопии выявляли нарушение послойной структуры створки, а также разволокнение и дефрагментацию коллагена за счет отложения кристаллического кальция (рис. 7 А, Б).

предпочтительными клапанными заменителями, используемыми для коррекции пороков ТК, поскольку обеспечивают оптимальный гемодинамический профиль и относительно невысокий риск тромбоэмболи-ческих осложнений. Низкая тромбогенность биопротезов позволяет больным отказаться от перманентного использования антикоа-гулянтной терапии при условии сохранения синусового ритма даже при имплантации в трикуспидальную позицию [14].

В настоящем исследовании непрямые антикоагулянты были отменены уже спустя 3-6 месяцев после операции всем больным, обратившимся в клинику для контрольного обследования (п=21). Кроме того, известно, что четырем женщинам фертильного возраста, отказавшимся от употребления нар-

Рис. 7А. Микропрепарат кальцинированного участка створки биопротеза. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. х 100.

Рис. 7Б. Микропрепарат кальцинированного участка створки биопротеза. Окраска по Ван-Гизон. Ув. х 100.

Рис. 6А. Макропрепарат биопротеза, удаленного вследствие первичной тканевой дегенерации с кальцификацией.

Приточный отдел.

Рис. 6Б. Макропрепарат биопротеза, удаленного вследствие первичной тканевой дегенерации с кальцификацией.

Выводной отдел.

На обзорных СЭМ-имиджах в режиме обратнорассеянных электронов визуализировали крупнокристаллические отложения кальция (рис. 8А), в режиме вторичных электронов отмечали «вспененную» структуру поверхности створки биопротеза (рис. 8Б).

Полученные результаты согласуются с традиционными представлениями о сроках формирования первичной кальциевой дегенерации биопротезов у реципиентов молодого возраста.

Развитие патологической кальцификации ксеноматериала в процессе функционирования биологического клапана, к сожалению, неизбежно и приводит к необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств. Однако, принимая во внимание особенности кровотока в правых отделах сердца, биологические протезы остаются наиболее

котических препаратов, удалось родить здоровых детей и избежать неконтролируемых маточных кровотечений.

Также следует отметить, что эпоксиобработан-ные ксеноаортальные протезы продемонстрировали высокую резистентность к инфекции, что подтверждено отсутствием случаев раннего (в сроки до 2-3 месяцев) ПЭ. Вместе с тем использование биологических клапанов для коррекции пороков ТК у больных, продолжающих внутривенное введение наркотиков в послеоперационном периоде, сопряжено с высоким риском дисфункций вследствие повторного инфицирования. Однако относительно медленное развитие структурных дисфункций биопротезов как в случае ПЭ (п=6), так и при кальциевой дегенерации (п=4), позволило адекватно подготовить больных к выполнению повторных хирургических вмешательств и избежать летальных осложнений.

Рис. 8А. Сканирующая электронная микроскопия. Первичная тканевая дегенерация с кальцификацией.

Режим обратнорассеянных электронов. Масштабная линейка 200 мкм.

Рис. 8Б. Сканирующая электронная микроскопия. Первичная тканевая дегенерация с кальцифика-цией. Режим вторичных электронов. Масштабная линейка 300 мкм.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барбараш Л.С., Караськов А.М., Семенов И.И. и др. Инфекционный эндокардит в структуре дисфункций биопротезов «КемКор» и «ПериКор» // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010. - №1. - С.26-30.

2. Барбараш Л.С., Караськов А.М., Семеновский М.Л. и др. Биопротезы клапанов сердца в России: опыт трех клиник // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2011. - №2.

- С.21-26.

3. Барбараш Л.С., Одаренко Ю.Н., Кокорин С.Г. и др. Отдаленные результаты применения обработанных эпокси-соединением ксенобиопротезов в хирургии атриовентрику-лярных пороков у лиц молодого возраста // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - №2 - С.77-81.

4. Гуревич М.А. Некоторые особенности современного инфекционного эндокардита // Российский кардиологический журнал. - 2009. - №6. - С.87-92.

5. Гусманов Д.С. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2013. - Т. 14. №1. - С.18-26.

6. Данилов А.И., Алексеева И.В., Аснер Т.В. и др. Представления российских врачей об этиологии, диагностике и терапии инфекционного эндокардита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2014. - Т. 16. №1. - С.26-32.

7. Кнышев Г.В., Коваленко В.Н. Инфекционный эндокардит: монография. - Киев: Морион, 2004. - 256 с.

8. Муратов Р.М., Скопин И.И., Шамсиев Г.А. и др. Тактика хирургического лечения активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана // Анналы хирургии. - 2005.

- №1. - С.23-29.

9. Саид Т.Ф., Акопов Г.А., Тарабарко Н.Н. и др. Протезирование и реконструктивные операции в лечении инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013.

- Т. XV. №1. - С.60-66.

10. Филипенко П.С., Драгоман Е.А. Особенности поражения легких и сердца на фоне парентеральной наркомании // Вопросы наркологии. - 2008. - №5. - С.38-47.

11. Филипенко П.С., Драгоман Е.А. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов. Часть 1. Особенности этиологии, патогенеза и течения // Клиническая медицина.

- 2010. - № 1. - С.9-14.

12. Шевченко Ю.Л., Березовец И.Г., Попов Л.В. и др. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2007. - Т. 2. №2. - С.15-19.

13. Akowuah E., Davies W., Oliver S. Prosthetic valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment // Heart. - 2003. - Vol. 89. - P.269-272.

14. Bishara J., Leibovici L., Gartman-Israel D. Long-term outcome of infective endocarditis: the impact of early surgical intervention // Clin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 33. - P.1636-1643.

15. Bonow R., Carabello B., Chatterjee K., et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons // J. Am. Coll. Cardiol. -2006. - Vol. 48. №3:e1 - 148 Р.

16. De Rosa F. G., Cicalini S., Canta F., et al. Infective endocarditis in intravenous drug users from Italy: the increasing importance in HIV-infected patients // J. Infect. - 2007. - Vol. 35. - P.154-160.

17. Mathew J., Addai T., Anand A., et al. Clinical features, site of involvement, bacteriologic findings and outcome of infection endocarditis in intravenous drug users // Heart J. - 2008. - Vol. 155. - P.1641-1648.

18. Michalopoulos A., Geraulanos S., Rosmarakis E. Frequency, characteristics, and predictors of microbiologically documented nosocomial infections after cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2006. - Vol. 29. - P.456-460.

19. Netzer R.O., Altwegg S.C., Zollinger E., et al. Infective endocarditis: determinants oflong term outcome // Heart. - 2001. - Vol. 88. - P.61-66.

20. Remadi J.P., Najdi G., Brahim A., et al. Superiority of surgical versus medical treatment in patients with Staphylococcus aureus infective endocarditis // Int.J. Cardiol. - 2001. - Vol. 99. -P.195-199.

21. Tazevell B., Ross F., Nayab Ali, et al. Infective endocarditis in heroin addicts // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 55. - P.444-451.

REFERENCES

1. Barbarash L.S., Karaskov A.M., Semenov I.I., et al. Infective endocardiris as a cause of «KemCor» and «PeriCor» bioprostheses dysfunctions // Patologiya krovoobrascheniya i kardiohirurgiya. -2010. - №1. - P.26-30. (in Russian)

2. Barbarash L.S., Karaskov A.M., Semenovskij M.L., et al. Bioprosthetic heart valve replacement: cumulative experience of 3 cardiac surgery centers in Russia // Patologiya krovoobrascheniya i kardiohirurgiya. - 2011. - №2. - P.21-26. (in Russian)

3. Barbarash L.S., Odarenko Yu.N., Kokorin S.G., et al. Long-term results of epoxy xenobioprostheses application in surgery for atrioventricular heart diseases in young patients // Kardiologiya i serdechno-sosudistaya hirurgiya. - 2012. - №2 - P.77-81. (in Russian)

4. Gurevich M.A. Some features of modern infectious endocarditis // Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. - 2009. -№6. - P.87-92. (in Russian)

5. Gusmanov D.S. Infective endocarditis in injection drug users // Bulleten NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN. - 2013. - Vol. 14. №1. - P. 18-26. (in Russian)

6. Danilov A.I., Alekseeva I.V., Asner T.V., et al. Level of Knowledge of Medical Specialists on the Etiology, Diagnosis and Treatment of Infectious Endocarditis in Russia // Klinicheskaya mikrobiologia I antimikrobnaya khimioterapia. - 2014. - Vol. 16. №1. - P.26-32. (in Russian)

7. Knyshev G. V., Kovalenko V.N. Infective endocarditis. - Kiev: Morion, 2004. - 256 p. (in Russian)

8. Muratov R.M., Skopin I.I., Shamsiyev G.A., et al. Surgical treatment policy for active infective endocarditis of the tricuspid valve. // Annaly hirurgii. - 2005. - №1. - P.23-29. (in Russian)

9. Said T.F., Akopov G.A., Tarabarko N.N., et al. Surgical treatment of infectious endocarditis associated with intravenous drug abuse // Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov. -

2013. - Vol. XV. №1. - P.60-66. (in Russian)

10. Filipenko P.S., Dragoman E.A. The signs of lung and heart affections at the background of drug addiction // Voprosy narkologii. - 2008. - №5. - P.38-47. (in Russian)

11. Filipenko P.S., Dragoman E.A. Infectious endocarditis in injection drug users. Part 1. Etiology, pathogenesis, and clinical features // Klinicheskaya medicina. - 2010. - №1. - P.9-14. (in Russian)

12. Shevchenko U.L., Berezovec I.G., Popov L.V., et al. Surgical treatment of infectious endocarditis // Vestnik Nacionalnogo mediko-hirurgicheskogo Centra im. N.I. Pirogova. - 2007. - Vol. 2. №2. - C.15-19. (in Russian)

13. Akowuah E., Davies W., Oliver S. Prosthetic valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment // Heart. - 2003. - Vol. 89. - P.269-272.

14. Bishara J., Leibovici L., Gartman-Israel D. Long-term outcome of infective endocarditis: the impact of early surgical intervention // Clin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 33. - P.1636-1643.

15. Bonow R., Carabello B., Chatterjee K., et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons // J. Am. Coll. Cardiol. -2006. - Vol. 48. №3:e1 - 148 P.

16. De Rosa F. G., Cicalini S., Canta F., et al. Infective endocarditis in intravenous drug users from Italy: the increasing importance in HIV-infected patients // J. Infect. - 2007. - Vol. 35. - P.154-160.

17. Mathew J., Addai T., Anand A., et al. Clinical features, site of involvement, bacteriologic findings and outcome of infection endocarditis in intravenous drug users // Heart J. - 2008. - Vol. 155. - P.1641-1648.

18. Michalopoulos A., Geraulanos S., Rosmarakis E. Frequency, characteristics, and predictors of microbiologically documented nosocomial infections after cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2006. - Vol. 29. - P.456-460.

19. Netzer R.O., Altwegg S.C., Zollinger E., et al. Infective endocarditis: determinants oflong term outcome // Heart. - 2001. - Vol. 88. - P.61-66.

20. Remadi J.P., Najdi G., Brahim A., et al. Superiority of surgical versus medical treatment in patients with Staphylococcus aureus infective endocarditis // Int.J. Cardiol. - 2001. - Vol. 99. -P.195-199.

21. Tazevell B., Ross F., Nayab Ali, et al. Infective endocarditis in heroin addicts // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 55. - P.444-451.

Информация об авторах:

Борисов Вадим Владимирович - ведущий научный сотрудник, к.б.н., 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6, тел. (3842) 643802, e-mail: [email protected]; Рутковская Наталья Витальевна - старший научный сотрудник, к.м.н., тел. (3842) 644317, e-mail: [email protected]; Одаренко Юрий Николаевич - заведующий лабораторией кардиоваскулярного биопротезирования отдела экспериментальной и клинической кардиологии, к.м.н.; Бураго Андрей Юрьевич - ведущий научный сотрудник, к.м.н.; Кокорин Станислав Геннадьевич - ведущий научный сотрудник, к.м.н.; Барбараш Леонид Семенович - главный научный сотрудник, д.м.н., профессор, академик РАН.

Information About the Authors:

Borisov Vadim Vladimirovich - Senior Researcher, PhD, 650002, Russia, Kemerovo, Sosnovy bulvar, 6, tel. (3842) 643802, e-mail: [email protected]; Rutkovskya Natalia Vitalievna - Senior Researcher, PhD, tel. (3842) 644317, e-mail: wenys@mail. ru; Odarenko Yuri Nikolaevich - Head of the Laboratory of cardiovascular Orthotic Department of Experimental and Clinical Cardiology, PhD, MD; Burago Andrew Y. - Senior Researcher, PhD, MD; Kokorin Stanislav G. - leading researcher, PhD, MD; Barbarash Leonid Semenovich - Chief Researcher, PhD, MD, DSc, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ЯКУТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Александра Степановна Асекритова, Елена Семеновна Кылбанова, Эльвира Андреевна Емельянова (Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова, ректор - чл.-к. РАО, д.п.н. Е.И. Михайлова,

кафедра внутренних болезней и общеврачебной практики (семейной медицины), зав. - д.м.н., доц. Е.С. Кылбанова, кафедра госпитальной терапии, профессиональных болезней и клинической фармакологии,

зав. - к.м.н., доц. А.М. Пальшина)

Резюме. В данной статье представлены исследования по изучению особенностей течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у лиц с метаболическим синдромом в условиях Якутии. Обследовано 90 больных ГЭРБ с метаболическим синдромом (МС) По этнической принадлежности больные разделены на 2 группы: основная группа - 50 якутов и группа сравнения - 40 русских, сопоставимые по полу и возрасту. Выявлены следующие особенности клинического проявления ГЭРБ у лиц с МС в различных этнических группах: якуты испытывали изжогу/ регургитацию 1 и более раз в течение недели в дневное время после приема пищи и связывали с характером пищи. Больные русской этнической группы чаще предъявляли жалобы на изжогу/регургитацию с частотой 1 и несколько раз в день, возникающую не только днем, но и ночью, что приводило к нарушению ночного сна. Внепищеводные симптомы и эрозивный эзофагит чаще отмечали больные группы сравнения - русские. Клиническая картина ГЭРБ у лиц с МС в условиях Якутии, независимо от этнической принадлежности, характеризуется атипичным течением с преобладанием диспепсического симптомокомплекса и внепищеводных проявлений.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит, метаболический синдром, якуты.

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND METABOLIC SYNDROME OF THE YAKUTS

A.S. Asekritova, E.S. Kylbanova, E.A. Emelyanova (North-Eastern Federal University, Russia)

Summary. This article presents a study on the characteristics of the course of gastroesophageal reflux disease (GERD) in patients with metabolic syndrome in the conditions of Yakutia. The study involved 90 patients with GERD and metabolic syndrome (MS). Patients were divided into 2 groups by ethnicity: the main group - 50 Yakuts and the comparison group - 40 Russians, matched by sex and age. It was identified the following features of the clinical manifestations of GERD in patients with MS in different ethnic groups: the Yakuts had heartburn / regurgitation 1 or more times a week during the day after meals and it was associated with the nature of the food. Patients of Russian ethnic groups often complained of heartburn / regurgitation 1 and several times a day, occurring not only in the daytime, but at night, leading to disturbance of sleep at night. Extraesophageal symptoms and erosive esophagitis patients are more likely to say in the comparison group - the Russians. The clinical picture of GERD in patients with MS in the conditions of Yakutia, regardless of ethnicity, is characterized by an atypical course with a predominance of dyspeptic symptom and extraesophageal manifestations.

Key words: gastroesophageal reflux disease, GERD, metabolic syndrome, Yakuts.

В последние десятилетия проблема метаболического синдрома (МС) сохраняет актуальность вследствие роста заболеваемости, приводящей к преждевременной смертности и инвалидизации, как комплекс взаимосвязанных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2 типа (СД 2). По

данным ВНОК, распространенность МС среди взрослого населения России составляет 20-40%, по данным IDF - у 25% взрослого населения мира [3,17]. Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что триг-герную роль в патогенезе гормонально-метаболических нарушений играют органы пищеварения, приводящие к

Ксеноаортальные биопротезы в хирургии инфекционного эндокардита трикуспидального клапана Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Xenoaortic bioprostheses in surgery of the infective endocarditis of tricuspid valve

Текст научной работы на тему «Ксеноаортальные биопротезы в хирургии инфекционного эндокардита трикуспидального клапана»