CC BY
9
Выводы. В условиях реальной клинической практики с повторным ОКС поступают в клинику и требуют повторного экстренного вмешательства 6,2% пациентов с ЧКВ в анамнезе. Причинами развития ОКС являются поражение в области имплантации стентов, прогресси-рование атеросклероза и развитие поражений de novo, дестабилизация уже известных значимых поражений у пациентов с многососудистым поражением. В целях профилактики развития острого инфаркта миокарда у пациентов, перенесших ЧКВ,следует уделять большее внимание вторичной профилактике прогрессирования атеросклероза и нежелательных изменений в стенте, целесообразно выполнять полную реваскуляризацию миокарда во время первой госпитализации.
Тромбоз ствола ЛКА у кардиохирургического пациента: история со счастливым финалом
Н.П. Стриго, А.Н. Захаревич, В.И. Стельмашок
РНПЦ "Кардиология" Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь
Пациент 62 лет поступил в РНПЦ "Кардиология" для проведения планового кардиохирургического вмешательства: аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования. Коронарография, выполненная несколькими месяцами ранее в районной больнице, выявила критическое устьевое стенозирование передней нисходящей артерии (ПНА), стенозирование ПНА во 2-м сегменте, критическое стенозирование в 1-м сегменте огибающей артерии, стенозирование 60-70% во 2-м сегменте правой коронарной артерии. Вечером накануне операции у пациента развилась выраженная загрудинная боль, падение АД до 70/40 мм рт.ст. ЭКГ без значимых изменений. Пациент доставлен в рент-геноперационную, выполнена коронарография, на которой выявлен устьевой тромбоз ПНА (кровоток Т1М1 0) с элементами тромботических масс в стволе ЛКА и устье ОВ. После установки системы баллонной внутри-аортальной контрпульсации пациенту выполнено стен-тирование ПНА, ОВ и ствола ЛКА с хорошим финальным ангиографическим результатом. Пациент выписан из клиники через 2 нед в удовлетворительном состоянии с неизмененной фракцией выброса ЛЖ. Кардио-хирургическое вмешательство не проводилось.
Наш опыт применения трансрадиального доступа при лечении коронарных артерий
М.В. Струценко, С.В. Волков, С.М. Наумов, С.А. Мыцык, А.О. Коробков
ФГАУ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России,
Москва
Цель исследования: изучение эффективности и безопасности применения трансрадиального доступа, оценка возможности его применения при лечении коронарных артерий в качестве полноценной альтернативы феморальному доступу.
Материал и методы. В ФГАУ ЛРЦ Минздрава России, начиная с 2011 г, трансрадиальный доступ при коронарных вмешательствах использовался у 8465 пациентов. У 7635 (90,2%) больных коронарные вмешательства осуществлялись через правую лучевую артерию, у 830 (9,8%) - через левую лучевую артерию. Интра-операционный переход на контралатеральную лучевую артерию осуществлен у 254 (3%) пациентов: из-за вы-
раженного спазма - у 127 (1,5%), из-за выраженной извитости - у 68 (0,8%), из-за других неблагоприятных условий - у 59 (0,7%).
Результаты. Во время вмешательства у 677 (8%) пациентов возникал спазм: во время пункции - 1,5%, во время заведения катетера - 2%, в момент смены катетеров - 4,5%. В 1,5% случаев переходили на кон-тралатеральный лучевой доступ.
В 762 (9%) случаях возникали различные сложности с прохождением инструментария в восходящий отдел аорты: петли, извитости лучевой артерии - 2,4%; кинкинг брахиоцефального ствола - 6,8%; кальциноз и значимый стеноз артерий брахиоцефального ствола -1,5%; артерия лузория - 0,3%.
Осложнения со стороны доступа возникали у 762 (9%) пациентов, тромбоз лучевой артерии без признаков ишемии - у 237 (2,8%), кровотечение в месте пункции - у 347 (4,1%), различные гематомы - у 131 (1,54%), перфорация лучевой артерии - у 42 (0,5%), ОНМК на фоне применения трансрадиального доступа -у 5 (0,06%).
Заключение. Трансрадиальный доступ при коронарных вмешательствах ведет к уменьшению количества осложнений в месте пункции относительно бедренного доступа, сокращению времени процедуры и пребывания в стационаре, увеличению количества прохождения пациентов через эндоваскулярное отделение в течение суток и, таким образом, может являться основным или методом выбора для проведения различных эндоваску-лярных вмешательств.
Кровотечение после гастропанкреатодуоденальной резекции: эффективность рентгенэндоваскулярных вмешательств
П.Г. Таразов, А.А. Поликарпов, Д.А. Гранов, А.В. Павловский, А.В. Козлов
ФГБУ"Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова", Санкт-Петербург
Цель исследования: оценить эффективность рент-генэндоваскулярной остановки массивного артериального кровотечения, развившегося вследствие панкреатита после обширных операций на поджелудочной железе.
Материал и методы. За период 2005-2016 гг. гастро-панкреатодуоденальная резекция выполнена у 195 пациентов. Артериальное кровотечение, сопровождавшееся геморрагическим шоком, развилось на 12-42-е сутки после операции у 9 (4,6%) больных. К этому моменту у всех больных имелись послеоперационный панкреатит с образованием наружного панкреатического свища и крайне высокий риск открытого хирургического вмешательства. Во всех случаях выполнены экстренные рентгенэндоваскулярные процедуры.
Результаты. Потребовалось осуществить 12 ангио-графических вмешательств: 7 эмболизаций и 5 установок стент-графта. Выбор метода гемостаза зависел от локализации и размеров артериального повреждения. Все процедуры были технически успешны. Дальнейший прогноз определялся эффективностью лечения осложнений и течением основного заболевания.
Заключение. Рентгенэндоваскулярный гемостаз является методом выбора в лечении массивного висцерального кровотечения вследствие послеоперационного панкреатита у больных с высоким хирургическим риском.
№ 48/49, 2017
Методы интервенционной радиологии в лечении гемобилии вследствие эндобилиарных процедур
П.Г. Таразов, А.В. Козлов, А.А. Поликарпов, Н.В. Олещук
ФГБУ"Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова", Санкт-Петербург
Цель исследования: анализ эффективности интервенционных радиологических процедур при купировании гемобилии, развившейся после чрескожного чрес-печеночного холангиодренирования (ЧЧХД) и/или стен-тирования.
Материал и методы. За период 1993-2016 гг. ЧЧХД или стентирование желчных протоков выполнили у 301 пациента с обтурационной желтухой опухолевой этиологии. Массивная гемобилия развилась после процедуры у 12 (4%) пациентов. У 4 больных она была остановлена консервативной терапией, у 1 - с помощью хирургической операции. В 7 наблюдениях использованы методы интервенционной радиологии.
Результаты. Диагностическая ангиография была выполнена в экстренном порядке у всех 7 больных и у всех выявила причину гемобилии. В 4 случаях обнаружена артериальная псевдоаневризма, связанная проекцион-но с ходом установленного билиарного дренажа; успешно выполнили эмболизацию полости аневризмы мини-спиралями. У 1 пациента баллонная пластика и стентирование опухолевой стриктуры вызвали развитие арте-риобилиарной фистулы; выполнена селективная эмболизация питающей артерии. Еще у 1 больного селективная эмболизация мелких артерий была технически неосуществимой: гемобилия купирована установкой в желчных путях стент-графта, который вызвал прижатие кровоточащих опухолевых сосудов к стенкам холедоха. В 1 наблюдении выявлена билиовенозная фистула, которая была разобщена с помощью установки в пункционном канале стент-графта.
Выводы. Методы интервенционной радиологии являются эффективными и безопасными в лечении гемобилии. Технология вмешательства может варьировать в зависимости от причины и локализации кровотечения в желчные пути.
Перераспределительная эмболизация внутренней грудной артерии: профилактика осложнений артериальной терапии рака молочной железы
П.Г. Таразов, Л.И. Корытова, А.А. Поликарпов, А.В. Козлов, А.С. Полехин, А.В. Моисеенко, Т.И. Кагачева
ФГБУ"Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова", Санкт-Петербург
Цель исследования: определить техническую осуществимость и клиническую целесообразность перераспределительной эмболизации внутренней грудной артерии (ВГА) для безопасного проведения внутрисосу-дистой терапии у больных раком поджелудочной железы (РМЖ).
Материал и методы. За период 2009-2016 гг. у 14 пациенток в возрасте от 44 до 63 лет с местнораспро-страненным нерезектабельным РМЖ (у большинства вторично отечная форма аденокарциномы) проведены рентгенэндоваскулярные вмешательства с применением методики перераспределения кровотока в бассейне ВГА. Процедуру выполняли с целью предотвращения нецелевой перфузии химиоэмболизата и возможных
осложнений (невралгия, некроз кожи, дисфункция внутренних органов), а также для компенсаторного расширения и усиления кровотока по ветвям, питающим опухоль. После диагностической ангиографии металлические мини-спирали диаметром 2-4 мм и длиной 10-20 мм устанавливали в ВГА дистальней отхождения передних межреберных ветвей. Затем проводили химиоэмболизацию ВГА с использованием 50 мг мето-трексата или 100 мг таксотера, смешанных с 2-6 мл масляного контрастного вещества (1_рос1о1 и^га^иИ). Со следующего дня пациентки получали конформную лучевую терапию.
Результаты. Осложнений, связанных с эндоваску-лярным вмешательством, не было. Во всех случаях после эмболизации была получена окклюзия дисталь-ного сегмента ВГА с разной степенью компенсаторного расширения передних межреберных ветвей, отходящих проксимальней установленных спиралей и кровоснаб-жающих молочную железу.
Через 2 мес после окончания комбинированного лечения первичный ответ в виде стабилизации роста опухоли отмечался у 6 (43%), частичный ответ у 8 (57%) пациенток. Повторные курсы лечения через 4-6 мес выполнены у 8 пациенток. Контрольная ангиография показала сохраняющуюся окклюзию дистальной части ВГА в 6 и незначительную реканализацию в 2 наблюдениях. В настоящее время все пациентки живы в сроки от 2 до 22 мес от начала лечения.
Заключение. Использование методики перераспределения кровотока позволяет безопасно выполнять химио эмболизацию при местнораспространенной не-резектабельной форме РМЖ.
Тромбэктомия при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента St А.С. Терещенко, Е.В. Меркулов, Р.М. Шахнович, А.Н. Самко
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Минздрава России, Москва
Цель исследования: оценить степень реперфузии миокарда в группах пациентов после и без проведения мануальной тромбэкстракции на основании шкалы TIMI, миокардиального свечения (myocardial blush grade -MBG) и по данным ЭКГ
Материал и методы. В исследование было включено 160 больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпБТ). Больные были рандомизированы на группы проведения спасительного (n = 80) и первичного (n = 80) чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), которые были разделены на подгруппы с использованием (n = 40) и без использования (n = 40) мануальной тромбэкстракции. После проведения ЧКВ оценивались показатели реперфузии миокарда, такие как восстановление антеградного кровотока по шкале TIMI, степень MBG и косвенные признаки реперфузии инфаркт-связанной артерии по данным ЭКГ
Результаты. В группе первичного ЧКВ (пЧКВ), дополненной мануальной тромбэкстракцией (ТЭ+), чаще достигался кровоток TIMI 3 по сравнении с группой без тромбэкстракции (ТЭ-) (82,5 и 55% соответственно, p = 0,008) и MBG 3-й степени (MBG 3) (60 и 35% соответственно, p = 0,025). Чаще достигались косвенные признаки реперфузии инфаркт-связанной артерии по данным ЭКГ (пЧКВ ТЭ+ 75% и пЧКВ ТЭ- 42,5%, p = 0,003). В группе спасительного ЧКВ (сЧКВ), напро-
№ 48/49, 2017
