CC BY
90
КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРОСТАТЫ И ГЕМОСТАЗ ПРИ АДЕНОМЭКТОМИИ
С.А.АЛЛАЗОВ, Ш.Ж.КУРБОНОВ, С.К.КОДИРОВ
Prostate blood circulation and hemostasis at adenomectomy
S.A.ALLAZOV, SH.J.KURBONOV, S.K.KODIROV
Самаркандский медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП
Описаны особенности кровоснабжения и ангиоархитектоники предстательной железы. Проанализированы причины кровотечений при аденомэктомии. Перечислены традиционные и современные методы гемостаза при хирургических вмешательствах на простате.
Ключевые слова: предстательная железа, кровоснабжение, аденома простаты, хирургическое лечение, кровотечение, гемостаз.
Postate blood supply peculiarities have been shown. The reasons of bleedings at adenomectomy have been analyzed. Traditional and modern ways of hemostasis at surgical interventions are pointed.
Keywords: prostate, blood supply, surgical treatment, bleeding, hemostasis.
Обзор литературы
УДК: 616.65-005.1-08-006.55
Остановка кровотечения в ложе аденомы простаты
— наиболее ответственный и трудный этап операции, что обусловлено глубоким залеганием источников кровотечения и трудностями визуализации ложа при постоянном поступлении крови [29].
Предстательная железа кровоснабжается из нижних пузырных и средних артерий [17,18]. В клиническом представлении кровоснабжение аденоматозного узла осуществляется в основном уретральной группой артерий, проникающих в ткань аденомы у ее верхнего полюса [17]. Основной группой сосудов являются простатические артерии, которые берут начало от нижней пузырной артерии, происходящей из a. hypogastrica (подчревная). Каждый отдел железы кровоснабжается из отдельных артерий: верхний отдел — нижнепузырной и переднепузырными артериями, нижний отдел
— a. haemorrhoidalis media и a. pudenda interna. Они анастомозируются с сосудами предстательной железы в области шейки мочевого пузыря. Что касается внут-риорганного кровоснабжения, то следует отметить, что простатические артерии делятся на передние и задние ветви, а также уретральную и капсулярные группы артерий, впрочем основная часть простаты получает питание из капсулярной группы [23].
Венозная сеть предстательной железы является частью мочеполового венозного сплетения, которое анастомозирует также с венозным сплетением прямой кишки [19].
При выполнении аденомэктомии важно знать, что аденома и ее хирургическая капсула кровоснабжают-ся раздельно. Аденоматозные узлы, как и слизистая оболочка шейки мочевого пузыря и задняя уретра, питаются за счет вентральной части уретральной группы простатической артерии. Дорзальная же часть простатической артерии кровоснабжает хирургическую капсулу аденомы [17,18,19].
По мнению О.Ю.Роменского [19], A. De la Pena, E. Alcina [32], S. Sesia и соавт. [39], источником кровотечения при операциях на предстательной железе являются боковые ветви артерий, которые проходят через латеральные части шейки мочевого пузыря; перипро-статические венозные сплетения; варикозно расширенные вены мочевого пузыря; субкапсулярные венозные сплетения; синус; мелкие сосуды простатиче-
ской капсулы и стенки шейки мочевого пузыря.
Следует отметить, что при чреспузырной аденомэктомии всегда существует риск кровотечения из ложа аденомы (0,7-10,0%), причины которого делятся на анатомо-гистологические, биохимические, инфекционные и сопутствующие.
Для определения причин кровотечения при аде-номэктомии важно знать типы строения мочепузыр-ного венозного сплетения: магистральный, сетевид-ный и переходной. По данным О.С.Райнигера [18], основанным на внутрикостной тазовой флебографии, наиболее сильное кровотечение отмечается у больных с сетевидным типом венозного сплетения.
Учет особенностей ангиоархитектоники самой ин-тактной ткани предстательной железы, аденоматоз-ных узлов и их хирургической капсулы зачастую помогает правильном планировать профилактику кровотечения [34].
Доброкочественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) сопровождается как качественными, так и количественными сдвигами в гемодинамике [8], которые, согласно результатам ультразвуковой до-пплерографии проявляются повышением пиковых скоростей кровотока в уретральных (в среднем до 14,8 ± 5,2 см/с) и капсулярных (до 16,8 ± 4,3 см/с) артериях, а также индекса резистентности до 0,72 ± 0,09.
Увеличение предстательной железы при доброкачественной гиперплазии сопровождается изменением гемодинамических показателей органа: скорость кровотока снижается в капсулярных артериях и увеличивается в парауретральных артериях, во всех группах артерий предстательной железы возрастает индекс резистентности [15].
Различают 3 степени кровотечения соответственно тяжести кровопотери [25]: I - кровопотеря 0,5-0,7% от массы тела (120-180 мл), II - 0,7-1,5% от массы тела (180-600 мл), III - более 1,5% от массы тела (600-1200 мл).
О.Л.Тиктинский, В.О.Тиктинский [27] предлагают следующие критерии тяжести кровотечения: падение уровня гемоглобина до 100 г/л, количества эритроцитов до 3,4х 1012/л, гематокрита до 35% — легкая кровопотеря, уровень гемоглобина менее 80 г/л, количество эритроцитов — 2,8х1012/л, гематокрит 20% — тя-
Кровообращение простаты и гемостаз при аденомэктомии
желая кровопотеря.
Известно много механических и фармакологических способов остановки кровотечения из лож аденомы простаты [4,22,28,31,33,35,37,40]. В последнее время появились более надежные кровоостанавливающие покрытия раневой поверхности, которые с успехом применяются и при аденомэктомии.
Так, В.П.Русаков и соавт. [20], С.В.Першин и соавт. [16], Р.А.Скопп и соавт. [26], С.П.Даренков и соавт. [6], Е.И.Назаров [12], Е.Назаров и соавт. [3] разработали интраоперационный способ гемостаза при чреспузыр-ной аденомэктомии с помощью адсорбирующего ге-мостатического покрытия (гемостатические пластины тахокомб, фибрин - коллагеновые биополимеры). Но и этот современный способ гемостаза позволяет снизить объем кровопотери в 1-е сутки после операции лишь на 56,4%.
Кроме хирургических (механических и физических) методов остановки кровотечения, хирург должен применять и фармакологические (химические) способы, например, фибриноген и синтетические ингибиторы фибринолиза — кислоту аминокапроновую, пара-аминобензойную кислоту и естественный ингибитор трасилол. Кислоту аминокапроновую можно использовать не только перорально и внутримышечно, но и местно, осуществляя временную тампонаду ложа предстательной железы тампонами, смоченными 5% раствором препарата.
В последние годы апробируются новые способы гемостаза с применением гемостатических средств, полученных из растительного сырья, произрастающего в нашей республике [10]. Как утверждает М.Д.Машковский (2012): «Наряду с рационально разработанными искусственными лекарственными соединениями по-прежнему не потеряли своего значения препараты природного происхождения. Задачи фармакологии в этом аспекте - выявить действующие соединения сложных растительных и животных экстрактов и молекулярные мишени, на которые они действуют».
Заслуживает внимания разработка и внедрение в практику гемостатического препарата лагоден [1]. Было установлено влияние лагодена на процесс свертывания крови. Он довольно быстро переходит из кровеносного русла в ткани, аккумулируется в почках, печени и мозге и выводится из организма с фекалиями (39,5%) и через органы мочевыделительной системы (43%).
Для гемостаза после аденомэктомии применялся настой лагохилуса из местного сырья — растения Lagochilus Вgе, произрастающего в Центральной Азии и в Узбекистане и являющегося сильным гемостатиче-ским средством растительного происхождения. Местное гемостатическое действие лагохилуса было изучено и в клинике (Мамышев М.М., 1957; Шорлуян П.М., 1957) на примере операции аденомэктомии.
Применяется также свежеприготовленный 10% водный настой или спиртовая настойка лагохилуса (зайцегуба) опьяняющего. После одно- или двукратного приложения турунды, смоченной настоем или настойкой лагохилуса, к ложу обычно достигается полный гемостаз [2]. По понятным причинам спиртовая настойка лагохилуса оказывает более сильное гемостатическое действие, чем водный настой.
Результаты сравнительного клинического изучения эффективности различных способов гемостаза в ложе
аденомы (тампонирование, ушивание, наложение съемных швов, обработка ложа настоем или настойкой препарата) свидетельствуют о надежном местном гемостатическом действии препаратов лагохилуса (зайцегуба) опьяняющего [2].
Д.Н.Далимовым и соавт. [5] методом молекулярного капсулирования разработан гемостатик для внутривенного введения на основе лагохилина -лекарственный препарат лаговин, не уступающий ди-цинону. Начата разработка новых форм гемостатических коллагенавых плёнок на основе лагохилина [21].
Вместе с тем, следует указать, что на фоне повсеместного применения гемостатических средств участились тромбоэмболические осложнения [7,11,30,37, 38]. В связи с этим в послеоперационном периоде у всех пациентов необходимы регулярное исследование системы гемостаза и коррекция ее нарушений назначением непрямых антикоагулянтов
[3,7,14,24,36].
Согласно рекомендациям Международного Общества по Тромбозам и Гемостазу и данным Х.Я.Каримова и соавт. [11], скрининговый метод диагностики нарушения системы гемостаза включает определение количества тромбоцитов, агрегации тромбоцитов, продуктов деградации фибрина, фибри-нолитической активности, протромбинового индекса, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, антитромбина III, времени свертывания крови.
В заключение следует отметить, что при планировании аденомэктомии у больных с аденомами простаты перспективным представляется допплеровское изучение особенностей ангиоархитектоники предстательной железы для топографически обоснованного гемостаза после аденомэктомии.
Литература
1. Абдурахманов Т.Р. Гемостатические свойства веществ, выделенных из растения рода зайцегуб (лагохилус), произрастающего в республиках Средней Азии. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М 1988.
2. Аллазов С.А., Мансуров У.М., Турсунов А.Ф. Чреспу-зырная аденомэктомия и лагохилус. Научные труды Московской мед. акад. им. И.М.Сеченова. М 2009; 224-225.
3. Ахмедов Р.М., Эшонов О.Ш. Операциядан кейинги интенсив терапия. Бухоро 2010; 108-109.
4. Бакиева Ш.Х. Особенности носовых кровотечений у гематологических больных и методы их остановки. Патология 2008; 4: 37-38.
5. Далимов Д.Н., Выпова Н.Л., Матчанов А.Д. Механизм действия лаговина на сосудисто -тромбоцитарный гемостаз. Мед журн Узбекистана 2011; 4: 111-113.
6. Даренков С.П., Ласский И.А., Першин С.В. Современный химический метод гемостаза с применением фибрин-коллагеновых биополимеров при чреспузырной аденомэктомии. Эскулап семейной медицины 2007; 2: 17-20.
7. Джавад-Заде М.Д., Гаджимуратов К.Н. Сравнительная оценка методов профилактики послеоперационных тромботических осложнений у больных аденомой предстательной железы. Вестн хир 1986; 6: 59-62.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 2
99
С.А.Аллазов, Ш.Ж.Курбонов, С.К.Кодиров
8. Ёкубов К.Р. Роль ультразвуковой допплерографии в выявлении онкологических заболеваний предстательной железы. Мед журн Узбекистана 2011; 4: 25-26.
9. Зайнутдинов О.У. Оценка эффективности гемоста-тика легодена при аденомэктомии предстательной железы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ташкент 1997; 20.
10. Зайнутдинов У.Н., Исламов Р., Далимов Д.Н. и др. Гемостатическая активность дитерпеноидов группы лагохилина и её связь со структурой. Химия природных соединений 2002; 2: 135-136.
11. Каримов Х.Я., Махмудова А.Д., Ачилова О.У. и др. Значение контроля системы гемостаза при диагностике и лечении некоторых заболеваний. Мед журн Узбекистана 2011; 3: 73-76.
12. Назаров Е.И. Способ гемостаза абсорбирующим гемостатическим покрытием в профилактике осложнений чреспузырной аденомэктомии. Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М 2009.
13. Назаров Е., Даренков С., Ласский И., Шубин С. Гемостаз с применением тахокомба при чреспузыр-ной аденомэктомии. Врач 2009; 6: 50-53.
14. Назыров Ф.Г., Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г. (ред.). Справочник - путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. М 2000; 799.
15. Петричко М.И., Волков А.А., Будник Н.В. и др. Особенности гемодинамики предстательной железы у больных с СНМП/ДГПЖ. Сб. науч. трудов, посвященный 60-летию организации кафедры урологии и нефрологии ТашИУВ. Ташкент 2011; 114-115.
16. Першин С.В., Бычкова Н.В., Назаров Е.И. Интраопе-рационное применение гемостатической пластины «Тахокомб». Мужское здоровье. Материалы Все-рос. конф. М 2003; 75.
17. Портной А.С. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы. М Медицина 1989; 256.
18. Райнигер О.С. К вопросу о патогенезе кровотечения из ложа предстательной железы после аденомэктомии. Актуальные вопросы урологии. Кемерово 1973; 151-152.
19. Роменский О.Ю. Кровеносные сосуды гипертрофированной предстательной железы. Вопросы кровообращения. Сб. науч. тр. Ростов 1961; 34-38.
20. Русаков В.П., Малярчук В.И., Величко А.В. и др. Интраоперационный аппликационный способ гемостаза. Вестн РУДН 2002; 3: 75-77.
21. Саидханов Б.А., Алимов М.М., Далимов Д.Н. и др. Гемостатические субстанции, применяемые при паренхиматозных кровотечениях. Хир Узбекистана 2012; 1: 61-63.
22. Самохвалов И.М., Пронченко А.А., Рева В.А. Опыт клинического применения местного гемостатиче-ского редства с целью остановки продолжающегося кровотечения. Материалы 2-го съезда ассоциации врачей экстренной мед. помощи. Ташкент 2011; 293-294.
23. Сергиенко Н.Ф. Экстрауретральная аденомэкто-мия. Иллюстративное руководство. М Патриот 2010; 335.
24. Симченко Н.И., Быков О.Л., Драчёва И.А. Коагуло-патии в урологии. М 2008.
25. Сираджлы У.М. Изменения показателей гемостаза в III триместре гестации у беременных с акушерскими кровотечениями. Вестн службы крови Рос-
сии 2008; 4: 12-17.
26. Скопп Р.А., Тимохин Е.С, Герливанов Б.А., Назаров Е.И. Применение фибрин-коллагеновых биополимеров при чреспузырной аденомэктомии. Современные вопросы лечебной профилактической медицины. Сб. М 2006; 106-109.
27. Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О. Травмы мочеполовых органов. СПб Питер 2002; 254.
28. Харкевич Д.А. Фармакология. М ГЭОТАР Медиа 2006.
29. Шахмачев В.И. Оптимизация методов гемостаза при расширенных хирургических операциях на предстательной железе. Дис. ... д-ра мед. наук. М 2003; 228.
30. Anderssоn L. Combined Prophylaxis of Haemorrhage and Trombosis after Prostatectomy. Acta Chir Scand 1965; 130: 393-397.
31. Dе Castelmur G., Chevalier M., Chauvean M. Une technigue simple ia prastatectomie de securita. J Uml Nefhml 1972; 78(6): 501-503.
32. De la Pena А., Alcina Е. Надлобковая простатэкто-мия, новая техника операции, предотвращающая кровотечение. J Urol 1962; 88 (2): 86-91.
33. Lasner J., Aboulker P.L. Anesthesie peridurale continue pour la prostatectomye selon Hryntshak. Ann Urol (Paris). 1973; 7(1): 1-7.
34. Lhez A. Prevention et traitment des hemоrragies de la prostatectomie. J Ural Nephral 1972; 78 (6): 492-493.
35. Miller R.A., May M.M., Herdry W.E. el al. The prevention of secondary haemorrhage after prostatectomy. The valul of antifibrinolytic therapy. Brit J Urol 1980; 52 (1): 26-28.
36. Nickel J. Clinical evolution of patients pressing with BPH. Europ Urol (suppl). 2003; 2: 11-18.
37. Gamba G., Fornasar P.M., Grignari G. et al. Haemostasis during transvesical prostatic adenomectomy. A controlled trial on the effect of druge with antifibrinolytic and trombinlike activities. Blut 1979; 39 (2): 89-98.
38. Roberts R., Lieber M. Anticoagulation treatment of trombothis in Urology. Urol Clin North Amer 1999; 26: 737-751.
39. Sesia G., Ferrando U., Laudi M. Adenomectomie transvesical gemostatica. Minerva Urol 1975; 27 (1): 24-30.
40. Ward M.C., Richard B. Complications of antifibrinolitio therapy after prostatectomy. Brit J Urol 1979; 51 (3): 211-212.
ПРОСТАТА БЕЗИНИНГ КОН БИЛАН ТАЪМИНЛАНИШИ ВА АДЕНОМЭКТОМИЯДА ГЕМОСТАЗ
С.А.Аллазов, Ш.Ж.Курбонов, С.К.Кодиров Самарканд медицина институти, РШТЁИМнинг Самарканд филиали
Простата безининг кон билан таъминланиши ва ангиоархитектоникаси хусусиятлари келтирилган. Аде-номэктомияда конаш сабаблари та^лил килинган. Простата безида бажариладиган хирургик амали-ётларда кулланиладиган гемостазнинг анъанавий ва замонавий усуллари санаб утилган.
Контакт: Аллазов С.А. Самарканд, Богбонлар,8. Тел: +99866-914-64-14. E-mail: [email protected]
