Критические стенозы мозговых артерий: особенности церебральной гемодинамики до и после эндоваскулярных операций Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.8-089; 616.1; 616.81

КРИТИЧЕСКИЕ СТЕНОЗЫ МОЗГОВЫХ АРТЕРИЙ: ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ДО И ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Д.В. ЩЕГЛОВ1, C.B. ЧЕБАНЮК1, O.E. СВИРИДЮК1, Е.Ф. СИДОРЕНКО! М.Ю. МАМОНОВА2

1 ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН

Украины», г. Киев

2 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).

*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфл^у штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-

*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.

*Жодний iз об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансyвання.

*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.

Цель работы — изучить особенности церебральной гемодинамики до и после эндоваску-лярных операций при критических стенозах мозговых артерий для повышения эффективности лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями сосудов головного мозга.

Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 183 больных с хирургически значимыми стенотическими изменениями в сосудах, кровоснабжающих головной мозг, которые находились на лечении в ГУ «Научно-практический Центр эндова-скулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины» в период с 2001 по 2016 гг., из них у 67 выявлено критическое сужение просвета артерии. Всем больным проводили эндоваскулярное лечение — ангиопластику и стентирование церебральных артерий. Протокол обследования предусматривал анализ неврологического статуса, лабораторные исследования, электрокардиографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных артерий, церебральную ангиографию.

Результаты. Изучены особенности церебральной гемодинамики до и после эндоваску-лярных операций у 183 больных со стенотическими атеросклеротическими поражениями экстракраниальных сосудов головного мозга. Установлено, что наибольшие изменения церебральной гемодинамики были характерны для больных с критическими стенозами. У 23 больных коллатеральный кровоток был компенсирован из другого (контралатерального) бассейна за счет виллизиевого круга. У этих больных практически не наблюдали клинических проявлений гиперперфузии. У 44 (65,7 %) больных с критическими стенозами выявлены нарушения коллатеральной компенсации мозкового кровотока, у 19 из них после реваскуляризации зарегистрировали развитие синдрома церебральной гиперперфузии разной выраженности. Вы-

явлена взаимосвязь между особенностями церебрального кровотока и риском возникновения гиперперфузионного синдрома. Группу риска составляют больные с критическими стенозами одной или нескольких артерий при наличии окклюзии или стеноза других магистральных артерий.

Выводы. Критические стенозы церебральных артерий вызывают выраженные изменения церебральной гемодинамики с нарушениями коллатеральной компенсации мозкового кровотока. Церебральная ангиография и ультразвуковое исследование позволяют оценить наличие и варианты коллатеральной компенсации кровотока у больных с критическими стенозами и на основание этих данных с высокой вероятностью прогнозировать развитие синдрома церебральной гиперперфузии. Эффективность и прогноз эндоваскулярного лечения зависят от своевременной диагностики нарушений церебральной гемодинамики в до- и послеоперационный период с последующим динамическим наблюдением за больными.

Ключевые слова: критические стенозы экстра-, интракраниальных артерий, эндоваску-лярные операции, церебральная гемодинамика, синдром церебральной гиперперфузии.

В Украине один из наивысших в Европе уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — 772,1 случая на 100 тыс. мужского населения и 440,9 случая на 100 тыс. женского [7]. Почти 30 % мужчин, умерших от неинфекционных заболеваний, не достигли 60-летнего возраста [2]. Такая ситуация влияет на среднюю продолжительность жизни, которая в Украине значительно ниже по сравнению с другими европейскими странами. Среди факторов, чаще всего вызывающих острую ишемию мозга, первое место занимают окклюзионно-стенотические поражения церебральных сосудов вследствие атеросклероза. Основная причина увеличения количества больных с инсультом в Украине — низкий уровень оказания медицинской помощи на всех этапах профилактики и лечения. Чаще всего используют консервативные неврологические подходы, тогда как в странах Европы широко применяют современные методы лечения инсульта с профилактической целью, этому во многом способствует прогрессивное развитие высокоэффективных эндоваскуляр-ных вмешательств [9].

В ГУ «Научно-практический Центр эндо-васкулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины» применяют все современные ме-

Чебанюк Светлана Васильевна врач-кардиолог, кандидат медицинских наук заместитель директора по научной работе ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины» Адрес: 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды, 32 Тел.: (044) 483-32-17 Е-таИ: [email protected]

тоды эндоваскулярного лечения больных с ишемическими поражениями головного мозга как в острый, так и в хронический период заболевания. Постоянно улучшается техника проведения эндоваскулярной ангиопластики и стентирования экстра- и интракраниаль-них артерий. Наличие обширной базы данных больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения позволяет сопоставлять результаты эндоваскулярных вмешательств за предыдущие годы и проводить динамическое наблюдение.

Особое внимание было уделено больным с критическими стенозами артерий разной локализации. Установлено, что риск развития ишемического инсульта напрямую связан со степенью сужения просвета сосуда: выраженные стенозы сонных артерий (более 75 %) вызывают значительные нарушения мозговой гемодинамики и увеличивают ежегодный риск инсульта на 3 %, а на фоне транзиторных ишемий — на 13 % [12].

Добиваясь восстановления мозгового кровотока с помощью реконструктивных хирургических вмешательств, необходимо учитывать возможность возникновения гиперперфузии с развитием клинических и морфологических признаков церебрального повреждения. Увеличение мозкового кровотока происходит сразу же после реваскуляризации артерии в интра-операционный период еще в условиях анестезиологической защиты и при мониториро-вании гемодинамики. Возможно повторное увеличение церебрального кровотока в послеоперационный период, что может привести к более серьезным последствиям. В настоящее

время практикуется ускоренная выписка больных после эндоваскулярных операций с целью сокращения срока пребывания в стационаре. Однако время стабилизации церебральной гемодинамики после реваскуляризации неодинаково у разных больных.

В настоящее время нет единого понимания отличий между реперфузией и формированием синдрома церебральной гиперперфузии (СЦГП), а также четких диагностических критериев. Для предотвращения нежелательных последствий реконструктивных хирургических вмешательств в стратегии эндова-скулярного лечения необходимо учитывать возможность резкого изменения церебральной гемодинамики с развитием СЦГП и признаков церебрального повреждения.

Цель работы — изучить особенности церебральной гемодинамики до и после эндоваску-лярных операций при критических стенозах мозговых артерий для повышения эффективности лечения больных с окклюзионно-сте-нотическими поражениями сосудов головного мозга.

Материалы и методы

Обследовано 183 больных со стенотически-ми атеросклеротическими поражениями сосудов головного мозга, находившихся на лечении в ГУ «Научно-практический Центр эндоваску-лярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины» в период с 2001 по 2016 гг. Средний возраст больных составлял (64,8 ± 1,3) года. Среди пациентов преобладали мужчины (79,6 %).

Для наблюдения были отобраны 67 больных с критическими стенотическими изменениями сосудов. Всем больным проводили ангиопластику и стентирование церебральных артерий. Протокол обследования предусматривал анализ неврологического статуса, лабораторные исследования, электрокардиографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных артерий, церебральную ангиографию. Основной метод исследования — церебральная селективная ангиография (ЦАГ), которую выполняли на анги-ографе AXIOM «Artis VB» фирмы «SIEMENS» 2005 г. (Германия), рентгенохирургической ангиографической системы Infinix VF-i/SP

фирмы Toshiba 2013 г. (Япония). Дополнительные данные о характере атеросклеротического поражения, выраженности окклюзионно-сте-нотического процесса, изменения мозгового кровотока получали с помощью ультразвукового дуплексного сканирования сосудов шеи, транскраниальной допплерографии магистральных артерий головы. Исследования выполняли на ультразвуковом диагностическом аппарате «MyLab40CV» фирмы «Esaote Europe B.V.» (Нидерланды) датчиками с частотой 7,5 и 2,5 МГц.

Степень стенозирования сосуда оценивали по диаметру и площади (критерии рандомизированного исследования NASCET и, как дополнение, ECST). Стенозом низкой степени считали сужение просвета артерии до 40 %, умеренной степени — 50-60 %, гемодина-мически значимым — более 70 %, критическим стенозом — 80-99 %. Стеноз более 99 % счита-ли вероятной окклюзией [1, 10, 11].

Анализировали структуру атеросклеро-тической бляшки, целостность ее покрышки, наличие подвижных элементов в просвете сосуда, в том числе тромбов. Измеряли толщину комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии. В норме толщина КИМ составляет (0,97 ± 0,27) мм, в возрасте старше 60 лет — (1,13 ± 0,23) мм. Утолщение КИМ свыше 1 мм оценивали как признак атеросклеротического процесса для пациентов младше 55 лет [3, 8].

Церебральный кровоток изучали с помощью спектрального анализа допплеровского сигнала на престенотическом, стенотическом и постстенотическом участке артерии. Оценивали качественные и количественные показатели допплерограммы с учетом пиковой систолической скорости кровотока (Vps), максимальной конечной диастолической скорости кровотока (Ved), индекса пульсативности (PI), характеризующего упругоэластичные свойства артерий, индекса резистентности (RI). Индекс резистентности позволяет оценить сопротивление периферического кровотока дистальнее места измерения, что важно учитывать для диагностики стеноза, ангио-спазма, тромбоза, наличия коллатеральных путей кровотока. Рассчитывали также коэффициент ассиметрии (КА) по формуле:

КА (%) = (X- Y)/Y ■ 100,

где X — наибольшее значение сигнала;

Y — наименьшее значение сигнала. В норме величина ассиметрии не должна превышать 20-30 % [4].

Эндоваскулярные операции проводили с помощью бедренного интродюсера 8 F (Cordis), диагностического проводника AMPLATZ Super Stiff 0,035 in., диагностического катетера Headhunter (Cordis) 5 F, направляющего катетера VISTA BRITE TIP® Guiding Catheters (Cordis), системы защиты от дистальной эмболии AngioGuard (Cordis) и FilterWire (Boston Scientific), Spider (EV3), ди-латационных баллонов Sterling (Boston Scientific) и Aviator+ (Cordis), самораскрывающегося нитинолового стента (PRECISE RX Nitinol Stent System (Cordis), Boston Scientific neck stent, Wingspan™ Stent System). Применяли самораскрывающиеся нитиноловые стенты Precise (Cordis) и Boston Scientific neck stent.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли c помощью программы Microsoft Office Excel 2007 в режиме Windows 7 с использованием стандартных методик вариационной статистики, в частности непарного критерия t-Стьюдента для оценки вероятности различий.

Результаты

Данные ЦАГ и дуплексного сканирования магистральных артерий головы и шеи показали, что у всех 183 больных были стенотиче-ские поражения церебральных артерий разной степени выраженности. Стенозирование экстракраниальных отделов установлено у 175 (95,6 %) больных. Им были проведены эндоваскулярные операции: дилатации — у 13, ангиопластика со стентированием — у 175. Интракраниальные стенозы сонных артерий установлены у 8 (4,4 %) больных, из них ангиопластика выполнена 5 больным, стентиро-вание средней мозговой артерии (СМА) — 2, стентирование интракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) — 1.

У 76 (41,5 %) пациентов атеросклеротиче-ские изменения сосудов имели множественный характер и затрагивали две и более мозговые артерии. Сочетанные стенотические поражения экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий выявлены у 5 (2,7 %) больных.

По данным ультразвукового исследования у 24,1 % обследованных были выявлены гомогенные эхонегативные бляшки, занимающие две стенки артерии, нередко — циркулярные, пролонгированные (более 15 мм), выступающие в просвет сосудистой стенки в среднем до (1,8 ± 1,3) мм, с неровным контуром, которые, по литературным данным [6], чаще всего ассоциируются с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности вследствие их быстрого роста, частого возникновения кровоизлияний и изъязвлений их поверхности. Для выявления таких бляшек применяли цветовое допплеровское картирование. У большинства больных с критическими стенозами лоциро-вали гетерогенные бляшки с чередованием гипер- и гипоэхогенных участков. Неоднородные бляшки с гипер- и гипоэхогенными участками разной формы и размера были выявлены у 27,8 % больных. У пациентов с критическим стенозом и сопутствующим сахарным диабетом регистрировали утолщение, структурную перестройку сосудистой стенки с отсутствием дифференцировки на слои и изменением эхо-генности. Толщина КИМ у них составляла в среднем (1,31 ± 0,18) мм.

Изучение церебральной гемодинамики у больных с критическим стенозом до эндова-скулярного лечения показало снижение максимальной пиковой скорости кровотока перед участком стенозирования ВСА в среднем до (34,2 ± 1,9) см/с, увеличение значения PI на 15 %, RI — на 57 %, резкое снижение Vps в месте стеноза, отсутствие цветового картирования в месте максимального сужения сосуда, появление турбулентности потока на постсте-нотическом участке. Коэффициент ассиме-трии превышал 50 %. У больных со стенозами ВСА низкой степени зарегистрировали аудиовизуальные изменения сосудистой стенки в виде атеросклеротических бляшек, появления пристеночной турбулентности при цветовом картировании без изменения количественных характеристик кровотока. У этих больных Vps в ВСА составляла в среднем (68,7 ± 1,8) см/с, Ved — (33,4 ± 1,2) см/с, PI — (1,1 ± 0,9) у. е., КА не превышал 15 %. У 94,4 % пациентов с умеренными и выраженными стенотиче-скими изменениями ВСА зарегистрировали снижение скоростных показателей: по гомо-латеральным сонным артериям Vps ВСА —

(51,2 ± 1,3) см/с, увеличение КА до 25-30 %. В сосудах вертебробазилярного бассейна аналогичные изменения были выявлены у 66 % больных.

Исследование мозгового кровотока после эндоваскулярных операций показало, что у большинства больных с критическими стенозами достигнуто увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК), уменьшение КА. При удовлетворительном функционировании виллизиева круга прирост ЛСК в СМА составил в среднем (14,1 ± 1,5) см/с по сравнению с исходными данными (р < 0,5). При выписке из стационара, по данным контрольного дуплексного сканирования, у больных с исходными значениями ЛСК в СМА ниже 20 см/с

после проведенного лечения ЛСК увеличилась на (18,0 ± 1,1) см/с (р < 0,5). Улучшение мозговой гемодинамики установлено у большинства больных. У 19 % пациентов клинического улучшения не отмечено, что было обусловлено выраженным неврологическим дефицитом до проведения эндоваскулярного лечения.

Проведен анализ состояния коллатерального кровообращения у больных с критическим стенозом по данным ЦАГ и ультразвукового исследования церебральных сосудов. Установлено, что у 23 больных коллатеральный кровоток был компенсирован из другого бассейна (рис. 1). У больных с критическими стенозами и хорошей коллатеральной компенсацией кровотока мы практически не наб-

Рис. 1. Больной Д., 52 лет. Критический стеноз правой внутренней сонной артерии (Л, Б) с уменьшением диаметра артерии на всем протяжении; В — на уровень стеноза имплантирован стент, диаметр которого равен номинальному диаметру артерии (стент больше диаметра артерии на момент стентирования); Г — контроль через 9 мес: полное восстановление церебрального кровотока с увеличением диаметра артерии на всем протяжении

А

Ф .—

Рис. 2. Больной Б., 57лет: А — критический стеноз внутренней сонной артерии; Б — отсутствие коллатеральной компенсации из-за разобщенного виллизиевого круга; В — стеноз устранен методом стентирования

людали СЦГП, только в 2 случаях имели место незначительные клинические проявления гиперреперфузии, которые быстро регрессировали и не требовали дополнительной коррекции.

У 44 больных с критическими стенозами коллатеральная компенсация отсутствовала, при этом выявили три варианта функционирования церебрального кровотока:

а) при отсутствии стенозов и окклюзий других артерий;

б) при наличии стенозов и окклюзий дру-гий артерий;

в) артерия с критическим стенозом участвует в коллатеральном кровоснабжении других бассейнов (при окклюзии или стенозе других артерий).

У всех больных с критическим стенозом и нарушениями коллатеральной компенсации был выявлен СЦГП, отсутствие коллатеральной компенсации без стенозов и окклюзий других артерий — у 23 больных (рис. 2). Гиперперфузия была зарегистрирована у 7 больных.

При критическом стенозе одной артерии в сочетании со стенозом или окклюзией других артерий и отсутствием коллатерального кровотока (рис. 3) развитие СЦГП выявлено у 6 больных из 13.

Наиболее серьезные изменения церебральной гемодинамики после реперфузии установлены у 8 больных, у которых артерия с критическим стенозом участвовала в коллатеральном кровоснабжении других бассейнов при окклю-

зии или стенозе других артерий (рис. 4), из них у 6 были клинические проявления СЦГП в более тяжелой форме.

Распределение больных с критическими стенозами в зависимости от коллатеральной компенсации и наличия СЦГП представлено на рис. 5. Наибольшая частота серьезных осложнений установлена при стенозировании или окклюзии других церебральных сосудов.

Обсуждение

Проведенное исследование показало высокую эффективность эндоваскулярных методов лечения больных с окклюзионно-стенотиче-скими поражениями сосудов головного мозга, которые можно применить в течение одного стационарного дня. Однако существует группа больных с повышенным риском развития осложнений после реваскуляризации. Это больные с критическими стенозами церебральных артерий. Важным фактором прогнозирования и профилактики осложнений у данных больных является оценка церебральной гемодинамики в до- и послеоперационный период. Известно, что ведущая причина прогрессирующей сосудисто-мозговой недостаточности — недостаточность естественного коллатерального кровоснабжения мозга. По данным литературы [5, 6], критериями декомпенсированной недостаточности кровообращения в СМА на стороне окклюзии ВСА (или иных поражений ка-ротидного бассейна) является недостаточность структурного компенсаторного резерва — де-

Рис. 3. Больной К., 68 лет: А — критический стеноз правой внутренней сонной артерии; Б — заполнение бассейна внутренней сонной артерии с одной стороны. Коллатерали отсутствуют; В — стеноз 60 % правой позвоночной артерии; Г, Д—результат стентирования стеноза правой внутренней сонной и правой позвоночной артерий

Рис. 4. Больной С., 53 года: А — окклюзия правой внутренней сонной артерии; Б — критический стеноз левой внутренней сонной артерии и коллатеральное заполнение правой внутренней сонной артерии из бассейна левой внутренней сонной артерии; В — стеноз устранен методом стентирования

Рис. 5. Частота синдрома церебральной гиперперфузии (СЦГП) у больных с критическими стенозами в зависимости от коллатеральной компенсации: группа 1 — коллатеральный кровоток компенсирован из другого бассейна; группа 2 — коллатеральная компенсация отсутствовала: подгруппа 2а — при отсутствии стенозов и окклюзий других артерий; подгруппа 2б — при наличии стенозов и окклюзий других артерий; подгруппа 2в — артерия с критическим стенозом участвует в коллатеральном кровоснабжении других бассейнов (при окклюзии или стенозе других артерий)

фицит коллатерального кровоснабжения мозга, отсутствие или инверсия сосудисто-мозговой реактивности и ауторегуляции. Изучение коллатерального кровообращения с определением степени его развития и выраженности — необходимое условие успешного эндоваскуляр-ного вмешательства. Больные с критическими стенозами требуют повышенного внимания и длительного наблюдения в связи с высокой вероятностью развития СЦГП. Практическое значение имеют выделенные нами группы больных с критическим стенозом и отсутствием коллатеральной компенсации, так как именно у них чаще всего развивается СЦГП в тяжелой форме. Своевременное выявление СЦГП и его коррекция позволяют повысить эффективность лечения больных с окклюзионно-стенотиче-скими поражениями сосудов головного мозга.

Выводы

1. У больных с критическими стенотически-ми поражениями необходимо проводить исследование особенностей коллатерального крово-

обращения и его оценку до эндоваскулярного лечения с целью определения риска развития синдрома церебральной гиперперфузии.

2. Церебральная ангиография и ультразвуковое исследование позволяют оценить наличие и варианты коллатеральной компенсации кровотока у больных с критическими стенозами церебральных артерий и на основании этих данных с высокой долей вероятности прогнозировать развитие СЦГП в послеоперационный период.

3. Группу риска составляют больные с критическими стенозами одной или нескольких артерий при наличии окклюзии других магистральных артерий.

4. Эффективность и прогноз эндоваскулярного лечения зависят от своевременной диагностики изменений церебральной гемодинамики и начала адекватной терапии. После реваскуляризации больные должны находиться под медицинским наблюдением длительное время для купирования проявлений синдрома церебральной гиперперфузии и предотвращения его прогрессирования.

Список литературы

1. Иоскевич Н.Н. Атеросклеротические окклюзи-онно-стенотические поражения сонных артерий: этиопатогенез ишемических расстройств, клиника и диагностика / Н.Н. Иоскевич, С.Н. Ильина, П.Ч. Завадский // Журнал ГрГМУ — 2006. — № 4. — С. 32-33.

2. Корнацький В.М. Медико-сощальш аспекти це-реброваскулярних хвороб в УкраЫ / В.М. Корнацький, 1.Л. Ревенько // Укр. кардюл. журн. — 2011. — № 1. — С. 86-92.

3. Лавров А.Ю. Клинические, нейропсихологи-ческие, нейровизуализационные и ультрасо-нографические характеристики III стадии дис-циркуляторной энцефалопатии / А.Ю Лавров., М.В. Шумилина // Неврол. журн. — 2006. — Т. 11, № 4. — С. 9-14.

4. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Ле-люк, С.Э. Лелюк. — М.: Реальное время, 2003. — 317 с.

5. Оценка каротидного стеноза с помощью ультразвуковых методов диагностики / Г.-М. фон Реутерн, М.-В. Гоертлер, Н.М. Борнштейн, М. Дель Сетте и др. // Stroke (Журнал Российской Национальной Ассоциации по Борьбе с Инсультом). — 2012. — № 2. — С. 1267-1272.

6. Свистов Д.В. Хирургическое лечение атероскле-ротических поражений артерий каротидного бассейна (диагностика, показания, противопоказания,

персперектива / Д.В. Свистов // Междунар. неврол. журн. — 2005. — № 1(1). — Режим доступа: www. mif-ua.com/ archive/article113115.

7. Стрес i хвороби системи кровообпу: Аналгтично-статистичний поабник / За ред. В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. — К.: СПД ФО «Коломщин В.Ю.», 2015. — 354 с.

8. Сысун Л.А. Церебральная гемодинамика при ише-мическом инсульте по данным транскраниальной допплерографии / Л.А. Сысун, Р.Я. Абдуллаев, Е.А. Ковалева // Междунар. мед. журн. — 2011. — Т. 17, № 2. — С. 6—9.

9. Элвуд П. Современные тенденции и будущие стратегии в лечении кардиоваскулярных заболеваний / П. Элвуд, М. Газиано, К. Патроно // Здоров'я Украни. — 2011. — № 1 (16). — С. 66—67.

10. Accuracy and prognostic consequences of ultrasonography in identifying severe carotid artery stenosis / M. Eliasziw, R.N. Rankin, A.J. Fox [et al.] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group // Stroke. — 1995. — Vol. 26. — P. 1747-1752.

11. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis // N. Engl. J. Med. — 1991. — Vol. 325. — P. 445-453.

12. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis / J.W. Norris, C.Z. Zhu, N.M. Bornstein, B.R. Chambers // Stroke. — 1991. — Vol. 22. — P. 1485-1490.

КРИТИЧН1 СТЕНОЗИ МОЗКОВИХ АРТЕР1Й: ОСОБЛИВОСТ1 ЦЕРЕБРАЛЬНО! ГЕМОДИНАМ1КИ ДО ТА П1СЛЯ ЕНДОВАСКУЛЯРНИХ ОПЕРАЦ1Й

Д.В. ЩЕГЛОВ1, С В. ЧЕБАНЮК1, O.G. СВИРИДЮК1, О Ф. СИДОРЕНКО1, М.Ю. МАМОНОВА2

1 ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно'1 нейрорентгенохiрурrii НАМН Украши», м. Кшв

2 Нацюнальний медичний унiверситет iMeHi О.О. Богомольця, м. Кшв

Мета роботи — вивчити особливосп церебральноi гемодинамiки до та тсля ендоваску-лярних операцш при критичних стенозах мозкових артерш для пiдвищення ефективностi л^-вання хворих з оклюзiйно-стенотичними ураженнями судин головного мозку.

Матер1али та методи. Проаналiзовано результати обстеження 183 хворих з хiрурriчно зна-чущими стенотичними змшами судин, якi кровопостачають головний мозок, яю перебували на лшуванш в ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярноi нейрорентгенохiрургii НАМН Украши» у перюд з 2001 до 2016 рр., з них у 67 мало мюце критичне звуження просвiту артерш. Уам хворим проводили ендоваскулярне лшування — ангiопластику та стентування це-ребральних артерiй. Протокол обстеження передбачав аналiз неврологiчного статусу, лабора-торнi дослiдження, електрокардiографiю, комп'ютерну або магштно-резонансну томографiю, ультразвукове дослiдження екстра- та штракрашальних артерiй, церебральну ангюграф^.

Результати. Вивчено особливостi церебрально'1 гемодинамши до та пiсля ендоваскуляр-них операцш у 183 хворих зi стенотичними атеросклеротичними ураженнями судин головного мозку. Встановлено, що виражеш змши церебрально'1 гемодинамiки були характерш для хворих iз критичними стенозами. У 23 хворих колатеральний кровоток був компенсований з шшого (контралатерального) басейну за рахунок вiллiзieва кола. У цих хворих ми практично не спостершали кшшчш прояви гшерперфузп. У 44 (65,7 %) хворих iз критичними стенозами виявлено порушення колатерально! компенсацп мозкового кровотока, у 19 з них тсля ревас-куляризацп зареестрували розвиток синдрому церебральнох гшерперфузп рiзноi виразностi. Встановлено взаемозв'язок мiж особливостями церебрального кровотока та ризиком розвитку синдрому церебральноi гшерперфузп. Групу ризику становлять хворi iз критичними стенозами однiеi або декшькох артерiй за наявностi оклюзп або стенозу iнших магiстральних артерш.

Висновки. Критичш стенози церебральних артерш спричиняють значнi змiни церебраль-но'1 гемодинамiки з порушенням колатеральноi компенсацп мозкового кровотока. Церебральна ангiографiя та ультразвукове дослщження дають змогу оцшити наявнiсть i варiанти колате-ральноi компенсацп кровотока у хворих iз критичними стенозами та на пiдставi цих даних з високою часткою ймовiрностi спрогнозувати розвиток синдрому церебральноi гшерперфузп. Ефективнiсть i прогноз ендоваскулярного л^вання залежать вiд своечасноi дiагностики по-рушень церебральноi гемодинамiки в до- та тсляоперацшний перiод з наступним динамiчним спостереженням за хворими.

Ключов1 слова: критичш стенози екстра-, штракрашальних артерш, ендоваскулярш опе-рацп, церебральна гемодинамiка, синдром церебральноi гшерперфузп.

CEREBRAL ARTERIES CRITICAL STENOSIS: FEATURES OF CEREBRAL HEMODYNAMIC BEFORE AND AFTER ENDOVASCULAR OPERATIONS

D.V. SCHEGLOV1, S.V. CHEBANYUK1, O.E. SVIRIDYUK1, OF. SIDORENKO1, M.YU. MAMONOVA2

1 SO «Scientific-practical Centre of Endovascular Neuroradiology of NAMS of Ukraine», Kyiv

2 National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv

Objective — to study features of cerebral hemodynamic before and after endovascular operations for cerebral arteries critical stenosis to improve the efficiency of treatment of patients with cerebral vessels occlusive-stenotic lesions.

Materials and methods. The analysis of the survey results and the treatment of 183 patients with surgically significant stenotic changes in the cerebral vessels, which were treated at the SO «Scientific-practical Centre of Endovascular Neuroradiology of NAMS of Ukraine» from 2001 to 2016 was done. The critical narrowing of the artery lumen was found in 67 patients. All patients underwent endovascular treatment — angioplasty and stenting of cerebral arteries. The examination report included an analysis of the neurological status, laboratory tests, electrocardiography, computer or magnetic resonance imaging, ultrasound extra- and intracranial arteries, cerebral angiography.

Results. The features of cerebral hemodynamic before and after endovascular surgery in 183 patients with stenotic atherosclerotic lesions of the extracranial cerebral vessels were investigated. It was found that the greatest changes of cerebral hemodynamic were typical of patients with critical stenosis. Conducting analysis of collateral blood flow in patients with critical stenosis showed that in 23 patients the collateral flow was offset from the other (contralateral) pool through the Willis circle. We almost didn't observed clinical manifestations of hyperperfusion in these patients. Violations of collateral compensation of cerebral blood flow were detected in 44 (65.7 %) patients with critical stenosis. The development of cerebral hyperperfusion syndrome of various severity was reported in 19 patients after revascularization. The correlation between the features of cerebral blood flow and the risk of hyperperfusion syndrome was found. Patients with critical stenosis of one or more arteries in the presence of occlusion or stenosis of the other main arteries are at risk.

Conclusions. Critical stenosis of cerebral arteries cause marked changes of cerebral hemodynamic with violations in collateral compensation of cerebral blood flow. Cerebral angiography and ultrasound provide an opportunity to assess the presence and compensation options of collateral blood flow in patients with critical stenosis, which allows a high degree of probability to predict the development of cerebral hyperperfusion syndrome. Performance and prognosis of endovascular treatment are dependent on the timely diagnosis of cerebral hemodynamics in pre- and postoperative periods with subsequent follow-up of such patients.

Key words: critical stenosis extra-, intracranial arteries, endovascular operation, cerebral hemo-dynamic, cerebral hyperperfusion syndrome.