CC BY
122
УДК 618.14-005.1-037:616-003.96
критические состояния в акушерстве с позиций теории адаптационных реакций
В. Л. Стрельцова', М. М. Падруль2
'Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток, 2Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Проведен ретроспективный анализ историй родов 1374 женщин, из них выделены контрольная группа (170 женщин), группа с критическими состояниями в родах и послеродовом периоде (74 женщины). С позиций теории адаптационных реакций проводилась оценка адаптационного состояния: типа адаптационной реакции, уровня реактивности и уровня здоровья в баллах женщин во время беременности с применением авторской компьютерной программы «Антистресс». Использовалась лейкоцитарная формула как сигнальный показатель адаптационной реакции и критерий синхронизирован-ности состояний. Полученные результаты выявили достоверную зависимость между уровнем здоровья и вероятностью развития критических состояний.
Ключевые слова: адаптационные реакции, реакция тренировки, реакция активации, реакция стресса, уровень реактивности, уровень здоровья, шок, критические состояния.
Введение
В России проблемы акушерства воспринимаются особенно остро в связи с демографическим кризисом, а также из-за более высокой материнской и младенческой заболеваемости и смертности по сравнению с развитыми странами Европы. В Российской Федерации основные причины материнской смертности: кровотечения, сепсис, гес-тоз [3-5, 8, 10].
Прогнозирование и профилактика критических состояний у матери и плода остаются актуальной проблемой современного акушерства. Изучение и оценка адаптации материнского организма к беременности могут способствовать ее решению. Резервные и дублирующие механизмы адаптации организма, а также скрытые дефекты не всегда можно учесть при планировании акушерской тактики у беременных и рожениц [1, 2]. Кон-
цепция Г. Селье [4], которая все больше находит применение в различных областях медицины для решения прикладных задач, должна быть применена в акушерстве [2]. Открытие неспецифических адаптационных реакций на действие раздражителей слабой и средней силы - реакции тренировки и активации -явилось поистине революционным скачком в осмыслении многих патологических процессов, до сих пор не нашедших применения в акушерско-гинекологической практике [1, 6].
Цель исследования — рассмотреть критическое состояние у беременной, роженицы и родильницы с позиций теории адаптационных реакций.
Основная задача исследования — выделить группу высокого риска развития критических состояний женщины с точки зрения теории адаптационных реакций для своевременного предупреждения крайне неблагоприятных исходов беременности.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен ретроспективный анализ историй родов 1374 женщин. По его результатам были сформированы основные исследуемые группы. Общая группа (74 женщины) с критическим состоянием (КСЖ), куда вошли женщины с эклампсией (10 случаев), геморрагическим шоком (25), антенатальной и ин-транатальной гибелью плода (19), синдромом диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания (11), синдромом полиорганной недостаточности (5), тромбоэмболией (2), анафилактическим шоком (2 случая). Все эти случаи были объединены в общую группу, так как в процессе отдельного их анализа выявлена общая тенденция. Кроме того, критическое состояние женщины может проявляться сочетанием нескольких вышеперечисленных диагнозов, иметь «разные лица», но суть при этом одна: вопрос идет о жизни и смерти женщины и плода. Сравнение проводилось с контрольной группой (170 женщин), которая была сформирована в соответствии с определением ВОЗ нормальных родов: «Нормальные роды — это роды, которые начинаются спонтанно у женщин группы низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии».
Проводилась оценка адаптационного состояния: типа адаптационной реакции, уровня реактивности и уровня здоровья в баллах женщин во время беременности на основе клинических анализов крови с применением авторской компьютерной программы «Антистресс». Сигнальным показателем адаптационной реакции и критерием синхронизиро-ванности состояний являлась лейкоцитарная
формула. О десинхронизации организма свидетельствовало наличие признаков напряженности [1, 2].
По результатам проведенной оценки был рассчитан средний уровень здоровья женщин, соответствующий тому или иному типу адаптационной реакции, уровню реактивности [1]. Уровни реактивности подразделялись на высокий (ВУР), средний (СУР), низкий (НУР) и очень низкий (ОНУР). В итоге было выявлено 18 вариантов состояния: реакция тренировки (РТ) - ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция спокойной активации (РСА) - ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция повышенной активации (РПА) - ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция стресса (РС) - ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция переактивации (РП) — НУР и ОНУР.
Установлено четыре категории состояния адаптационных механизмов соответственно типам адаптационных реакций и уровням реактивности: 1) «здоровье» (РТ ВУР, РСА ВУР, РПА ВУР и СУР) - отличное или хорошее общее состояние, уровень здоровья соответствует 1600-5000 баллам; 2) «донозологическое состояние» (РТ СУР, РСА СУР, РПА НУР) - удовлетворительное общее состояние, уровень здоровья соответствует 900-1600 баллам; 3) «предболезнь» (РСА НУР и ОНУР, РПА ОНУР, РС ВУР и СУР, РП НУР, РТ НУР) - легкое или умеренное нарушение здоровья, уровень здоровья соответствует 300-800 баллам; 4) «болезнь» (РТ ОНУР, РС НУР и ОНУР, РП ОНУР) - значительное нарушение здоровья, уровень здоровья соответствует 10-200 баллам [1].
База данных сформирована в программе Access 2003. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы Excel 2003. Применялись параметрические (критерий t) и непараметрические критерии. Основные тенденции производного динамического ряда выражены графически и уравнением трен-
да. Уменьшение или увеличение изучаемого признака констатировалось только при наличии статистической значимости различий.
Результаты и их обсуждение
Нормальное течение беременности с позиций теории адаптационных реакций отражено графиком, линией и уравнением тренда контрольной группы (см. рис.). В срок геста-ции 5—8 недель при среднем уровне здоровья 893±122 балла происходит адаптация женского организма к беременности. При этом у большинства женщин отмечается тошнота с однократными случаями рвоты
беременных. Подъем среднего уровня здоровья к 15—17-й неделе беременности, снижение его к концу второго триместра более чем в 2 раза и затем медленное, но постоянное увеличение к концу беременности отражают процессы оптимальной адаптации всех систем женского организма. В ходе родов нагрузка на женский организм (кровопо-теря, боль) приводит к резкому (в 4,5 раза) снижению уровня здоровья. Среднее значение этого показателя сразу после родов отражает состояние умеренного нарушения здоровья. Но уже через сутки после родов начинается его рост — до состояния легкого нарушения здоровья к моменту выписки из родильного дома.
—*— КГ —КСЖ -Логарифмическая (КГ) Логарифмическая (КСЖ)
Рис. Линии тренда уровня здоровья контрольной и исследуемой групп женщин
Для сравнения динамических рядов уровня здоровья контрольной и основной исследуемой групп строились логарифмические тренды этих групп. Нулевая гипотеза (отсутствие достоверной разницы двух линий тренда) после проведения ее проверки была отвергнута, т. е. средний уровень здоровья на протяжении исследуемого периода достоверно отличается у женщин контрольной и исследуемой групп.
Обращает на себя внимание скачущий характер уровня здоровья на протяжении беременности у женщин группы КСЖ, свидетельствующий о нестабильности состояния. К началу родов среднее значение этого показателя было достоверно (более чем в 3 раза) ниже, чем в контрольной группе: данные составили 304±69 и 1052±125 баллов соответственно (р<0,01). Женщина вступает в роды не на фоне подъема, как в контрольной группе, а на фоне прогрессивного «падения», что, на наш взгляд, является решающим моментом. Резкая смена гармоничных реакций перед родами (вследствие сильного повреждающего фактора) на состояние острого стресса (30—1О0 баллов) достоверно чаще сопровождается массивной кровопотерей и другими критическими состояниями в родах и послеродовом периоде.
Уровень здоровья в группе КСЖ сразу после родов был максимально низким (4б±28 баллов), почти «нулевым»; он отражает критическую дезорганизацию женского организма. Его восстановление в послеродовом периоде в основной исследуемой группе происходило медленнее, чем в контрольной группе (см. рис.). Среднегеометрический уровень здоровья исследуемой группы во время беременности составил 306,5±101 балл, что соответствует категории «болезнь». Рассчитан коэффициент корреляции между уровнем здоровья перед родами и частотой критического состояния (г=-0,96), который отражает сильную обратную связь.
Таким образом, чем ниже уровень здоровья накануне родов, тем выше вероятность критического состояния в родах.
Хронический стресс при гестации (регистрация РС НУР и ОНУР несколько раз во время беременности) достоверно влияет на течение родов. В контрольной группе хотя бы однократная РС регистрировалась в половине наблюдений, но в каждом третьем случае это была РС СУР или ВУР. При гармоничных реакциях ВУР и СУР, т. е. при хорошем и стойком состоянии здоровья беременность протекает нормально даже при стрессовой ситуации. Достоверно чаще регистрировалась РС НУР и ОНУР в исследуемой группе — в 4,4 раза (р<0,001). РС в 3 и более раз во время беременности регистрировалась в 10,9 раза чаще (р<0,001) (табл. 1).
Распределение по категориям состояния представлено в таблице 2. Достоверно чаще регистрируется во время беременности категория «болезнь» в исследуемой группе в 7,3 раза, чем в КГ (р<0,001). Реже регистрировалась категория «здоровье» в 2 раза и «до-нозологическое состояние» в 1,7 раза в исследуемой группе в сравнении с КГ (р<0,05).
Таблица 1
Частота случаев регистрации реакции стресса во время беременности у женщин в контрольной и исследуемой группах, %
Количество регистраций РС во время беременности КГ (П=170) КСЖ (П=74)
1 раз 35,8 13,5*
2 раза 8,1 24,3 **
3 раза и более 3,7 40,5***
С любой частотой 49,6 78,4*
Из них РС НУР и ОНУР 14,0 62,2***
Примечание. Сравнение с КГ: * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001.
Таблица 2
Процентное соотношение категорий состояния адаптационных механизмов в контрольной и исследуемой группах во время беременности
Нерациональное и агрессивное ведение родов (родовозбуждение, длительные и комбинированные методы родоусиления) приводят к увеличению частоты критических состояний женщины и/или плода [3, 6, 7].
Десинхронизация и хронический стресс клинически выражаются в родах аномалиями родовой деятельности (АРД). КСЖ сочетаются с АРД в 39,1% случаев (р<0,05). На фоне агрессивного ведения родов уровень здоровья максимально снижается до 4б±28 баллов (см. рис.), что достоверно отличается от КГ, где снижение также происходит, но до 230±53 баллов. При этом максимально низком уровне АРД не поддаются медикаментозной коррекции. Все это говорит о критической дезорганизации женского организма.
Героические усилия врачей (реанимационные мероприятия, ампутация или экстирпация матки, перевязка сосудов) не всегда эффективны, если уровень здоровья женщины практически нулевой. Единственный выход — это на определенном этапе остановиться и подумать, как вести данные роды.
Вывод
Теория адаптационных реакций позволяет объединить в единое целое множество отдельных фактов и дать им объяснение. Критические состояния — это состояния, когда имеется полная дезадаптация женского организма на практически «нулевом» уровне здоровья. Понимание адаптационных механизмов, ориентация в динамике уровня здоровья беременной женщины позволит врачу выделить группу высокого риска неблагоприятного исхода беременности и своевременно предупредить его.
Библиографический список
1. Гаркави Л. Х Антистрессорные реакции и активационная терапия/Л. Х. Гаркави, Е. Б. Квакина, Т. С. Кузьменко— М.: Изд-во «Имедис», 1998.— 655 с.
2. Гестоз — болезнь адаптации/В. Н. Серов, Н. М. Пасман, Ю. И. Бородин и др. — Новосибирск: РИПЭЛ плюс, 2001.— 208 с.
3. Савельева Г. М. Материнская смертность и пути ее снижения/Г. М. Савельева, М. А. Курцер, Р. И. ШалиШ///Акушерство и гинекология.— 2009.— № 3.— С. 11—15.
4. Селье Г. На уровне целого организма//? Се-лье.— М.: Наука, 1972.— 456 с.
5. Серов В. Н. Критические состояния в акушерстве/В. Н. Серов, С. А. Маркин.— М.: Медиздат, 2003.— 704 с.
6. Серов В. Н. Профилактика материнской смертности/В. Н. Серов//Рус. мед. журнал.— 2008.— Т. 16.— № 1.— С. 1—4.
7. Callaghan W. M. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994—2006/ W. M. Callaghan, E. V. Kuklina, C. J. Berg// Am. J. Obstet. Gynecol.— 2010.— Vol. 202.— № 4.— P. 1—6.
8. Risk factors for primary postpartum hemorrhage in Bhumibol Adulyadej Hospital/
Группы Категории ^^^^^^^ КГ (n=170) КСЖ (n=74)
«Здоровье» 19,2 9,4*
«Донозологическое состояние» 22,5 13,5*
«Предболезнь» 53,3 40,6 **
«Болезнь» 5,0 36,5***
Всего 100,0 100,0
Примечание. Сравнение с КГ: * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001.
W. Rueangchainikhom, S. Srisuwan, S. Prommas, S. Sarapak///J. Med. Assoc. Thai— 2009.- Vol. 92.— № 12.— P. 1586—1590.
9. Saugstad O. D. Reducing global neonatal mortality is possible/O. D. Saugstad// Neonatology.— 2010.— Vol. 99.— № 4— P. 250—257. 10. Walfish M. Maternal haemorrhage/M. Walfish, A. Neuman, D. WOdy//Br. J. Anaesth— 2009.— Vol. 103.— № 1.— P. 47—56.
V. L. Streltsova, M. M. Padrul
CRITICAL STATES IN OBSTETRICS FROM POSITIONS OF ADAPTIVE REACTION THEORY
Retrospective analysis of delivery histories of 1374 women was performed. The control group (170 women) and the group of women with critical states in delivery and postnatal period (74 women) were singled out. Adaptive state including the adaptive reaction type, reactivity
and health levels of pregnant women were assessed in scores from the position of adaptive reaction theory using the author's computer program «Antistress». Leukocytic formula was used as a signal index of adaptive reaction and criterion of states' synchronization. The obtained results detected reliable dependence between the level of health and probability of critical state development.
Keywords: adaptive reactions, training reaction, activation reaction, stress reaction, reactivity level, health level, shock, critical states.
Контактная информация: Стрельцова Вера Львовна, канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии Владивостокского государственного медицинского университета, 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2, тел. 8 (4232) 42-97-78
Материал поступил в редакцию 10.01.2011
