CC BY
0КРИТЕРИИ ВЫБОРА ГЕРНИОАЛЛОПЛАСТИКИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ ГЕРНИОАБДОМИНОМЕТРИИ Нуриллаева Х.Ж., Курбаниязов З.Б., Хамидов О.А.
Самаркандский государственный медицинский университет https://doi.org/10.5281/zenodo.14713130
Аннотация. Компьютерная герниоабдоминометрия (КТГА) проводилась с целью определения размеров грыжевых ворот, объема содержимого грыжевого мешка, а также для предварительного определения метода герниоалло- и абдоминопластики. Этот метод был выполнен 58 (86,6%) пациентам с вентральными грыжами и морбидным ожирением. Полученные формы нарушения топографии передней брюшной стенки позволяли выработать рациональную подготовку больного перед операцией, а также выбрать оптимальный способ герниопластики индивидуально для каждого пациента.
Ключевые слова: вентральные грыжи, компьютерная герниоабдоминометрия.
CRITERIA FOR SELECTING HERNIALLOPLASTY BASED ON THE
RESULTS OF COMPUTER TOMOGRAPHIC HERNIOABDOMINOMETRY Nurillaeva Kh.J., Kurbaniazov Z.B., Khamidov O.A.
Samarkand State Medical University
Abstract. Computer hernioabdominometry (CTGA) was performed to determine the size of the hernial orifice, the volume of the contents of the hernial sac, and to preliminarily determine the method of herniallo- and abdominoplasty. This method was performed on 58 (86.6%) patients with ventral hernias and morbid obesity. The obtained forms of disruption of the topography of the anterior abdominal wall made it possible to develop rational preparation of the patient before surgery, as well as to choose the optimal method of hernioplasty individually for each patient.
Key words: Ventral hernias, Computer hernioabdominometry.
АКТУЛЬНОСТЬ
Увеличение количества пациентов с сопутствующими ожирению заболеваниями, в том числе с вентральными грыжами диктует необходимость выявления особенностей хирургического лечения грыж у таких пациентов, разработки оптимальных хирургических методов, выявления возможных осложнений в послеоперационном периоде, разработки мер по их предупреждению. Существующее сегодня разнообразие хирургических школ, методик герниопластики, иногда диаметрально противоположные взгляды разных хирургов на одну и ту же проблему, диктуют необходимость систематизации и правильной оценки имеющихся знаний по данной проблеме (2,3,4,6).
Таким образом, очевидно, что пока среди хирургов нет единого мнения в выборе способа и объема оперативного вмешательства у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, имеющих вентральные и рецидивные послеоперационные грыжи (1,5). Помимо выработки единой концепции, актуальны следующие задачи: не только выполнить герниопластику у тучного пациента без рецидива, но и не пренебрегать эстетическим компонентом (7,8). В связи с этим необходима оптимизация и разработка алгоритмов хирургического лечения для данной категории больных.
Цель исследования. Определить возможности компьютерной герниоабдоминометрии (КТГА) для определения метода герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Компьютерная герниоабдоминометрия (КТГА) проводилась с целью определения размеров грыжевых ворот, объема содержимого грыжевого мешка, выявления дополнительных дефектов апоневроза, выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости, толщины и равномерности подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, а также для предварительного определения метода герниоалло- и абдоминопластики. Этот метод был выполнен 58 (86,6%) пациентам с вентральными грыжами и морбидным ожирением.
Во время исследования выполнялось описание топографии мышечно-апоневротических тканей: место нахождения дефекта, размеры грыжевого мешка, ворота, соединительно-тканные сращения между стенкой грыжевого мешка и его содержимым, а также изменения тканей: их структура, плотность, толщина. При выполнении пациентам КТГА обращали внимание на положение пациента, которое играет существенную роль. При обследовании пациента в горизонтальном положении вправимое грыжевое выпячивание вправляется и становится недоступным для изучения, поэтому больного исследовали стоя с напряжением мышц передней брюшной стенки. Учитывали толщину и равномерность распределения подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, оценивая при этом возможность выполнения абдоминопластики.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
У 34 больных достоверно визуализирован дефект в проекции грыжевого выпячивания. По своей протяженности это были образования от 50 до 250 мм, с шириной от 50 до 180 мм. В проекции грыжевых ворот выявляли элементы сальника, петли тонкой кишки, а также наиболее мобильные части толстого кишечника (рис. 1).
k J«ji
Рис. 1. Вид передней брюшной стенки и компьютерная герниоабдоминометрия больной П., 56 лет с послеоперационной вентральной грыжей (M2WзRo)
Между содержимым грыжевого мешка и его стенками выявляли спайки. Каркас передней брюшной стенки в зоне грыжевых ворот был истончен, его толщина доходила порой до 3-4 миллиметров ф<0,05). Его основная масса была представлена кожным покровом и париетальным листком брюшины (рис. 2).
Рис. 2. Вид передней брюшной стенки и компьютерная герниоабдоминометрия больной К., 52 лет с послеоперационной вентральной грыжей (M2W2Ro)
Рис. 3. Вид передней брюшной стенки и компьютерная герниоабдоминометрия больной С., 62 лет с послеоперационной вентральной грыжей (M2W3R0)
Неизменённая ткань m. rectus abdominis прямых мышц у 21 (36,2%) больного с послеоперационной вентральной грыжей визуализировалась однородной, плотность её структуры составила до 40-50 единиц HU, толщиной более одного сантиметра, и четкими, ровными, неизменёнными контурами. У 37 (63,8%) обследуемых в m. rectus abdominis наблюдалось резкое истончение, участки разволокнения тканей (рис. 3). Определено диффузное изменение плотности мышечных структур со снижением плотности до 20-30 единиц HU. На фоне диффузного снижения плотности достоверно определялись участки замещения мышечных элементов соединительной тканью, а также наблюдалось появление жировой клетчатки между группами мышечных волокон прямых мышц живота (рис. 4).
Рис. 4. Вид передней брюшной стенки и компьютерная герниоабдоминометрия больной Г., 54 лет с послеоперационной вентральной грыжей (LlWзR2)
Размер грыжевых ворот оценивали по формуле А/2 х В/2 х 3,14 = см2, принимая грыжевые ворота за элипс, где А - наибольший, В - наименьший диаметры элипса. Объем грыжи и брюшной полости с тазом измеряли по прямой КТметодике путем обводки каждого среза и сложения их результатов. Поскольку рядом авторов (Rodriques АХ, 2003) принимается, что грыжа - это шар, то объем ее измеряли по формуле а х Ь х с х 0,52 = см3, где а, Ь, с - поперечный, переднезадний размеры и протяженость грыжи (рис.5).
Поскольку брюшную полость с тазом принимают за овоид, то объем их рассчитывали по той же формуле: А х В х С х 0,52 = см3, где А - поперечный размер брюшной полости, В - переднезадний размер, С - протяженость брюшной полости с тазом от купола диафрагмы до тазового дна. Переднезадний размер брюшной полости мы измеряли на уровне бифуркации аорты от переднего края позвонка до брюшной стенки или грыжевых ворот, когда таковой не было. Дополнительно для наглядности выполняли MPR реконструкцию (сагиттальную или фронтальную) брюшной полости и грыжи.
При относительном объеме грыжевого выпячивания менее 5% от объема брюшной полости, грыжи считали малыми. Если относительный объем грыжевого выпячивания составлял от 5,1% до 14,0% от объема брюшной полости их считали средними грыжами и считали возможным выполнение натяжных способов герниоаллопластики - имплантация эндопротеза «on lay» с ушиванием дефекта.
При относительном объеме грыжевого выпячивания в пределах 14,1%-18%, грыжа считали большим, при этом методом выбора были ненатяжные протезирующие пластики, «коррекция» или «реконструкция» передней брюшной стенки. При 18% и более относительного объема грыжевого выпячивания от объема брюшной полости грыжа считалась гигантской, выбор операции происходил только в пользу ненатяжной пластики -имплантация эндопротеза «onlay» без ушивания дефекта, имплантация комбинированным способом «onlay + sublay» эндопротеза без ушивания дефекта и имплантация комбинированным способом «onlay + sublay» без ушивания дефекта с мобилизацией влагалищ прямых мышц живота по Ramirez.
КТ герниоабдоминометрия является информативной в диагностике состояния тканей передней брюшной стенки у пациентов с послеоперационной вентральной грыжей. Применение данной методики позволяет получить более подробное и четкое описание картины, повлиявшей на изменение топографии и структуры элементов мышечно-апоневротического каркаса. Полученные формы нарушения топографии позволяли выработать рациональную подготовку больного пред операцией, в зависимости от размеров
Рис. 5. Измерение объема грыжи и брюшной полости: а - поперечный размер грыжи, Ь - переднезадний размер грыжи; А - поперечный размер брюшной полости, В - переднезадний размер брюшной полости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
грыжи, а также выбрать оптимальный способ герниопластики индивидуально для каждого пациента.
Литература.
1. Калиш Ю. И. и др. Рецидивные грыжи после протезной пластики" обзор литературы" // Хирург. - 2015. - №. 10. - С. 52-60.
2. Куликова Н. А. Превентивное эндопротезирование передней брюшной стенки после срединной лапаротомии //Оперативная хирургия и клиническая анатомия. - 2018. - Т. 2. - №. 3. - С. 38-45.
3. Магеррамов Д.М., Медеубеков У.Ш. Хирургическая коррекция деформации передней брюшной стенки. Реальность и перспективы (обзор литературы) //Вестник хирургии Казахстана. - 2017. - №. 1 (50).
4. Мухтаров З. М., Малков И. С., Алишев О. Т. Профилактика раневых послеоперационных осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами //Практическая медицина. - 2014. - №. 5 (81).
5. Тешаев О. Р., Хайитов И. Б. Экспериментальное моделирование грыжи передней брюшной стенки с абдомино-висцеральным ожирением //Журнал теоретической и клинической медицины. - 2016. - №. 4. - С. 23-25.
6. Baylon K. et al. Past, present and future of surgical meshes: a review //Membranes. - 2017. -Т. 7. - №. 3. - С. 47.
7. Berrevoet F. et al. A multicenter prospective study of patients undergoing open ventral hernia repair with intraperitoneal positioning using the monofilament polyester composite ventral patch: interim results of the PANACEA study //Medical devices (Auckland, NZ). - 2017. - Т. 10. - С. 81.
8. Elstner K. E. et al. Preoperative progressive pneumoperitoneum complementing chemical component relaxation in complex ventral hernia repair //Surgical endoscopy. - 2017. - Т. 31. -№. 4. - С. 1914-1922.
