CC BY
178
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 2012 года № 6бн «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях», совершенствование медицинскими работниками профессиональных знаний и навыков осуществляется путем их обучения в образовательных и научных организациях по дополнительным профессиональным образовательным программам, реализуемым в виде повышения квалификации, профессиональной переподготовки, стажировки. Продолжительность стажировки устанавливается работодателем, направляющим работника на обучение, исходя из ее целей и по согласованию с руководителем образовательной или научной организации, где она проводится. При этом минимально допустимый срок освоения программы стажировки не может быть менее 16 часов, что не противоречит приказу Министерства образования и науки Российской Федерации от 1 июля 2013 года № 499 «Об утверждении порядка организации и осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам».
Учитывая, что решением коллегии Министерства здравоохранения Московской области от 05.06.2015 № 2/1 «О совершенствовании деятельности судебно-медицинской экспертной службы Московской области», решением Ученого совета ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского от 21.09.2015 «О создании кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» на базе указанной медицинской организации создана кафедра судебной медицины, коллектив отдела экспертизы живых лиц предлагает организовать на базе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» проведение тематических стажировок по судебно-медицинской экспертизе половых состояний, что позволит не только расширить практические знания и навыки судебно-медицинских экспертов, но и сформировать единый подход и методологию проведения данного вида экспертиз.
ВЫВОДЫ
• Встречаются факты проведения судебно-медицинской экспертизы половых состояний экспертами, не имеющими специальной подготовки.
• Наличие внутреннего контроля качества выявило основные недостатки и причины допущенных дефектов при производстве экспертиз в отношении половых состояний, позволило найти пути решения проблемных вопросов.
• Создание кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского позволит проводить циклы тематических стажировок по судебно-медицинской экспертизе половых состояний.
• Научно-педагогическая деятельность в данном направлении позволит расширить практические знания и навыки судебно-медицинских экспертов, сформировать единый подход и методологию проведения данного вида экспертиз во всех государственных экспертных учреждениях, входящих в систему российского здравоохранения.
• Работа кафедры в данном направлении позволит впервые реализовать в виде стажировки дополнительные профессиональные образовательные программы, что, в свою очередь, в полной мере восполнит пробел, имеющийся в нормативных правовых актах, регламен-
тирующих организацию и проведение судебно-медицинских экспертиз живых лиц в Российской Федерации.
КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ НЕИЗГЛАДИМОСТИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛИЦА
В. С. Плотников, д.м.н., доцент Ю. Е. Морозов • Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» (нач. -д.м.н., проф. Е. М. Кильдюшов)
• Аннотация: Работа посвящена вопросу установления неизгладимости повреждений лица, выявлению объективных признаков для дачи обоснованного судебно-медицинского заключения. Отдаленные последствия повреждений могут вызывать не только анатомические (рубцы), но и функционально-трофические, неврологические нарушения, которые могут потребовать решения вопроса об их неизгладимости. На основании анализа литературных источников, методических и нормативных документов предпринята попытка выделить, обобщить и детализировать медицинские критерии неизгладимости повреждений лица. Как показывает судебно-медицинская практика, решение вопроса о неизгладимости повреждений у экспертов зачастую вызывает определенные сложности, имеющие как субъективный, так
и объективный характер, требующий познаний и специальных исследований в областях клинических дисциплин (челюстно-лицевой хирургии, неврологии, косметологии, офтальмологии и т.д.).
• Ключевые слова: повреждения в области лица, неизгладимость повреждений
ВВЕДЕНИЕ
Вопрос о телесных повреждениях, с точки зрения трактовки его уголовным законодательством, представляет большой интерес не только для юристов, но и для судебно-медицинских экспертов. Судебно-медицинская практика показывает, что почти в половине случаев проведения судебно-медицинских экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц, для определения наличия повреждений и степени тяжести вреда, причиненного здоровью, имеют место повреждения в области лица. Нередко их медицинская и юридическая оценкапредставляет значительные трудности. Сами повреждения лица чрезвычайно разнообразны по своему характеру, нередко они обусловлены травмой головы, шеи, черепа, позвоночника, повреждениями органов зрения, слуха, обоняния, вкуса, с последующим снижением или утратой их функции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Статистические исследования свидетельствуют о том, что большое количество травм челюстно-лицевой области сопровождается повреждением мягких тканей лица (в 70 % от всей челюстно-лицевой травмы, по данным кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета - О. П. Чудаков, Т. Б. Людчик, В. А. Маргунская, Л.Е Мойсейчик, С. П. Му-лик). По данным А. Л. Агроскина (1986), изолированные травмы мягких тканей наблюдаются у 16 % больных, обратившихся за неотложной помощью в травматологический пункт. Пострадавшими чаще являются мужчины
в возрасте от 18 до 37 лет. Среди причин преобладает бытовая травма. Повреждения кожи и мягких тканей лица, как изолированные, так и в сочетании с повреждениями костей лицевого скелета, составляют 12-25 % от общего числа травматологических больных (А. Г. Шаргородский, 2004; В. Н. Балин, 2005). Как указывают А. А. Геворкян, Т. Г. Айвазов («Проблемы ортопедического лечения больных с зубо-челюстно-лицевыми дефектами и деформациями», Московский медико-стоматологический университет, 2007), в последние годы наблюдается увеличение числа пострадавших от травм лица, отмечается утяжеление повреждений и увеличение числа сочетанных травм, основные причины которых в 43,9 % - дорожно-транспортные происшествия, в 23,5 % - падение с высоты. При этом среди пострадавших преобладают мужчин (72,3 %) в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет (73,9 %), что подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы. Частота огнестрельных ранений лица в военное время составляет 5,19-10,7 %, из них на долю пулевых приходится 25 %. В 68,3 % случаев они сопровождаются многооскольчатыми переломами костей лицевого скелета, у 25,6 % пострадавших остаются изъяны костных структур и мягких тканей.
При проведении судебно-медицинского исследовании зачастую объектами исследования являются рубцо-вые изменения, последствия переломов костей лицевого скелета, повреждения крупных нервов и кровеносных сосудов; и если в совокупности с изучением медицинской документации не возникает особых трудностей при ответе на поставленные вопросы органов дознания, следствия либо суда о давности, механизме и квалификации причиненного вреда здоровью, то решение вопроса о возможной неизгладимости данных повреждений вызывает определенные сложности в экспертной оценке.
Критерии оценки тяжести повреждений впервые в нашей стране были введены в 1919 году во «Временных правилах для составления заключений о тяжести повреждений», которые с 1928 года были утверждены в новой редакции как «Правила для составления заключений о тяжести повреждений» и «Правила судебно-медицинского исследования трупов». Одним из квалифицирующих признаков тяжких повреждений являлось неизгладимое обезображивание лица. В примечании к данному квалифицирующему признаку вреда здоровью было отмечено, что «при решении вопроса, имеет ли место в данном случае «неизгладимое обезображение лица», задача эксперта заключается лишь в том, чтобы выяснить, изгладимо ли, т.е. неизлечимо ли или поправимо повреждение, обусловливающее обезображение лица, но вопрос, в какой мере повреждение обезображивает лицо у данного индивидуума, должен быть решен судом, а не врачом».
Данная несовершенная формулировка изгладимости законодательно просуществовала вплоть до введения в 1961 году «Правил определения степени тяжести телесных повреждений». В указанных правилах неизгладимое обезображение лица также считается тяжким телесным повреждением, которое не может быть исправимо обычными методами лечения, т.е. указывается некоторая возможность такого исправления путем пластических операций.
В дальнейшей редакции нормативно-правового документа определения степени причиненного вреда здоровью от 1978 г. (приказ № 1208) понятие и определение данного квалифицирующего признака было дополнено -оно звучало уже как «обезображивание», а не как «обезо-бражение». В определении также появились указания, что под изгладимостью повреждения следует понимать значительное уменьшение выраженности патологических из-
менений (рубца, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств.
В последующих редакциях правил определения степени причиненного вреда здоровью от 1996 г. (№ 407) и от 2008 г. (№ 194н) существенных изменений в подходе определения изгладимости повреждений не имелось.
Здоровье человека включает физическое, психическое и социальное благополучие. Физическое благополучие можно нарушить, причинив вред здоровью (травму, заболевание и т.д.), а душевное и социальное - причинив обезображивание. Ведь основная тяжесть последствия в виде обезображивания лица заключается в том, что человек глубоко переживает уродство, что может привести к потере его прежнего социального статуса. Все это свидетельствует о том, что внешний облик человека - составляющая его психического здоровья (к.ю.н. М. И. Галюкова, Уральский филиал ГОУ ВПО «Российская академия правосудия»).
Согласно действующим правилам квалификации тяжести вреда, причиненного здоровью (Приказ Мин-здравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (зарегистрирован в Минюсте России 13.08.2008 № 12118), пункт 6.10), «под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция)».
ВЫВОДЫ
До настоящего времени в судебно-медицинской литературе отсутствуют данные об особенностях проведения судебно-медицинских экспертиз пострадавших с повреждениями в области лица, практика не располагает точными критериями для объективной оценки неизгладимости. И если в случаях обширных рубцовых изменениях либо при деформациях лицах не остается сомнений в их неизгладимости, то в части случаев изолированного повреждения мягких тканей лица возникают вопросы, требующие познаний в областях клинических дисциплин (челюстно-лицевой хирургии, неврологии, косметологии, офтальмологии и т.д.), особенно учитывая факт развития клинической косметологии и новые терапевтические возможности нехирургического лечения рубцов. Также остается ряд нерешенных вопросов по оценке функциональной составляющей, а именно критериев оценки нарушений мимики.
Таким образом, исследование данного вопроса требует выработки особого порядка выполнения таких экспертиз, методических аспектов и новых подходов решения вопросов неизгладимости повреждений и ее критериев.
К ВОПРОСУ ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА В СЛУЧАЯХ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ РАЗВИТИЕМ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОСТРАДАВШИХ ОТПРОТИВОПРАВНЫХДЕЙСТВИЙ к.м.н. И.А. Чибисова1, Р.В. Кононов2 • 1ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского»
