CC BY
177
158 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-158-162
Guidelines for practitioners
© ШУРГАЯ М.А., 2017 Удк 616.1-036.86
Шургая М.А.
критерии тяжести инвалидности при стойких нарушениях функций кровообращения
ФГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 125993, Москва
Важнейшим показателем здоровья населения и его социально-экономического благополучия является первичный вытход граждан на инвалидность. За десятилетний период (с 2005 по 2014 г.) первичный выход на инвалидность составил 10,3 млн человек при значительном (в 2 раза) превалировании граждан пожилого возраста. У данной категории населения лидирующая причина инвалидности — болезни системы кровообращения (61,9%). При этом в контингенте инвалидов вследствие ишемической болезни сердца доля инвалидов пожилого возраста составляет 58,9%, вследствие гипертонической болезни — 40,9%. Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций сердечно-сосудистой системы, обусловленный: болезнями системы кровообращения, представленными в классе IX болезней МКБ-10, и заболеваниями с поражением преимущественно органов системы кровообращения, представленными в других классах болезней, основывается преимущественно на оценке степени выраженности следующих клинико-функциональных проявлений: недостаточности кровообращения, болевого синдрома — кардиалгии или стенокардии, гипертонического синдрома, легочной гипертензии, нарушений сердечного ритма, синкопальных состояний. Учитываются также и другие факторы патологического процесса — форма и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, распространенность патологического процесса, включение органов-мишеней, наличие осложнений. Геронтологический характер инвалидизирующих сердечно-сосудистых заболеваний, эпидемический характер распространения которых придает им социальную значимость (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и ассоциированная с ними хроническая сердечная недостаточность), требует соответствующего решения проблемы медико-социальной помощи данной категории населения и учета демографической ситуации на современном этапе — увеличения продолжительности жизни людей пожилого и старческого возраста, страдающих значительным количеством хронических заболеваний.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; гипертоническая болезнь; нарушение функций; ограничение жизнедеятельности; инвалид; количественная оценка; критерии инвалидности.
для цитирования: Шургая М.А. Критерии тяжести инвалидности при стойких нарушениях функций кровообращения. Клин. мед. 2017; 95(2): 158—162. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-158-162
для корреспонденции: Шургая Марина Арсеньевна — доцент каф. гериатрии и медико-социальной экспертизы; E-mail: [email protected].
Shurgaya M.A.
CARDIOVASCULAR DISEASES: EVALUATION OF PERSISTING DISORDERS IN THE BLOOD CIRCULATION SYSTEM AND DISABILITY, CRITERIA FOR SEVERITY OF INVALIDISM
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow. Russia
A most important indicator ofpopulation health, its social and economic wellbeing is premature disability. 10.3 mln people had to retire from their jobs due to disability during the ten-year period from 2005 to 2014. The number of elderly subjects among them was twice that of the younger ones, with the leading cause of disability being blood circulation disorders (61,9%). At the same time, the fraction of old subjects in the group of invalids suffering from coronary heart disease and idiopathic hypertension accounted for only 58,9% and 40,9% respectively. The quantitative evaluation of persistent dysfunction of the cardiovascular system related to circulatory disturbances included in ICD class IX and to those referred to other classes is based mainly on an assessment of the following clinical andfunctional manifestations: pain syndrome (cardialgia or angina); hypertensive syndrome; pulmonary hypertension; arrhythmia; syncope. Other aspects of pathological process are taken into consideration, such as its form and severity, presence andfrequency of exacerbations, magnitude, involvement of target organs, complications. The gerontological slant of disabling cardiovascular pathology accounts for its social significance (idiopathic hypertension, coronary heart disease, chronic heart failure) which requires the adequate solution of the problem of healthcare provisions taking account of the current demographic situation and increased life expectancy within the older population suffering from a number of chronic diseases.
K e y w o r d s: coronary heart disease; hypertension; dysfunction; impairment; disabled; quantitative assessmen;, disability criteria.
For citation: Shurgaya M.A. Cardiovascular diseases: evaluation of persisting disorders in the blood circulation system and disability, criteria for severity of invalidism . Klin. med. 2017; 95(2): 158—162. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-158-162
For correspondence: Marina A. Shurgaya — ass. prof., Dpt. Geriatrics and Medico-Social Expertise; е-mail: [email protected] . Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 03.08.16 Accepted 20.09.16
Важнейшим показателем здоровья населения и его социально-экономического благополучия является первичный выход граждан на инвалидность. Проблема инвалидности ассоциируется с проблемой социально-
значимых заболеваний, основным признаком и одновременно ключевой характеристикой которых является массовость [1—7]. За десятилетний период (с 2005 по 2014 г.) первичный выход на инвалидность составил
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-158-162
В помощь практическому врачу
I степень
II степень
Стойкие незначительные нарушения функций
От 10 до 30%
степень
Стойкие умеренные нарушения функций
От 40 до 60%
IV степень
Стойкие выраженные нарушения функций
От 70 до 80%
Стойкие значительно выраженные нарушения функций
От 90 до 100%
Рис. 1. Алгоритм количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма.
10,3 млн человек при значительном (в 2 раза) превалировании людей пожилого возраста. У этой категории населения лидирующая причина инвалидности — болезни системы кровообращения (61,9%). При этом в контингенте инвалидов вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) доля инвалидов пенсионного возраста составляет 58,9%, вследствие гипертонической болезни — 40,9% [8].
Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций сердечно-сосудистой системы (ССС), обусловленных болезнями системы кровообращения, представленными в классе IX по МКБ-10, и заболеваниями с поражением преимущественно органов системы кровообращения, представленными в других классах болезней, основывается преимущественно на оценке степени выраженности следующих клинико-функциональных проявлений: недостаточности кровообращения; болевого синдрома — кардиалгии или стенокардии; гипертонического синдрома; легочной гипертензии; нарушений сердечного ритма; синкопальных состояний. Учитываются также и другие факторы патологического процесса: форма и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, распространенность патологического процесса, включение органов-мишеней, наличие осложнений [9].
В соответствии с количественной системой оценки, предусмотренной Приложением к классификациям и критериям (приказ Министерства труда и социальной защиты РФ № 1024) степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100 с шагом в 10 (рис. 1).
Нарушения функций ССС обусловливают ограничения жизнедеятельности, что стратифицируется при определении инвалидности (рис. 2).
Критерием для установления группы инвалидности является нарушение здоровья со II степенью и более выраженности нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100%), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению II или III степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека
или I степени выраженности двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты (рис. 3). Критерии для установления группы инвалидности применяются после установления гражданину инвалидности в соответствии с критерием установления инвалидности, предусмотренным приказом Министерства труда и социальной защиты РФ № 1024 (Классификации и критерии, п. 8).
ИБС, представленная в классе IX по МКБ-10, является ведущим фактором риска развития инвалидизирующих сердечно-сосудистых осложнений — инфаркта миокарда, фатальных нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности [10].
Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций ССС, обусловленных ИБС, основывается преимущественно на оценке степени выраженности стенокардии, нарушения коронарного кровообращения и ритма сердечной деятельности, хронической сердечной недостаточности (ХСН) [9]. При этом учитываются клинико-функциональные факторы, характеризующие патологический процесс: клиническая тяжесть течения заболевания, толерантность к физической нагрузке, функциональный класс (ФК) стенокардии, стадия ХСН, наличие и длительность безболевой ишемии миокарда по данным мони-торирования ЭКГ, наличие постинфарктной аневризмы с внутрисердечным тромбозом, тяжесть нарушения ритма сердечной деятельности. Степень выраженно-
Рис. 2. Алгоритм оценки степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека.
3-я группа Нарушение здоровья человека со II степенью стойких нарушений функций организма в диапазоне от 40 до 60%
2-я группа Нарушение здоровья человека с III степенью стойких нарушений функций организма в диапазоне от 70 до 80%
1-я группа Нарушение здоровья человека с IV степенью стойких нарушений функций организма в диапазоне от 90 до 100%
Рис. 3. Критерии для установления групп инвалидности при заболеваниях ССС (ИБС, гипертоническая болезнь).
сти стойких нарушений функций ССС, обусловленных ИБС, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100.
I. ИБС (код по МКБ-10 I20—I25).
А. Стенокардия (код I20).
1. Незначительно выраженная степень нарушения функции ССС — 10—30%:
а) стенокардия I ФК — латентная, незначительная степень нарушения коронарного кровообращения (протекающая при сочетании с ХСН до I стадии включительно — 10—20%;
б) стенокардия II ФК — легкая, умеренная степень нарушения коронарного кровообращения (протекающая при сочетании с ХСН до I стадии включительно) — 30%.
2. Умеренная степень нарушения функции ССС — 40—50%:
— стенокардия III ФК — средней тяжести, выраженная степень нарушения коронарного кровообращения (протекающая при сочетании с ХСН до НА стадии включительно).
3. Выраженная степень нарушения функции ССС — 70%:
— стенокардия III ФК — средней тяжести, выраженная степень нарушения коронарного кровообращения (протекающая при сочетании с ХСН до ПБ стадии включительно).
4. Значительно выраженная степень нарушения функции ССС — 90—100%:
— стенокардия IV ФК — тяжелая, значительно выраженная степень нарушения коронарного кровообращения (протекающая при сочетании с ХСН до III стадии включительно).
Б. Хроническая ИБС (код I25): атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь (код I25.0); атеросклеро-тическая болезнь сердца (I25.1), перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (код I25.2); аневризма сердца (код I25.3); аневризма коронарной артерии (код I25.4); ишемическая кардиомиопатия (код I25.5); бессимптомная ишемия миокарда (код I25.6).
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-158-162
Guidelines for practitioners
1. Незначительно выраженная степень нарушения функции ССС — 10—30%:
а) все формы хронической ИБС со стенокардией I ФК, сопровождающейся незначительными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма; бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая I ФК с суммарной продолжительностью эпизодов безболевой ишемии миокарда, по данным мониториро-вания ЭКГ, не более 10 мин в течение суток — 10—20%;
б) все формы хронической ИБС со стенокардией II ФК, сопровождающейся незначительными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма; бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая II ФК с суммарной продолжительностью эпизодов безболевой ишемии миокарда, по данным монито-рирования ЭКГ, от 11 до 39 мин в течение суток при сочетании с ХСН I стадии — 30%.
2. Умеренная степень нарушения функции ССС — 40—50%:
а) все формы хронической ИБС со стенокардией II ФК, умеренными постоянными и/или пароксизмаль-ными нарушениями сердечного ритма;
б) бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая II ФК с суммарной продолжительностью эпизодов безболевой ишемии миокарда, по данным монито-рирования ЭКГ, от 11 до 39 мин в течение суток при сочетании с ХСН НА стадии.
3. Выраженная степень нарушения функции ССС — 70%:
а) все формы хронической ИБС со стенокардией III ФК, сопровождающейся выраженными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, постинфарктной аневризмой с внутрисердеч-ным тромбозом;
б) бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая III ФК с суммарной продолжительностью эпизодов безболевой ишемии миокарда, по данным мони-торирования ЭКГ, от 40 до 59 мин в течение суток при сочетании с ХСН ПБ стадии.
4. Значительно выраженная степень нарушения функции ССС — 90—100%:
а) все формы хронической ИБС со стенокардией IV ФК, сопровождающейся значительно выраженными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, постинфарктной аневризмой сердца с внутрисердечным тромбозом;
б) бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при противопоказанности проб с физической нагрузкой (непереносимости минимальной физической нагрузки — эквивалентно IV ФК), с суммарной продолжительностью эпизодов безболевой ишемии миокарда, по данным мониторирования ЭКГ, 60 мин и более в течение суток при сочетании с ХСН III стадии.
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-158-162
В помощь практическому врачу
II. Сердечная недостаточность (код по МКБ-10 I50): застойная сердечная недостаточность (код 50.0), лево-желудочковая недостаточность (код I50.1), сердечная недостаточность неуточненная (I50.9).
1. Незначительно выраженная степень нарушения функции ССС — 10—20%:
— ХСН IIA стадия, ФК II, III.
2. Умеренная степень нарушения функции ССС — 40—50%:
— ХСН IIA стадии, II, III ФК.
3. Выраженная степень нарушения функции ССС — 70—80%:
— ХСН ПБ стадии, III, IV ФК.
4. Значительно выраженная степень нарушения функции ССС — 90—100%:
— ХСН III стадии, IV ФК.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия, первичная артериальная гипертен-зия), представленная в классе IX по МКБ-10, является ведущим фактором риска развития инвалидизирующих сердечно-сосудистых осложнений — инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, мозгового инсульта. Артериальная гипертензия, не связанная с поражением других органов и систем, являясь основным проявлением гипертонической болезни, выступает фактором про-грессирования диабетической ретинопатии, наиболее часто вызывающей у больных сахарным диабетом значительное ухудшение зрения вплоть до слепоты. Кроме того, артериальная гипертензия является ведущей причиной (наряду с гломерулонефритом и сахарным диабетом) развития почечной недостаточности и нуждаемости больных в проведении гемодиализа [11].
Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций ССС, обусловленных гипертонической болезнью, основывается преимущественно на оценке степени выраженности гипертонического синдрома [9]. Учитываются также и другие факторы патологического процесса: клиническая тяжесть течения заболевания (стадия), включение органов-мишеней и степень их повреждения, наличие ассоциированных клинических состояний (выраженные проявления ИБС; ХСН; выраженные проявления гипертонической энцефалопатии; повторные нарушения мозгового кровообращения; элементы сосудистой деменции; значительно выраженная гипертоническая ретинопатия; выраженные проявления хронической почечной недостаточности; выраженные проявления окклюзионного поражения артерий); частота и тяжесть гипертонических кризов. Степень выраженности стойких нарушений функций ССС, обусловленных гипертонической болезнью, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100 с шагом в 10.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия), код по МКБ-10: I10—113.
1. Незначительно выраженная степень нарушения функции ССС — 10—20%:
а) при I степени артериальной гипертензии, I стадии заболевания, незначительных нарушениях функции (функций) организма;
б) при I и II степени артериальной гипертензии, II стадии заболевания, поражении органов-мишеней (сердце, кровеносные сосуды, сетчатка, головной мозг, почки) с незначительным нарушением их функции;
в) при наличии легких и/или средней тяжести, редких (1—2 раза в год) гипертонических кризов.
2. Умеренная степень нарушения функции ССС — 40—50%:
а) при I, II или III степени артериальной гипертен-зии, II и III стадии заболевания, умеренных нарушениях функции (функций) организма, обусловленных поражением органов-мишеней и/или ассоциированными клиническими состояниями — заболеваниями (умеренно выраженные проявления ИБС, ХСН, гипертонической энцефалопатии, повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения или умеренно выраженные проявления инсульта, выраженная гипертоническая ретинопатия, умеренно выраженные проявления хронической почечной недостаточности, ок-клюзионное поражение артерий — отсутствие пульса хотя бы на одной из крупных артерий, за исключением тыльной артерии стопы, аневризма аорты);
б) при наличии средней тяжести средней частоты гипертонических кризов (3—5 раз в год) или редких (1—2 раза в год) тяжелых гипертонических кризов.
3. Выраженная степень нарушения функции ССС — 70%:
а) при I, II или III степени артериальной гипертен-зии, III стадии заболевания при выраженных нарушениях функции (функций) организма, обусловленных поражением органов-мишеней и/или ассоциированными клиническими состояниями — заболеваниями (выраженные проявления ИБС, ХСН, выраженные проявления гипертонической энцефалопатии, повторные нарушения мозгового кровообращения, элементы сосудистой деменции, значительно выраженная гипертоническая ретинопатия, выраженные проявления хронической почечной недостаточности, выраженные проявления окклюзионного поражения артерий);
б) при частых (более 6 раз в год) средней тяжести или средней частоты (3—5 раз в год) тяжелых гипертонических кризах.
4. Значительно выраженная степень нарушения функции ССС — 90—100%:
а) при I, II или III степени артериальной гипертен-зии, III стадии заболевания при значительно выраженных нарушениях функции (функций) организма, обусловленных поражением органов-мишеней и/или ассоциированными клиническими состояниями — заболеваниями;
б) при частых (более 6 раз в год) тяжелых гипертонических кризах.
Геронтологический характер инвалидизирующих заболеваний ССС, эпидемический характер распро-
странения которых придает им социальную значимость (гипертоническая болезнь, ИБС и ассоциированная с ними ХСН) требует соответствующего решения проблемы медико-социальной помощи этой категории населения и учета демографической ситуации на современном этапе — увеличения продолжительности жизни людей пожилого и старческого возраста, страдающих значительным количеством хронических заболеваний. Очевидно, что большинство социально значимых болезней связано друг с другом, и возникновение одной из них предрасполагает к развитию других. Следовательно, ключевой задачей медико-социальной защиты пожилых людей являются предотвращение и вторичная профилактика социально значимых заболеваний, устранение факторов риска их развития и прогрессирования. Успешная профилактика социально значимых заболеваний невозможна без формирования здорового образа жизни — это гигиеническое поведение, базирующееся на научно обоснованных санитарно-гигиенических нормативах, направленных на укрепление и сохранение здоровья, активизацию защитных сил организма, обеспечение высокого уровня трудоспо -собности, достижение активного долголетия.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. WorldHealth Organisation, World Bank. World Report on Disability. Geneva. WHO; 2011.
2. Здравоохранение в России. 2013: Статистический сборник. М.: Росстат. 2013.
3. Россия' 2014: Статистический справочник. М.: Росстат; 2014.
4. Общая заболеваемость всего населения России в 2013 году: Статистические материалы. Ч. II. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава; 2014: 5.
5. Социально значимые заболевания населения России в 2011 году (Статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент анализа, прогноза, развития здравоохранения и медицинской науки, ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава; 2012.
6. Постановление Правительства РФ от 13 июля 2012 г. № 710 «О внесении изменения в постановление Правительства Рос-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-158-162
Guidelines for practitioners
сийской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 715. М.; 2012.
7. Основные показатели инвалидности взрослого населения Российской Федерации: Статистические сборники. М.: ФГБУ «ФБ МСЭ»; 2005—2014 гг.; ч. 1.
8. Шургая М.А. Региональные тенденции первичной инвалидности граждан пенсионного возраста в Российской Федерации. Мед.-соц. эксперт. иреабил. 2016; (1): 29—32.
9. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». М.; 2015.
10. Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. и др. Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов / Под ред. Р.Г. Оганова. 4-е изд.М.: «Силицея-Полиграф»; 2011.
11. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации РМОАГ и ВНОК 2010 (четвертый пересмотр). Системные гипертензии. М.; 2010.
REFERENCES
1. WorldHealth Organisation, World Bank. World Report on Disability. Geneva. WHO; 2011.
2. Healthcare in Russia. 2013. Statistical Yearbook. Moscow: Rosstat; 2013. (in Russian)
3. Russia' 2014: Statistical Directory. Moscow: Rosstat; 2014. (in Russian)
4. The Overall Incidence of the Entire Population of Russia in 2013: Statistical Materials. Part II. Moscow; 2014. (in Russian)
5. Socially Significant Diseases of the Russian Population in 2011. (StatisticalMaterial). Moscow; 2012. (in Russian)
6. Decree of the Government of the Russian Federation N 710 of 13 July 2012 «About Modification of the Governmental Order of the Russian Federation from December, 1st, 2004 N 715. Moscow; 2012. (in Russian)
7. Main Indicators of Primary Disability of the Adult Population in the Russian Federation: Statistical Document. Moscow; 2005—2014; Part I. (in Russian)
8. Shurgaya M.A. Regional trendis in primeri disability of retirement age citizens in the Russian Federation. Med.-sots. ekspert. i reabil. 2016; (1): 29—32 (in Russian)
9. Order of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation of December 17, 2015 N 1024n «On the Classification and Criteria Used in the Implementation of Medical and Social Examination of Citizens by Federal Government Agencies Medical and Social Expertise». Moscow; 2015. (in Russian)
10. Oganov R.G., Mammadov M.N. et al. National Clinical Guidelines of the Russian Scientific Society of Cardiology / Ed. R.G. Oganova. 4th Ed. Moscow: Silitseya-polygraph; 2011. (in Russian)
11. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013; 31(7): 1281—357.
Поступила 03.08.16 Принята в печать 20.09.16
