CC BY
53
медицинской, экономической, социальной помощи пострадавшим в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания. Иэ-за отсутствия специализированного профпатологического бюро МСЭ и профпатологов в составе бюро МСЭ общего профиля зачастую невозможно осуществить дифференцированный под-код к экспертизе трудоспособности больных с профессиональными заболеваниями в зависимости от характера течения заболевания и особенностей условий их труда. Это приводит к удлинению сроков освидетельствования, увеличению числа конфликтных ситуаций. Накопленный опыт работы учреждений Государственной службы медико-социальной экспертизы показал необходимость создания специализированного профпатологического бюро МСЭ.
В настоящее время на базе крупного лечебно-профилактического учреждения - медико-санитарной части №7 функционирует Омский территориальный центр профессиональной патологии, который тесно сотрудничает с кафедрой медицины труда и профзаболеваний ОГМА. Это позволяет более правильно решать вопросы диагностики и экспертизы трудоспособности, обоснованно давать рекомендации по рациональному трудоустройству [5].
Поскольку комплекс сложных проблем защиты работающих от вредных условий труда можно решить лишь совместными усилиями учреждений системы охраны труда, охраны здоровья и социального страхования, создание специализированного профпатологического бюро МСЭ на базе МСЧ №7 приведет к более тесному взаимодействию всех вышеуказанных структур. А это значит, что повысится качество оказываемой пострадавшим медико-социальной помощи.
Таким образом, для разработки эффективных программ, направленных на профилактику профессиональной инвалидности и реабилитацию больных и инвалидов вследствие
В. Т. ДОЛГИХ С. С. СТЕПАНОВ
A. В. ПРОНОЗА О. Б. КАЛИНИНА
B. П. МАЛИКОВ А. С. СТЕПАНОВ
Омская государственная медицинская академия
МУЗ "Городская больница №8" УДК 618.1 -002-069.5-036
Оценка уровня ятрогенного воздействия комплекса лечебных мероприятий на организм больных является постоянно актуальной для врача анестезиолога-реанимато-логз. Требуется оценить конечную сумму взаимодействия множества факторов - исходное состояние пациента, влияние предоперационного стресса, вида и способа хирургического вмешательства, его травматичность ("шокоген-ные зоны", кро во потеря и т.д.), влияние инфузионной нагрузки, прямого и сочетанного действия различных лекарственных препаратов, вида и способа анестезиологического пособия и способов протезирования поврежденных функций организма 11, 2). Появляется необходимость в использовании достаточно простых, общепринятых и проверенных многолетней практикой критериев.
Критерии, предложенные R.C.Bone [4], являются суммарным клиническим отражением "медиаторной бури", происходящей в организме пациента в ответ как на инфек-
профессиональных забопеваний необходимо более тесное взаимодействие учреждений Государственной службы медико-социальной экспертизы с профпатологической службой Омской области и Омским Региональным отделением Фонда социального страхования РФ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Измеров Н.Ф., Лебедева Н.В., Профессиональная эа-бопееаемость-М., Медицина, 1993г.
2. Постановление Министерства труда и социального развития РФ № 56 от 18 июля 2001 года «Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболеваниям.
3. Постановление Министерства труда и социального развития РФ и Министерства здравоохранения РФ №1/30 от 29 января 1997 года «Об утверждении классификации и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы»,
4. Материалы I Всероссийского съезда профпатологов (24-26 октября 2000 г) - Тольятти, 2000г.
5. В.Г.Демченко, С.А.Еселевич, В.С.Медведев, И.А.Котенке, «Организация и управление ппрофпатолог и ческой службой в Омской области» - Сборник «Проблемы профессиональной и общей патологии в регионах Сибири» -Новокузнецк, 2002г., с.9-12.
ФЕДОРОВА Татьяна Николаевна, ведущий специалист отдела организации медико-социальной экспертизы Главного управления социальной защиты населения Администрации Омской области.
ционное, так и не инфекционное воздействие (табл. 1). Синдром системного воспалительного ответа (ССВО), отличается тяжелым клиническим течением и может быть вызван агентами как инфекционной, так и неинфекционной природы [4].
Мы исследовали проявления ССВО в 4 группах больных. оперированных в МУЗ "Городская больница № 8" г Омска, Больным 1-й группы (п=32) производилась экстренная лапаротомия по поводу остро прервавшейся внематочной беременности, сопровождавшейся компенсированным геморрагическим шоком (объем кровопотери не превышал 1500 мл). Больным 2-й группы (п=63) производилась экстренная лапаротомия по поводу остро прервавшейся внематочной беременности, сопровождавшейся деком пеней рованнь1м геморрагическим шоком (объем кро-вопотери колебался от 1500 до 3000 мл). Больным 3-й группы (п=95) выполнялись плановые и срочные операции на
КРИТЕРИИ R.C.BONE И ЯТРОГЕННЫЙ СТРЕСС (РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ)
Таблица 1
Проявления синдрома системного воспалительного ответа в раннем послеоперационном периоде у пациентом с невоспапитепьны-
ми гинекологическими заболеваниями (М±т)
Изученные показатели Время после операции, сут Признаки наличия ССВО no R.C.flone (1992)
[ 2 3 4
1. Температура тела. "С Операции на придатках (п=95} Компенсированный геморрагический шок (п-32) - Декомленсированный геморрагический шок (п=63) - Лапароскопические операции на придатках (п=1009) 38,1±0,6 37,7±0,5 37,2+0,7 37,2±0,6 39,0+0,7* 39.010,6* 38,9±0,5* 36,6±0,5 37,7±0,5 37,9±0,J 38,1 ±0,4 выписана 37,7±0,4 37,5+0,6 37,6±0,4 выписана >38° или <36°
2. Содержание лейкоцитов, 107л - Операции на придатках (п=95) Компенсированный геморрагический шок (п=32) - Декомпенсированный геморрагический шок (п-63) Лапароскопические операции на придатках (п-1009) 13,9±0,54* 12,9±0,53* 9,2±0,3 8,7±0,6 16,4±0,39* 16,5±0,37* 21,7±0,50* 6,8±0,5 12.1 ±0,32 14.2 ±0,49* 13,5±0,40* выписана 8,8±0,2Э 9,2±0,26 10,9±0,40 выписана > 12*10% или< 4.10%
3. Лейкоцитарный индекс интоксикации Операции на придатках (л-95) Компенсированный геморрагический шок (п=32) - Де ко мл ей сиро ванный геморрагический шок(п-бЗ) - Лапароскопические операции на придатках (п=1009) 4,1±0,2 4,6+0,1 4,7±0,2 2,7±0.3 6,2+0,2 8,2±0.3 14,7±0,4* 2.2±0,2 2,8+0,1 7,б±0,3 12,2+0,4* ' выписана 2,7±0,1 3,2±0,2 5,1±0,3 выписана Незрелых форм >10%
4, Частота сердечных сокращений, мин"' - Операции на придатках ( - п=95) Компенсированный геморрагический шок (п=32) - Декомпенсированный геморрагический шок (п=63) - Лапароскопические операции на придатках (п=1009) 90,1+3,8 98,2+3,3* 99,1 ±3,9* 93 ±2.8 96,2 ±4,4* 92,6±3,2 93,6+3,1* 76+1,8 84,2±4,0 88,7±3,2 90,2±4,6 выписана 79,1±},6 78,1±3,8 83,6±4,1 выписана >90 мин'1
5. Частота дыхания, мин 1 - Операции на придатках (п=95) Компенсированный геморрагический шок (п=32) - Декомпенсированный геморрагический шок (п="бЗ) - Лапароскопические операции на придатках (п=-1 009) 16,7±0,4 19.2+0,5 20,1 ±0,6 16,1+0,8 20,2±0,5 20,1+0,6 20,2±0,6 15,2±0,7 16,1 ±0,5 19,1 ±0,6 19,4±0,5 выписана 15,7+0,5 16,1+0,5 17,1±0,4 выписана >20 мин"1
Примечание.* •достоверное наличие признака ССВО определялось при сравнении изучаемых максимальных суточных показателей с критериями 1?.С.Вопе [1992].
придатках матки лапаротомическим доступом (объём кро-вопотери не превышал 150 мл). Больным 4-й группы (п=1009) производились лапароскопические операции на придатках матки в условиях гипербарического углекислот-ного пневмоперитонеума, различного объема и продолжительности, Объем кроеопотери не превышал 150 мл. В основе лапароскопических технологий лежит электрокоа-гупяционный, злектрокаутеризационный и злектрорафичес-кий методы. Поэтому кровотечения из резицированных органов в брюшную полость практически не происходит. Утечка биологически активных веществ из резецируемых органов практически исключается.
Результаты исследования представлены в табл. 1. Видно, что е предоперационном периоде у пациенток есех 4 групп инфекции не отмечалось. Признаки ССВО отсутство-
вали. Даже наличие массивного гемоперитонеума у пациенток 1 -й и 2-й групп признаков ССВО в предоперационном периоде не вызывало.
Всем пациенткам производилось тщательное осушение брюшной полости от излившейся в нее крови с последующим лаважированием 0,9% раствором натрия хлорида, либо растворами декстранов (полиглюкин, реополиглюкин). Добавление к лаважирующим смесям антибиотиков и глю-кокортикоидов достоверного влияния на выраженность ССВО в послеоперационном периоде не оказывало. Антибактериальная терапия на уровень ССВО не влияла. В нескольких (п=9) случаях, по требованию консультантов, пациенткам 1-й и 2-й групп проводилась массивная антибактериальная терапия, которая не повлияла на уровень ССВО. Инфекционных осложнений не случилось, однако,
Таблица 2
Краткая характеристика стандартизованного анестезиологического пособил: -
Вид операций Анестезиологическое пособие
Премедикаци* Предоперационная норма волемическая гемоднлюиия Иитраоперац н онная воленическа я поддержка Индукция и наркоз Поддержание анестезии Характеристика ивл Инфузиониая поддержка в в послео перацтонком периоде
Лапаротом ичоскне операции П роме дол (20 мг), атропин (0,01 мн/кг), димедрол (20 мг) за 50 мин до операции Кристаллоид ы (8 мл/кг) Кристаллоид ы (5 мл/кг/ч) Кетами Н (1,5 мг/кг), фентанил(2 мкг/кг), с и базой (0,25 мг/кг) Фентанил (8 мкг/кг в 1-й час операции; 4 мкг/кг во 2-й час операции), кетамии (18 мкг/кг в НИН*) -Объем вдоха: 6-8 мл/кг, минутный объем =(масса тела/10)+1 л по формуле Т.М.Дарбиняна FÍO; - 50% SaOi-99% Растворы кристаллоидов(35 мл/кг, до восстановлении функций кйшечника)
Лапароскопнческис ■ Аналогичная , операции \ \ \ \ \ i 1 1 i i Аналогичная Аналогичная Аналогичная Фентанил (4 мкг/кг в 1-й час операции; 2 мкг/кг в последующие 2 часа), кетамнн <15 мкг/кг в мнн*) Аналогичная Растворы кристаллоидов (15 мл'кг в 1-е с/г п/операцио иного периода только для пациенток, перенесших длительные реконструктивные операции)
Примечание. * • при продолжительности операции более 30 мин проводится комбинированная анестезия с добавлением N,0 и О, в соотношении 1:1, 2:1 в качестве второго гипнотика.
Таблица 3
Параметры анестезиологического пособия, применяемые в МУЗ «Городская больница № В» при декомпенсированиом геморрагическом шоке.
развился дисбактериоэ. Антибактериальная терапия, проводимая в нашей клинике пациенткам 1-3-й групп, носит профилактический характер и строится с учетом чувствительности "госпитальной" микрофлоры. Это - полусинтетические пенициллины в дозировках 4-6 г/сут и/или ами-ногликозиды в ба«термостатических дозировках при непе-риносимости препаратов пенициллинового ряда. Иные препараты применяются при наличии специальных показаний (вероятность присутствия "дремлющей инфекции"). Мы учитываем возможность наложения на подготовленную медиаторами асептического воспалительного каскада почву бактериальной микрофлоры. Именно поэтому для каждого вида хирургического вмешательства в клинике нами разработаны адаптационные стресс-нормы ССВО, тесно увязанные с клиникой неосложненного течения послеоперационного периода.
Применение антипиретиков, малых им мун оде пресса н-тов, блокаторов гнетами на, иммуномодуляторрв влияния на .уровень ССВО не оказывало. Какие-либо проявления инфекции в послеоперационном периоде у пациенток всех групп отсутствовали. Пациенткам всех 4 групп производилась тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких, адекватность которой контролировалась в рамках критериев PRST (пульс, артериальное давление, электрическое сопротивление кожных покровов, уровень лакримации) [5]. Характеристика стандартизованного анестезиологического пособия пациенткам 1 -й и 2-й групп представлена в табл. 4 и 5, а характеристика стандартизованного анестезиологического пособия пациенткам 3-й и 4-й групп - в табл. 3.
Исходя из того, что придатки матки к шокогенным органам не относятся, то операции на них не требуют высокой степени анестезиологической защиты и не являются травматичными. Нами установлено, что проявления ССВО от объема кровопотери не зависят, В частности, если у пациенток 1-й и 2-й групп полностью очистить брюшную полость от излившихся туда 1,5-3 литров крови практически невозможно, то у пациенток 3-й группы :эта процедура трудностей не представляла и проводилась. Тем не менее проявления ССВО в 1-й и 3-й группах схожи.
Обращает внимание максимальный уровень ССВО у пациенток 1-й и 3-й групп на 2-е сутки послеоперационного периода, то есть на период максимальной резорбции из брюшной полости (появление перистальтики кишечника) и полное отсутствие проявлений ССВО у пациенток 4-й группы (после лапароскопических операций на придатках матки перистальтика кишечника существенно не нарушалась и у всех пациенток (л = 1009) восстанавпивапась в первые часы послеоперационного периода вне зависимости от вида и продолжительности операции).
Проявление ССВО в 1-й и 3-й группах можно связать с резорбцией из брюшной полости биологически активных веществ (БАВ), попавшими туда из травмированных операцией придатков матки и, возможно, продолжающих поступать в брюшную полость в первые часы послеоперационного периода. Такими биологически активными веществами являются прогестерон [6], компоненты комплемен-
Таблица 4
Анестезиологическое пособие придекомленсированном геморрагическом шоке.
1. Ранняя окекгенация и ранняя интубации с переводом на искусственную вентиля щиолегкик 100% кислородом
2. Струйная инфуэия кристаллоидов.
3. Катетерюецнн центральны* век яремным доступом ■ процессе операции.
4. Максимальное наращивание темпа ннфуэин к моменту введения в наркоз. Введение преднизалон» ажпеЭ-5 мг/кг
Тотальная внутривенная анестоня (кетамии I мг.'кг. фентанил I м кг/кг, гамыа-окенбутират натрия 37,7 мг/кг) с последующим увеличением дозы анестетиков по мере восполнения объёма кровппотери н расширения объема операции.
та, продукты метаболизма арахидоновой кислоты (лейкот-риены и простаглаидины), ТМ^, гистамин, клеточные адгезивные молекулы, фактор активации тромбоцитов, продукты перекисного окисления липидов, токсические метаболиты кислорода (7-10). Воздух операционных существенно отличается от обычного атмосферного избытком в нем озона (следствие кварцевания) и паров хлорсодержащих дезинфицирующих средств, принцип действия которых аналогичен действию свободных радикалов. Гипербарический углекислотный пневмоперитонеум надежно защищает органы брюшной полости от контакта с внешней средой.
В 4-й группе пациенток ССВО отсутствовал, следовательно БАВ на организм этих пациенток, по нашему мнению, практически не воздействовали.
Проявления ССВО в 1-3-й группах мы считаем адаптационной стресснормой для подобных операций. Послед, ствия ССВО для пациенток этих групп нами не изучались ввиду полного отсутствия финансовых средств для подобного исследования. Приведем лишь некоторые данные, доступные для изучения в нашей клйнике. 98% пациенток 1-й и 2-й групп в позднем послеоперационном периоде обратились в клинику по поводу развития спаечного процесса, существенно ограничивавшего репродуктивную функцию. Иэ пациенток 3-й группы с подобными жалобами к нам обратилось только 43%, Пациентки 4-й группы с жалобами на развитие у них спаечного процесса к нам повторно не обращались. Таким образом, наблюдавшийся ССВО явно способствовал развитию спаечного процесса.
И, наконец, последнее анестезиологическое пособие на уровень ССВО влияния не оказывало, поскольку в 3-й и 4-й группах оно было однотипным.
ВЬВОДЫ
1. Критерии Н.С.Вопе могут быть использованы для оценки уровня ятрогенного стресса у пациентов в раннем послеоперационном периоде даже при "малотравматичных" операциях, поскольку попадание в брюшную полость содержимого придатков матки вызывает ССВО.
2. Критерии Р.С.Вопе наглядно демонстрируют преимущество современных эндо- и лапароскопических технологий над традиционными хирургическими.
3. В целях сохранения репродуктивной функции у женщин детородного возраста целесообразно проведение экстренных лапароскопических органосохраняющих операций, несмотря на более высокий риск анестезиологического пособия (влияние гипербарического углекислотного пнев-моперитонеума на гемодинамику, элиминации углекислоты в полые органы и др.) при этих операциях. Стандартизованные современные виды анестезиологического пособия и интраолерационного мониторинга позволяют это осуществить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зильбер АЛ. Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск, 1994 -155с
Показатели Значения
Средний объём реинфузнн аутокрови, мл 15731224
Средний объем пред- и интраогтерани онн ой нифузии до остановки кровотечения, мл 1174+120
Кроме аутокрови, использование следующих и н фу знойных сред: - свежезамороженная плазма (мл/кг) - кристаллоиды (мл/кг) - альбумин (г/кг) - желатиноль (мл/кг) 17,211,2 22,4± 1,8 0,46±0,05 8,4+0,6
2. Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И. Простейшие методы контроля за состоянием больных в ОРИТ. Анестезиология и реаниматология. -1996, - № 5. - С.81-86.
3. Долгих В.Т., Степанов С.С., Проноэа А.В. и др. Оптимальные стандарты анестезиологического пособия при деком пен сиро ванн ом геморрагическом шоке. Омский научный вестник. - 2002. - № 19. - С.
4. Bone R.C., Balk R.A., Сегта F.B, et al. American College of Chesl Physicians/ Society of CCM Consensus Conference. Chest.-1992,-V.101, N6.-P.1644-1655.
5. Evans J.M., Fraser A., Wise C.C., Davies W.L. : Computer - cont- rolled anesthesia. In : Prakash О (ed) Computing in anesthesia and intensive care, Boston, Martinus wijhoff, 1963.
6. SamsoonG.T.,YoungJ.R. Difficult tracheal intubation: a retrospective study//Anesthesia. -1987. -V. 42. - P. 487.
7. Hatjamae H. The Pathophysiology of Shock. Acta Anaesthesiol Scand -1993. - V.98. - P. 3-6.
8. Bengetsson A. Cascade System Activation in Shock. Acta Anaesthesiol Scand. -1993. - V.98. - P.7-10.
9.BaueA£. RoleoftheGtfinlheDevekHimertMCOinCaitiKrtho-racic Patients. Ann Thorac Surg. -1993. - V. 55. - P.882-329.
10. Wakefield C.H., Carey D. et al. Polimorphonuclear Leukocyte Activation : An Early Marker of the Postsergical Sepsis Response. Arch Surg. -1993. - V.128. -P.390-395.
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.
ПРОНОЭА Александр Валентинович, врач анестезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ №8 г Омска. КАЛИНИНА Оксана Борисовна, врач акушер-гинеколог МУЗ ГБ №8 г Омска, аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии. СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор мед. наук., сотрудник каф. гистологии и эмбриологии Омской государственной медицинской академии. МАЛИКОВ Вячеслав Прокопьевич, врач анестезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ №8 г Омска.
Книжная полка
Учебник, допущенный Министерством образования Российской Федерации для студентов медицинских и других вузов, научных и практических работников, руководителей и общественных деятелей, принимающих управленческие решения в области экологии и здоровья человека, природопользования и охраны окружающей среды:
Алексеев C.B., Пивоваров Ю.П., Янушанец О.И. ЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА. - М.: Иэд-во «ИКАР», 2002.-776 с.
Книга всесторонне охватывает различные вопросы экологии человека. Учебник содержит сведения об истории становления данного научного направления. Представлены материалы по основам общей экологии, формированию учения о человеческих экосистемах, биосфере и ее эволюции, роли и месте человека в биосфере. Показаны экологические проблемы народонаселения, роль демографических процессов в экологии человека, а также воздействие различных экологических факторов на формирование здоровья человека, в том числе в аварийных ситуациях.
Представлены данные по экопатологии ребенка и современные взгляды на социально-гигиенический мониторинг и оценку риска здоровью населения от различных факторов окружающей среды. Рассмотрены современные проблемы экологии человека в связи с глобализацией капитала и активным процессом создания транснациональных корпораций. Даны материалы по международному сотрудничеству и норматив но-правовым основам в области экологии, охраны окружающей среды и здоровья человека.
В приложении помещен перечень основных международных документов, а также законов, законодательных документов и нормативных актов Российской Федерации по этим проблемам, представлен перечень основных определений, используемых при анализе демографической ситуации и контрольные вопросы, способствующие решению образовательных и воспитательных задач и приобщению к интегральному, глобальному миропониманию.
Учебник составлен в соответствии с государственными требованиями по подготовке выпускника по специальности 01.31.00 • экология - и межкафедральной программой экологического образования в медицинских вузах, утвержденной Министерством здравоохранения РФ.
Цена одного экэ. 121 руб. + доставка. При заказе свыше 100 экз. • скидка 10 %,
Рассылку производит издательство «ИКАР». Адрес: 117485, Москва, ул. Академика Волгина, 6. Тел, (095) 330-89-77, 936-83-28
