CC BY
132
W4MM
1 и информационные
технологии
I/IT и качество медицинской помощи
А.А. СТАРЧЕНКО,
д.м.н., профессор, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, сопредседатель комитета экспертизы НП «Национальная медицинская палата», профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия, [email protected]
КРИТЕРИИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА СКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПОСТРОЕНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
УДК 002.55.003.13
Старченко А.А. Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в построении автоматизированной информационной системы оценки качества.
Аннотация: Предложены критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения для построения автоматизированной информационной системы оценки качества медицинской помощи
Ключевые слова: критерии ненадлежащего качества, медицинские информационные системы.
UDC 002.55.003.13
Starchenko A. Criteria of inadequate quality of rendering of medical care to patients with sharp violations of brain blood circulation in creation of the automated information system of an assessment.
Annotation. Criteria of inadequate quality of rendering of medical care are offered patients with sharp violations of brain blood circulation for creation of the automated information system of an assessment of quality of medical care.
Keywords: criteria of inadequate quality, medical information systems.
С целью создания единого подхода к оценке экспертизы качества медицинской помощи предлагаются критерии ненадлежащего качества при оказании медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (О НМ К), используемые в экспертной практике страховой медицинской компании «Росгосстрах-Медицина» в системе обязательного медицинского страхования.
Данные критерии или часть из них в качестве «реперных точек качества» могут быть включены в автоматизированную экспертную информационную систему ЛПУ, СМО и ТФОМС. Это позволит уже на этапе медико-экономического контроля дифференцировать случаи ненадлежащего качества оказания медицинской помощи больным ОНМК.
© А.А. Старченко, 2012 г.
16 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
I/IT и качество медицинской помощи
www.idmz.ru
РЧН
Указом Президента РФ от 28.06.2007 № 825 (ред. от 28.04.2008) «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» введены в действие критерии оценки:
«7. Смертность населения: младенческая; от 1 года до 4 лет; от 5 до 9 лет; от 10 до 14 лет; от 15 до 19 лет; материнская;
в трудоспособном возрасте — всего, в том числе по трем основным причинам;
в результате дорожно-транспортных происшествий.
10. Удовлетворенность населения медицинской помощью (процент от числа опрошенных).
41. Доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений:
— применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи;
— переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности».
Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2009 г. №322к утверждены детализированные показатели оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в том числе: «53. Смертность населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения, число умерших на 100 тыс. человек соответствующего возраста».
Таким образом, с целью улучшения показателей эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации должны быть разработаны конкретные критерии качества медицинской помощи.
Исходя из данных статистики о ведущей роли заболеваний системы кровообращения в смертности, в качестве критериев ненадлежащего качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения были предложены следующие.
1. Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи больному с тран-
2012, N'5
зиторной ишемической атакой (Приказ М3 и СР РФ от 01.08.07 № 513): отсутствие выполнения мероприятия или отсутствие регистрации выполнения мероприятия в первичной медицинской документации: — наблюдение врача-реаниматолога в течение 2 суток; — ультразвуковая допплерография артерий — офтальмоскопия; — исследование уровня холестерина в крови; — назначение ацетилсалициловой кислоты 100 мг; — назначение средства, влияющие на систему свертывания крови — варфарин 5 мг, дипиридамол 400 мг, клопидогрел 75 мг, тиклопидин 500 мг.
2. Критерии ненадлежащего качества оказания медицинской помощи больному с инсультом (Приказ М3 и СР РФ от 01.08.07 №513): отсутствие выполнения мероприятия или отсутствие регистрации выполнения мероприятия в первичной медицинской документации:: — наблюдение врача-реаниматолога в течение 5 суток; — прикроватное непрерывное мониторирование ЭКГ (5 суток); — ультразвуковая допплерография артерий; — протромбиновое время (не менее 2); — активированное частичное тромбопластиновое время (не менее 2); — исследование pH крови; — исследование уровня кислорода и углекислого газа крови; — исследование уровня осмолярности крови; — средства, влияющие на систему свертывания крови — гепарин натрий, надропарин кальций, энокса-парин натрий, дальтепарин натрий; — гидрок-сиэтилкрахмал 2000 мл; — альбумин 200 г.
3. Качество медицинской помощи признается ненадлежащим в случаях неисполнения требований Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утв. Приказом М3 и СР РФ от 06.07.09 № 389н: 1) отсутствие определения содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ в течение 20 минут от момента забора крови или отсутствие указания времени получения дежурным врачом данных анализов; 2) время от момента поступления больного с признака-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 17 ■
W4MM
1 и информационные
технологии
I/IT и качество медицинской помощи
>ми ОНМК в профильное отделение до получения врачом отделения результатов КТ или МРТ головного мозга и исследования крови составляет более 40 минут или отсутствие указания времени получения дежурным врачом данных КТ или МРТ; 3) отсутствие госпитализации больного при подтверждении диагноза ОНМК в блок интенсивной терапии и реанимации; 4) отсутствие консультации нейрохирурга больных, у которых, по данным КТ, установлены признаки геморрагического инсульта; 5) отсутствие выполнения в блоке интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления всем больным с ОНМК или указания времени выполнения: — оценки неврологического и соматического статуса; — дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов; — дуплексного сканирования транскраниального; — определения тактики ведения; 6) отсутствие выполнения в блоке интенсивной терапии в течение всего срока пребывания всем больным с ОНМК: — мониториро-вания неврологического статуса; — монитори-рования соматического статуса, включающего контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза; 7) отсутствие выполнения транскраниальной микроэмболодетекции, транскраниального допплеровского мониторирования, трансторакальной эхокардиографии при наличии медицинских показаний в блоке интенсивной терапии; 8) отсутствие мероприятий по предупреждению развития повторного ОНМК (медикаментозная и хирургическая (при наличии показаний) профилактика) или назначение таковых позднее 3 суток с момента развития ОНМК.
Анализ качества медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в 20 субъектах РФ показал: качество оказанной медицинской помощи в 75-85% страховых случаев признано ненадлежащим по указанным критериям. Среди пациентов с нарушениями мозгового кровообращения и летальным исходом качество медицинской помощи в 89-95% случаев признано
ненадлежащим, при этом качество медицинской помощи, оказанной больным старшей возрастной группы (старше 70 лет), оценено как ненадлежащее в 100% страховых случаев.
Во исполнение требований Указа Президента РФ от 28.06.2007 № 825 и Постановления Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2009 г. №322 и с целью формулирования предложений по принятию управленческих решений по снижению смертности от заболеваний кровообращения на основе критериев ненадлежащего качества разработаны индикаторы качества оказания медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения.
Этап I. Амбулаторно-поликлиническая помощь
Задача экспертизы: оценка качества первичной профилактики сосудистых заболеваний, направленной на раннее выявление лиц из групп высокого риска по развитию инсульта, проведение превентивного лечения и вторичной профилактики.
Источник данных: медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-04), запрошенная на проверку в ЛПУ.
Включаемые в анализ страховые случаи: все пациенты с внесенным в реестры пролеченных застрахованных лиц установленным диагнозом артериальной гипертонии (коды МКБ-10 — I10-I15) (табл. 1).
Этап II. Скорая медицинская помощь
Задача экспертизы: оценка качества организации работы скорой медицинской помощи и ведение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультами) на догоспитальном этапе.
Источники данных:
• сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи, вклеиваемый в медицинскую карту стационарного больного (учетная форма №114/у утверж-
18 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
I/IT и качество медицинской помощи
www.idmz.ru
РЧВВ
2012, N'5
Таблица 1
Индикаторы экспертизы качества амбулаторно-поликлинической помощи больным артериальной гипертонией (АГ)
Наименование анализируемого показателя Индикаторы экспертизы качества
1. Измерение АД Число пациентов (в %), у которых проведено исследование АД при обращении к врачу, среди всех обратившихся паци-
ентов
2. Качество ведения карты динами- Число пациентов (в %), у которых выявлено отсутствие или
ческого наблюдения за больным с нарушения заполнения карты динамического наблюдения за
артериальной гипертонией (Приказ больным с артериальной гипертонией (АГ), среди всех обра-Минздрава России от 24.01.2003 №4 тившихся пациентов «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации»)
3. Определение стадии, степени АГ и риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и инфаркта миокарда (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, утвержденные Приказом Минздрава России от 24.01.2003 № 4)
Число пациентов (в %), у которых при обращении к врачу определены: стадия, степень АГ, риск развития ОНМК и острого инфаркта миокарда, среди всех обратившихся пациентов с диагнозом АГ
4. Проведение диспансерного наблюдения трудоспособного населения
5. Наличие совместного динамического наблюдения и лечения участковым вра-чом-терапевтом или врачом общей практики с врачом-кардиологом и вра-чом-неврологом (п. 5. Порядка выявления и динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией, утвержденного Приказом Минздрава России от 24.01.2003 № 4)
Число пациентов с АГ трудоспособного возраста (в %), активно вызванных к врачу для проведения диспансерного осмотра, среди всех больных с АГ трудоспособного возраста, состоящих на диспансерном учете, в течение года
Число пациентов с АГ (в %), которые динамически наблюдались врачом-терапевтом или врачом общей практики (семейным врачом) совместно с врачом-кардиологом и врачом-невроло-гом к общему количеству пациентов в группах больных с:
• тяжелой степенью артериальной гипертонии и гипертонической энцефалопатией II—III степени;
• артериальной гипертонией любой степени и перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака);
• высоким риском развития кардиоэмболического инсульта;
• артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца III—IV функционального класса и оккпюзирующим поражением магистральных и внутримозговых артерий
6. Наличие в амбулаторной карте результатов наблюдений и исследований, предусмотренных Рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (Приказ Минздрава России от 24.01.2003 № 4), в том числе:
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 19 ■
W4MM
1 и информационные
технологии
I/IT и качество медицинской помощи
Наименование анализируемого показателя
6.1. Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах)
6.2. Проведение общего анализа крови
6.3. Исследование мочевины, креатинина крови, факторов свертываемости крови
6.4. Проведение общего анализ мочи
6.5. Исследование липидного спектра крови
6.6. Проведение ЭКГ
6.7. Проведение рентгенографии грудной клетки
6.8. Осмотр глазного дна
6.9. Дуплексное сканирование сосудов головного мозга и брахиоцефальной зоны1
7. Рациональность используемых комбинаций лекарственных препаратов
8. Эффективность гипотензивной терапии
9. Проведение вторичной профилактики
Таблица 1, окончание
Индикаторы экспертизы качества
Число пациентов с АГ (в %), у которых проведены измерения роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах), среди всех пациентов с АГ
Число пациентов с АГ (в %), у которых проведен общий анализ крови в течение последнего года, среди всех пациентов с АГ Число пациентов с АГ (в %), у которых исследованы содержание мочевины и креатина в крови и факторов свертываемости крови в течение последнего года, среди всех пациентов с АГ Число пациентов с АГ (в %), у которых проведен общий анализ мочи в течение последнего года, среди всех пациентов с АГ Число пациентов с АГ (в %), у которых проведено по крайней мере одно исследование липидного спектра крови, среди всех пациентов с АГ
Число пациентов с АГ (в %), у которых проведено ЭКГ в течение последнего года, среди всех пациентов с АГ Число пациентов с АГ (в %), у которых проведена рентгенографии грудной клетки в течение последнего года, среди всех пациентов с АГ
Число пациентов с АГ (в %), у которых проведен осмотр глазного дна в течение последнего года, среди всех пациентов с АГ
Число пациентов с АГ (в %), которых проведено дуплексное сканирование сосудов головного мозга и брахиоцефальной зоны в течение последнего года, среди всех пациентов с АГ Число пациентов с АГ (в %) среди всех пациентов с АГ, у которых выявлены нерациональные комбинации лекарственных препаратов:
• бета-адреноблокатор и недигидропиридиновый антагонист кальция;
• ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и калий-сберегающий диуретик;
• бета-адреноблокатор и препарат центрального действия;
• сочетание разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов;
• отсутствие назначения препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту в рекомендуемых профилактических дозах
Число пациентов (в %), у которых достигнут целевой уровень АД среди всех пациентов с АГ, обратившихся к врачу в течение года
Число пациентов (в %), продолжающих принимать адекватную вторичную профилактику через 1 и 2 года после перенесенного сосудистого нарушения
Приказом Минздрава России от 24.01.2003 № 4 в 100% случаев не проводится, но рекомендуется при наличии показаний.
20
I/IT и качество медицинской помощи
www.idmz.ru
РЧВВ
2012, N'5
Таблица 2
Индикаторы экспертизы качества скорой медицинской помощи
на догоспитальном этапе
Наименование анализируемого показателя Индикаторы экспертизы качества
1. Время доставки пациентов в стационар в пределах «терапевтического окна» (40-60 мин), в том числе: Число пациентов (в %), доставленных в стационар в пределах «терапевтического окна», среди всех пациентов, доставленных в стационар с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения
1.1. Время от вызова бригады скорой медицинской помощи до контакта с пациентом, мин Число пациентов (в %), осмотренных бригадой скорой помощи в течение 30 мин после вызова, среди пациентов, вызвавших скорую помощь
1.2. Время от первого контакта с пациентом до первого осмотра пациента в стационаре, мин Число пациентов (в %), получивших осмотр в стационаре в течение 30 мин после первого контакта с бригадой скорой помощи, среди всех пациентов, доставленных в стационар
2. Правильность постановки диагноза бригадой скорой помощи Число пациентов (в %), у которых подтвержден диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения» при осмотре неврологом приемного отделения, среди всех пациентов, доставленных в стационар бригадой скорой помощи с данным диагнозом
дена Приказом Минздрава России от
02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»);
• карта вызова скорой медицинской помощи (учетная форма № 110/у, Приказ Минздрава России от 02.12.2009 № 942)2.
Включаемые в анализ случаи: пациенты с внесенными в реестры пролеченных застрахованных лиц на этапе стационарной помощи с диагнозами цереброваскулярных болезней (коды МКБ-10 — I10-I15) (табл. 2).
Этап III. Стационарная помощь
Задача экспертизы: оценка качества диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультами) в стационарах.
Источники данных:
• Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у утверждена Приказом
Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»);
• Журналы отказов от госпитализации.
Включаемые в анализ случаи: пациенты с внесенными в реестры пролеченных застрахованных лиц на этапе стационарной помощи с диагнозами цереброваскулярных болезней (коды МКБ-10 — I10-I15) (табл. 3 и 4).
Таким образом полагаем, что введение системы мониторинга качества оказания медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения по предлагаемым критериям позволит принять управленческие решения на уровне исполнительной власти субъекта РФ с целью снижения уровня смертности. О результатах мониторинга качества медицинской помощи будет сообщено после завершения начатой работы.
2 При переходе на одноканальное финансирование и включении скорой медицинской помощи в территориальную программу ОМС запрос и проверку карт могут осуществлять врачи-эксперты, привлекаемые к экспертизе страховыми медицинскими организациями.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ h ■■ ■ ■ ■■■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■
E3SS ИТ и качество медицинской помощи
1 и информационные
технологии
№
>
Таблица 3
Укрупненные индикаторы качества стационарной помощи при инсульте
Наименование анализируемого
показателя
1. Проведение компьютерной томографии (КТ) головного мозга в течение
40 мин после поступления в стационар
2. Время от поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) до начала инфузионной терапии (системного внутривенного тромболизиса) при ишемическом инсульте (менее 30 мин]
3. Проведение контрольной КТ головного мозга при использовании прямых антикоагулянтов и эмболическом инсульте
4. Использование малоинвазивных методов хирургического лечения больных с тяжелыми формами нарушений кровообращения (геморрагичский инсульт, обширный инфарт мозга) в течение первых 72 ч
5. Проведение программы мультидисциплинарной реабилитации и вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения ( с первых суток заболевания)
6. Выполнение программы обучения:
Индикаторы экспертизы качества
Число пациентов с признаками ОНМК (в %), которым в течение 40 мин от момента поступления в профильное отделение не проведено КТ или МРТ головного мозга, среди всех пациентов
Число пациентов с ишемическим инсультом (в %), которым в течение 30 мин от момента поступления в ОРИТ не начат системный внутривенный тромболизис, среди всех пациентов, поступивших в ОРИТ с данным диагнозом
Число пациентов (в %), которым в течение 5-7 дней после использовании прямых антикоагулянтов и эмболическом инсульте не проведена контрольная КТ головного мозга среди всех пациентов данной группы
Число пациентов (в %), которым не проведены малоинвазивные методы хирургического лечения, среди всех пациентов с тяжелыми формами нарушений кровообращения, которым показаны данные методы лечения
Число пациентов (в %), которым не начата и не проведена мультидисциплинарная реабилитация и вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения с первых суток заболевания, среди всех пациентов данной группы
Число пациентов (в %), которым не выполнена программа обучения (назначение мероприятий по контролю факторов риска — соблюдению диеты, прекращению курения, контролю за артериальным давлением, ритмом и частотой сердечных сокращений, приему антиагрегантов; проведение инструктажа с родственниками по уходу за больными после перенесенного инсульта), среди всех пациентов данной группы
Таблица 4
Развернутые индикаторы качества стационарной медицинской помощи при инсульте (руководство для эксперта)
Наименование анализируемого показателя Индикаторы экспертизы качества
|1. Нарушения требований к госпитализации |
1.1. Отказ в госпитализации больному с диагнозом направления: «ОНМК», «Инсульт», «Транзи-торная ишемическая атака (ТИА)». (Методические рекомендации «Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения», утверждены Минздравом России 26.12.2000 № 2510/14162-34) Число пациентов (в %) с диагнозом «ОНМК», «инсульт», «ТИА», которым отказано в госпитализации, среди всех пациентов, направленных в стационар с данными диагнозами
22
I/IT и качество медицинской помощи
www.idmz.ru
РЧН
2012, N'5
Таблица 4, продолжение
Наименование анализируемого показателя
1.2. Своевременность направления в палату интенсивной терапии (Протокол ведения больных «Инсульт», утвержден Минздравсоцразвития России от 10.02.2005)
Индикаторы экспертизы качества
Число пациентов с диагнозом «ОНМК» (в %) при
наличии:
• нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматики («инсульт в развитии»);
• выраженного неврологического дефицита, требующего интенсивного индивидуального ухода;
• дополнительных соматических расстройств, которые не направлены в палату интенсивной терапии, среди всех пациентов с аналогичной симптоматикой
1.3. Своевременность направления в отделение реанимации (Протокол ведения больных «Инсульт», утвержден Минздравсоцразвития России от 10.02.2005)
Число пациентов (в %) с диагнозом «ОНМК» при
наличии:
• измененного уровня бодрствования (сопор — кома);
• нарушений дыхания и глотания;
• тяжелых нарушений гомеостаза; о декомпенсации сердечных, почечных, печеночных, эндокрин ных и иных функций на фоне острого нарушения мозгового кровообращения, которые не направлены в отделение реанимации, среди всех пациентов с аналогичной симптоматикой
2. Дефекты диагностики
2.1. Своевременность выполнения первоочередных инструментальных и лабораторных исследований (Методические рекомендации «Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения», утверждены Минздравом России 26.12.2000 №2510/14162-34, в том числе:
Число пациентов (в %) с диагнозом «ОНМК», которым несвоевременно (в период более одного часа от момента госпитализации) выполнены первоочередные инструментальные и лабораторные обследования или отсутствие данных о времени выполнения исследований, среди всех госпитализированных пациентов с аналогичным диагнозом
2.1.1. Время определения содержания тромбоци- Число пациентов с признаками ОНМК (в %), тов, глюкозы в периферической крови, МНО, которым в течение 20 мин от момента забора
АЧТВ (Порядок оказания медицинской помощи крови определено содержание тромбоцитов, глю-
больным с острыми нарушениями мозгового кро- козы в периферической крови, МНО, АЧТВ среди вообращения, утвержден Приказом Минздравсоц- всех пациентов развития России от 06.07.2009 № 389н)
2.1.2. Время проведения КТ головного мозга после поступления в стационар (Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от
06.07.2009 № 389н)
Число пациентов с признаками ОНМК (в %), которым в течение 40 мин от момента поступления в профильное проведено КТ или МРТ головного мозга, среди всех пациентов
2.2. Проведение эхокардиографии (Методические Число пациентов с ОНМК (в %), которым в рекомендации «Принципы диагностики и лечения период пребывания в стационаре не проведена больных с острыми нарушениями мозгового кро- эхокардиография, среди всех пациентов вообращения», утверждены Минздравом России 26.12.2000 № 2510/14162-34)
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 23 ■
E3SS ИТ и качество медицинской помощи
1 и информационные
технологии
№
>
Наименование анализируемого показателя
2.3. Консультация нейрохирурга (Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от
06.07.2009 № 389н:
Таблица 4, продолжение
Индикаторы экспертизы качества
Число пациентов (в %), которым по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта и которым не проведена консультации нейрохирурга, среди всех пациентов с подтвержденным по данным КТ признакам геморрагического инсульта
3. Дефекты формулировки диагноза (Методические рекомендациями «Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения», утверждены Минздравом России от 26.12.2000 № 2510/14162-34)___________________________________________________________
Отсутствие в диагнозе формулировки о подтипе инсульта (атеротромобтический, кардиоэмболический, гемодинамический, по типу гемореологический микроокклюзии, лакунарный, острая гипертоническая энцефалопатия)
Число пациентов (в %) с выявленными по нарушениями среди всех пациентов, находящихся в стационаре
4. Дефекты ведения больных в блоке интенсивной терапии (Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 06.07.09 № 389н) и отделении реанимации
4.1. Отсутствие выполнения в блоке интенсивной терапии в течение 3 ч с момента поступления всем больным с ОНМК или отсутствие указания времени выполнения:
• оценки неврологического и соматического статуса;
• дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;
• дуплексного сканирования транскраниального;
• определения тактики ведения
4.2. Отсутствие выполнения в блоке интенсивной терапии в течение всего срока пребывания всем больным с ОНМК:
мониторирования неврологического статуса; мониторирования соматического статуса, включающего контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза
4.3. Отсутствие выполнения транскраниальной микроэмболодетекции, транскраниального допплеровского мониторирования, трансторакальной эхокардиографии при наличии медицинских показаний в блоке интенсивной терапии
4.4. Непроведение в отделении реанимации больным с ОНМК, находящимся на искусственной вентиляции легких, комплекса обязательных исследований, в том числе:
• прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных;
• исследование рН крови;
• исследование уровня кислорода крови;
• исследование уровня углекислого газа в крови;
• бронхоскопия
Число пациентов (в %) с выявленными по п. 4.1 нарушениями среди всех пациентов, находящихся в блоке интенсивной терапии
Число пациентов (в %) с выявленными по п. 4.2 нарушениями среди всех пациентов, находящихся в блоке интенсивной терапии
Число пациентов (в %) с выявленными по п. 4.3 нарушениями среди всех пациентов, находящихся в блоке интенсивной терапии
Число пациентов (в %) с выявленными по п.4.4 нарушениями (одно и более) среди всех пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделении реанимации
24
I/IT и качество медицинской помощи
www.idmz.ru
РЧН
2012, N'5
Таблица 4, продолжение
Наименование анализируемого показателя Индикаторы экспертизы качества
4.5. Отсутствие мероприятий по предупреждению Число пациентов (в %) с выявленными по п.4.5 развития повторного ОНМК (медикаментозная и нарушениями среди всех пациентов, находящихся хирургическая (при наличии показаний) профилак- в блоке интенсивной терапии тика) или назначение таковых позднее 3 суток с момента развития ОНМК
5. Дефекты наблюдения больных с ОНМК (Протокол ведения больных «Инсульт», утвержден Мин-здравсоцразвития России от 10.02.2005)
5.1. Отсутствие осмотров не менее 2 раз в сутки Число пациентов (в %), с выявленными по п. 5.1
в острейший период инсульта (1-10-е сутки от нарушениями, среди всех пациентов рассматри-начала заболевания) при стабильном состоянии ваемой группы, находящихся в стационаре
5.2. Отсутствие осмотров не менее 4-6 раз в Число пациентов (в %), с выявленными по п. 5.2 сутки при прогрессирующем течении, нарастании нарушениями, среди всех пациентов рассматри-неврологических расстройств, утяжелении общего ваемой группы, находящихся в стационаре состояния
5.3. Динамика состояния больного и мониторинг Число пациентов (в %), с выявленными по п. 5.3 АД: отсутствие увеличение частоты измерения нарушениями, среди всех пациентов рассматри-артериального давления, числа сердечных сокра- ваемой группы, находящихся в стационаре щений (каждые 15-30 мин — каждые 2 ч) в зависимости от проводимой терапии при нестабильности артериального давления
6. Дефекты лечения (Протокол ведения больных «Инсульт», утвержден Минздравсоцразвития России
от 10.02.2005):_____________________________________________________________________________
6.1. Нарушение правил проведения гипотензив- Число пациентов (в %) с выявленными по п. 6.1 ной терапии геморрагического инсульта, в том нарушениями (одно и более) среди всех пациен-числе: тов рассматриваемой группы, находящихся в ста-
• проведение антигипертензивной терапии при ционаре артериальном давлении менее 180/105 мм
рт.ст. в отсутствие специальных показаний (острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты);
• отсутствие проведения гипотензивной терапии при систолическом артериальном давлении выше 180 мм рт.ст. или диастолическом артериальном давлении выше 105 мм рт.ст.;
• отсутствие наблюдения врача (записей в документации с указанием времени) за динамикой состояния больного и мониторинг артериального давления каждые 30 мин;
• снижение артериального давления более чем на 20% от исходного значения в течение 1-1,5 ч или отсутствие записи в документации о темпе снижения АД с указанием времени;
• отсутствие экстренного назначения внутривенной инфузии нитропруссида натрия при систолическом артериальном давлении выше 230 мм рт.ст. и диастолическом артериальном давлении более 140 мм рт.ст. (по результатам двухкратного измерения с интервалом в 5 мин.)
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 25 ■
W4MM
1 и информационные
технологии
I/IT и качество медицинской помощи
Наименование анализируемого показателя
Таблица 4, продолжение
Индикаторы экспертизы качества
6.2. Невыполнение алгоритма коррекции артериальной гипертензии у больных с геморрагическими инсультами, в том числе:
• при АДсист > 200 мм рт. ст. или АДср >150 мм рт. ст. при наличии или отсутствии признаков повышения внутричерепного давления (ВЧД) — непроведение агрессивного снижения АД с постоянной внутривенной инфузией гипотензивных препаратов с контролем измерения АД каждые 5 мин;
• при АДсист > 180 мм рт. ст. или АДср > 130 мм рт. ст. при наличии признаков повышения ВЧД — непроведение мониторинга ВЧД; снижения АД постоянным или дробным введением гипотензивных препаратов; поддержания церебрального перфузионного давления (ЦПД) 60-80 мм рт. ст.;
• при АДсист > 180 мм рт. ст. или АДср > 130 мм рт. ст. при отсутствии признаков повышения ВЧД непроведение планового снижение АД постоянным или дробным введением гипотензивных препаратов до АДср 110 мм рт. ст. или АД 160/90 мм рт. ст.; оценки состояния больного каждые 15 мин.;
• отсутствие применения лекарственных средств, рекомендуемых для коррекции артериальной гипертензии у больных с геморрагическим инсультом:
а) лабеталол:
— болюсом 5-20 мг каждые 15 мин;
— постоянная инфузия 2 мг/мин (максимальная доза — 300 мг/сут.;
б) никардипин: постоянная инфузия 5-15 мг/ч.;
в) эсмолол:
— болюсом 250 мкг/кг;
— постоянная инфузия 25-300 мкг/кг в 1 мин.;
г) эналаприл: болюсом 1,25-5 мг каждые 6 ч (в связи с риском артериальной гипотензии первая тестовая доза не более 0,625 мг);
д) гидралазин:
— болюсом 5-20 мг каждые 30 мин — постоянная инфузия 1,5-5 мкг/кг в 1 мин;
е) ниприд: постоянная инфузия 0,1-10 мкг/кг/мин;
ж) нитроглицерин постоянная инфузия 20-400 мкг/мин
Число пациентов (в %) с выявленными по п. 6.2 нарушениями (одно и более) среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стационаре
6.3. Нарушение правил проведения интенсивной терапии при ишемическом инсульте, в том числе:
• отсутствие назначения аспирина в первые 48 ч после инсульта (по 150-300 мг или в малых дозах по 1 мг/кг массы тела ежедневно; при непереносимости — дипиридамол, тиклопидин, клопидогрел);
• нарушение правил проведения гипотензивной терапии ишемического инсульта:
а) проведение антигипертензивной терапии при артериальном давлении менее 180/105 мм рт. ст. в отсутствие специальных показаний (острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты);
б) отсутствие наблюдения врача (записей в документации с указанием времени) за динамикой состояния больного и мониторинг артериального давления каждые 30 мин;
в) снижение артериального давления более чем на 20% от исходного значения в течение 1-1,5 ч или отсутствие записи в документации о темпе снижения АД с указанием времени;
Число пациентов (в %) с выявленными по п. 6.3 нарушениями, среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стационаре
■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
I/IT и качество медицинской помощи
www.idmz.ru
РЧН
2012, N'5
Таблица 4, продолжение
Наименование анализируемого показателя
Индикаторы экспертизы качества
г) отсутствие экстренного назначения парентерально проксодолола, эсмолола, клонидина, эналаприла или каптоприла при систолическом артериальном давлении выше 220 мм рт. ст. и диастолическом артериальном давлении более 120 мм рт. ст.;
д) отсутствие проведения гипотензивной терапии внутрь (каптоприл, эна-лоприл, клонидин, пропранолол, никардипин) при систолическом артериальном давлении 180-220 мм рт. ст. и диастолическом артериальном давлении 105-120 мм рт. ст.;
е) снижение артериального давления ниже 160/90 мм рт. ст. у лиц с гипертоническим анамнезом или при отсутствии анамнестических сведений об уровне давления до инсульта;
ж) отсутствие назначения нитропруссида натрия при диастолическом артериальном давлении, превышающем 140 мм рт. ст., либо при неэффективности назначенной гипотензивной терапии, а также при необходимости проведения длительного управляемого снижения артериального давления и удержания его в пределах не более 180/105 мм рт. ст.;
з) отсутствие гипертензивной объемозаместительной терапии при артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже
110 мм рт. ст.)
• невыполнение правил назначения аспирина:
а) «ацетилсалициловая кислота назначается в первые часы установления ишемической природы инсульта, первоначальная доза составляет
300 мг внутрь, для ускорения эффекта рекомендуется разжевать таблетку, дальнейший прием — 50-100 мг/сут (1 мг/кг в сутки) — длительно»;
б) назначение аспирина в первые 24 ч инсульта при проведении тромболитической терапии;
в) отсутствие при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты назначения: — клопидогреля (суточная доза составляет 75 мг/сут, для более быстрого наступления эффекта первая доза может быть более высокой (150-300 мг); — тикпопидина (суточная доза составляет по 250 мг 2 раза в день, для более быстрого наступления эффекта первая доза может быть более высокой (500 мг); — дипиридамола (суточная доза составляет 75-400 мг (в 2-3 приема внутрь) или дипиридамол-ретард;
г) возможно сочетание дипиридамола с аспирином (50-100 мг/сут.)
• невыполнение правил назначения прямых и непрямых антикоагулянтов при угрозе нарастания тромбообразования и углубления очаговой неврологической симптоматики — атеротромбозе и подтвержденной кардиоцеребральной эмболии:
а) гепарина натрия в начальной суточной дозе 10 тыс. ME по 2,5 тыс. ME 4 раза в день под кожу живота или внутривенно через инфузомат в течение 7-10 дней;
б) отсутствие исследования тромбопластинового времени перед первым введением гепарина;
в) далтепарина натрия (по 120 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 5-7 дней);
г) надропарин кальция (по 86 МЕ/кг каждые 12 ч 5-7 дней);
д) эноксапарина (по 100 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 5-7 дней);
е) отсутствие назначения непрямых антикоагулянтов за 4 дня до отмены гепарина:
— варфарин (2,5-5 мг/сут, ежедневно);
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 27 ■
■■■■
рчва
I/IT и качество медицинской помощи
1 и информационные
технологии
№
>
Наименование анализируемого показателя
Таблица 4, окончание
Индикаторы экспертизы качества
— фениндион (0,03 г 1-2 таблетке в день, ежедневно);
— аценокумарол (2-4 мг/сут. в 2 приема, ежедневно); отсутствие контроля эффективности лечения: МНО (протромбинового времени) необходимо достичь его уровня 2-3, а для больных с протезированными клапанами 3-4
6.4. Несоблюдение стандарта «Лабораторный контроль за терапией прямыми антикоагулянтами» (Приказ Минздрава России от 16.07.2001 № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав.»), в том числе не выполнение:
• исследования уровня продуктов паракоагуляции в крови;
• определения протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме;
• исследования времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированного
6.5. Несоблюдение стандарта «Лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами» (Приказ Минздрава России от 16.07.2001 № 269), в том числе не выполнение:
• исследования времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированного;
• определения протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме;
• исследования уровня фибриногена в крови;
• исследования уровня продуктов паракоагуляции в крови
6.6. Нарушение обязательных мероприятий и исследований при наблюдении и лечении больных с транзиторной ишемической атакой (из расчета 7 дней лечения) (Приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 513 — частота выполнения 100%), в том числе:
• суточного наблюдения врача-реаниматолога (2 суток);
• ультразвуковой допплерографии артерий; о офтальмоскопии; о исследования уровня холестерина в крови;
• назначения ацетилсалициловой кислоты 100 мг;
• назначения: варфарина 5 мг, дипиридамола 400 мг, клопидогрела 75 мг, тиклопидина 500 мг
6.7. Нарушения обязательных мероприятий и исследований при наблюдении и лечении больных с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт (из расчета 21 день): (Приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 513 — частота выполнения 100%), в том числе:
• суточного наблюдения врача-реаниматолога (5 суток);
• прикроватного непрерывного мониторирования ЭКГ (5 суток);
• ультразвуковой допплерографии артерий; о протромбинового времени (первые 5 суток ежедневно);
• активированного частичного тромбопластинового времени;
• исследования pH крови;
• исследования уровня кислорода и углекислого газа крови;
• исследования уровня осмолярности крови;
• назначения средств, влияющих на систему свертывания крови — гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий, дальтепарин натрий;
• гидроксиэтилкрахмал 2000 мл;
• альбумин 200 г
Число пациентов (в %) с выявленными по п. 6.4 нарушениями, среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стационаре
Число пациентов (в %) с выявленными по п. 6.5 нарушениями среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стационаре
Число пациентов (в %) с выявленными по п. 6.6 нарушениями среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стационаре
Число пациентов (в %) с выявленными по п. 6.7 нарушениями среди всех пациентов рассматриваемой группы, находящихся в стационаре
28
