Кратковременные расстройства психической деятельности у несовершеннолетних: психолого-психиатрическая оценка Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2012 Для корреспонденции

УДК 616.89-008-053.5 Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук,

профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-47-58 E-mail: evm14@list.ru

Е.В. Макушкин, В.Д. Бадмаева, Е.Г. Дозорцева

Кратковременные расстройства психической деятельности у несовершеннолетних: психолого-психиатрическая оценка

Transient mental disorders in adolescents: a psychiatric-psychological assessment

E.V. Makushkin, V.D. Badmaeva, E.G. Dozortseva

The paper describes specific features of progression of extreme emotional distress in adolescents, clinical symptoms of short-term mental disorders («exceptional states») in juveniles in comparison with categories of ICD-10. Algorithm of forensic assessment and competencies of specialists (psychiatrists and psychologists) in the evaluation of juveniles' affective crimes in the framework of complex forensic psychiatric-psychological expertise are defined. Key words: physiological affect, pathological affect, complex forensic psychiatric-psychological expertise of juveniles, adolescence

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

В статье описаны особенности протекания аффекта у подростков, клинические проявления кратковременных расстройств психической деятельности - «исключительных состояний» у несовершеннолетних. Определены экспертный алгоритм и компетенция специалистов (эксперта-психиатра и психолога) при оценке аффективных деликтов у несовершеннолетних при проведении им комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы. Ключевые слова: физиологический аффект, патологический

аффект, комплексная психолого-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних, подростковый возраст

С конца XIX в. и до настоящего времени по-прежнему «остаются спорными синдромологическая, нозологическая и экспертная квалификации» кратковременных расстройств психической деятельности патологического и непатологического уровня [1].

Еще большую сложность составляет квалификация этих состояний в подростковом возрасте. Так, анализ 1478 стационарных однородных и комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз (КСППЭ), проведенных несовершеннолетним обвиняемым в ГНЦССП им. В.П. Сербского за 10 лет (1997-2007 гг.) показывает их достаточную редкость, при их примерном соотношении 10:1 между немногочисленными решениями в пользу невменяемости при транзиторных (кратковременных) аффективных патологических расстройствах психической деятельности и собственно аффекта.

Традиционно изучение кратковременных расстройств психической деятельности проводилось на материале судебно-психиатрических, а к концу XX и началу XXI столетия - комплексных судебных психо-

Российский психиатрический журнал № 2, 2012

11

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Статья 107. Убийство, совершенное в состоянии аффекта

1. Убийство, совершенное в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения (аффекта), вызванного насилием, издевательством или тяжким оскорблением со стороны потерпевшего либо иными противоправными или аморальными действиями (бездействием) потерпевшего, а равно длительной психотравмирующей ситуацией, возникшей в связи с систематическим противоправным или аморальным поведением потерпевшего, наказывается ограничением свободы на срок до трех лет или лишением свободы на тот же срок.

2. Убийство двух или более лиц, совершенное в состоянии аффекта, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.

Статья 113. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью в состоянии аффекта

Умышленное причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, совершенное в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения (аффекта), вызванного насилием, издевательством или тяжким оскорблением со стороны потерпевшего либо иными противоправными или аморальными действиями (бездействием) потерпевшего, а равно длительной психотравмирующей ситуацией, возникшей в связи с систематическим противоправным или аморальным поведением потерпевшего, - наказывается ограничением свободы на срок до двух лет или лишением свободы на тот же срок.

#

лого-психиатрических экспертиз (СПЭ и КСППЭ). В работах Я. Кгат-ЕЫг£ (1869, 1909), С.С. Корсакова (1901), В.П. Сербского (1906, 1912), Е. К^всИтег (1925), Я.М. Калашника (1941), Г.В. Морозова (1965), А.К. Качаева (1963, 1988), Т.П. Печерниковой (1962, 1987), М.С. Доброгаевой (1982, 1989), Б.В. Шостаковича (1992), И.А. Кудрявцева (1988, 1999, 2002), Т.Б. Дмитриевой, Е.В. Макушкина, Ф.С. Сафуанова (2004, 2007) и др., рассматривались «патологический» и «физиологический» аффекты, определялись и обосновывались дифференциально-диагностические критерии, клинические особенности и динамика их протекания, зависимость между типом ситуации, особенностями личности и структурой собственно аффективных реакций патологического и неболезненного характера.

При судебно-психиатрической оценке патологических и непатологических реакций в подростковом возрасте в момент совершения общественно опасного деяния (ООД) требуется обязательный учет возрастных и личностных особенностей несовершеннолетнего, влияния психотравмирующей ситуации, выраженности дизонтогенетической, органической и иной «патологической почвы», степени и глубины изменения сознания, дезорганизации психической деятельности, мотивации и критичности, поведенческой дизрегуляции.

Влияние выраженных эмоциональных состояний на регуляцию поведения при совершении агрессивно-насильственных правонарушений учитывается в российском законодательстве. Так, в Уголовном кодексе Российской Федерации убийство (ст. 107) либо причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью (ст. 113) в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения (аффекта), вызванного неправомерными действиями потерпевшего, относятся к привилегированному составу преступлений, который предполага-

ет существенное смягчение наказания. Уголовная ответственность по этим статьям наступает с 16-летнего возраста.

Установление наличия или отсутствия у обвиняемого (подсудимого) состояния аффекта в момент совершения преступления входит в компетенцию СПЭ или КСППЭ. В рамках последней задача эксперта-психиатра состоит в исключении патологических состояний психики подэкспертного во время совершения им противоправных действий, а эксперта-психолога - в квалификации эмоционального состояния, в котором находился подэкспертный, как аффекта или иной формы эмоционального реагирования.

В отечественной психологической литературе, посвященной проблемам кратковременных расстройств психической деятельности в экспертной практике, понятие аффекта как эмоционального состояния, оказывающего влияние на регуляцию поведения в уголовно-правовой ситуации, впервые подробно рассмотрено М.М. Коченовым [2, 3]. Физиологический аффект - эквивалент юридической категории «внезапно возникшее сильное душевное волнение» - он определял как вариант нормальной эмоциональной реакции, характеризующийся рядом специфических особенностей: внезапностью возникновения, большой взрывной силой и кратковременностью [2]. Основой для диагностики аффекта служит трехфазная структура его развития: предварительная стадия, стадия собственно аффективного взрыва и стадия истощения. В каждой из указанных стадий выделяются характерные признаки, как внутренние субъективные, так и внешние феноменологические [6].

Группой ученых - судебных психологов и психиатров ГНЦССП им. В.П. Сербского [7] предложены критерии диагностики аффекта для всех категорий подэкспертных, в том числе и несовершеннолетних.

12

Наличие основных (облигатных) критериев обязательно для установления аффекта, при этом диагностирование дополнительных (факультативных) признаков делает экспертный вывод более доказательным.

Дифференциальная диагностика аффекта с патологическим аффектом проводится с помощью установления в последнем случае глубокого помрачения сознания с полной дезориентировкой и психотической симптоматикой. Патологический аффект оценивается как временное психическое расстройство, обусловливающее неспособность подэкспертного к сознательному руководству своими действиями.

Отечественные психологи, как и зарубежные специалисты, констатируют, что юридически значимые аффективные состояния у несовершеннолетних, совершивших агрессивно-насильственные правонарушения, обнаруживаются значительно реже, чем у взрослых подэкспертных. В качестве причины этого явления называются возрастные особенности психологического развития подростков, их личностная незрелость и эмоциональная неустойчивость. Частая смена настроения, тенденция к непосредственному эмоциональному реагированию, недостаточная сформированность личностных структур, обеспечивающих способность к прогнозу и контролю поведения, - все это препятствует накоплению эмоционального напряжения, необходимого для аффективного реагирования, сопровождающегося ограничениями осознанной регуляции деятельности [7].

В случаях квалификации аффекта у несовершеннолетних он, как правило, носит кумулятивный характер. Предпосылкой развития аффекта является достаточная сформированность у подростка устойчивых личностных структур, способствующих подавлению и вытеснению отрицательных переживаний. Протекание аффективной реакции у несовершеннолетних подчиняется общим закономерностям и в целом соответствует основным критериям аффекта. Однако существуют и некоторые специфические особенности:

1. Условием возникновения кумулятивного аффекта, как правило, является длительная пси-хотравмирующая ситуация в семье несовершеннолетнего.

2. В доаффективной фазе преобладающее чувство страха и собственного бессилия сочетается с безуспешными попытками разрешить психотрав-мирующую ситуацию, а также с реакциями избегания. При этом аффективная фаза начинается по механизму последней капли в ситуации ссоры, конфликта или драки.

3. Постаффективная фаза имеет некоторую специфику по сравнению с традиционно описываемыми при аффекте признаками физической и психической астении. У несовершеннолетних

более выражена постаффективная дезорганизация психической деятельности, при этом деятельность может внешне выглядеть как упорядоченная, однако в реальности действия носят характер поведенческих «клише», отличающихся недостаточной целенаправленностью. Проявления астении могут быть несколько отсроченными и наблюдаться после подобных вариантов поведения [7].

Квалификация эмоционального состояния обвиняемого подростка в момент совершения им агрессивно-насильственного правонарушения как аффекта в практике проведения КСППЭ несовершеннолетних встречается значительно реже по сравнению со взрослыми обвиняемыми. Так, в отделении судебно-психиатричес-ких экспертиз детей и подростков ФГБУ ГНЦССП им. В.П. Сербского за последние 10 лет такое экспертное решение было вынесено всего 4 раза, что составило 0,67% всего числа экспертиз, назначенных несовершеннолетним, совершившим агрессивно-насильственные правонарушения. Редкость аффекта и его квалификация у подростков связаны с тем обстоятельством, что в этом возрасте формирование психологических структур, отвечающих за сдерживание агрессивных и внешнеобвиняющих реакций, еще не завершено. В поведении подростков сохраняется тенденция к непосредственному реагированию негативно окрашенных переживаний. Периодическая разрядка возникающего внутреннего напряжения препятствует процессу его накопления, который рассматривается в качестве необходимого условия для формирования эмоциональных состояний, сопровождающихся нарушениями осознанной регуляции противоправных действий.

Состояния физиологического аффекта, вызванного единичным психотравмирующим действием потерпевшего, у подростков практически не встречаются. Во всех проанализированных нами случаях квалификации эмоционального состояния несовершеннолетнего как аффекта он имел кумулятивный характер. Характерная для аффекта трехфазная динамика наблюдается и у несовершеннолетних, однако ее феноменология имеет специфику по сравнению с признаками аффективных реакций у взрослых.

Важной отличительной чертой доаффективной стадии у подростков является наличие предшествующей правонарушению длительной (от нескольких месяцев до нескольких лет) психотравмирую-щей ситуации в области семейных отношений или другой, субъективно значимой сфере отношений личности. Следует подчеркнуть, что подробный психологический анализ возникновения и развития психотравмирующей ситуации, а также детальное изучение процесса переживания ее подростком являются обязательными составляющими работы эксперта-психолога при оценке аффективных

13

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

состояний [4]. Содержанием психотравмирующей ситуации, как правило, являются сложные конфликтные взаимоотношения обвиняемого с одним из членов семьи или другим значимым лицом, вызванные оскорбительным, унижающим поведением последнего, в отдельных случаях с применением физического насилия и элементами жестокости. Психотравмирующая ситуация затрагивает основные личностные смыслы подростка, систему его ценностных ориентаций, препятствуя удовлетворению жизненно важных потребностей. В качестве таковых могут выступать потребность в физической и психологической безопасности для себя и своих близких, потребность в их любви и привязанности. Как правило, длительная фрустрация основных потребностей подростка приводит к формированию у него комплекса неотреагированных и непе-реработанных негативных переживаний, что способствует возникновению и нарастанию состояния эмоционального напряжения. Предпринимаемые подростком попытки разрешения возникшего конфликта или проблемы оказываются неуспешными по причине использования неконструктивных копинг-стратегий (реакции избегания, ухода от решения проблемной ситуации, нанесение демонстративных самоповреждений как призыв о помощи), а также узости репертуара имеющихся в его распоряжении способов и стратегий совладающего поведения, а в отдельных случаях - некоторой пассивности и несамостоятельности в принятии решений. В то же время следует отметить, что в случае длительного семейного конфликта подросток в силу своего зависимого от взрослых положения объективно не может самостоятельно реализовать меры по прекращению сложившейся ситуации.

Существенный вклад в возникновение и поддержание эмоционального напряжения при длительных психотравмирующих воздействиях вносят индивидуально-психологические особенности несовершеннолетнего. Их роль может быть охарактеризована двояким образом. С одной стороны, они предрасполагают к оценке любой субъективно сложной ситуации как психотравмирующей, а в условиях реальной стрессовой ситуации приводят к формированию выраженных по глубине эмоциональных состояний. С другой стороны, сохраняющееся в течение длительного времени эмоциональное состояние в рамках длительной психо-травмирующей ситуации приводит к заострению уже имеющихся у подростка индивидуально-психологических особенностей (психогенное развитие личности, по Н.Б. Морозовой [5]). Психологический анализ показывает, что для несовершеннолетних обвиняемых, состояние которых впоследствии квалифицировалось как аффект, характерна определенная личностная структура. Возникновению эмоционального напряжения

в ситуации длительного психотравмирующего воздействия способствуют такие личностные особенности несовершеннолетних, как сенситивность, повышенная чувствительность к фрустрирующим внешним воздействиям, недостаточная сфор-мированность механизмов личностной защиты, склонность к фиксации на негативных переживаниях, а также пассивность, несамостоятельность, зависимость от мнений и оценок окружающих. Подэкспертные, совершившие агрессивно-насильственные правонарушения в состоянии аффекта, как правило, отличаются позитивной личностной направленностью, стремлением проявить себя социально положительным образом, отсутствием выраженных гетероагрессивных тенденций.

Во второй фазе развития аффекта (стадия аффективного взрыва) у несовершеннолетних можно отметить следующие особенности. Ситуация, непосредственно предваряющая совершение агрессивно-насильственных действий, представляет собой очередной тяжелый и субъективно неожиданный для подростка конфликт с лицом, создававшим предшествующую психотравмирующую ситуацию. Обычно им является один из родителей или близких родственников, причем часто находящийся в состоянии алкогольного опьянения. Последний, выступая инициатором очередного конфликта, предпринимает действия агрессивного характера, высказывает угрозы в адрес несовершеннолетнего или его близких, унижает его человеческое достоинство. Действия и высказывания потерпевшего воспринимаются подэкспертным как реальная угроза жизни и способствуют нарастанию состояния эмоционального напряжения, которое сопровождается переживаниями чувства обиды, несправедливости, страха. Попытки несовершеннолетнего разрешить вновь возникшую конфликтную ситуацию не выходят за рамки его привычного реагирования в субъективно сложных ситуациях. Среди таких способов преобладают избегание конфронтации с принятием уступчивой позиции, стремление нивелировать конфликт, успокоить потерпевшего, а также избежать продолжения взаимодействия с ним, физически устраниться из ситуации. Предпринятые подростком попытки совладания с ситуацией оказываются неуспешными в связи с противодействием со стороны потерпевшего, а также дальнейшей эскалацией конфликта. Последующие агрессивные действия и избиение потерпевшим несовершеннолетнего приводят к возникновению у него ощущения субъективной безвыходности ситуации и страха за собственную жизнь. Неспособность подростка справиться с ситуацией привносит новый оттенок в его переживания: к чувству острого страха присоединяется злость. Уже на этом этапе могут отмечаться изменения в восприятии окружающего в виде сужения поля восприятия и его изби-

14

рательного характера (так, несовершеннолетний не замечает происходящего вокруг него, его внимание фиксировано на потерпевшем, у которого «бешеные глаза», его «колотит»). На фоне уже имеющегося эмоционального напряжения субъективно внезапно для подэкспертного происходит спонтанная аффективная разрядка эмоционального напряжения в деструктивных действиях, имеющая взрывной характер, с резким повышением уровня энергетики, сопровождающаяся ограничением способности к произвольной регуляции деятельности, целостному осмыслению ситуации и прогнозу возможных последствий своих действий, специфическими изменениями сознания и восприятия. Возможна амнезия момента наивысшего эмоционального напряжения, включая количество и месторасположение нанесенных ударов.

На постаффективной стадии возможны различные варианты изменения состояния подростка. В одних случаях наблюдаются проявления психической и физической астении с выраженным вегетативным компонентом. Они могут сопровождаться отдельными явлениями дереализации, ощущениями нереальности происходящего. Необходимо отметить, что явления астенизации могут иметь отсроченный характер.

Другим вариантом постаффективной стадии является преобладание дезорганизации психической деятельности, проявляющейся в нецеленаправленной двигательной активности, сохранении повышенного уровня возбуждения с недостаточным осмыслением происходящего, а также частичной амнезией текущих событий. Признаки дезорганизации могут проявляться и при попытках несовершеннолетнего скрыть следы содеянного: при внешней упорядоченности отдельных действий другие поступки носят нецеленаправленный и несоответствующий мотиву характер, поведение в целом непоследовательно и противоречиво.

К патологическим аффективным реакциям («исключительным состояниям») исследователи с начала XX столетия традиционно относят: патологический аффект, реакции короткого замыкания, патологическое просоночное состояние, патологическое опьянение. Общим признаком для всех этих состояний является сумеречное помрачение сознания. При этом обобщающее понятие «исключительные состояния», к сожалению, в судебной практике и подростковой клинике используется все реже в силу развития жестких унифицированных диагностических подходов, предписанных положениями действующих международных классификаций (МКБ, ICD, DSM) и соответствующей международной терминологией. Тем не менее опора на типологию, систематику и диагностику острых патологических аффективных реакций, предложенные классиками

психиатрии и современными подростковыми психиатрами, сохраняется в отечественной экспертной практике.

Рассмотрим ряд базисных клинических положений психогенно обусловленных патологических форм реагирования в их обязательном сопоставлении с МКБ-10. Наряду с существованием значимой для подростка психотравмы (стресс-фактор), как правило, общими признаками могут считаться: выраженное, вплоть до сумеречного, помрачение сознания, дисрегуляция поведения, дезорганизация психической деятельности с нарушением критичности, брутальностью агрессивных поступков, нередко с двигательными автоматизмами и стереотипными действиями.

Острые аффективные патологические реакции (реакции короткого замыкания) занимают особое место среди острых психогенных психозов. Это самые кратковременные психотические состояния, которые длятся от нескольких минут до нескольких часов и заканчиваются внезапно состоянием тяжелого соматопсихического истощения, выраженной астении, прострации или сном.

Сохраняя все основные качества острых психогенных психозов (острота возникновения реакции и выхода из нее, аффективное сужение сознания, интенсивный аффект страха и пр.), эти психотические реакции развиваются по механизму короткого замыкания и отличаются целым рядом признаков. Они, как правило, возникают при наличии «патологической почвы», чаще всего связанной с перенесенным в раннем детстве неглубоким церебрально-органическим поражением. В преморбиде у таких подростков нередко прослеживается наличие выраженных соматогенных астенизирующих факторов: физическое истощение, недосыпание, инфекционные и соматические заболевания -либо протрагированной психотравмирующей ситуации, связанной с перенесенными потрясениями (жестокое обращение, физическая жестокость и сексуальное насилие и пр.).

Аффективные патологические реакции типа реакций короткого замыкания начинаются быстро, нарастающим аффектом отчаяния, безысходности или злобы, ненависти, как правило, сочетающихся с очень сильным страхом (ужасом) за свою жизнь и ли жизнь самого близкого человека. Характер аффекта зависит от типа личности подростка, от преобладания тормозимости, эмоциональной лабильности, возбудимости или эпилептоидности. Аффект всегда предметен, т.е. относится только к определенному субъекту, являющемуся источником психотравматизирования. Такие острые патологические аффективно-шоковые реакции развиваются на фоне уже накопленного длительного психогенного эффективного напряжения, связанного с той же ситуацией или с тем же лицом,

15

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

что и сама реакция. Непосредственным толчком к возникновению взрывного характера аффективного разряда является очередной конфликт со стрессором или какой-либо добавочный психогенный повод, который сам по себе может быть и незначительным, но, падая на подготовленную (сенсибилизированную) почву, оказывается той «последней каплей, которая переполняет чашу» [8].

Возникающий с самого начала сложный аффект с преобладанием страха, ужаса, безысходности отличается молниеносным нарастанием и возникновением «охваченности» болезненными переживаниями. Он как бы заполняет все сознание, определяя его аффективное сужение и не оставляя места для размышлений и критического анализа ситуации. Возникающее при этом некорригируемое стремление избавиться от тягостного аффекта завершается совершением импульсивных действий, не сопровождающихся ни борьбой мотивов, ни прогнозированием последствий своего поведения. Окружающее при этом воспринимается смутно, и воспоминания об этом периоде сохраняются лишь частично. Двигательное возбуждение и разрушительные действия отличаются брутальностью, массивностью и такой силой ударов, которую трудно предположить у подростка. Экспертной практике известны случаи, когда уже после содеянного подросток долго не мог освободиться от орудия убийства, «рука оставалась как бы скованной судорогой». Повреждения получает обычно не только субъективно значимый стрессор - потерпевший субъект, но и предметы, расположенные вокруг, даже случайные лица. Заканчиваются такие реакции обычно состоянием прострации, выраженной соматической и психической астенией, сном. Иногда уже после содеянного наблюдаются двигательные автоматизмы (по типу амбулаторных) и дезориентировка без тотального терминального истощения. Последние клинические особенности отличают реакции короткого замыкания у подростков от подобных им состояний у взрослых лиц. Совершенное деяние и последующее привлечение к ответственности оказываются новыми психогенными травмами, вызывающими реактивное состояние, чаще в виде депрессии.

Наряду с такими кратковременными психотическими состояниями, которые встречаются нечасто, в подростковом возрасте наблюдается большое количество разнообразных аффективных реакций непсихотического уровня.

При сопоставлении острых аффективных психотических и непсихотических реакций было установлено, что психотравмирующая ситуация, как причина личностных аффективных реакций, лишена той массивности, тяжести и драматичности, которые характерны для реакций психотического уровня [5]. Она субъективно значима. Соотношение силы психогенных травм и выраженность особеннос-

тей личности подростков резко смещены в сторону последней (утрированные самолюбие, эгоцентризм, обидчивость, ранимость, заниженная самооценка, максимализм в оценках, требованиях, претенциозность и пр.). Большое значение в особенностях реагирования у таких подростков имеют последствия неправильного воспитания и запоздалая социализация личности в виде педагогической запущенности. Если у подростков с острыми аффективными психотическими реакциями отмечаются сенситивно-шизоидные преморбидные особенности личности, то в группе аффективных реакций непсихотического уровня преобладают истеро-возбудимые черты. Исследование Н.Б. Морозовой выявило, что сложность и своеобразие изученных острых аффективных реакций у подростков, во время которых были совершены тяжкие, направленные против личности ООД, состоят в том, что они возникают не после однократных сверхсильных воздействий, а в условиях длительного повседневного психогенного травматизирования, приводящего к протрагированным реактивным изменениям психики [5]. Рассматриваемые состояния сложны по своему генезу. Важная роль в их возникновении принадлежит пролонгированной психогенной трав-матизации, которая, нарушая личностную структуру, приводит к патологизации «почвы», формированию психогенно спровоцированной депрессии, например, «пролонгированной депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации» ^43.21) и «посттравматического стрессового расстройства» ^43.1). Это создает благоприятные условия для возникновения острых патологических аффективных реакций и способствует их более тяжелому клиническому оформлению, имеющему разнородную синдромальную структуру.

С учетом необходимости анализа стрессорных факторов, оценки состояния психотравмы, изменения личности и квалификации патологической, болезненной реакции в момент ООД экспертам при формулировании ответов на заданные прокуратурой, судом и следственными органами вопросы рекомендуется также учитывать рубрики МКБ-10 (Т74 «Синдром жестокого обращения»; Т74.1 «Физическая жестокость»; Т74.2 «Сексуальная жестокость»; Т74.3 «Психологическая жестокость»; Т74.8 «Другие синдромы жестокого обращения», а также Z61.5 «Проблемы, связанные с возможным изнасилованием ребенка посторонним лицом»; Z61.7 «Личные потрясения, перенесенные в детстве», Z61.6 «Проблемы, связанные с возможным физическими насилием по отношению к ребенку»). При этом собственно острые аффективные патологические реакции (острые психогенные аффективно-шоковые реакции) наиболее часто сопоставимы с рубриками «Острая реакция на стресс» ^43.0) в связи с психосоциальной (в том числе физический

16

и психологический стресс) обусловленностью развившегося состояния, его транзиторностью, наличием «смешанной и меняющейся картины симптомов», включая состояние оглушенности, сужение поля сознания и снижение внимания, ажитацию и гиперактивность (двигательная фуга), вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Классификация также не исключает присутствия частичной или полной диссоциативной амнезии ^44.0) эпизода.

Сумеречное помрачение сознания является как обобщающим квалифицирующим признаком, характерным для всех острых патологических аффективных (исключительных) состояний, так и самостоятельным синдромообразующим феноменом. При этом характерны дезориентировка, иллюзорно-галлюцинаторные обманы восприятия, острый образный бред, аффект ужаса, паники, страха, тоски. Иногда гнев, злоба, подобные дисфо-рическим переживаниям компоненты, сменяются экстатическими переживаниями. Сумеркам нередко предшествуют изменения личности на фоне субъективно значимых стрессовых, астенизирующих факторов и переживаний. В большинстве наблюдений такого рода состояний в подростковом возрасте выявляются факторы органического фона (иногда в виде «мягких» неврологических знаков), связанные с перенесенной ранее внутриутробной и перинатальной патологией. Например, изменения личностной структуры (расстройства идентификации) и нарушения адаптации у девушки произошли после 4 наблюдаемых и пережитых случаев трагической гибели и естественной смерти близких, а также случайных лиц, последующего присутствия на похоронах и развития соответствующих затяжных депрессивных переживаний. При этом у наблюдаемой нами пациентки синдром сумеречного расстройства сознания развился на сложном личностно-орга-нически-аффективном фоне («постоянная почва») после присоединившихся еще факторов астении и недосыпания («временная почва»). Агрессивные действия при сумерках немотивированны, они могут быть направлены как против знакомых и близких лиц, так и против случайного окружения. Тем самым подтверждаются дезориентировка, изменение восприятия, глубина помрачения сознания.

Патологическое просоночное состояние по клиническому оформлению близко к собственно сумеречному расстройству сознания. Преципитирующее (подталкивающее) значение в его формировании у подростков имеет констелляция факторов: соматическая и психическая астения, изменение формулы сна (чаще всего недосыпание), неврологическая церебрально-органическая почва (мозговая дисфункция). Например, развитие патологического просоночного состояния, сопровождающегося ажитацией, агрессивной реакцией по типу «двигатель-

ной бури» с нанесением ударов случайному лицу, наблюдалось у подростка, поступающего в МГУ, изнурившего себя бессонными ночами в период предэкзаменационной подготовки. Как правило, вскоре после выхода из болезненного состояния у лиц, перенесших психотический эпизод, сохраняются обрывки сновидных переживаний, но иногда отмечается и тотальная амнезия. МКБ-10, определяя острый экзогенный тип реакции с дезориентировкой в месте, времени или своей личности психомоторными расстройствами, нарушением восприятия и амнезией, а также сновидениями, которые могут продолжаться и после пробуждения в виде иллюзий и галлюцинаций, позволяет применить для клинической оценки такого состояния рубрику F05.0 «Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами».

В силу возрастной «незрелой» психики, специфических особенностей аффективного реагирования (непосредственность, сиюминутность и частота психоэмоциональных реакций, нередко определяющихся формирующейся личностной патологией, либо, напротив, кумуляция психогенно травмирующих переживаний) подростки по проявлению кратковременных психотических аффектогенных состояний и их клинико-психопатологическому оформлению отличаются от взрослых. Следует отметить, что более чем за 20-летнюю практику стационарных СПЭ несовершеннолетних экспертами ГНЦССП им В.П. Сербского не квалифицировано ни одного случая патологического аффекта и патологического опьянения у подростков. Тем не менее авторы не исключают присутствия такого рода состояний и в подростковой клинике с обязательным наличием триггерного (пускового) механизма, каким здесь является выраженная психогенная травма либо алкогольное опьянение.

В свете полиморфизма кратковременных расстройств психической деятельности, представляющих собой континуум переходных форм нарушенного сознания, в ряде случаев экспертной и диагностической оценки допустимо использовать рубрику F44 «Диссоциативные (конверсионные) расстройства». В МКБ-10 диссоциативные расстройства включают широкий круг переходных состояний, протекающих с той или иной глубиной нарушенного сознания - от аффективно суженного ^44.1) до психогенных сумерек ^44.8) и глубокого помрачения ^44.88). Соответственно здесь объединено многообразие полиморфных состояний, относящихся к временным видам патологии, в том числе диссоциативная амнезия ^44.0), фуга ^44.1), овладения и трансы ^44.3).

Наряду с этим «сумерки» как кратковременные психические расстройства также могут быть квалифицированы в рамках органического процесса. Их можно отнести к рубрикам F06.50-F06.57

17

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

«Органическое диссоциативное расстройство», развившееся вследствие травмы либо поражения головного мозга сосудистого, инфекционного, смешанного генеза. Сумеречное помрачение сознания при эпилепсии сопоставимо с рубрикой «Органическое диссоциативное расстройство вследствие эпилепсии» ^06.52).

Патологический аффект при объективизации клинической картины после проведения комплексного психолого-психиатрического исследования сопоставим с рубрикой F44.88 «Другие уточненные диссоциативные расстройства», где понятие «уточненные» объединяют те виды расстройств, которые имеют свое название, но редко встречаются в психиатрической практике.

Наконец, патологические аффектогенные состояния, спровоцированные приемом алкоголя, так же как и у взрослых лиц, у подростков квалифицируются в соответствии с диагностической рубрикой F10.07.

Вопросы диагностической квалификации и формулирования экспертных выводов в случаях кратковременных расстройств психической деятельности у несовершеннолетних до настоящего времени чрезвычайно сложны. Нами разработан следующий методологический алгоритм комплексной оценки этих состояний:

1. Эксперты-психиатры и психолог осуществляют предварительную оценку состояния в момент совершения ООД.

2. Психиатры проводят дифференциальную диагностику, исключая транзиторные и аффективные психозы иной этиопатогенетической структуры.

3. Психолог в пределах экспертных заданий проводит необходимые экспериментально-психологические исследования и, так же как психиатры, знакомится с материалами уголовного дела.

4. При совместном обсуждении специалисты комплексно анализируют не только органическую и дизонтогенетическую «почву», личностную, син-дромальную и клиническую картину эмоционального, аффективного состояния в момент ООД, но и обязательно учитывают возрастной аспект, особенности эмоционального реагирования подростков в фрустрирующих, психогенных и острых стрессовых ситуациях, вероятность формирования посттравматического стрессового расстройства и диссоциативных нарушений.

5. При наличии у несовершеннолетнего психопатологического (психотического) состояния во время совершения ООД экспертиза завершается клинической диагностикой состояния и вынесением экспертных решений психиатрами. Ответы психолога на вопросы суда в таком случае имеют лишь факультативное значение.

Обнаружение и констатация внеклинической, непсихопатологической картины состояния позволяет эксперту-психологу провести квалификацию этого

психического феномена как аффекта или иного эмоционального состояния и сделать экспертный вывод о наличии и характере влияния эмоционального состояния на способность несовершеннолетнего к осознанному и волевому руководству действиями.

6. Выполняется совместная работа над оформлением экспертного заключения с комплексацией и интеграцией специальных знаний, а при необходимости формулированием самостоятельных ответов экспертов (как психиатров, так и психологов) на поставленные вопросы, отражающие специфические характеристики эмоционального реагирования несовершеннолетнего лица. Чаще всего сложный непатологический характер состояния подростка во время совершения ООД служит основанием для решения специалистов о необходимости увеличения срока производства стационарной экспертизы (практически всегда он составляет не менее 60 сут).

7. При продлении срока освидетельствования экспертами-психиатрами анализируется клиническая предиспозиция состояния, а психологами осуществляется повторное исследование аффективного (эмоционального) состояния обвиняемого в уголовно релевантный период.

8. В день экспертизы специалистами комплексно обсуждается и производится окончательная диагностика, формулируются ответы на заданные судебно-следственными органами вопросы, а затем оформляется экспертное заключение.

Наиболее четкая оценка аффективных деликтов у несовершеннолетних возможна лишь при проведении КСППЭ, так как после исключения психиатрами психотической аффективной реакции встает вопрос о необходимости оценки степени выраженности непсихотической аффективной реакции (в том числе аффекта), что входит в компетенцию эксперта-психолога. С учетом специфики неблагоприятного органического фона, личностных и поведенческих девиаций в пубертатном периоде лечение лиц, признанных невменяемыми, следует проводить в психиатрических стационарах общего типа.

Несовершеннолетним, перенесшим острые аффективные патологические реакции, генез которых был вызван повторным психотравмированием, психогенным дистрессом, жестоким обращением, может быть рекомендовано амбулаторное принудительное наблюдение и лечение.

Как правило, показателем для отмены принудительного лечения являются редукция продуктивных расстройств и депрессивных переживаний, полный выход из болезненного состояния и стойкие положительные социальные установки. При вынесении судебных решений, так же как при выписке несовершеннолетнего из психиатрического стационара, необходимо учитывать степень благополучия микросоциальной ситуации, разрешенность психотравмы, невозможность ее рецидива.

18

Е.В. Макушкин, В.Д. Бадмаева, Е.Г. Дозорцева

Сведения об авторах

Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: evm14@list.ru

Бадмаева Валентина Дорджиевна - кандидат медицинских наук, руководитель Отдела социальных и судебно-психиатрических проблем несовершеннолетних ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: drbadmaeva@rambler.ru

Дозорцева Елена Георгиевна - доктор психологических наук, руководитель лаборатории психологии детского и подросткового возраста ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: edozortseva@rambler.ru

Литература

1. Доброгаева М.С. Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния) в судебно-психиатрической клинике: Дис ... д-ра мед. наук. -М: ВНИИСиСП им. В.П. Сербского, 1989. - 348 с.

2. Коченов М.М. Судебно-психологическая экспертиза физиологического аффекта // Труды / Высшая школа МВД СССР. - М., 1974.

3. Коченов М.М. Введение в судебно-психологическую экспертизу. - М., 1980.

4. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. - М.: Изд-во МГУ, 1999.

Морозова Н.Б. Острые аффективные реакции у несовершеннолетних с психогенным развитием личности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1986. - 18 с. Ситковская О.Д. Аффект: криминально-психологическое исследование. - М., 2001.

Судебно-психологические критерии диагностики аффекта у обвиняемых: Пособие для врачей / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Е.В. Макушкина. - М., 2004; М., 2007. Aschaffenburg G. Das Verbrechen und seine Bekaempfung. -Heidelberg: Carl Winter, 1906.

19

7