CC BY
1
За рубежом
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2023 УДК 614.2
Амлаев К. Р., Мажаров В. Н., Зафирова В. Б. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАДРОВОГО ПОТЕНЦИАЛА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГРЕЦИИ, ИСПАНИИ, БОЛГАРИИ
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, 355017, г. Ставрополь
Представлен краткий описательный обзор кадрового потенциала здравоохранения Греции, Испании и Болгарии. Отмечено, что они отличаются избыточностью врачей-специалистов при относительном дефиците врачей общей практики. Врачебные кадры данных стран характеризуются постарением, тенденцией к миграции в другие страны, дефицитом среднего медицинского персонала, превышением необходимого количества стоматологов, что особенно выражено в Болгарии. Кроме того, снижают доступность медицинской помощи и лимиты на количество пациентов за определенный временной период у одного врача, установленные в Греции.
Уровень заработной платы врачей этих стран варьирует от минимального (Греция, Болгария) до максимального (Испания). При этом подготовка медицинских кадров осуществляется по болонской системе (бакалавриат, магистратура и т. д.) и характеризуется длительным (4—5 лет) периодом подготовки врача к самостоятельной работе.
Ключевые слова: общественное здравоохранение; здравоохранение за рубежом; кадровый потенциал.
Для цитирования: Амлаев К. Р., Мажаров В. Н., Зафирова В. Б. Краткая характеристика кадрового потенциала здравоохранения Греции, Испании, Болгарии. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2023;31(6): 1439—1443. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2023-31-6-1439-1443
Для корреспонденции: Амлаев Карэн Робертович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, медицинской профилактики и информатики ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Amlaev К. R., Mazharov V. N., Zafirova V. В. THE BRIEF CHARACTERISTIC OF MANPOWER POTENTIAL IN HEALTH CARE OF GREECE, SPAIN,
BULGARIA
The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "The Stavropol State Medical University" of
Minzdrav of Russia, 355017, Stavropol, Russia
The article presents brief descriptive review of manpower resources in health care of Greece, Spain and Bulgaria. It is noted that countries differ in redundancy of specialists at relative deficiency of general practitioners. The medical personnel of analyzed countries are characterized by aging, tendency to migration to other countries, deficiency of paramedical personnel and excess of required number of dentists that is especially pronounced in Bulgaria. Furthermore, accessibility of medical care is reduced by limits of number of patients per one physician established for specified time period in Greece. The salary level of physicians in these countries varies from minimal (Greece, Bulgaria) to maximal in Spain. At that, training of medical personnel is implemented according to Bologna system (bachelor course, magistracy, etc.) and is characterized by long period (4-5 years) of training physician for independent work. Keywords: public health; health care; manpower resources.
For citation: Amlaev K. R., Mazharov V. N., Zafirova V. B. The brief characteristic of manpower potential in health care of Greece, Spain, Bulgaria. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2023;31(6):1439-1443 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2023-31-6-1439-1443
For correspondence: Amlaev K. R., doctor of medical sciences, professor, the Head of the Chair of Public Health, Health Care, Medical Prevention and Informatics of the Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "The Stavropol State Medical University" of Minzdrav of Russia, e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 24.02.2023 Accepted 30.05.2023
Краткая характеристика кадрового потенциала здравоохранения Греции
Соотношение врачей и пациентов в Греции является самым высоким в Гвропейском союзе (ГС): в 2014 г. число практикующих врачей достигло 625 на 100 тыс. населения по сравнению со средним показателем по ГС (350 на 100 тыс.). Подавляющее большинство врачей являются врачами-специалистами, а не врачами общей практики (терапевтами). Кроме того, в Греции самое низкое число медсестер среди 27 стран ГС, особенно в области первичной медико-санитарной помощи: 3,4 медсестры на 1 тыс. населения, при среднем показателе по ГС 8,64 [1]. Нехватка медсестер особенно ощутима в государственных больницах Греции.
В стране установлены ежемесячные ограничения на деятельность врачей, работающих по контракту с национальной организацией предоставления медицинских услуг, включая количество посещений пациентов, количество назначений лекарств и количество назначений диагностических и лабораторных тестов. В результате пациенты вынуждены искать врачей, которые не достигли своих лимитов посещения и назначения лекарств.
Максимальное количество консультаций, предоставляемых врачами по контракту,— 200 в месяц (50 консультаций в неделю) и не более 20 посещений застрахованных пациентов в день. Это означает, что как только будет достигнут предел для консультаций, у пациентов может возникнуть необхо-
Health Care Reforms
димость обратиться за медицинской помощью в частные учреждения. Национальная организация предоставления медицинских услуг позволяет застрахованным пациентам посетить врача, не работающего с ней по контракту, заплатить ему за обслуживание напрямую, а затем получить возмещение в размере фиксированной суммы в диапазоне от 10 до 20 евро, что ниже рыночной цены в среднем примерно на 50 евро. Кроме того, был установлен минимальный лимит времени в 15 мин на одного пациента. Медицинские работники, работающие в государственном секторе (например, в больницах, медицинских центрах, сельских хирургических отделениях), являются государственными служащими и получают заработную плату. Показательно, что средняя годовая заработная плата специалиста в 2015 г. составила 42 тыс. евро, в то время как у медсестры за тот же период она была равна 21 тыс. евро [2]. Предполагается, что оплата труда в медицинских организациях на основе заработной платы способствует контролю затрат, однако это не создает стимулов для повышения производительности и эффективности. Врачам, работающим в государственных больницах, выплачивается ежемесячная зарплата, им не разрешено заниматься частной практикой, но разрешено оказывать помощь частным пациентам, посещающим дневные амбулаторные клиники государственных больниц на платной основе [3, 4].
В целом заработная плата медицинского персонала в Греции была одной из самых низких в ЕС еще до кризиса. Однако в целях сокращения затрат на систему здравоохранения всем медицинским работникам, работающим в государственном секторе, включая административный персонал, врачей, медсестер, фармацевтов и средний медицинский персонал, была сокращена заработная плата на 20%. Более того, запланированные бонусы за производительность, основанные на результатах, не выплачивались [5].
Министерство здравоохранения Греции определяет количество врачей, которые могут практиковать в финансируемых государством медицинских учреждениях, но не регулирует их распределение по всей стране. Министерство образования определяет количество мест, доступных в медицинских школах, но оно не соответствует потребностям населения или системы здравоохранения ни на центральном, ни на региональных уровнях. В результате в Греции наблюдается серьезный дисбаланс в распределении и доступности врачебных ресурсов. Кроме того, в Греции существует дисбаланс между количеством врачей общей практики и врачей-специалистов по причине исторически неразвитой первичной медицинской помощи, отсутствия качественной подготовки и более высокого социального статуса врача-специалиста [6]. Большое количество врачей может привести к увеличению спроса независимо от реальных потребностей населения в области здравоохранения [3, 7]. В свою очередь обеспеченность врачами в 2014 г. варьировала от примерно 300 на 100
тыс. населения в Западной Македонии и Центральной Греции до 874 на 100 тыс. в Аттике [8].
Фактические данные показывают, что в ходе реформы произошло лишь незначительное увеличение численности врачей общей практики с 3,4 на 10 тыс. жителей в 2017 г. до 3,6 в 2018 г., что по-прежнему является самым низким показателем в Европе [9]. Это может быть частично связано с неудовлетворенностью уровнем их дохода [10], особенно в сельских и отдаленных районах.
В 2014 г. в Греции было самое высокое соотношение практикующих стоматологов в ЕС (125 против 68 на 100 тыс. населения), в последние годы этот показатель несколько снизился.
В Греции существует два аспекта ответственности за медицинские ошибки: дисциплинарный и юридический. Дисциплинарную ответственность налагают медицинские ассоциации, региональные дисциплинарные советы и Центральный дисциплинарный совет Министерства здравоохранения (от отстранения от работы до окончательного исключения из профессии). Юридическая ответственность относится к компетенции судов. Если врач будет признан виновным, приговором может быть тюремное заключение или материальная компенсация для пациента.
В настоящее время в Греции существует семь государственных университетских медицинских школ, предлагающих базовый 6-летний медицинский курс, ведущий к получению медицинской степени. После окончания университета все выпускники медицинских вузов обязаны пройти специализированный курс в государственной или университетской больнице, продолжительность которого составляет от 4 лет для общей практики до 7 лет для сосудистой хирургии и нейрохирургии. Врачи также обязаны пройти обязательную годичную стажировку в сельской местности, после чего они могут свободно заниматься медицинской практикой в любом месте.
Краткая характеристика кадрового потенциала здравоохранения Испании
В 2015 г. число врачей в Испании составило 380 на 100 тыс. населения, что немного выше среднего показателя по ЕС (350 на 100 тыс. населения в 2015 г.). Показатель обеспеченности медицинскими сестрами был равен 534 на 100 тыс. населения, что ниже среднего показателя по ЕС (864 на 100 тыс.), при соотношении медсестер и врачей 1,4. Доля жен-щин-врачей достигает 55,7% в системе первичной медико-санитарной помощи и 49,5% в больничных учреждениях. Соотношение медсестер и врачей ниже среднего показателя по странам Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) — 1,4 против 2,5. Органы здравоохранения автономных сообществ Испании страхуют ответственность своих специалистов. Данные структуры имеют группу инспекторов, которые, помимо прочих обязанностей, анализируют любое возможное нарушение прав пациентов.
За рубежом
Вознаграждение работников национальной системы здравоохранения Испании состоит из «основных» выплат при исполнении служебных обязанностей и «дополнительных» бонусов. Первые включают фактическую заработную плату и сумму, привязанную к надбавкам за выслугу лет. Дополнительные вознаграждения устанавливаются в соответствии с характеристиками должности, результатами работы и профессиональной карьерой (например, бонусы, связанные с научными достижениями). Заработная плата семейных врачей включает в себя надбавку (составляющую примерно 10 или 15% от общей заработной платы), которая учитывает численность и демографическую структуру выделенного им населения.
Заработная плата врачей в 1,6—1,8 раза превышает среднюю годовую зарплату высокообразованных работников в Испании, в то время как годовой доход медсестер немного ниже среднего, хотя и выше среднего показателя по странам ОЭСР [11].
Медицинское высшее образование в Испании включает три образовательные ступени: бакалавриат, магистратуру и докторантуру. Обучение на бакалавриате в Испании длится от 4 до 6 лет, студенты изучают фундаментальные дисциплины в сфере биологии, химии, анатомии и в других областях. Изучив базовые предметы, учащиеся занимаются клиническими исследованиями в учебных больницах под руководством опытных специалистов. Получив диплом, выпускники могут начинать профессиональную деятельность в любом медицинском учреждении в качестве младшего сотрудника.
Для получения полного медицинского образования необходимо окончить магистратуру и набрать около 330—360 кредитов. Обычно это занимает 1— 2 года. Программу обучения можно разделить на доклинические и клинические курсы, последние включают в себя практические задания, которые студенты выполняют в медицинских учреждениях. Получив диплом магистра, специалисты имеют право работать в клиниках в качестве врачей.
Особой популярностью в Испании пользуется система подготовки врачей-специалистов MIR (médico interno residente — аналог интернатуры). Выпускники MIR гарантированно получают рабочие места в медицинских учреждениях по выбранной специализации. Один раз в год проводится вступительный экзамен в MIR, который считается одним из самых сложных в стране. Обучение необходимо, чтобы стать специалистом в одной из следующих областей: педиатрия, анестезиология, травматология, семейный врач и др. Претенденты с наивысшими баллами могут выбирать не только специальность, но и медицинское учреждение, в котором они будут проходить интернатуру. Студенты сдают экзамен в виде тестирования (около 200 вопросов с 4 вариантами ответов), при этом вопросы одинаковы для всех специальностей. Хирургическая интернатура длится 5 лет, нехирургическая — 4 года. После этой стажировки или ординатуры студенты должны сдать национальный экзамен на получение
лицензии, проходной балл которого дает им право искать работу в конкретной отрасли медицины, в которой они получили свою степень. Чтобы сохранить эту лицензию, врачам необходимо будет пройти курсы непрерывного образования, позволяющие им быть в курсе различных новых медицинских технологий и процедур.
Краткая характеристика кадрового потенциала здравоохранения Болгарии
Число врачей в Болгарии на 1 тыс. населения в 2016 г. составляло 4,16, что ставит Болгарию выше среднего показателя по ЕС-28 (3,5 на 1 тыс. населения). Врачей-специалистов значительно больше, чем врачей общей практики (терапевтов), причем последние составляют всего 16,6% общей численности врачей.
Согласно Коллективному трудовому соглашению в области здравоохранения от 2016 г., минимальная месячная заработная плата (без дополнительных бонусов) для врача, непосредственно участвующего в диагностико-терапевтических мероприятиях, варьирует от 830 левов (424,40 евро) до 1170 левов (598,20 евро) в зависимости от того, кто является собственником больницы, а также от квалификации и должности врача [12].
Министерство здравоохранения и профессиональные ассоциации несут совместную ответственность за регистрацию и планирование медицинских работников. Региональная инспекция здравоохранения совместно с профессиональными ассоциациями и Высшим медицинским советом изучает потребности в медицинских специалистах и предлагает ежегодное количество абитуриентов, которые будут приниматься в медицинские школы. Министерство здравоохранения ежегодно определяет количество мест для последипломного обучения по специальностям, субсидируемым государством, в соответствии с целями и приоритетами национальной стратегии здравоохранения. По окончании учебы медицинские работники по закону обязаны стать членами своих соответствующих профессиональных ассоциаций [13]. Хотя в Болгарии нет дефицита врачей, нынешняя структура людских ресурсов в системе здравоохранения является несбалансированной. Во-первых, не хватает врачей общей практики и медсестер, что негативно отражается на оказании первичной медицинской помощи в стране. Во-вторых, существуют значительные региональные диспропорции, а также дефицит врачей некоторых специальностей. Ситуация с кадрами усугубляется в связи с постарением врачей и эмиграцией молодых медицинских работников. Причинами уменьшения числа врачей общей практики являются большая административная нагрузка, недостаточные оплата и признание, низкая привлекательность специальности среди молодых врачей и проблемы с обучением и приобретением специальности [14]. Доля врачей в возрасте 55—74 лет в 2015 г. составила 44,5%, 13,3% всех врачей были в возрасте от 65 до 74 лет и только 10,1% были моложе 35 лет.
Health Care Reforms
При этом в Болгарии зафиксирован самый высокий показатель числа специалистов-хирургов (наравне с Грецией, Литвой и Австрией) — более одного врача на 1 тыс. населения. Более половины (56,7% в 2015 г.) врачей Болгарии работают в больницах. Женщины составляют 55,1% всех врачей. Таким образом, в Болгарии зафиксировано самое низкое соотношение медсестер на одного врача среди всех стран — членов ГС: 1,1 медсестры на одного врача [15].
Программа получения высшего медицинского образования в Болгарии длится 6 лет и включает в себя 5 лет теоретической подготовки и 1 год практики. В течение последнего года выпускники медицинских вузов должны сдать пять государственных экзаменов. После окончания учебы врачи продолжают свое обучение по специальности, продолжительность которого составляет от 4 до 5 лет для большинства специальностей, но может быть и больше, в то время как специализированное обучение по общей медицине занимает 3 года. Обучение стоматологии длится 5 лет, за которыми следуют 6 мес практического обучения.
Заключение
Кадровый потенциал отрасли здравоохранения описанных стран отличаются высоким отношением числа врачей к пациентам (Греция, Болгария), при этом среди врачей данных государств специалисты преобладают над врачами общей практики. Другой особенностью кадрового состава отрасли являются постарение и эмиграция кадров, выраженный дефицит среднего медицинского персонала и избыточное количество стоматологов (Болгария). Ограничения в объеме приема врачами пациентов приводят к снижению доступности медицинской помощи (Греция), для решения этой проблемы введена практика обязательной годичной стажировки в сельской местности. В то же время избыток врачей может приводить к искусственному увеличению спроса на медицинскую помощь (Болгария).
Разброс заработной платы медицинского персонала данных стран значительный: минимальный в Греции и превышающий среднюю зарплату по стране до двух раз в Испании. Кроме того, в Испании страхуют юридическую ответственность своих специалистов.
Подготовка медицинских специалистов в этих странах характеризуется длительным периодом последипломного обучения врачей, достигающим для специалистов терапевтического профиля 4 лет, а хирургического — 5 лет (Испания). Соответствующие государственные и общественные структуры определяют количество абитуриентов и специалистов по направлениям. Тем не менее такой подход не позволил этим странам достичь адекватного кадрового обеспечения здравоохранения.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. OECD. Nurses Total, Per 1 000 inhabitants, 2018 n.d. Режим доступа: https://data.oecd.org/healthres/nurses.htm
2. OECD (2018a). Health statistics database [online database]. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development. Режим доступа: https://data.oecd.org/
3. Souliotis К., Golna С., Tountas Y., Siskou O., Kaitelidou D., Liaro-poulos L. Informal payments in the Greek health sector amid the financial crisis: old habits die last. Eur. J. Health Econ. 2016; 17(2): 159—70. doi: 10.1007/sl0198-015-0666-0
4. Kyriklidis K. The Impact Of Cost Sharing Arrangements In The Use Of Health Care Services During The Economic Crisis In Greece And The Attitudes Of Citizens. Value Health. 2016;19:A461. doi: 10.1016/j.jval.2016.09.664
5. Economou C. The impact of the financial crisis on the health system and health in Greece. In: Maresso A., ed. Economic crisis, health systems and health in Europe: Country experience. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe for the European Observatory on Health Systems and Policies. 2015. Режим доступа:
https://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0007/266380/The-
impact-of-the-financial-crisis-on-the-health-system-and-health-in-Greece.pdf
6. Mariolis A., Mihas C., Alevizos A. General Practice as a career choice among undergraduate medical students in Greece. BMC Med Educ. 2007;7:15. Published 2007 lun 1. doi: 10.1186/1472-6920-7-15
7. Kaitelidou D., Mladovsky P., Leone Т., Kouli E., Siskou O. Understanding the oversupply of physicians in Greece: the role of human resources planning, financing policy, and physician power. Int. ]. Health Serv. 2012;42(4):719—38. doi: 10.2190/HS.42.4.h
8. Hellenic Statistical Authority. ELSTAT database [online database]. Piraeus, Hellenic Statistical Authority. 2018. Режим доступа: http:/ /www.statistics.gr/en/home/
9. OECD Health Statistics 2017 [online database]. Режим доступа: http://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm
10. Statista. The EU countries with the most (and least) GPs n.d. Режим доступа: https://www.statista.com/chart/16680/doctors-gps-per-capita-eu/
11. Karakolias S., Kastanioti C., Theodorou M., Polyzos N. Primary Care Doctors' Assessment of and Preferences on Their Remuneration. Inquiry. 2017;54:46958017692274. doi: 10.1177/ 0046958017692274
12. Ministry of Health/MoH (2016a). Collective Labour Agreement in the field of health care. Режим доступа: https://www.mh.govern-ment.bg/media/filer_public/2016/10/10/ktd- 10-10-2016.pdf
13. Dimova A., Rohova M., Koeva S. Bulgaria: Health System Review. Health Syst Transit. 2018;20(4):1—230.
14. Valentinova Ts., Nedkova-Milanova V. Factors influencing the motivation of general practitioners to work. Gen Med. 2018;20:13—6.
15. Eurostat. Eurostat database. Luxembourg, European Commission. 2018. Режим доступа: http://ec.europa.eu/eurostat/data/database
Поступила 24.02.2023 Принята в печать 30.05.2023
REFERENCES
1. OECD. Nurses Total, Per 1 ООО inhabitants, 2018 n.d. Available at: https://data.oecd.org/healthres/nurses.htm
2. OECD (2018a). Health statistics database [online database]. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development. Available at: https://data.oecd.org/
3. Souliotis K., Golna C., Tountas Y., Siskou O., Kaitelidou D., Liaro-poulos L. Informal payments in the Greek health sector amid the financial crisis: old habits die last. Eur. J. Health Econ. 2016; 17(2): 159-70. doi: 10.1007/sl0198-015-0666-0
4. Kyriklidis K. The Impact Of Cost Sharing Arrangements In The Use Of Health Care Services During The Economic Crisis In Greece And The Attitudes Of Citizens. Value Health. 2016;19:A461. doi: 10.1016/j.jval.2016.09.664
5. Economou C. The impact of the financial crisis on the health system and health in Greece. In: Maresso A., ed. Economic crisis, health systems and health in Europe: Country experience. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe for the European Observatory on Health Systems and Policies. 2015. Available at: https://
www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0007/266380/The-im-
pact-of-the-financial-crisis-on-the-health-system-and-health-in-Greece.pdf
За рубежом
6. Mariolis A., Mihas С., Alevizos A. General Practice as a career choice among undergraduate medical students in Greece. BMC Med. Educ. 2007;7:15. Published 2007 Jun 1. doi: 10.1186/1472-6920-7-15
7. Kaitelidou D., Mladovsky P., Leone Т., Kouli E., Siskou O. Understanding the oversupply of physicians in Greece: the role of human resources planning, financing policy, and physician power. Int. ]. Health Serv. 2012;42(4):719-38. doi: 10.2190/HS.42.4.h
8. Hellenic Statistical Authority. ELSTAT database [online database]. Piraeus, Hellenic Statistical Authority. 2018. Available at: http:// www.statistics.gr/en/home/
9. OECD Health Statistics 2017 [online database]. Available at: http:// www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm
10. Statista. The EU countries with the most (and least) GPs n.d. Available at: https://www.statista.com/chart/16680/doctors-gps-per-cap-ita-eu/
11. Karakolias S., Kastanioti C., Theodorou M., Polyzos N. Primary Care Doctors' Assessment of and Preferences on Their Remuneration. Inquiry. 2017;54:46958017692274. doi: 10.1177/ 0046958017692274
12. Ministry of Health/MoH (2016a), Collective Labour Agreement in the field of health care. Available at: https://www.mh.govern-ment.bg/media/filer_public/2016/10/10/ktd- 10-10-2016.pdf
13. Dimova A., Rohova M., Koeva S. Bulgaria: Health System Review. Health Syst. Transit. 2018;20(4):l-230.
14. Valentinova Ts., Nedkova-Milanova V. Factors influencing the motivation of general practitioners to work. Gen Med. 2018;20:13-6.
15. Eurostat. Eurostat database. Luxembourg, European Commission. 2018. Available at: http://ec.europa.eu/eurostat/data/database
