CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2020, №6, с. 37-43
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006137
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, No. 6, pp. 37-43 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006137
Краниоспинальный комплайнс — новые принципы мониторинга внутричерепного давления
© Ю.А. АТИСКОВ1, С.К. АКШУЛАКОВ2, А.А. БЕЛКИН3, А.Н. КОНДРАТЬЕВ4, С.Н. ЛАРИОНОВ4, Э.Т. НАЗАРАЛИЕВА5 8, В.П. РИЗНИЧ1, И.А. САВВИНА4, 6, И.Ш. САФИН7, В.А. ХАЧАТРЯН4
ЮОО «НЕИРОФИЗПРИБОР», Санкт-Петербург, Россия;
2АО «Национальный центр нейрохирургии», Нур-Султан, Казахстан;
3ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург, Россия; 4Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; 5«Киргизская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева», Бишкек, Киргизия;
6ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
7ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа, Россия; 8ООО «Николь-плюс», Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования. Оценить возможности использования непрерывного мониторинга краниоспинального комплайнса в качестве прогностического показателя эффективности нейрореанимационных мероприятий.
Материал и методы. Ретроспективно проанализированы результаты исследования уровня внутричерепного давления (ВЧД) у 326 больных гидроцефалией неопухолевого генеза в возрасте от 3 до 49 лет в период 1991—2015 гг., которым по медицинским показаниям проводили клинические нейровизуализационные и ликвородинамические исследования в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
Результаты. Определены специфические критерии корреляции уровня ВЧД и краниоспинального комплайнса с предикторами ухудшения состояния пациента. Показано, что практическая реализация этих критериев возможна аппаратным методом с использованием непрерывного способа их регистрации без дополнительных инвазивных манипуляций при мониторинге ВЧД. При этом сокращается период реакции на патологические изменения, персонифицируется тактика ведения больного за счет получения количественных и качественных оценок церебрального мониторинга.
Заключение. Подтверждено наличие трех состояний краниоспинальной системы (компенсированное, декомпенсирован-ное и состояние развития гипертензионно-дислокационного синдрома), показаны способы определения приближения показателей краниоспинальной системы к границе перехода между этими состояниями и уточнены параметры, изменение которых является существенным признаком такого перехода.
Ключевые слова: краниоспинальный комплайнс, внутричерепное давление, биомеханические свойства краниоспинальной системы, нейромониторинг, нейрореанимация.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Атисков Ю.А. — e-mail: [email protected]
Акшулаков С.К. — https://orcid.org/0000-0001-5378-4839, https://orcid.org/0000-0003-1781-6017
Белкин А.А. — https://orcid.org/0000-0002-0544-1492
Кондратьев А.Н. — e-mail: [email protected]
Ларионов С.Н. — https://orcid.org/0000-0001-9189-3323
Назаралиева Э.Т. — https://orcid.org/0000-0001-6165-9544
Ризнич В.П. — e-mail: [email protected]
Саввина И.А. — https://orcid.org/0000-0001-5655-510X
Сафин И.Ш. — e-mail: [email protected]
Хачатрян В.А. — https://orcid.org/0000-0002-1635-6621
Автор, ответственный за переписку: Назаралиева Э.Т. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Атисков Ю.А., Акшулаков С.К., Белкин А.А., Кондратьев А.Н., Ларионов С.Н., Назаралиева Э.Т., Ризнич В.П., Саввина И.А., Сафин И.Ш., Хачатрян В.А. Краниоспинальный комплайнс — новые принципы мониторинга внутричерепного давления. Анестезиология и реаниматология. 2020;6:37-43. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006137
Craniospinal compliance — new principles for intracranial pressure monitoring
© YU.A. ATISKOV1, S.K. AKSHULAKOV2, A.A. BELKIN3, A.N. KONDRATIEV4, S.N. LARIONOV4, E.T. NAZARALIEVA5- 8, V.P. RIZNICH1, I.A. SAVVINA4, 6, I.SH. SAFIN7, V.A. KHACHATRYAN4
'NEUROFIZPRIBOR LLC, St. Petersburg, Russia; 2National Center for Neurosurgery, Nur-Sultan, Kazakhstan; 3Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia;
РЕЗЮМЕ
4Polenov Neurosurgical Institute, St. Petersburg, Russia; 5Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy, Bishkek, Kyrgyzstan; 6Mechnikov North-West State Medical University, St. Petersburg, Russia; 7Kuvatov Republican Clinical Hospital, Ufa, Republic of Bashkortostan, Russia; 8Nicol-plus clinic LLC, St. Petersburg, Russia
ABSTRACT
Objective. To evaluate the possibility of continuous monitoring of craniospinal compliance as a predictor of effective neurological resuscitation.
Material and methods. Intracranial pressure measurements were retrospectively analyzed in 326 patients aged 3—49 years with benign hydrocephalus for the period 1991—2015. All patients underwent clinical neuroimaging and cerebrospinal fluid survey for medical reasons at the Polenov Neurosurgical Institute.
Results. We determined specific criteria of correlation of ICP and craniospinal compliance with predictors of clinical deterioration. Practical implementation of these criteria is possible via continuous hardware registration without additional invasive procedures during ICP monitoring. This approach reduced reaction period to pathological changes and contributes to personification of treatment strategy via quantitative and qualitative parameters of cerebral monitoring.
Conclusion. Three CSS states (compensated, decompensated and hypertension-dislocation syndrome) were confirmed. We determine the methods indicating approximation of CSS to the boundary between these states. Moreover, the parameters indicating this transition were specified.
Keywords: craniospinal compliance, intracranial pressure, biomechanical properties of craniospinal system, neuromonitoring, neurological resuscitation.
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Atiskov Yu.A. — e-mail: [email protected]
Akshulakov S.K. — https://orcid.org/0000-0001-5378-4839, https://orcid.org/0000-0003-1781-6017
Belkin A.A. — https://orcid.org/0000-0002-0544-1492
Kondrat'ev A.N. — e-mail: [email protected]
Larionov S.N. — https://orcid.org/0000-0001-9189-3323
Nazaralieva E.T. — https://orcid.org/0000-0001-6165-9544
Riznich V.P. — e-mail: [email protected]
Savvina I.A. — https://orcid.org/0000-0001-5655-510X
Safin I.Sh. — e-mail: [email protected]
Khachatryan V.A. — https://orcid.org/0000—0002-1635-6621
Corresponding author: Nazaralieva E.T. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Atiskov YuA, Akshulakov SK, Belkin AA, Kondratiev AN, Larionov SN, Nazaralieva ET, Riznich VP, Savvina IA, Safin ISh, Khachatryan VA. Craniospinal compliance — new principles for intracranial pressure monitoring. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020;6:37-43. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006137
Информативность и специфичность мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) остается актуальной проблемой для нейрореаниматологии [1—7]. Неинвазивные методики оценки уровня ВЧД вследствие низкой точности и невозможности измерения абсолютных значений имеют лишь академический интерес. Инвазивные методы в связи с хирургическим риском и низкой прогностической значимостью в клинической практике используются с большой осторожностью. Расширяющийся в последние годы перечень заболеваний, при которых необходимы измерение и мониторинг ВЧД, делает актуальным совершенствование способов анализа результатов имеющихся аппаратных средств мониторинга для увеличения диагностической и прогностической значимости нового поколения приборов. Методы оценки динамики биомеханических свойств краниоспинальной системы (КСС) на основе краниоспи-нального комплайнса и его производных (упругости мозга и индекса объем—давление (РУ1) в качестве дополнительных прогностических параметров нейромониторинга являются перспективными и малоизученными [1, 8—10].
Современные лечебно-диагностические стратегии в нейрореаниматологии основываются на контроле уровня церебрального перфузионного или ВЧД. Смена парадигм происходит в момент утраты ауторегуляции мозгово-
го кровообращения, когда манипуляции с уровнем среднего артериального давления вместо снижения краниоспиналь-ного объема ведут к его повышению [1, 2]. Необходимость оценки уровня ВЧД в этой ситуации не вызывает сомнения [4, 5, 11, 12], но выбор методологии мониторинга и его клиническая значимость не столь однозначны [6, 7, 13]. Стремление к снижению травматичности, повышению доступности и оперативности измерения уровня ВЧД привело к появлению различных неинвазивных методик [3, 14—16], однако эти технологии мало результативны и редко эффективны. Индекс реактивности давления (индекс РИх), характеризующий способность сосудов головного мозга реагировать на изменения уровня артериального давления, также является не всегда устойчивым и ненадежен в клинической практике [6]. Таким образом, основными параметрами мониторинга церебральной гипертензии остаются показатели среднего давления и их изменения с течением времени [2, 5, 9]. Эти величины с высокой точностью регистрируют современные мониторы ВЧД. Однако церебральный мониторинг, основанный только на оценке показателей ВЧД, также не всегда эффективен, а показатели широко вариабельны.
Более 40 лет назад А. Магтагои установил, что одной из основных характеристик краниоспинальной системы является зависимость внутричерепного давления (Р) от объема
Таблица 1. Основные формулы для оценки биомеханических свойств краниоспинальной системы Table 1. Basic formulas for assessing the biomechanical properties of craniospinal system
Параметр
Дискретный болюсный метод
Непрерывный метод
Краниоспинальный комплайнс мозга (С)
Индекс объем—давление (PVI)
0,43 PVI„
с =—_д
сд Р
д
PVI =
dK
Д~ (Р \
Упругость мозга (Е)
_ dVn Сн(')~ 2An(f)
_ dVnPJÜ PW^t)- 2-0,43 -Au(t)
(0
dK,
Примечание. А() — результаты мониторинга амплитуды пульсовой волны ЛД; йУп — эквивалент пульсового объема крови, вызывающий колебания ЛД на амплитуду Ап; Р() — результаты мониторинга среднего значения ЛД; С() — результаты мониторинга краниоспинального комплайнса; Е() — результаты мониторинга упругости мозга; РУ1(1) — результаты мониторинга индекса РУГ; Сд, Ед, РУ1д — дискретные значения комплайнса, упругости мозга и индекса РУГ в момент проведения болюсного инфузионного теста соответственно; ёУЙ — объем болюса для инфузионного теста; Рр — среднее значение ЛД после инфузионного теста; Р — среднее значение ЛД до инфузионного теста.
(V), так называемая Р—У-зависимостьь [14]. Значение ее производной определяет упругость мозга (Е), величина обратная упругости мозга — краниоспинальный комплайнс (С). Произведение краниоспинального комплайнса и текущего значения ВЧД — индекс объем—давление РУГ [13, 17, 18]. Предложенный А. Магтагои способ оценки краниоспинального комплайнса не нашел широкого применения в клинической практике, несмотря на то, что его динамика как параметра, отражающего текущее состояние компенсаторных возможностей внутричерепного соответствия, имеет существенное прогностическое значение. Резкое снижение краниоспинального комплайнса — предвестник стремительного изменения ВЧД, а отрицательная динамика является предиктором ухудшения состояния пациента, даже если остальные показатели остаются стабильными. Понятно, что решение вопроса о хирургической коррекции ВЧД необходимо осуществлять до того момента, как будут исчерпаны компенсаторные резервы, то есть очевидна потребность в наличии механизма непрерывного мониторинга динамики краниоспинального комплайнса. С этой целью нами предложен способ мониторинга краниоспинального комплайнса [8, 10, 17], позволяющий непрерывно контролировать изменения упругости и эластичности тканей мозга до грани нарастания неуправляемой внутричерепной гипертензии и необратимых нарушений церебральной гемодинамики.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов исследования и лечения 326 больных гидроцефалией неопухолевого генеза в возрасте от 3 до 49 лет, которым выполнены кли-ническо-неврологические, интроскопические и ликвороди-намические исследования в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в период с 1991 по 2015 г. Поскольку с этической точки зрения доведение значения ВЧД при ликвородинамических тестах до критических значений невозможно, для анализа отобраны только случаи, когда исходное состояние пациента, уровень давления ликвора (ЛД) соответствовали дебюту ги-пертензионно-дислокационного синдрома (ГДС) (5 пациентов), а также повторные исследования (38 пациентов) с временным интервалом между исследованиями от 1 сут до 6 мес (6 пациентов). Всего в выборку включены 312 дискретных инфузионных тестов (от 1 до 6 для пациента) при проведении 49 исследований уровня давления ликвора. Во всех случаях определены: уровень ликворного давления, динамика
краниоспинального комплайнса, упругости мозга и индекса РУГ, а также кривая инфузионного теста. Ликвородина-мические исследования выполнялись по медицинским показаниям с целью уточнения диагноза и определения стратегии и тактики хирургического лечения.
Мониторинг ликворного давления осуществляли посредством катетеризации люмбального субарахноидально-го пространства или желудочков мозга и регистрацией изменений давления ликвора («кривая инфузионного теста»). Измерение ликворного давления производились с частотой 128 раз в секунду, и для каждого момента измерения осуществлялась оценка биомеханических свойств КСС (краниоспинальный комплайнс, упругость мозга, индекс РУГ) по формулам, представленным в табл. 1. В момент проведения ликвородинамического теста с введением (выведением) известного объема 0,9% физиологического раствора в ликворное пространство расчет осуществлялся дискретным методом [14], в остальное время — непрерывным методом по показателям давления ликвора, амплитуде его физиологических колебаний на частоте пульса [2, 8—10] и величине эквивалента пульсового объема (ЭПО) крови, вызывающего эти колебания [10].
Далее строили графики зависимости рассчитанных параметров от величины среднего ЛД для каждого момента измерения, отдельно для дискретных и для непрерывных измерений. Производили качественный и количественный анализ поведения динамики рассчитанных параметров. При этом исследовались и решались следующие задачи:
— формулировка на основе математической модели Р-У-зависимости основных гипотез для поиска специфических критериев корреляции ВЧД и краниоспи-нального комплайнса с предикторами ухудшения состояния пациента;
— численная оценка динамики параметров КСС для ее различных состояний и проверка гипотез поиска признаков, наиболее точно отражающих текущее и пограничные состояния КСС;
— оценка корреляционной связи между параметрами КСС одного пациента для различных исследований, разнесенных во времени;
— формализация результатов исследования и оценка возможности применения результатов непрерывного способа мониторинга параметров КСС для задач обеспечения выполнения современных стандартов и рекомендаций в нейрореаниматологии.
Рис. 1. Типичная P—V-зависимость.
ВЧД — внутричерепное давление; КСС — краниоспинальная система. Fig. 1. Typical P—V-dependence.
Рис. 3. Зависимость краниоспинадьного компдайнса от среднего внутричерепного давления.
ВЧД — внутричерепное давление.
Fig. 3. Dependence of craniospinal compliance on mean ICP.
Рис. 2. Зависимость упругости мозга от среднего внутричерепного давления.
ВЧД — внутричерепное давление
Fig. 2. Dependence of brain elasticity on mean ICP.
Рис. 4. Зависимость индекса объем-давдение от уровня среднего внутричерепного давдения.
ВЧД — внутричерепное давление, PVI — индекс объем—давление. Fig. 4. Dependence of PVI index on mean ICP.
Результаты
В соответствии с принятой моделью статическая Р—У-зависимость КСС является монотонно возрастающей нелинейной функцией и имеет квазилинейный и экспоненциальный участки, соответствующие компенсированному и декомпенсированному состоянию соответственно [7]. Значение ВЧД на границе этих состояний соответствует давлению декомпенсации (Рд) (рис. 1).
В соответствии с этой моделью изменения краниоспи-нального комплайнса С, упругости мозга Е и индекса РУ1 в зависимости от ВЧД должны иметь вид, представленный на рис. 2—4.
На рис. 1—4 введены следующие обозначения: 1 — участок линейного нарастания давления (участок компенсированного состояния КСС), 2 — участок экспоненциального нарастания давления (участок декомпенсированного состояния КСС), 3 — точка, соответствующая давлению декомпенсации Р .
Анализ изменений динамики биомеханических свойств КСС, представленных на рис. 2—4, выявляет следующие характерные феномены:
1. На всех графиках отчетливо виден момент перехода Р—У-зависимости с линейного участка на экспоненциальный. На рис. 2 зависимость упругости мозга Е от среднего ВЧД (теап1СР) в этот момент совпадает с точкой излома прямой линии графика, и давление в этот момент соответствует давлению декомпенсации Рд.
2. Зависимость упругости мозга Е от среднего ВЧД (см. рис. 2) до точки, соответствующей давлению декомпенсации Р имеет линейно-горизонтальный характер, затем — линейно-возрастающий с постоянным углом наклона и. Чем более резко возрастает ВЧД, тем больше угол И. Значение параметра И отражает выраженность гипертензи-онности Р—У-зависимости: большие значения И соответствуют гипертензионному характеру Р—У-зависимости, близкие к нулю — атрофическому, далее с отклонением И от нуля — гипо- и нормотензивному.
Ц 140
120
s
ч: 100
m
л
1
>S 60
8
F 40
с
1 20
g 1 0
¿i Ь
XX rf-O
X
tëiW W) Ргдс (А) Ргдс (Б)
X Пациент А о Пациент Б
О 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Среднее ВЧД, мм вод. ст.
Вследствие множества процессов, влияющих на внутричерепной объем КСС, Р—У-зависимость является еще и функцией текущего времени (1). Наиболее значимым физиологическим фактором изменения объема КСС от времени являются колебания давления, обусловленные кровоснабжением мозга с частотой пульса. Объем dVп, приводящий к соответствующим колебаниям ВЧД, является неизвестным, но амплитуда колебания давления — измеряемой, например, с использованием монитора. При этом, измеренная амплитуда Ап пульсовой волны ликворного давления представляет собой произведение упругости мозга Е и эквивалента пульсового объема крови dVп и характеризует пульсовые колебания внутричерепного давления [19]:
(1)
Рис. 5. Зависимость амплитуды пульсовой волны внутричерепного давления от уровня среднего внутричерепного давления.
ВЧД — внутричерепное давление.
Fig. 5. Dependence of ICP pulse wave amplitude on mean ICP.
где Ап — амплитуда пульсовой волны ВЧД; Е — упругость а' ¿Е- — производная P—V-зависимости; dV — экви-
dV
Рис. 6. Практическая оценка упругости мозга, полученная при проведении ликвородинамических исследований в предоперационном периоде.
ВЧД — внутричерепное давление.
Fig. 6. Practical estimates of brain elasticity obtained by preoperative CSF flow survey.
3. Зависимость комплайнса С от среднего ВЧД (см. рис. 3) до точки, соответствующей давлению декомпенсации Р имеет линейно-горизонтальный характер, после представляет собой монотонно убывающую кривую. Этот феномен может быть использован для ранней диагностики перехода системы в состояние декомпенсации, например, по максимуму модуля производной:
dC dP
4. График зависимости индекса PVI от среднего ВЧД (см. рис. 4) до точки декомпенсации Рд линейно возрастает (производная положительная), после достижения давления декомпенсации — убывает (производная отрицательная), максимум — в точке достижения давления декомпенсации. Этот факт может быть использован для определения исходного состояния КСС по знаку производной:
dPVI Р
а также для фиксации момента достижения давления декомпенсации по максимуму PVI.
мозга;
валент пульсового объема, приводящего к изменению ВЧД на амплитуду Ап.
Считается, что эквивалент пульсового объема dVп с увеличением ВЧД остается неизменным, вплоть до наступления ГДС (феномен Кушинга) [6, 7, 9, 13]. Тогда, поскольку на участке компенсированного состояния КСС упругость мозга Е постоянна (см. рис. 2), и значение ЭПО dVп постоянно, амплитуда пульсовых колебаний ВЧД также должна быть постоянной в соответствии с (1). На участке деком-пенсированного состояния КСС до наступления дебюта ГДС — упругость мозга Е в соответствии с рис. 2 линейно увеличивается, значение ЭПО dVп постоянно, следовательно, амплитуда пульсовых колебаний ВЧД в соответствии с (1) должна линейно увеличиваться с ростом ВЧД. При дебюте ГДС — значение ЭПО dVп начинает уменьшаться, амплитуда пульсовых колебаний должна начать резко уменьшаться, несмотря на то, что упругость мозга продолжает линейно увеличиваться. Таким образом, можно утверждать, что график изменения амплитуды Ап пульсовой волны внутричерепного давления представляет собой тренд изменения упругости мозга Е с постоянным мультипликативным коэффициентом dVп вплоть до наступления ГДС. Следовательно, мониторинг амплитуды Ап пульсовых колебаний ВЧД с оценкой ЭПО dVп и фиксацией его снижения является ключевым для определения момента декомпенсации и дебюта ГДС.
Динамика зависимости амплитуды Ап пульсовых колебаний от ВЧД имеет две характерные точки, разделяющие шкалу значений ВЧД на три интервала:
1 — компенсированное состояние КСС (амплитуда Ап квазипостоянна, а ее изменения являются трендом упругости мозга);
2 — декомпенсированное состояние КСС (амплитуда Ап квазилинейно возрастает с увеличением ВЧД, а ее изменения являются трендом упругости мозга);
3 — дебют ГДС (с увеличением ВЧД амплитуда Ап резко снижается, и ее изменение перестает отражать тренд динамики упругости мозга).
На рис. 5 приведен общий характер изменения амплитуды Ап пульсовых колебаний от среднего ВЧД. На рис. 6 приведены практические оценки Ап пульсовых колебаний от ВЧД для двух пациентов, полученные при выполнении ликвородинамических исследований в предоперационный период. На рис. 6 отчетливо видны характерные точки, соответствующие переходу состояния КСС.
Таким образом, при использовании непрерывного мониторинга амплитуды пульсовой волны ВЧД как тренда упругости мозга могут быть получены следующие параметры, характеризующие состояние КСС: — отклонение текущего значения упругости мозга от полученного при ликвородинамическом тесте до начала мониторинга;
А___
— производная комплайнса по среднему ВЧД, ¿теап/ср;
— корреляция между индексом РУГ и средним значением ВЧД;
— корреляция между упругостью мозга Е и средним значением ВЧД;
— отклонение текущего значения производной упругости мозга по среднему ВЧД от полученного при ликвородинамическом тесте до начала мониторинга, и— итесш. Результаты оценки прогностической значимости этих
параметров при мониторинге их динамики сведены в табл. 2.
Обсуждение
Переход состояния КСС из компенсированного в де-компенсированное и развитие ГДС фиксируется как по качественным признакам (изменению амплитуды Ап пульсовых колебаний ВЧД, см. рис. 5), так и по количественным параметрам оценки биомеханических свойств КСС (см. табл. 2). При этом количественная оценка КСС осуществляется по нескольким числовым параметрам одновременно, то есть можно говорить о полимодальности предлагаемого способа мониторинга. Подобный полимодальный мониторинг увеличивает точность измерения, делая результаты инвариантными. Это обусловлено прежде всего тем, что некоторые измеряемые параметры являются взаимосвязанными.
За счет раннего обнаружения и сигнализации о приближении патологических состояний, в частности, начала развития декомпенсации больных или развития ГДС, могут быть обеспечены существенное уменьшение осложнений, регресс неврологического дефицита и хороший прогноз на социальную адаптацию больного.
Использование методики, при которой для исследования биомеханических свойств КСС внутричерепной объем изменяется относительно мало, также позволяет снизить вероятность развития осложнений и, следовательно, создать условия для более широкого применения метода контроля краниоспинального комплайнса в клинической практике.
Предложенная концепция автоматизированного полимодального мониторинга положена в основу разработки монитора краниоспинального комплайнса для получения возможности производить аппаратную количественную оценку параметров КСС в процессе нейрореанимационных мероприятий, что будет являться существенным дополнением концепции доказательной медицины. Использование при ее реализации принципов, при которых для оценки состояния больных, течения патологического процесса и эффективности применяемых лечебных мероприятий приоритетность отдается объективным, поддающимся количественной оценке параметрам и феноменам, вероятно, увеличит эффективность лечебно-диагностических мероприятий для больных с патологическими состояниями, сопровождающимися развитием ГДС. Это полностью коррелирует с тенденциями к определенной трансформации наукопроизводства в данной области, приводя его в соответствие традициям современной количественной биологии и доказательной медицины.
На настоящем этапе развития проблемы предложенный подход по-прежнему является инвазивными, что неизбежно снижает его распространение в повседневной практике. Внедрение методики автоматизированной оценки результатов исследования КСС и биомеханических свойств кра-ниоспинальной системы с использованием принципов искусственного интеллекта, возможно, является перспективным подходом к снижению инвазивности и травматичности. При этом медико-технологическая реализация представленных алгоритмов принятия решения, на наш взгляд, позволит сделать процесс автоматизированного полимодального мониторинга более информативным и востребованным.
Заключение
Включение в протокол нейромониторинга системы непрерывной оценки краниоспинального комплайнса по-
Таблица 2. Прогностическая значимость параметров состояния краниоспинальной системы, получаемых на основе мониторинга краниоспинального комплайнса и уровня внутричерепного давления
Table 2. Prognostic significance of craniospinal system parameters based on monitoring of craniospinal compliance and intracranial pressure
Состояние краниоспинальной системы
Контролируемый параметр
компенсированное состояние
декомпенсированное состояние
дебют гипертензионно-дислокационного синдрома
Значение параметра при количественном мониторинге:
Краниоспинальный комплайнс, мл/мм вод.ст.
Отклонение текущего значения тренда упругости мозга от полученного при ликвородинамическом тесте до начала мониторинга, % Производная тренда комплайнса по среднему ВЧД
Корреляция между индексом PVI и средним значением ВЧД (meanICP)
Корреляции между упругостью мозга Е и средним значением ВЧД
Производная тренда упругости мозга по среднему ВЧД, %
более 0,08 Не более 15
Отсутствует Положительная Отсутствует Не контролируется
менее 0,
Не более 15
Отрицательная и увеличивается до 0 с ростом среднего ВЧД Отрицательная
Положительная
Отклонение не более 15
существенно менее 0,08 Более 15
Положительная
Положительная при высоких значениях ВЧД Отсутствует
Отклонение более 15
Примечание. ВЧД — внутричерепное давление; PVI — индекс объем—давление.
зволяет адекватно контролировать и прогнозировать развитие декомпенсации и гипертензионно-дислокацион-ного синдрома. Использование при принятии решения автоматизированного полимодального мониторинга с одновременной оценкой нескольких показателей значительно снижает субъективизм при определении тактики и стратегии лечения.
Перспективны дальнейшие исследования возможностей мониторинга изменения эквивалента пульсового объема ^Уп(1) в первую очередь в зоне декомпенсированного состояния краниоспинальной системы. Это позволит применить еще один существенный прогностический параметр — непрерывный контроль мозгового кровообращения при автоматизированном полимодальном мониторинге уровня внутричерепного давления.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Акшулаков С.К., Ати-сков Ю.А., Белкин А.А., Кондратьев А.Н., Ларионов С.Н., Саввина И.А., Сафин И.Ш., Хачатрян В.А. Сбор и обработка материала — Атисков Ю.А, Белкин А.А., Кондратьев А.Н., Назаралиева Э.Т., Саввина И.А., Риз-нич В.П., Хачатрян В.А.
Статистический анализ данных—Атисков Ю.А., Ризнич В.П. Написание текста — Атисков Ю.А., Назаралиева Э.Т., Ризнич В.П.
Редактирование — Акшулаков С.К., Белкин А.А., Кондратьев А.Н., Ларионов С.Н., Саввина И.А., Хачатрян В.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Rosner MJ, Coley IB. Cerebral perfusion pressure, intracranial pressure, and head elevation. Journal of Neurosurgery. 1986;65(5):636-641.
2. Белкин А.А. Патогенетическое понимание системы церебральной защиты при внутричерепной гипертензии и пути ее клинической реализации у больных с острой церебральной недостаточностью. Интенсивная терапия. 2006;3(7):127-134.
Belkin AA. Pathogenetic understanding of the cerebral defense system in intracranial hypertension and ways of its clinical implementation in patients with acute cerebral insufficiency. Intensivnaya terapiya 2006;3(7):127-134. (In Russ.).
3. Горбачев В.И., Лихолетова Н.В., Горбачев С.В. Мониторинг внутричерепного давления: настоящее и перспективы (Сообщение 3). Политравма. 2014;2:77-86.
Gorbachev VI, Likholetova NV, Gorbachev SV. Intracranial Pressure Monitoring: Present and Prospects (Report 3). Polytrauma. 2004;2:77-86. (In Russ.).
4. Нурпеисов А.З., Нурдинов М.А., Абаков Д.К., Маев Е.Ж. Мониторинг внутричерепного давления. Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2011;2(23):38-47.
Nurpeisov AZ, Nurdinov MA, Abakov DK, Maev EZh. Monitoring of Intracranial Pressure. Nejrohirurgiya i nevrologiya Kazahstana. 2011;2(23):38-47. (In Russ.).
5. Czosnyka M, Pickard JD. Monitoring and Interpretation of Intracranial Pressure. Neuroscience for Neurologists. 2004;75:813-821. https://doi.org/10.1136/jnnp.2003.033126
6. Liu X, Donnelly J, Czosnyka M, Aries MJH, Brady K, Cardim D, Robba C, Cabeleira M, Kim D-J, Haubrich C, Hutchinson PJ, Smielewski P. Cerebrovascular Pressure Reactivity Monitoring Using Wavelet Analysis in Traumatic Brain Injury Patients: A Retrospective Study. PLOS Medicine. 2017;1-19. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002348
7. Piper I. Intracranial Pressure and Elastance. In: Reilly P, Bullock R, eds. Head Injury: Pathophysiology and Management of Severe Closed Injury. London: Chapman and Hall Medical; 1997.
8. Атисков Ю.А., Хачатрян В.А. Малоинвазивные технологии оценки биомеханических свойств краниоспинальной системы (КСС) и лик-ворообращения (ЛО). Российский нейрохирургический журнал. Т. IV. «Поленовские чтения»: материалы XI науч.-практ. конф. 2012;319. Atiskov YuA, Khachatryan VA. Maloinvazivnye tekhnologii ocenki biome-khanicheskih svojstv kraniospinal'noj sistemy (KSS) i likvoroobrashcheniya (LO). Rossijskij nejrohirurgicheskij zhurnal. T. IV. «Polenovskie chteniya»: materialy XI nauch.-prakt. konf. 2012;319. (In Russ.).
9. Хачатрян В.А., Сафин Ш.М., Стамболцян Г.Г. Биомеханические свойства краниоспинальной системы при деформации черепа. Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики. Мат. конф. Уфа. 1998.
Khachatryan VA, Safin ShM, Stambolcyan GG. Biomechanical Properties of the Craniospinal System During Cranial Ddeformity. Ufa. 1998. (In Russ.).
10. Атисков Ю.А., Яковенко И.В., Хачатрян В.А., Самочерных К.А., Ким А.В., Боровикова В.Н. Способ количественной оценки мозгового комплайнса. Патент RU 2474380 С1 2474380. 2013;4.
Atiskov YUA, Yakovenko IV, Hachatryan VA, Samochernyh KA, Kim AV, Borovikova VN. Sposob kolichestvennoj ocenki mozgovogo komplaensa. Patent RU 2474380 S1 2474380. 2013;4. (In Russ.).
11. Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимов Т.Н. Гидроцефалия: патогенез, диагностика, хирургическое лечение. СПб. 1998.
Hachatryan VA, Bersnev VP, Safin ShM, Orlov YuA, Trofimov TN. Gidro-cefaliya:patogenez, diagnostika, hirurgicheskoe lechenie. SPb. 1998. (In Russ.).
12. Boon AJ, Tans JT, Delwel EJ, Egeler-Peerdeman SM, Hanlo PW, Wurzer HA, Avezaat CJ, Jong DA, Gooskens RH, Hermans J. Dutch Normal-Pressure Hydrocephalus Study: Prediction of Outcome After Shunting by Resistance to Outflow of Cerebrospinal Fluid. Journal of Neurosurgery. 1997;87(5):687-693.
https://doi.org/10.3171/jns.1997.87.5.0687
13. Белкин А.А., Зислин Б.Д., Доманский Д.С. Мониторинг краниоспи-нального комплайнса при церебральной недостаточности. Анестезиология и реаниматология. 2010;2:34-36.
Belkin AA, Zislin BD, Domanskii DS. Monitoring of Craniospinal Compliance in Cerebral Insufficiency. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2010;2:34-36. (In Russ.).
14. Marmarou A, Shulman K, Rosende R. A Nonlinear Analysis of the Cerebrospinal Fluid System and Intracranial Pressure Dynamics. Journal of Neu-
rosurgery. 1978;48:332-344. https://doi.org/10.3171/jns.1978.48.3.0332
15. Schmidt B, Klingelhöfer J, Schwarze JJ, Sander D, Wittich I. Noninvasive Prediction of Intracranial Pressure Curves Using Transcranial Doppler Ultrasonography and Blood Pressure Curves. Stroke. Journal of Cerebral Circulation. 1997;28:2465-2472. https://doi.org/10.1161/01.STR.28.12.2465
16. Доманский Д.С., Белкин А.А., Зислин Б.Д. Сравнительная оценка доступных методик измерения внутричерепного давления. Уральский медицинский журнал. 2007;1:23-28.
Domanskij DS, Belkin AA, Zislin BD. Comparative Evaluation of Available Methods for Measuring Intracranial Pressure. Ural'skij medicinskij zhurnal. 2007;1:23-28. (In Russ.).
17. Атисков Ю.А., Самочерных К.А., Хачатрян В.А. Оценка краниоспи-нального комплайнса. Нейрохирургия. 2017;4:42-49.
Atiskov YuA, Samochernykh KA, Khachatryan VA. Estimation of Cranio-spinal Compliance. Nejrohirurgiya. 2017;4:42-49. (In Russ.).
18. Marmarou A, Maset AL, Ward JDU, Choi S, Brooks D, Lutz HA, Moulton RJ, Muizelaar JP, DeSalles A, Young HF. Contribution of CSF and vascular factors to elevation of ICP in severely head-injured patients. Journal of Neurosurgery. 1987;66:883-890. https://doi.org/10.3171/jns.1987.66.6.0883
19. Szewczykowski J, Sliwka S, Kunicki A, Dytko P, Korsak-Sliwka J. A Fast Method of Estimating the Elastance of the Intracranial System. Journal oof Neurosurgery. 1977;47(1):19-26. https://doi.org/10.3171/jns.1977.47.1.0019
Поступила 10.07.2020 Received 10.07.2020 Принята к печати 21.07.2020 Accepted 21.07.2020
