CC BY
20
®
ребенка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.23-007.272-008.6-039.35-053.4-08:577.161.2 DOI: 10.22141/2224-0551.13.3.2018.132906
Годяцька К.К.
ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра'ни», м. Дн!про, Укра/на
Корек^я piBHq 3a6e3ne4eHOCTi BiTOMiHOM D у дiтeй раннього вку з повторними eпiзодaми бронхообструктивного синдрому
For cite: Zdorov'e rebenka. 2018;13(3):261-268. doi: 10.22141/2224-0551.13.3.2018.132906
Резюме. Акшуальшсшь. Схильтсть до частих гострихрестраторних в1русних тфекщй (ГРВ1) i, зо-крема, повторного перебщ бронхообструктивного синдрому (БОС) у дтей раннього eiKy залишаеть-ся актуальним питанням педiатрii. Остантм часом серед факторiв ризику повторних епiзодiв БОС особлива увага придляеться вивченню рiвня забезпеченостi втамном D (VD, 25-гiдроксивiтамiн-D (25(OH)D). Нещодавт до^дження демонструють зв'язок мiж низькимрiвнем VD i тдвищеною сприй-нятливстю до вiрyсних шфекцш. Водночас питання щодо вивчення необхiдностi корекцП статусу VD у дтей iз повторним БОСе доа не вивченим. Мета. Вивченнярiвня забезпеченостi VD та ефективнос-тi корекци його порушень у дтей раннього вку з повторними етзодами БОС. Машерiали та мешоди. Обстежено 120 дтей вком вгд 6 мкящв до 3 ротв 1з ^шчним дiагнозом «гострий обструктивний бронхт». Пащенти були розподыеш на двi групи (1-ша група — 60 дтей з епiзодичним БОС (менше 3 епiзодiв протягом року), 2-га група — 60 дтей iз повторним БОС (3 i биьше епiзодiв протягом року)). Групу контролю становили 30 ^шчно здорових дтей вком вгд 6 мкящв до 3ротв. Уйм хворим проводили оцнку анамнестичних даних i в тому чи^i тих, що впливають нарiвень забезпеченостi VD. Визна-чали концентрацт 25(OH)D у сироватц кровi електрохемлюмнесцентним методом на аналiзаторi Cobas e411 (сершний номер 1041-24, виробник — Roche Diagnostics GmbH, Шмеччина). Методом про-стоi рандомiзацii iз групи з повторним БОС обрано 30 пацiентiв (2а група), яким призначали препарат втамну D3 у дозi 1000 МО щодня протягом року, за винятком лтшх мкящв. Тривалсть катамнес-тичного спостереження — 12 мкящв. Ефективтсть застосування втамну D3 оцнювали на тдста-вi динамки рестраторно'г'захворюваностi, частоти епiзодiв БОС, а також за динамкою показникiв сироваткового рiвня 25(OH)D. При аналiзi отриманих даних використовували непараметричн ста-тистичн критери. Рiзниця мiж показниками, що порiвнювались, вважалась вiрогiдною при р < 0,05. Резульшаши. Биьшкть пацiентiв iз повторним перебгом захворювання (56,6 %) мали 4 етзоди БОС за останн 12 мкящв. Середтй вмкт 25(OH)D у сироватц кровi в дтей 1-i групи становив 33,0 (28,19; 41,97) нг/мл, 2-i групи — 13,68 (7,96; 19,51) нг/мл (p < 0,001). Аналiз анамнестичних показнишв, як впливають на рiвень VD, виявив, що ймовiрнiсть недостатностi або дефщиту VD у дтей раннього вку з БОС, якi не отримують втамн D, набагато вища, тжу дтей, як приймають його щодня в дозi 500— 1000 МО (OR = 0,047; 95% С1 0,018—0,126;р < 0,001). Виявлено зворотну залежтсть мiж рiвнем VD як iз частотою БОС (r = —0,27, р = 0,002), так iз вком обстежених пацiентiв (r = —0,33, р = 0,009). У дтей 2-i групи середня частота епiзодiв ГРВ1 за останнт рт була вище, тж у пацiентiв 1-i групи (4,5 (3,0;5,5) i 3 (2,0;5,0) вiдповiдно, р < 0,001), при цьому виявлено, що середтй рiвень 25(OH)D у сироватц кровi мав тенденцт до бльш низьких показнишв за наявностi 5 i биьше епiзодiв ГРВ1 на рк. Псля прийому препарату втамну D3у бiльшостi пацiентiв вiдзначалось зменшення частоти БОС до 1—2 епiзодiв протягом року, а також зниження рестраторно'г' захворюваностi на 50 %. Ми вияви-ли, що псля застосування втамну D3 спостер^алось вiрогiдне зростання концентраци сироваткового
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Годяцька Катерина Костянтишвна, асистент кафедри пед1атри 3 та неонатологи, ДЗ «Днтропетровська медична академю МОЗ УкраТни», вул. Вернадського, 9, м. Дш-про, 49044, УкраТна; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (056) 760-51-15.
For correspondence: Katerina Godjacka, Assistant at the Department of Pediatrics 3 and Neonatology, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine', Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +38 (056) 760-51-15.
рiвня 25(OH)D порiвняно з його рiвнем, визначеним на початку до^дження (25,11 (12,14; 42,47) нг/мл i 13,93 (9,60; 20,5) нг/мл вiдповiдно, р = 0,002 за Т-критерieм Выкоксона). Висновки. Преважна быь-шсть пацieнтiв з повторним перебгом БОСмають дефщит VD, що можерозглядатись як предиктор повторних епiзодiв захворювання. На рiвень забезпеченостi VD найбльшою мiрою впливае рiвень його саплементацИ Дтям раннього вку, як часто хвортть на ГРВ1, i в тому чи^ з повторним БОС, важливо оцтювати анамнестичш дат щодо застосування втамту D та при необхiдностi визначати рiвень 25(OH)Dу сироватщ кровi. Встановлено, що при зниженш сироватковоI концентраци 25(OH)D кльксть епiзодiв БОС iГРВ1 зростае. Такожрiвень VDмае тенденцт до бльш низьких показнишв при збльшенш вку пацieнтiв. Щоденний прийом 1000МО втамту D3 протягом 12мсящв сприяе зменшен-ню частоти ГРВ1 i в тому числi епiзодiв БОС у дтей раннього вту.
Ключовi слова: бронхообструктивний синдром; дтираннього вшу; втамн D; дефщит; корекщя
Вступ
На сьогодш проблема схильност дней раннього в^ до гострих рестраторних вiрусних шфек-цш (ГРВ1) ^ зокрема, повторних еmзодiв брон-хообструктивного синдрому (БОС) залишаеться досить актуальною для сучасно! педiатрiL Чимало дослщжень присвячено вивченню предикторiв повторного переб^ БОС у дггей раннього в^. Одним iз факторiв, що тдвищують схильшсть до частих респiраторних захворювань, вважаеться низький рiвень забезпеченостi вiтамiном D (VD, 25-гiдроксивiтамiн-D (25(ОН)D) [1—3]. Результа-ти клшчних дослiджень демонструють зв'язок мж низькими рiвнями VD i шдвищеною сприйнятли-вiстю до iнфекцiй вiрусноi, бактерiальноi та гриб-ково! етюлоги [4—6], що, в свою чергу, свщчить про важливу роль VD у забезпеченнi протиiнфекцiйного iмунiтету. Доведено, що численш ефекти VD реаль зуються на рiзних етапах iмунноi вiдповiдi, почина-ючи з неспецифiчноi внаслiдок пiдтримання шдук-ци антимжробних пептидiв i закiнчуючи синтезом специфiчних антитiл [4, 7—9].
За даними Л.В. Квашншо! (2017), понад 80 % дитячого населення Укра!ни мае недостатнш рь вень забезпеченостi VD, при цьому даний показ-ник у дггей вiком вiд 1 мюяця до 3 рокiв становить 78,6 % [7]. Зважаючи на даш щодо впливу VD на перебп i частоту гостро! рестраторно! патологи, актуальним залишаеться питання профшактики та корекцп дефiциту VD. Вважаеться, що оптимальною концентращею 25(ОН^ у сироватцi кровi е 30—60 нг/мл, що ввдзначаеться при прийо-мi добово! дози вiтамiну 1000—2000 МО залежно вщ вiку [7].
На сьогодш зв'язок м1ж рiвнем забезпеченос-тi VD i частотою повторних епiзодiв БОС у дггей раннього вiку вивчений недостатньо. Лише в оди-ничних дослiдженнях вивчалось прогностичне значення недостатностi VD у дггей раннього в^ з повторним перебпом БОС, результати яких не-однозначнi та обмеженi. Слщ також зазначити, що роботи з вивчення ефективносп корекцп статусу VD у дггей iз повторним БОС дос вiдсутнi.
Метою нашого дослщження стало вивчення рiв-ня забезпеченостi VD та ефективностi корекцп його порушень у дiтей раннього вiку з повторними етзо-дами БОС.
Матерiали та методи
Проведене клтчне дослiдження включало об-стеження 150 дiтей bíkom вщ 6 мiсяцiв до 3 pokíb. Основну групу становили 120 пащенпв Í3 клiнiчним дiагнозом «гострий обструктивний бронхи», серед них 1-шу групу становили 60 дггей з ешзодичним БОС (менше трьох епiзодiв протягом попереднього року) та 2-гу групу — 60 дггей Í3 повторним БОС (3 i бгльше етзоди протягом попереднього року). Набiр пащенпв проводився з сiчня 2016 по квггень 2017 року.
ДослГдження проводилось за згодою Комгсп з питань бюмедично'1 етики ДЗ «Дншропетровська медична академГя МОЗ Укра'1ни» та за наявностГ письмово'1 шформовано'1 згоди батькГв на участь у дослщженш
1з дослщження виключались дГти з уродженими захворюваннями бронхолегеневог системи, Гмуно-дефГцитами, затримкою фГзичного розвитку, про-явами рахгту, такГ, що народилися недоношеними, а також пащенти, яю приймали системш глюкокор-тикостероГди або антиконвульсанти в анамнезь
Середнш вж хворих 1-1 групи становив 18,16 ± 7,6 мюяця, 2-1 групи — 22,86 ± 7,75 мюяця (р > 0,05). За гендерною ознакою в обох групах переважали хлопчики, 1х було приблизно по 70 % вщ загально'1 юль-косп обстежених (р > 0,05).
Клшжо-лабораторне обстеження хворих проводилось на другу або третю добу вГд початку захворювання. Було зГбрано анамнестичш даш вах пащенпв, зокрема, ri, що впливають на рГвень забез-печеносп VD. Серед шших факторГв ощнювався рь вень шсоляци, тобто час перебування на сонщ з 10-1 до 15-1 години дня мГнГмальною тривалГстю 15 хви-лин [10]. РГвень ГнсоляцГГ вважали низьким, якщо цей показник становив менше 15 дГб на мюяць, по-мГрним — вщ 15 до 30 дГб на мюяць, а показник 30 дГб i бшьше ощнювався як високий рГвень шсоляцп [11].
Лабораторш дослiдження проводились у лжу-вально-дiагностичному центрi ТОВ «Аптека медич-но1 академи» та включали визначення концентраций 25(OH)D у сироватцi кров1 електрохемшюмшес-центним методом на аналiзаторi Cobas e411 (серш-ний номер 1041-24, виробник — Roche Diagnostics GmbH, Шмеччина). Слад зазначити, що у 90 % пащенпв 1-1 групи та 96,6 % пащенпв 2-1 групи рiвень 25(OH)D у сироватцi кров1 визначали у зи-
мово-весняний перiод, за винятком травня. PiBeHb 3a6e3ne4eHOCTi VD оцiнювали згщно з рекомен-дацгями Endocrine Practice Guidelines Committee (Holick M.F., 2011). Достатшм рiвнем VD вважа-ли показник 25(OH)D у сироватцi кровi 30 нг/мл i бiльше, недостатнiсть VD дiагностували при рiвнi 20—29 нг/мл та дефщит, якщо показник 25(OH)D у сироватцi кровi був нижче 20 нг/мл [12].
Методом простоТ рандомiзацïï з групи iз повтор-ним БОС обрано 30 пащенпв (2а група), яким при-значали препарат вггамшу D3 у дозi 1000 МО щодня протягом року, за винятком лигах мiсяцiв. Доза препарату вггамшу D3 для корекщТ статусу VD була обрана з урахуванням рекомендацiй V Конгресу пе-дiатрiв УкраТни (2008) i методичних рекомендацiй з лiкування та профшактики дефiциту вiтамiну D для населения краш ЦентральноТ бвропи (2013), в яких зазначено, що доза 1000 МО е найбiльш оптимальною для профшактики дефщиту VD у дней ран-нього вжу [4, 13]. Тривалють катамнестичного спо-стереження дорiвнювала 12 мюяцям. Ефективнiсть застосування вiтамiну D3 оцiнювалась на пiдставi динамiки ресшраторноТ захворюваностi, частоти епiзодiв БОС, а також за динамжою показникiв си-роваткового рГвня 25(OH)D через 12 мюящв.
Як групу контролю обстежено 30 клтчно здоро-вих дiтей вжом вщ 6 мюящв до 3 роюв, середнш вж яких становив 20,50 ± 11,24 мюяця. За гендерними сшввщношеннями, як i в основнш груш, хлопчики становили 70 % вщ загальноТ кглькостГ обстежених. Критергями включення дiтей у контрольну групу були: вщсутнють хрошчних захворювань, гостроТ ресшраторноТ патологи у момент огляду та ешзодав БОС в анамнезi, частота ГРВ1 не бiльше 3 разiв на рж
Статистична обробка отриманих результатiв проводилась за допомогою програмного забезпечення Statistica 6.1 (сершний номер AGAR909 E415822FA) та Excel 2010. При статистичному аналiзi результата дослiдження використовували непараметричнi показники: медiана (Ме), нижшй i верхнш квартилi (Q25 та Q75), оскгльки переважна бшьшють кшьюс-них показниюв характеризувались типом розподь лу, що вiдрiзняеться вщ нормального. ВГрогщнють вщмшностей вщносних показникiв оцiнювалась з використанням критерiю х2 Пiрсона, для кшьюс-них ознак використовувався U-критерiй Манна — Уйш. З метою порГвняння результатiв 12-мюячних спостережень за диъми з повторним БОС використовували Т-критерш Вiлкоксона. Для визначення зв'язку мгж кшьюсними параметрами розраховува-ли показники ранговоТ кореляцïï Спiрмена та вщно-шення шансiв мгж яюсними показниками. РГзниця мгж показниками, що порiвнювалися, вважалась вь рогщною при р < 0,05.
Результати
За нашими даними, частка пащенпв ¡з повторним перебпом захворювання, яю мали 3 етзоди БОС за останш 12 мюящв, становила 21,7 %, 4 ет-зоди — 56,6 %, 5 етзодГв — 21,7 %.
Проведене дослщження рiвня забезпеченостi VD показало, щоу дней 2-! груписереднiйвмiст25(OH)D у сироватцi кровi був значно нижчим, н1ж у пащен-тiв 1-! групи (13,68 (7,96; 19,51) нг/мл i 33,0 (28,19; 41,97) нг/мл вщповщно, р < 0,001 за U-критерiем Манна — У!тш). Пiд час подальшого вивчення осо-бливостей статусу VD у дiтей дослщжуваних груп ми встановили, що оптимальний рiвень 25(ОН^ у сироватцi кровi набагато частше рееструвався в да-тей 1-! групи, при цьому в 2-й групi переважали дiти з дефщитом VD. Недостатнiсть VD рееструвалась з однаковою частотою в обох дослщжуваних групах (р = 0,673 за крт^ем х2 Пiрсона). Отриманi результати наведеш на рис. 1.
Вивчення деяких анамнестичних показникiв у дь тей iз БОС, яю впливають на рiвень забезпеченостi VD, показало, що дослiджуванi групи вiдрiзнялись м1ж собою лише за рiвнем саплементацп VD на пер-шому роцi жжиття i на момент огляду, а також за по-казником щодо прийому антибiотикiв в анамнезi (табл. 2). Так, пащенти 1-! групи майже вдвiчi час-тiше приймали 500 МО вггамшу D на першому роцi життя у порiвняннi з 2-ю групою. Показник сапле-ментаци VD на момент дослщження у пацiентiв 2-! групи був у межах 5 % на вщмшу вщ пащенпв 1-! групи, в яких даний показник становив 60 % (х2 = 68,76, р < 0,001). Згщно з отриманими результатами, дни з повторним БОС вдвiчi частiше приймали антибю-тики в анамнез^ шж пацiенти з етзодичним БОС. За iншими показниками, наведеними в табл. 1, до-слщжуваш групи вiрогiдно не вiдрiзнялись (р < 0,05).
Розрахунок показниюв вщношення шансiв (OR) показав, що ймовiрнiсть виявлення недостатностi або дефiциту VD у дiтей раннього вiку з БОС, яю не отримують виамш D, набагато вища, н1ж у дь тей, якi приймають його щодня в дозi 500—1000 МО ДО = 0,047; 95% С1 0,018-0,126; р < 0,001). Крш того, при застосуваннi антибiотикiв в анамнезi також iснуе ймовiрнiсть виявлення низького рiвня за-безпеченост VD у дiтей iз БОС ДО = 2,851; 95% С1 1,288-6,309; р = 0,009).
Проведений кореляцшний аналiз показав, що рiвень 25(OH)D у сироватцi кровi зворотно корелюе
80 60 40 20 0
75 66,7
26,7 23,3 23,3
6,6 1 1 1,67
< 19,9 20-29 > 30
PiBeHb 25(OH)D у сироватцi KpoBi (нг/мл) (р < 0,001)
□ Ешзодичний БОС ИПовторний БОС
Рисунок 1. PiBeHb забезпеченост в1там1ном D у дтей дослщжуваних груп
%
з частотою еmзодiв БОС (г = —0,27, р = 0,002), що вщображено на рис. 2, а також iз вiком обстежених пащенпв (г = —0,33, р = 0,009).
Аналiз ресшраторно! захворюваностi показав, що у дггей iз повторним БОС середня частота етзо-дiв ГРВ1 за останнiй рiк була вище, н1ж у пацieнтiв з етзодичним БОС (4,5 (3,0; 5,5) i 3 (2,0; 5,0) вщ-повщно; р < 0,001 за и-крт^ем Манна — Уйта). Подальше дослщження особливостей статусу VD у дггей iз БОС залежно вщ частоти епiзодiв ГРВ1 ви-явило, що середнш рiвень 25(OH)D у сироватщ кровi мав тенденцiю до бгльш низьких показникiв за наявносп 5 i бiльше епiзодiв гострих респiраторних захворювань на рiк. Отримаш данi наведенi в табл. 2.
Беручи до уваги вплив VD на частоту епiзодiв БОС i ГРВ1, ми проводили корекцiю його недостат-ностi та дефiциту у дггей iз повторним БОС протя-
Рисунок 2. Середнй показник (Ме) 25(OH)D у сироватц кров1 в дтей ¡з БОС залежно вд частоти його етзод!в
гом року. Щоденне застосування препарату вггамь ну D3 у дггей iз повторним БОС супроводжувалось зменшенням ресшраторно! захворюваност про-тягом року на 50 %. Так, медiана кiлькостi епiзодiв ГРВ1 на рiк у дггей 2а групи до призначення вггамшу D3 була вiрогiдно вищою, н1ж через 12 мiсяцiв вiд початку його прийому (5,0 (4,0; 6,0) i 2,5 (2,0; 3,0) вщповщно, р < 0,001 за Т-крт^ем Вглкоксона).
При порiвняльному аналiзi частоти розвитку ет-зодiв БОС виявлено значнi вiдмiнностi у пацieнтiв до i пiсля прийому вiтамiну D3. Так, на початку до-слщження бiльшiсть пацieнтiв (56,6 %) мали 4 ет-зоди БОС за останш 12 мiсяцiв, а тсля проведено! корекци статусу VD даний показник у переважно! бiльшостi хворих (63,4 %) знизився до 1—2 епiзодiв БОС протягом року. Отримаш даш вщображено на рис. 3.
Згiдно з отриманими результатами, у дггей iз повторним БОС спостер^алось вiрогiдне зростання концентрацп сироваткового рiвня 25(ОН^ пiсля застосування вiтамiну D3 у порiвняннi з його рiвнем, визначеним на початку дослщження (25,11 (12,14; 42,47) нг/мл i 13,93 (9,60; 20,5) нг/мл вщповщно; р = 0,002 за Т-крт^ем Вiлкоксона), хоча обидва показники виявились вiрогiдно нижчими, н1ж у групi контролю, в якш медiана 25(OH)D становила 37,96 (26,47; 43,52) нг/мл (р = 0,02 i р < 0,001 вщпо-вщно за U-критерieм Манна — У!тш).
Таблиця 1. Анамнестична характеристика обстежених
Дгги з БОС, п = 120
Показник 1-ша група, п = 60 2-га група, п = 60 р*
Абс. % Абс. %
Вигодовування на першому роц життя:
— грудне < 6 мю. 28 46,6 19 31,6 0,092
— грудне > 6 мю. 26 43,3 34 56,6 0,144
— штучне з народження 6 10,0 7 11,6 0,769
Тривал'ють щоденних прогулянок:
— > 2 годин/добу 10 16,6 13 21,6 0,487
— < 2 годин/добу 30 50,0 29 48,3 0,855
— нерегулярш 20 33,3 18 30,0 0,695
Р'юень шсоляци:
— низький 38 63,3 44 73,3 0,239
— помiрний 16 26,6 16 26,6
— високий 6 10,0 0 0,0 0,027
Профлактичний прийом VD:
— на першому рощ життя 48 80,0 26 43,3 0,003
— на момент обстеження 36 60,0 3 5,0 < 0,001
Наявн'ють атотчних захворювань удтей (атотчний 10 16,6 9 15,0 0,803
дерматит, алерпчний ришт, кропив'янка)
Курння матер'1 пд час вагтност або псля полопв 6 10,0 13 21,7 0,080
Прийом антиботиКв в анамнез'1 18 30,0 40 66,6 < 0,001
Ф'зюлог'нний перебг вагтност 48 80,0 44 73,3 0,388
Прийом VD п Д час вагтност:
— н 22 36,7 22 36,7
— 3 мю. 18 30,0 20 33,3 0,695
— 6 мю. 8 13,3 7 11,7 0,783
— 9 мю. 12 20,0 11 18,3 0,817
Примтка: * — в1рогщн1сть в'щм'шностей р, визначена за критер'км х2 Пiрсона.
Даш щодо статусу забезпеченостi VD через 12 мгсящв пiсля призначення вггамшу D3 наведенi в табл. 3.
Вщповщно до табл. 3, кшьюсть пацieнтiв iз не-достатнiм рiвнем VD залишалась майже незмiнною тсля прийому вiтамiну D3, однак частка пащенпв iз дефiцитом VD суттево зменшилась, водночас вщмь чалось зростання частки пацiентiв, якi мали опти-мальний рiвень VD.
Обговорення
Проведене дослщження продемонструвало, що дiти з повторним перебпом гострого обструктив-ного бронхггу в середньому мали 4 ешзоди БОС за останнi 12 мгсящв. На сьогоднi одним iз факторiв, що сприяють розвитку повторних епiзодiв БОС на фонi ГРВ1, вважаеться дефiцит VD, адже останшми роками встановлено, що рiвень VD корелюе з частотою i тяжкiстю перебiгу ГРВ1 [3, 14—17]. Ризик гострих рестраторних захворювань iз рекурент-ним перебiгом пiдвищуеться за наявност недо-статнього рiвня забезпеченост VD (рiвень 25(ОН) D у сироватщ кровi нижче 30 нг/мл) [18, 19]. Зпд-но з нашими даними, 3/4 пащенпв iз повторним
БОС мали дефiцит VD, тобто показник 25(OH)D у сироватщ кровi був 19,9 нг/мл i нижче, що збпа-еться з результатами дослщження Santosh Prasad et а1. (2016), в якому 73,8 % пащенпв iз повторним гострим обструктивним бронхггом мали дефiцит VD [20]. Проте у схожому дослщженш Durmaz et а1. (2013) рiвень дефiциту VD становив лише 12 %, тобто результати щодо статусу VD у дггей раннього вжу з повторним БОС залишаються дос не одно-значними [21].
У нашому дослiдженнi сироватковий рiвень 25(ОН^ зворотно корелював iз частотою БОС. Встановлено, що у пащенпв, яю мали 4 i бiльше епiзодiв БОС за останнiй рiк, середнш показник 25(OH)D у сироватцi кровi вiдповiдав критерiям де-фiциту. Ми також виявили, що статус VD впливав не тiльки на частоту епiзодiв БОС, але й на кглькгсть гострих iнфекцiй верхнгх дихальних шляхiв, при цьому за наявност 5 i бшьше епiзодiв ГРВ1 на рiк рь вень забезпеченост VD був нижчим, н1ж у пащенпв iз меншою частотою ГРВ1.
Серед дослiджуваних чинникiв, що впливають на статус VD, низький рiвень його саплемента-Ц11 та прийом антибютиюв в анамнезi виявились
I | 3 ешзоди | 4 ешзоди 5 епiзодiв
□ Вщсутш
■ 1-2 ешзоди
□ 3 ешзоди
р < 0,001
Рисунок 3. Розподл д 'пей 2а групи за частотою БОС до та тсля прийому в'пам'шу D3 (%)
Таблиця 2. Показники сироватково/ концентрацп 25(OH)D удтей ¡з БОС залежно вд частоти етзодт ГРВ1
Кшьшсть епiзодiв ГРВ1 за останн 12 мюящв W; р* min-mаx р**
До 4 5 iбтьше
п Ме ^25; д75) п Ме №25; д75) W = 0,962; p = 0,001 4,72-52,76 0,014
74 26,42 (14,33; 33,0) 46 20,94 (10,96; 25,74)
Примтки: * — тестнормальност розподлу юльюснихданих: критерй Шап1ро — У/лка Wта його вiрогiд-нсть р; ** — в1рогщн1сть в'щм'шностей р, визначена за U-критерieм Манна — У/тм.
Таблиця 3. Статус забезпеченост в'там'шом D у динамц в дтей ¡з повторним БОС
Вiтамiн D-статус (концентрацiя 25(0Н^ у сироватцi кровi, нг/мл) 2а група, п = 30 р*
До призначення в^амшу Dз Шсля призначення вггамшу Dз
Абс. % Абс. %
Оптимальний рiвень (> 30) 1 3,3 10 33,3 0,008
Недостатнiсть (20-29,9) 7 23,4 12 40,0 0,165
Дефщит (< 19,9) 22 73,3 8 26,7 0,001
Примтка: * — в1рогщн1сть в'щмШностей р, визначена за критер'хм х2 П1рсона.
найбгльш значущими. Так, розрахунок показни-кгв вiдношення шансiв виявив, що ймовiрнiсть недостатностi або дефiциту VD суттево пгдвищу-еться при вiдсутностi регулярного прийому вггамшу D. Кргм того ми виявили, що середня сиро-ваткова концентрацгя 25(OH)D мае тенденцгю до бгльш низьких показникгв зг збгльшенням вгку па-цгенпв, що можна пояснити недостатнгм ргвнем саплементацп даного вгтамшу тсля 12 мгсяцгв життя. Багато лгкаргв i батькгв впевненг у вгдсут-ностг потреби VD тсля року, прийом якого по-милково пов'язують тгльки з профглактикою рахг-ту. Зв'язок мгж низьким ргвнем VD та прийомом антибютикгв, ймовгрнгше, обумовлений тим, що за наявностг недостатнього ргвня VD дгти вияви-лись бгльш схильними до ГРВ1, що, в свою чергу, супроводжувалось бгльш частим призначенням антибактергальних засобгв. Водночас тривалгсть грудного вигодовування, щоденних прогулянок на свгжому повгтрг, прийому VD пгд час ваггтностг, ргвень шсоляцг!, обтяжений гндивгдуальний алер-гоанамнез, пасивне кургння, перебгг ваггтностг не мають суттевого впливу на ргвень забезпеченостг VD у дгтей раннього вгку з повторними БОС. Про-те, зггдно з результатами деяких зарубгжних уче-них, тривале грудне вигодовування та пгзне вве-дення прикорму е предикторами дефщиту VD [19]. Кргм того, результати дослгдження L.N. Anderson et al. (2015) вказують на те, що зниження частоти БОС на 35—40 % пов'язано з пгдвищеним спожи-ванням VD пгд час ваггтностг [22].
Одним гз завдань дослгдження було вивчення ефективностг застосування вггамшу D3 у дгтей гз повторними епгзодами БОС. За нашими даними, застосування препарату вггамшу D3 у дозг 1000 МО щодня протягом 12 мгсяцгв супроводжувалось вира-женими змгнами в статус VD у дгтей гз повторним БОС, а саме зменшення частки пащентгв зг вста-новленим дефщитом вдвгчг. Водночас оптималь-ний ргвень VD вгроггдно частгше рееструвався серед обстежених тсля проведеного втручання. Дослг-дження сироваткового вмгсту 25(OH)D у динамг-цг виявило зростання його середньо! концентраций вдвгчг у поргвняннг з показниками, отриманими до початку прийому вггамшу D3. Якщо до застосування вггамшу D3 середнгй показник 25(OH)D у сироватцг кровг в дгтей гз повторним БОС знаходиться в межах дефщиту, то тсля призначення вггамшу D3 вщ-повщае критергям недостатностг (ргвень 25(OH)D у сироватцг кровг — 20—29 нг/мл), але все ж таки за-лишаеться нижчим, нгж у груш контролю. Так чи гнакше, можна стверджувати, що регулярний прийом 1000 МО вггамшу D3 у дгтей раннього вгку з повторним БОС призводить до пгдвищення ргвня за-безпеченостг VD.
Катамнестичне спостереження показало, що на фонг прийому вгтамгну D3 у бгльшо! частини пацг-ентгв спостерггалось зменшення кглькостг епгзодгв БОС до 1—2 на ргк, при цьому 1/4 пацгентгв не мали жодного епгзоду БОС протягом року спостережен-
ня. В цей же пергод вгдзначена позитивна динамг-ка у показниках частоти гострих респграторних захворювань у виглядг зменшення кглькостг епгзодгв ГРВ1 вдвгчг через 12 мгсяцгв тсля прийому вггамг-ну D3. Так, канадськг вченг дгйшли висновку, що зниження ргвня 25(OH)D у сироватцг кровг ниж-че 30 нг/мл пгдвищуе ризик гостро! ресшраторно! гнфекщ! на 50 % у дгтей та шдлитав [14], що по-внгстю узгоджуеться з отриманими даними пгд час нашого дослгдження. Кргм того, нещодавне дослг-дження Adrian R. Martineau et al. (2017) показало, що застосування вггамшу D знижуе ризик гнфек-цгй верхнгх дихальних шляхгв серед усгх учасникгв вгком вгд 0 до 95 рокгв, зокрема в дгтей раннього вгку [23].
Отже, дефгцит VD можна розглядати як предиктор г повторних епгзодгв БОС, г схильностг до частих ГРВ1 у дгтей раннього вгку. Серед факторгв, що най-бгльшою мгрою впливають на розвиток недостат-ностг або дефщиту VD, важливу роль вщграе низь-кий ргвень його саплементащ! та, можливо, прийом антибготикгв в анамнезг. Водночас застосування вггамшу D3 в дозг 1000 МО щодня пгдвищуе ргвень забезпеченостг VD, тим самим сприяючи зниженню частоти повторних епгзодгв БОС у дгтей раннього вгку.
З огляду на отриманг результати, гснуе необхгд-нгсть проведення подальших наукових дослщжень для встановлення необх1дного ргвня саплементащ! VD з метою профглактики та лгкування повторних епгзодгв БОС у дгтей раннього вгку.
Висновки
1. У переважно! бгльшостг дгтей раннього вгку з повторним БОС статус VD вгдповгдае критергям де-фгциту та недостатностг (нижче 30 нг/мл у сироватцг кровг), що може розглядатись як предиктор повторних епгзодгв БОС.
2. Ргвень сироваткового VD зворотно корелюе не тгльки з частотою БОС, але й з ргвнем захворю-ваностг на ГРВ1, тобто при зниженнг сироватко-во! концентрацй 25(OH)D кглькгсть епгзодгв БОС г ГРВ1 зростае.
3. Низький ргвень саплементацг! VD слгд розглядати як головний фактор ризику недостатнього ргв-ня забезпеченостг VD. Ргвень забезпеченостг VD мае тенденцгю до бгльш низьких показникгв при збгль-шеннг вгку пацгентгв.
4. У дгтей раннього вгку, якг часто хворгють на ГРВ1, зокрема повторний БОС, важливо оцгнювати анамнестичнг данг щодо застосування вггамшу D та при необхвдностг визначати ргвень 25(OH)D у сиро-ватцг кровг.
5. Щоденний прийом 1000 МО вггамшу D3 протягом 12 мгсяцгв сприяе вгроггдному зменшенню частоти гострих гнфекцгй верхнгй дихальних шляхгв, зокрема епгзодгв БОС у дгтей раннього вгку.
Конфлiкт штереав. Автор заявляе про вгдсутнгсть конфлгкту гнтересгв при пгдготовцг дано! статтг.
References
1. Braegger C, Campoy C, Colomb V, et. al. Vitamin D in the Healthy European Paediatric Population. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Jun;56(6):692-701. doi: 10.1097/MPG.0b013e31828f3c05.
2. García de Tena J, ElHachem DebekA, Hernández, Gutiérrez, C, Izquierdo Alonso JL. The role of vitamin D in chronic obstructive pulmonary disease, asthma and other respiratory diseases. Arch Bronco-neumol. 2014May;50(5):179-84. doi: 10.1016/j.arbres.2013.11.023.
3. Bergman P, Lindh AU, Björkhem-Bergman L, Lindh JD. Vitamin D and respiratory tract infections: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2013 Jun 19;8(6):e65835. doi: 10.1371/journal.pone.0065835.
4. Povoroznyuk VV, Pludowski P. Vitamin D deficiency and insufficiency: epidemiology, diagnosis, prophylaxis, treatment. Donetsk: Publishing House Zaslavsky; 2014. 262p. (in Ukrainian).
5. Pludowski P, Holick MF, Pilz S, et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality—a review of recent evidence. Autoimmun Rev. 2013;12(10):976-989. doi: 10.1016/j.autrev.2013.02.004.
6. Lee JY, So TY, Thackray J. A review on vitamin D deficiency treatment in pediatric patients. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013 Oct;18(4):277-91. doi: 10.5863/1551-6776-18.4.277.
7. Kvashnina LV. Vitamin D in different periods of childhood: what we know, what to remember and what we forgot. Zdorovja Ukrai'ny. Dec 2017;(43):29-31. (in Ukrainian).
8. Youssef DA, Christopher WT Miller, Adel M El-Abbassi, et al. Antimicrobial implications of vitamin D. Dermatoendocrinology. 2011;3(4):220-229. doi: 10.4161/derm.3.4.15027.
9. Abaturov OE, Zavgorodnyaya NY. Vitamin D-dependentproducts of antimicrobial peptides. Zdorov 'e Rebenka. 2012;(36):105-111. (in Russian).
10. Holick MF. Vitamin D: a D-Lightful Vitamin for child Health. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Jan;36(1 Suppl):9S-19S. doi: 10.1177/0148607111430189.
11. Niruban SJ, Alagiakrishnan K, Beach J, Senthilselvan A. Association of vitamin D with respiratory outcomes in Canadian children. Eur J Clin Nutr. 2014 Dec;68(12):1334-40. doi: 10.1038/ ejcn.2014.121.
12. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari, et al. Evolution, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385.
13. Maydannyk VG, Demchuk SM. Modern approaches to the prevention and treatment of vitamin D-deficient rickets from
the standpoint of evidence-based medicine. International Journal of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology. 2015;8(1):133-143. (in Russian).
14. Science M, Maguire JL, Russell ML, Smieja M, Walter SD, Loeb M. Low serum 25-hydroxyvitamin D level and risk of upper respiratory tract infection in children and adolescents. Clin Infect Dis. 2013Aug;57(3):392-7. doi: 10.1093/cid/cit289.
15. Pochynok TV. Correction of vitamin D deficiency and its effect on immunological and metabolic disorders in young children Who Often Suffer from Respiratory Diseases. Zdorov'e Rebenka. 2016;(70):41-46. doi: 10.22141/2224-0551.2.70.2016.73806. (in Ukrainian).
16. Esposito S, Lelii M. Vitamin D and respiratory tract infections in childhood. BMC Infect Dis. 2015 Oct 28;15:487. doi: 10.1186/ s12879-015-1196-1.
17. Larkin A, Lassetter J. Vitamin D Deficiency and Acute Lower Respiratory Infections in Children Younger Than 5 Years: Identification and Treatment. J Pediatr Health Care. 2014 Nov-Dec;28(6):572-82; quiz 583-4. doi: 10.1016/j.ped-hc.2014.08.013.
18. de Sa Del Fiol F, Barberato-Filho S, Lopes LC, de Cassia Bergamaschi C. Vitamin D and respiratory infections. J Infect Dev Ctries. 2015Apr 15;9(4):355-61. doi: 10.3855/jidc.5711.
19. Charan J, Goyal JP, Saxena D, Yadav P. Vitamin D for prevention of respiratory tract infections: A systematic review and metaanalysis. J Pharmacol Pharmacother. 2012 0ct;3(4):300-3. doi: 10.4103/0976-500X.103685.
20. Prasad S, Rana RK, Sheth R. A Hospital Based Study to Establish the Correlation between Recurrent Wheeze and Vitamin D Deficiency Among Children of Age Group Less than 3 Years in Indian Scenario. J Clin Diagn Res. 2016Feb;10(2):SC18-21. doi: 10.7860/ JCDR/2016/17318.7287.
21. Durmaz C, Asilsoy S, Usta Gug B. Serum Vitamin D Levels Among Recurrently Wheezy Infants. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2013;33(6):1337-1343. doi: 10.5336/medsci.2012-30610.
22. Anderson LN, Chen Y, Omand JA, et al. Vitamin D exposure during pregnancy, but not early childhood, is associated with risk of childhood wheezing. J Dev Orig Health Dis. 2015 Aug;6(4):308-16. doi: 10.1017/S2040174415001063.
23. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017 Feb 15;356:i6583. doi: 10.1136/bmj.i6583.
OTpuMaHO 23.02.2018 ■
Годяцкая Е.К.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Коррекция уровня обеспеченности витамином D у детей раннего возраста с повторными эпизодами бронхообструктивного синдрома
Резюме. Актуальность. Склонность к частым острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) и, в частности, повторного течения бронхообструктивного синдрома (БОС) у детей раннего возраста остается актуальным вопросом педиатрии. В последнее время среди факторов риска повторных эпизодов БОС особое внимание уделяется изучению уровня обеспеченности витамином D (VD, 25-гидроксивитамин^ (25(ОН^)). В последних исследованиях была продемонстрирована связь между низким уровнем VD и повышенной восприимчивостью к вирусным инфекциям. В то же время вопрос об изучении необходимости коррекции статуса VD у детей с повторным БОС является неизученным. Цель. Изучение уровня обеспеченности VD и эффективности коррекции его нарушений у детей раннего возраста с повторными эпизодами БОС. Материалы и методы. Обследовано 120 детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с клиническим диагнозом «острый обструктивный бронхит». Пациенты
были распределены на две группы (1-я группа — 60 детей с эпизодическим БОС (менее 3 эпизодов в течение года), 2-я группа — 60 детей с повторным БОС (3 и более эпизодов в течение года)). Группу контроля составили 30 клинически здоровых детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Всем больным проводили оценку анамнестических данных, в том числе тех, которые влияют на уровень обеспеченности VD. Определяли концентрацию 25(OH)D в сыворотке крови электрохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas e411 (серийный номер 1041-24, производитель — Roche Diagnostics GmbH, Германия). Методом простой рандомизации из группы с повторным БОС отобраны 30 пациентов (2а группа), которым назначали препарат витамина D3 в дозе 1000 МЕ ежедневно в течение года, за исключением летних месяцев. Продолжительность катамнестического наблюдения составила 12 месяцев. Эффективность применения витамина D3 оценивалась на основании динамики респираторной за-
болеваемости, частоты эпизодов БОС, а также по динамике показателей сывороточного уровня 25(ОН^. При анализе полученных данных использовали непараметрические статистические критерии. Разница между показателями, которые сравнивались, считалась достоверной при р < 0,05. Результаты. Большинство пациентов с повторным течением заболевания (56,6 %) имели 4 эпизода БОС за последние 12 месяцев. Среднее содержание 25(ОН^ в сыворотке крови у детей 1-й группы составило 33,0 (28,19; 41,97) нг/мл, 2-й группы — 13,68 (7,96; 19,51) нг/мл (р < 0,001). При анализе анамнестических показателей, влияющих на уровень VD, обнаружено, что вероятность недостаточности или дефицита VD у детей раннего возраста с БОС, которые не получают витамин D, намного выше, чем у детей, принимающих его ежедневно в дозе 500-1000 МЕ ДО = 0,047; 95% С1 0,018-0,126; р < 0,001). Выявлена обратная зависимость между уровнем VD как с частотой БОС (г = -0,27, р = 0,002), так и с возрастом обследованных пациентов (г = -0,33, р = 0,009). У детей 2-й группы средняя частота эпизодов ОРВИ за последний год была выше, чем у пациентов 1-й группы (4,5 (3,0; 5,5) и 3 (2,0; 5,0) соответственно, р < 0,001), при этом выявлено, что средний уровень 25(ОН^ в сыворотке крови имел тенденцию к более низким показателям при наличии 5 и более эпизодов ОРВИ в год. После приема препарата витамина D3 у большинства пациентов отмечалось
уменьшение частоты БОС до 1-2 эпизодов в течение года, а также снижение респираторной заболеваемости на 50 %. Мы обнаружили, что после применения витамина D3 наблюдалось достоверное увеличение концентрации сывороточного уровня 25(ОН^ по сравнению с его уровнем, определенным в начале исследования (25,11 (12,14; 42,47) нг/мл и 13,93 (9,60; 20,5) нг/мл соответственно; р = 0,002 по Т-критерию Вилкоксона). Выводы. Подавляющее большинство пациентов с повторным течением БОС имеют дефицит VD, что может рассматриваться в качестве предиктора повторных эпизодов заболевания. На уровень обеспеченности VD в наибольшей степени влияет уровень его саплементации. Детям раннего возраста, часто болеющим ОРВИ, в том числе с повторным БОС, важно оценивать анамнестические данные о применении витамина D и при необходимости определять уровень 25(ОН^ в сыворотке крови. Установлено, что при снижении концентрации 25(ОН^ в сыворотке крови количество эпизодов БОС и ОРВИ возрастает. Также уровень VD имеет тенденцию к более низким показателям при увеличении возраста пациентов. Ежедневный прием 1000 МЕ витамина D3 в течение 12 месяцев способствует уменьшению частоты ОРВИ, в том числе эпизодов БОС, у детей раннего возраста.
Ключевые слова: бронхообструктивный синдром; дети раннего возраста; витамин D; дефицит; коррекция
K.K. Godjacka
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Correction of vitamin D level in young children with
Abstract. Background. Predisposition to frequent acute respiratory viral infections (ARVI), in particular recurrent course of broncho-obstructive syndrome (BOS), in young children remains an important issue in pediatrics. Special attention has been recently paid to studying the level of vitamin D (VD, 25(OH)D) among other risk factors of recurrent episodes of BOS. Recent studies demonstrate a correlation between low levels of VD and increased susceptibility to viral infections. At the same time, the issue of studying the need to correct VD status in children with recurrent BOS is still unexplored. Thus, the purpose of the research was to study VD level and effectiveness of correction of its disturbances in young children with recurrent episodes of BOS. Materials and methods. We examined 120 children aged 6 months to 3 years with a clinical diagnosis of acute obstructive bronchitis. Patients were divided into two groups (group I — 60 children with episodic BOS (less than 3 episodes per year), group II — 60 children with recurrent BOS (3 and more episodes per year)). The control group consisted of 30 clinically healthy children aged from 6 months to 3 years. All patients were evaluated for anamnestic data, including those that affect VD. The concentration of 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) in the blood serum was determined by an electrochemiluminescence method on the Cobas e411 analyzer (serial number 1041-24, manufactured by Roche Diagnostics GmbH, Germany). We chose 30 patients from a group with recurrent BOS by a simple randomization, they received 1,000 IU of vitamin D3 daily during the year, except summer. The duration of follow-up was 12 months. The effectiveness of vitamin D3 was evaluated based on the dynamics of respiratory morbidity, incidence of BOS episodes and dynamics of serum level of 25(OH)D. Nonparametric statistical criteria were used in the analysis of the obtained data. The difference between compared indicators was considered to be significant at a rate of p < 0.05. Results. Most patients with a recurrent course of the disease (56.6 %) had 4 episodes of BOS for the last 12 months. The mean 25(OH)D serum level in children
recurrent episodes of broncho-obstructive syndrome
of group I was 33.0 (28.19; 41.97) ng/ml and group II — 13.68 (7.96; 19.51) ng/ml (p < 0.001). The analysis of anamnestic parameters that affect VD level showed that the probability of VD insufficiency or deficiency in young children with BOS who are not receiving vitamin D is much higher than in children who is taking it daily at a dose of 500-1,000 IU (odds ratio = 0.047; 95% confidence interval 0.018-0.126; p < 0.001). The inverse relationship was revealed between VD level and both the incidence of BOS (r = -0.27, p = 0.002) and the age of examined patients (r = -0.33, p = 0.009). The average incidence of episodes of acute respiratory infections in children of group II for the last year was higher than that of patients in group I (4.5 (3.0; 5.5) and 3 (2.0; 5.0), respectively, p < 0.001). We found that the mean 25(OH)D level tended to be lower in the presence of 5 or more episodes of ARVI per year. In most patients after taking vitamin D3, the incidence of BOS was reduced to 1-2 episodes per year, and respiratory morbidity decreased by 50 %. We revealed that after vitamin D3 supplementation, 25(OH)D level was significantly increased as compared to that of determined at baseline (25.11 (12.14; 42.47) ng/ml and 13.93 (9.60; 20.5) ng/ml, respectively, p = 0.002 according to the Wilcoxon T test). Conclusions. The majority of patients with recurrent BOS has VD deficiency that might be considered as a predictor of recurrent episodes of the disease. VD content is mostly dependent on the level of its supplementation. It is important to assess anamnestic data about using vitamin D and if necessary to determine serum level of 25(OH)D in young children who are often suffer from ARVI, including recurrent BOS. It has been established that in case of decreased serum concentration of 25(OH)D, the number of BOS and ARVI episodes increases. Also, VD level tends to be lower with increasing age. A daily intake of 1,000 IU of vitamin D3 for 12 months contributes to a decrease in ARVI incidence, including episodes of BOS, in young children. Keywords: broncho-obstructive syndrome; young children; vitamin D; deficiency; correction
