CC BY
41
КОРРЕКЦИЯ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА В ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА БОЛЬНЫХ С ТИРЕОПАТИЯМИ
А.Н. Галян1, О.С. Попов1, М.М. Ларионов1, Н.И. Лян1, А.М. Дыгай2, В.В. Удут2
1ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Томск
2НИИ фармакологии Со РАМН, Томск E-mail: [email protected]
THE CORRECTION OF THYROID STATUS IN THE EFFICIENCY OF THE PERIOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH THYROPATHIES
A.N. Galyan1, O.S. Popov1, M.M. Larionov1, N.I. Lyan1, A.M. Digay2, V.V. Udut2
Siberian State Medical University, Tomsk institute of Pharmacology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
Тяжесть тиреопатии, ее дооперационные осложнения определяют необходимость предоперационной коррекции и, в конечном итоге, выбор хирургической тактики лечения. Нарушения функциональной активности щитовидной железы при тиреопатиях приводят к гомеостатическим сдвигам в различных органах и системах. Разнящаяся при тиреопатиях гормонопродукция щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз, эутиреоз) и степень ее выраженности существенны не только как маркеры патологического процесса, но и определяют тактику компенсации данных дисадаптозов в периоперационном периоде.
Ключевые слова: тиреопатии, гормональный статус, предоперационная подготовка.
The thyreopathies severity and its preoperative complications determine the necessity of preoperative correction, and finally the choice of surgical treatment tactics. Violations of thyroid function in thyropathies lead to homeostatic changes
in various organs and systems. Under thyreopathies the variations of hormoneproduction of thyroid gland (hypothyroidism, hyperthyroidism, euthyroidism) and its degree of severity are essential not only as marker of pathological process, but also determine the compensation of dysadaptation tactics in perioperative period.
Key words: thyreopathies, hormonal status, preoperative preparation.
Введение
Темпы роста тиреоидной патологии, трудно корригируемые формы “микст” заболеваний щитовидной железы и неуклонно растущая онкологическая трансформация подчеркивают актуальность проблемы адекватной коррекции функциональных нарушений щитовидной железы, в том числе и на этапах хирургического лечения. Существующие различия в патогенезе формирования тиреопатий предопределяют различные подходы в лечебной тактике консервативной и хирургической направленности [1-6]. В связи с этим целью исследования являлся анализ структуры тиреопатий у пациентов, направленных на хирургическое лечение, и определение эффективности предоперационной корригирующей гормональной терапии.
Материал и методы
В клинике общей хирургии СибГМУ в 1997-2008 гг. обследовано 1309 пациентов с различной патологией щитовидной железы (ЩЖ) после традиционно выполненных операций (тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия, резекция ШЖ). Больные госпитализировались по направлениям эндокринологов амбулаторной сети и клиники эндокринологии СибГМУ. Пациенты разделены на группы в зависимости от исходного функционального состояния щитовидной железы (ЩЖ). Группа больных с исходным гипертиреозом состояла из подгрупп пациентов с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) - 70 (5,35%) человек, диффузным токсическим зобом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом (ДТЗ+АИТ) - 45 человек (3,44%), токсической аденомой (ТА) - 20 человек (1,53%), диффузно-узловым токсическим зобом (ДУТЗ) - 65 человек (4,96%). Группа пациентов с исходным гипотиреозом представлена больными аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) - 59 больных (4,51%), диффузно-узловым коллоидным зобом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом (ДуЗ+АИТ) - 23 человека (1,76%), рецидивным зобом (РЗ, после ранее выполненных операций разного объема по поводу ДУЗ) - 8 человек (0,61%). В группу с эутиреоид-ным состоянием включались пациенты с узловым коллоидным зобом (УЗ) - 316 человек (24,14%), диффузно-узловым или многоузловым коллоидным зобом (ДУЗ+МУЗ) -498 человек (38,04%), диффузным зобом (ДЗ) - 12 пациентов (0,91%), кистой щитовидной железы (КЩЖ) - 22 человека (1,68%) и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) -171 человек (13,07%). Оценивались ТТГ, Т4, Т4св, Т3, Тзсв, показатели основного обмена, пульса, артериального давления, температуры, веса, клинические симптомы, данные инструментальных и лабораторных методов обследования на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде через 30 сут. В результате предоперационной коррекции у 96% пациентов достигнуто клинически значимое эутиреоидное состояние. Пациенты с ДТЗ, ДУТЗ, ДТЗ+АИТ, Та при тиреотоксикозе I степени принимали
мерказолил в дозе 30 мг, а при выраженных степенях тиреотоксикоза 40-60 мг 4 раза в сутки в течение 6-12 мес., с последующим снижением дозировки препарата до 510 мг/сут при достижении эутиреоидного состояния. При необходимости для исключения ТТГ-стимулирующего эффекта назначали прием Ь-тироксина в необходимой дозировке с учетом значений ТТГ. Применение препаратов йода за 2 недели до операции пациентами указанной группы (раствор Люголя по 10-15 капель / в 5 каплях содержится 180-200 мг йодитов / 3 раза в день в течение 10 дней) было целесообразно вследствие блокирования биосинтеза тиреоидных гормонов. На фоне приема йода отмечено достоверное уменьшение размеров щитовидной железы и ее кровоточивости, что являлось благоприятным фактором во время проведения операции. При рецидивирующем, продолжительном и плохо поддающемся коррекции течении тиреотоксикоза пациентам назначались плазмаферез, УФО-крови, непрямая электрохимическая детоксикация плазмы гипохлоридом натрия и иммуномодулирующая терапия 0,01% раствором Т-акти-вина по 1 мл 5 раз через двое суток. Назначение нами р-блокаторов (атенолол) пациентам данной группы проводилось в сочетании с седативными препаратами. У пациентов с гипотиреоидным состоянием в рамках базисной терапии назначались Ь-тироксин или эутирокс в дозировке 50-125 мкг/сут. Пациентам с эутиреоидным состоянием для поддержания устойчивого эутиреоза базисная терапия включала прием тиреоидных препаратов в дозировке 50 мкг/сут. При этом 402 пациентам с исходным эутиреозом проведения поддерживающей гормональной терапии не требовалось. В послеоперационном периоде с 6-7 сут. всем пациентам, включая больных с исходным гипертиреозом, назначалась заместительная гормональная терапия в дозировке 50 мкг/сут.
Количественные показатели выражались в виде М±т, где М - среднее значение, т - стандартная ошибка среднего. Внутри- и межгрупповые различия показателей оценивались с использованием непараметрического и-кри-терия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Динамика тиреоидного статуса в предоперационном периоде до начала проведения корригирующей терапии показывает, что в каждой функциональной группе тирео-патий имеются свои характерные особенности. Так, в группе пациентов с гипертиреозом отмечены низкие показатели ТТГ - от 0,12 до 0,29 мкМЕ/мл. Равнозначные и минимальные значения данного показателя зафиксированы у больных с ДТЗ и ДУТЗ (0,12+0,03 и 0,14±0,05 мкМЕ/мл), у пациентов с ДТЗ+АИТ уровень ТТГ составил 0,28+0,04 мкМЕ /мл, а с ТА - 0,29+0,07 мкМЕ/мл. Изменения концентрации тиреоидных гормонов в указанной группе, по принципу обратной связи, имеют тенденцию к увеличе-
А.Н. Галян и соавт.
КОРРЕКЦИЯ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА В ЭФЕКТИВНОСТИ...
нию концентрации общего и свободного Т3 и Т4. Так, на фоне общего увеличения данного показател3я в гр4 уппах с тиреотоксикозом максимальные значения Т4об зарегистрированы у пациентов с ДТЗ (211,3±23,1 нмоль/л), минимальный показатель Т4об зарегистрирован у больных с ТА (156,4±15,6 нмоль/л), ДТЗ+АИТ и ДУТЗ, минимальное значение Т4св отмечено у больных с ТА (30,4±3,1 нмоль/л). Показатели Т3об у больных ДТЗ превышали норму практически в 1,5-2 раза с максимумом значения 6,9±2,3 нмоль/л. С учетом верхней границы нормы Т3св 8,6 нмоль/л в исследуемых группах на фоне общего повышения данного показателя у пациентов с ДТЗ и ДУТЗ зафиксировано его увеличение в 2 раза. У больных тиреопатиями с гипотиреозом отмечена обратная тенденция. Значения ТТГ в группе были либо на верхней границе нормы (больные с ДУЗ+АИТ - 4,55+0,02 мкМЕ/ мл), либо вдвое превышали ее с максимумом значения у пациентов с АИТ (10,92+0,02 мкМЕ/мл). У пациентов с тиреопатиями без гормональных нарушений все исследуемые гормональные гомеостаты находились в середине границы нормы. На этапе подготовки к операции при начатой консервативной терапии (тиреостатическая и заместительная терапия, за исключением 402 пациентов с предоперационным эутиреозом) в гормональном гомеостазе в исследуемых и различающихся по функциональному состоянию группах отмечены изменения. Так, в группе с предоперационным гипертиреозом на фоне лечения показатели ТТГ выросли по сравнению с исходным периодом и находились в пределах 0,63+ +0,03 (минимум при ДТЗ) - 1,05±0,02 мкМЕ /мл (максимум при ТА). Также отмечена тенденция снижения Т4об, значения которого вернулись в верхние границы нормы (52-155 нмоль/л) по сравнению с исходным периодом (где данный показатель превышал норму, достигая максимума при ДТЗ), с минимальным значением при ТА (117,8+12,4 нмоль/л) и максимальным (152,7+ +15,1 нмоль/л) при ДТЗ. Показатели Т4св вернулись к уровню верхней границы нормы, исключение составили только группы больных с ДТЗ (максимальный показатель 27,8+3,4 нмоль/л) и ДТЗ+АИТ (25,6+3,3 нмоль/л), где данные константы превысили норму максимум на 2 пункта (ДТЗ). Изначально до назначения лечения или его коррекции на этапе предоперационной подготовки превышения от нормы колебались от 5 пунктов (ТА) до 14 (ДТЗ). Такая же картина выявлена и при мониторинге показателей Т3об и Т3св - нами установлено 50% снижение этих показателей до границ нормы по сравнению с исходным периодом. В группе больных с тиреопатиями, характеризующимися гипотиреозом в гормональном статусе, отмечены следующие закономерности. Отмечено снижение уровня ТТГ более чем в 2 раза (исключение - больные с ДУЗ+АИТ, где изначально уровень ТТГ превышал норму всего на 0,55мМЕ/л) и достижение им пределов верхней границы нормы на этапе предоперационной подготовки в условиях назначения или коррекции гормональной терапии в сравнении с исходным периодом. Показатели Т4об хотя и соответствовали норме в сравниваемых периодах, но все же увеличились и соответствовали средним значениям нормы, а показатели Т4св фактически удвоились, достигнув нижних значений нормы. Показа-
тели Т3об также увеличились почти вдвое по сравнению с исходным периодом, за исключением группы с РЗ, где данный показатель (1,1+0,05 нмоль/л) был близок к нижней границе нормы (норма 1,2-3,0 нмоль/л) и достиг значения 1,9+0,09 нмоль/л перед операцией. Значения Т3св увеличились как минимум на единицу измерения по сравнению с исходным периодом, достигнув границы нормы (норма 4,0-8,6 нмоль/л), за исключением группы с АИТ, где уровень Т3св перед операцией составил 3,8+1,1 нмоль/л. У 617 больных тиреопатиями, характеризующимися эутиреозом, значения гормонального статуса в исходном периоде и на фоне проведения “поддерживающей” терапии имели сопоставимые значения.
После выполненных оперативных вмешательств проводился мониторинг тиреоидного статуса через 1 месяц. Проведение данного исследования в более ранние сроки считалось нами нерациональным в достижении достоверных данных по оценке состояния тиреоид-ной системы. Для сравнения мы брали показатели тире-оидного статуса, полученные непосредственно перед операцией на фоне проводимой комплексной предоперационной подготовки, включающей и специфическую тиреоидную терапию. При анализе показателей тирео-идного статуса в послеоперационном периоде обращает на себя внимание то, что в группах пациентов с изначально разным функциональным состоянием через месяц после операции на фоне начала проведения заместительной терапии прослеживается схожая динамика показателей, свидетельствующая о развитии в указанных группах как минимум субклинического гипотиреоза. Так, в группе с исходным тиреотоксикозом значения ТТГ находились у верхней границы нормы и превышали ее (4,08+0,11 мкМЕ/мл) при ДТЗ+АиТ. Значения Т4об, Т4св, Т3об, Т3св в данной группе фиксировались в нижней части границы нормы с минимальными показателями при ДТЗ+АИТ и ТА. При тиреопатиях с исходным гипотиреозом зарегистрированы с наибольшим превышением нормы показатели ТТГ с максимальным значением при ти-реопатии - АИТ (4,65+0,12 мкМЕ/мл). В группе тиреопа-тий с предоперационным эутиреозом показатели ТТГ находились у верхней границы нормы с максимальным значением 3,75+0,08 мкМЕ/мл при ДЗ и несколько превышали норму при АИТ (4,02+0,09 мкМЕ/мл). Значения Т4об при всех тиреопатиях имели средние значения нормы с минимальным показателем при АИТ (94,2+8,5 нмоль/мл), а значения Т4св, также находящиеся в границах нормы, минимальные значения имели при УЗ и АИТ (12,8+2,6 и 11,2+2,9 нмоль/л соответственно). Показатели Т3об и Т3св в указанной группе находились у нижнего края нормы, а минимальные значения имели при ДЗ и АИТ.
Заключение
Проводимая специфическая терапия (тиреостатики, заместительная или поддерживающая тиреоидная терапия) в комплексе предоперационных мероприятий является обязательной, позволяющей адекватно подготовить организм к оперативному вмешательству и в послеоперационном периоде минимизировать проявления
гипотиреоза, способствуя более быстрой реализации стратегии долговременной адаптации.
Литература
1. Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Пантелеев И.В. Профилактика послеоперационного гипотиреоза при хирургическом лечении диффузного токсического зоба // Хирургия. -2001. - № 9. - С. 19-21.
2. Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Пантелеев И.В. и др. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба в свете профилактики послеоперационного гипотиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии : Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по
хирургической эндокринологии, г. Казань, 9-11 сентября 1999 г. - М., 1999. - С. 29-32.
3. Белобородов В.А. Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Иркутск, 2000. -40 с.
4. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. - СПб. : Гиппократ, 1998. - 336 с.
5. Дедов И.И., Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. Эндокринология. - М. : Медицина, 2000. - 630 с.
6. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовид-ных желез. - СПб. : Вести, 2009. - 647 с.
Поступила 20.08.2011
