CC BY
459
Контроль за устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам и дезинфицирующим средствам
Т.А. Гренкова1 ([email protected]), Е.П. Селькова1, М.П. Гусарова1, О.Н. Ершова2, И.А. Александрова2, С.Ю. Сазыкина2, Н.В. Курдюмова2
1ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора
2ФБУН «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Резюме
В статье представлены материалы по контролю за распространением устойчивости возбудителей ИСМП к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам. Рассмотриваются современные представления о генотипических и фенотипических механизмах формирования приобретенной устойчивости к антимикробным средствам, обсуждаются предположения об общности генетических механизмов приобретенной устойчивости бактерий к антибиотикам и дезинфицирующим средствам. Даются рекомендации по преодолению последствий, связанных с распространением возбудителей ИСМП, устойчивых к антимикробным препаратам/ средствам, путем выработки локальных подходов к эмпирической антимикробной терапии, а также к выбору/замене антисептиков и дезинфицирующих средств и режимов их применения.
Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; условно-патогенные бактерии с множественной лекарственной устойчивостью; видовая устойчивость; приобретенная устойчивость; дезинфицирующие средства; антисептики
Stability Control of Microorganisms to Antibiotics, Antiseptics and Disinfectants
T.A. Grenkova1 ([email protected]), E.P. Sel'kova1, M.P. Gusarova1, O.N. Ershova2, I.A. Aleksandrova2, S.Yu. Sazykina2, N.V. Kurdyumova2 1Gabrichevsky Research Institute of Epidemiology and Microbiology of Federal Service on Customers' Rrights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow
2Academician N.N. Burdenko Research Institute of Neurosurgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Abstract
The article contains materials on the relevance of controlling the spread of bacterial resistance of healthcare associated infections (HCAI) agents to antibiotics, antiseptics and disinfectants. It covers the modern ideas of genotypic and phenotypic mechanisms of formation of acquired resistance to antimicrobial agents, discusses assumptions about the commonality of the genetic mechanisms of acquired resistance of bacteria to antibiotics and disinfectants. Recommendations are given to overcome the consequences associated with the spread of HCAI agents resistant to antimicrobial drugs/aids by developing local approaches to empirical antimicrobial therapy, as well as to the selection/replacement of antiseptics and disinfectants and modes of their application. Key words: healthcare associated infections, opportunistic bacteria with multidrug-resistant, species resistance, acquired resistance, antibiotics, antiseptics, disinfectants
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), - одна из актуальных проблем здравоохранения. Это проблема мирового масштаба, и она затрагивает все страны вне зависимости от степени их развития [1]. Рост ИСМП является неизбежным следствием прогресса и может рассматриваться в качестве оборотной стороны развития медицинских технологий, создающих возможности для успешного выполнения сложных диагностических и лечебных вмешательств большему числу пациентов.
ИСМП существенным образом снижают эффективность работы медицинских организаций за счет роста числа неблагоприятных исходов лечения и повышения расходов на дополнительные дни госпитализации. В связи с этим обеспечение инфек-
ционной безопасности медицинской помощи определено в качестве одного из приоритетов развития здравоохранения на современном этапе [2, 3].
Решение задач по снижению распространенности ИСМП осуществляется на фоне нарастания резистентности у клинических штаммов микроорганизмов к антибиотикам. В связи с этим санация источника инфекции серьезно затрудняется и не приводит к эрадикации возбудителя, что создает предпосылки к его распространению и выносу за пределы лечебно-профилактической организации (ЛПО). Может сформироваться неблагоприятная ситуация, когда, с одной стороны, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) попадают в отделение с инфицированными/ колонизированными пациентами, а с другой - они
не встречают препятствий на пути распространения, так как преодолевают барьеры в виде антимикробной химиотерапии и дезинфекционных мероприятий.
С целью динамической оценки антибиотикоре-зистентности возбудителей ИСМП целесообразно осуществлять контроль частоты выделения из клинического материала (отделяемое из раны, кровь, кал, моча, трахеобронхиальный секрет и др.) следующих микроорганизмов:
• метициллинрезистентных (оксациллинрези-стентных) стафилококков,
• ванкомицинрезистентных энтерококков,
• грамотрицательных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью, при этом важно учитывать наличие бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) у представителей семейства Enterobacteriaceae, наличие резистентности к карбапенемам у P. aeruginosa, Acinetobacter spp. и Enterobacteriaceae.
Именно условно-патогенные микроорганизмы -возбудители ИСМП - составляют основной предмет микробиологического мониторинга в ЛПО. Он является составной частью информационной подсистемы эпидемиологического надзора за ИСМП в медицинской организации и подразумевает сбор и анализ данных о видовой идентификации возбудителей, а также чувствительности/резистентности к антибиотикам, антисептикам и дезинфицирующим средствам (ДС).
Условием эффективного контроля распространения мультирезистентных патогенов становится понимание того, каким образом микроорганизмы, циркулирующие в ЛПО, взаимодействуют с антибиотиками, антисептиками, ДС и вырабатывают к ним устойчивость.
Антибиотики действуют дифференцированно, они проникают внутрь микробной клетки и вызывают ее гибель, связываясь со специфической «мишенью». Наличие в бактериальной клетке мишени действия позволяет антибактериальным препаратам избирательно угнетать бактериальную популяцию при сохранении жизнеспособности клеток хозяина.
Действие ДС и антисептиков - не избирательное. Оно зависит от химического состава средства и, как правило, имеет несколько точек приложения. Это может быть деструкция клеточной стенки и цитоплазмы микробной клетки, приводящая к ее гибели; взаимодействие с ферментами, обеспечивающими жизнедеятельность клетки; разрушение рибосом, нарушение синтеза белка и др.
Устойчивость клеток к антимикробным препаратам/средствам традиционно подразделяют на природную (видовую) и приобретенную.
Природная (видовая) устойчивость - это постоянный видовой признак микроорганизмов, который обусловлен отсутствием в микробной клетке мишени для антибактериального препарата и/или
проницаемостью ее оболочки для определенного типа молекул. Она свойственна всем представителям определенного вида/рода бактерий в отношении конкретной группы антимикробных препаратов/средств.
Приобретенная резистентность - это свойство отдельных штаммов бактерий сохранять свою жизнеспособность при воздействии на них антимикробными препаратами/средствами.
Формирование приобретенной резистентности к антибиотикам всегда связано с восприятием новой генетической информации и/или с изменениями собственных генов. Приобретенная резистентность у бактерии не может исчезнуть сама по себе. Однажды появившись, устойчивая популяция микроорганизмов может быть элиминирована только в случае гибели микробных клеток [4, 5]. Вместе с тем закономерности формирования и распространения у микроорганизмов приобретенной резистентности к ДС и антисептикам изучены недостаточно. В настоящее время только накапливаются данные об общих генетических механизмах устойчивости микробных клеток к антибиотикам, ДС и антисептикам. Прежде всего речь идет о таких механизмах, как снижение проницаемости клеточной стенки и активное выведение антимикробного средства из клетки. Наличие этих механизмов резистентности у бактерий позволяет им выдерживать значительно более высокие концентрации ДС и антисептиков по сравнению с культурами, не обладающими такими свойствами.
До конца не ясно, связаны ли между собой гены, ответственные за видовую и приобретенную устойчивость бактерий к ДС, антисептикам и антибиотикам [6 - 8].
Эффективность действия на микроорганизмы ДС и антисептиков из разных химических групп в первую очередь зависит от их способности проникать внутрь клетки и взаимодействовать с ее различными функциональными группами. Сильное дестабилизирующее действие на мембраны клеток оказывают катионные поверхностно-активные вещества (КПАВ), в том числе четвертичные аммониевые соединения (ЧАС) и полигексаметиленгуа-нидины (ПГМГ). Они широко применяются в ЛПО в виде монопрепаратов, в комбинации друг с другом и иными активными веществами. Действие ЧАС и ПГМГ на чувствительные бактериальные клетки происходит в несколько этапов: адсорбция молекул на клеточной стенке и проникновение через нее; взаимодействие с фосфолипидами цитоплазмати-ческой мембраны, за которым следует ее дезорганизация; вытекание внутриклеточных низкомолекулярных веществ; распад белков и нуклеиновых кислот; лизис клеточной стенки, вызванный аутоли-тическими ферментами [9, 10].
Многочисленные исследования доказали, что ДС на основе ЧАС имеют ограниченный спектр антимикробной активности. Они не действуют на бактериальные споры [11] и кислотоустойчивые
микобактерии, имеют ограниченную активность в отношении безоболочечных вирусов. Спороцид-ным эффектом не обладают даже высокие концентрации ЧАС.
Видовая резистентность микобактерий к ЧАС связана с повышенным содержанием липидов и восков, придающих выраженную гидрофобность клеточной стенке [12]. Вследствие этого гидрофильные молекулы ДС не могут проникнуть через клеточную стенку в количествах, необходимых для достижения микобактерицидного эффекта.
Приобретенная устойчивость бактерий к ЧАС может быть обусловлена генотипическими (наличие генов устойчивости, локализованных в плаз-мидах и транспозонах) или фенотипическими механизмами. Генотипическая устойчивость с локализацией генов на плазмиде описана для S. еpidermidis. Показано, что около 40% изолятов коагулазоотри-цательных стафилококков, выделенных из клинического материала в нескольких клиниках Австралии, имеют ген устойчивости к ЧАС, локализованный в Р-плазмиде, детерминирующей резистентность к некоторым антибиотикам и солям тяжелых металлов [13].
Недавние исследования (Сергевнин В.И. с соавт.) подтвердили, что клинические изоляты P. аeruginosa, K. рneumoniaе, S. epidermidis и S. haemolyticus spp. чаще всего вырабатывают приобретенную устойчивость к ДС на основе ЧАС [14].
Результаты многих отечественных исследований доказывают формирование приобретенной устойчивости к ДС клиническими изолятами - возбудителями ИСМП, однако данные о механизмах ее формирования и связи с антибиотикорезистентно-стью противоречивы. Исследования (Родин В.Б. с соавт.) по адаптации культур Escherichia coli АТСС 25922 и Enterobacter aerogenes ATCC 13048 к шести применяемым в ЛПО ДС показали, что в зависимости от состава средств устойчивость микроорганизмов к ним формировалась в течение одной -трех недель. Через две недели культивирования на селективных питательных средах без действия биоцидов устойчивые к различным ДС тест-штаммы не потеряли свойств приобретенной устойчивости. Спектр и величина перекрестной устойчивости к антибиотикам у E. coli и E. aerogenes имели общие черты и в то же время были во многом индивидуальны. Устойчивые к ДС штаммы приобрели устойчивость к доксициклину, левомицетину и тетрациклину. При этом у тест-культур отсутствовала перекрестная устойчивость к гентамицину, имипенему, канамицину, карбенициллину и полимиксину [15].
Исследования О.В. Ковалишеной, И.С. Благо-нравовой и И.Г. Алексеевой, проведенные на большом фактическом материале, показали, что доля культур микроорганизмов, обладающих полирезистентностью к антибиотикам, но чувствительных к ДС, составила 32,7 ± 6,7%, устойчивых к ДС, но чувствительных к большинству антибиотиков -5,1 ± 3,1%. Штаммы с комбинированной рези-
стентностью к антибиотикам и ДС составили только 1,02 ± 1% [16].
Нами изучена устойчивость к 10 средствам дезинфекции из разных химических групп (ЧАС и их комбинации с ПГМГ и аминами, кислородоак-тивные, спиртосодержащие, хлорактивные и диоксид хлора), применяемым для целей профилактической дезинфекции у 12-ти клинических культур грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов с множественной лекарственной резистентностью. Использована методика определения чувствительности в растворе (Руководство Р 4.2.2643-10 «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфицирующих средств для оценки их эффективности и безопасности»). В результате исследований выявлена культура P. aeruginosa (штамм 1098), проявившая устойчивость к восьми из двенадцати тестируемых ДС разных химических групп. Многократный пассаж P. aeruginosa в течение двухмесячного периода на селективной питательной среде привел к полному восстановлению чувствительности к трем тестируемым средствам (хлорактивное, кислородоактивное, антисептик на основе 60% спирта), что свидетельствует о феноти-пическом механизме приобретенной устойчивости P. aeruginosa к этим средствам. Спектр антибиоти-корезистентности не претерпел изменений.
Формирование приобретенной фенотипической устойчивости микроорганизмов к ДС в условиях ЛПО обусловлено прежде всего воздействием суббактерицидных концентраций (индуцированная устойчивость) и формированием биопленок. В серии экспериментов [16, 17] показано, что индуцированная устойчивость тест-штамма E. coli 1257 к четвертичным аммониевым и хлоросодержащим средствам формируется в результате адаптации микроорганизмов к систематическому воздействию заниженных концентраций указанных ДС за счет морфологических модификаций внешних структур клетки и сопровождается постепенным нарастанием изменений тинкториальных, культураль-ных, морфологических, биохимических свойств. Одним из вариантов устойчивости микроорганизмов к ДС является образование биопленок. В госпитальных условиях они могут закрепляться на поверхностях трубок, катетеров и дренажей, установленных для поддержания витальных функций организма пациента. Доказано, что антисептики и ДС могут быть эффективными против планктонных популяций бактерий и неэффективными в отношении бактерий, существующих в биопленке. Причины этой невосприимчивости включают в себя замедление метаболизма бактериальных клеток, находящихся в биопленке, и снижение проникновения ДС через внеклеточную структуру биопленки - ма-трикс. Устойчивость к ДС в этом случае становится результатом взаимодействия и кооперации бактерий в популяции, а не собственно формирования механизмов резистентности. Несмотря на неспецифичность механизмов действия, только кислородо-
активные и хлорактивные дезинфицирующие средства разрушали матрикс биопленки [18]. Проблема предотвращения образования биопленок и борьбы с ними особенно актуальна для гибких эндоскопов. При неэффективной окончательной очистке и использовании фиксирующих биологические загрязнения ДС в узких каналах эндоскопов образуются так называемые нарощенные биопленки, которые в отличие от типичных биопленок представляют существенное препятствие для достижения дезинфекции высокого уровня при применении глута-рового альдегида и стабилизированной перекиси водорода [19].
Широкое применение антисептиков в терапевтических целях и для гигиенической обработки рук медицинских работников обусловливает необходимость контроля эффективности данной группы антимикробных средств по отношению к эпидемически значимым клиническим штаммам микроорганизмов.
Под руководством В.И. Сергевнина в Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера была определена чувствительность эпидемических штаммов К. pneumonias и S. haemolyticus, выделенных в акушерском стационаре, по отношению к 13-ти кожным антисептикам из разных химических групп по методике Руководства Р 4.2.2643-10. Руки исследователей контаминировали изучаемыми клиническими изо-лятами. Вывод, полученный в ходе исследования, очень важен: выявлена устойчивость возбудителей ИСМП преимущественно к кожным антисептикам на водной основе и к спиртосодержащим средствам с низким (менее 58%) содержанием этилового или изопропилового спирта [14].
Нами проведено изучение устойчивости к антисептикам, применяемым для протекции кожи и слизистых оболочек пациентов ОРИТ, четырех полирезистентных к антибиотикам клинических изолятов: Klebsiella pneumoniaе (2 штамма) и Acinetobacter baumannii (2 штамма). В число антисептиков входили коммерческие препараты хлоргексидина, мирамистина, хиноксалина (диоксидин) в нативном и разбавленном виде, октенидина дигидрохлорид (октенидин) и октенидина дигидрохлорид с фе-ноксиэтанолом (октенисепт). Использована методика определения чувствительности культур к антисептикам в растворе, указанная в Руководстве. Все исследования проведены в трех повторах с контролем жизнеспособности культур микроорганизмов, полноты нейтрализации антисептика, стерильности раствора, чувствительности тест-штаммов микроорганизмов (E. coli 1257) к тестируемым антисептикам. Выявлена устойчивость исследуемых штаммов K. pneumoniae к хиноксалину (диоксидин) и хлоргексидину, а A. baumannii демонстрировал устойчивость ко всем испытанным антисептикам, кроме октенидина дигидрохлорида с феноксиэтанолом. Полученные данные могут свидетельствовать о возможности существования об-
щих механизмов резистентности к антибиотикам и антисептикам у клинически значимых изолятов бактерий с полирезистентностью. Однако это явление требует дальнейшего изучения [20].
Таким образом, данные о структуре и резистентности возбудителей ИСМП к антимикробным препаратам/средствам, полученные в ходе микробиологического мониторинга, позволяют не только своевременно выработать локальные подходы к эмпирической антимикробной терапии вызванных ими инфекционных процессов, но также сформулировать подходы к выбору/замене дезинфицирующих средств и режимов их применения. Так, для уничтожения условно-патогенных бактерий в помещении постоянного пребывания неинфицирован-ного пациента ДС применяют в режиме, обеспечивающем гибель грамположительных и грамотрица-тельных бактерий. Для уничтожения возбудителя ИСМП с МЛУ рекомендуется изучить его отношение к применяемым рабочим растворам ДС в лаборатории, аккредитованной на данный вид исследований. При подтверждении устойчивости возбудителя к рабочему раствору ДС в бактерицидной концентрации следует повысить ее до туберкулоцидной или применить новое средство из альтернативной группы действующих веществ с лабораторно подтвержденной активностью. Если проведение лабораторных испытаний невозможно, рекомендуется сразу после выявления инфицированного пациента повысить концентрацию рабочего раствора применяемого ДС до туберкулоцидной, обеспечивающей надежное уничтожение во внешней среде устойчивых бактерий на все время существования эпидемического очага (до выписки или перевода инфицированного пациента).
Безусловно, подобная тактика приведет к временному повышению затрат на ДС, но они будут несравненно ниже стоимости лечения нового случая ИСМП. В этой связи хочется обратить внимание на Рекомендации по контролю за грамотрицатель-ными бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, выпущенные NHS, UK (National Health Service - Национальная служба здравоохранения Великобритании) в 2011 году. В этом документе в очагах ИСМП, вызванных карбапенем-резистентными грамотрицательными бактериями, очаговую дезинфекцию рекомендуется проводить 0,1% раствором ДХЦК (натриевая соль дихлоризо-циануровой кислоты), а гигиену рук - антисептиком на основе 70% спирта [21].
Замена дезинфицирующих средств при выявлении устойчивости к ним возбудителей ИСМП является мерой, прерывающей распространение резистентных патогенов в ЛПО. На плановой основе проводить замену ДС (ежеквартально, раз в полгода и др.) нецелесообразно, так как при соблюдении режима применения средства (концентрация, экспозиция, температура рабочего раствора) вероятность формирования устойчивости к нему микроорганизмов очень мала.
Таким образом, микробиологический монито- нического материала. Если эрадикацию патогенов
ринг в ЛПО имеет большое значение - как в части с экстремальной устойчивостью к антибиотикам
диагностики и лечения пациентов с ИСМП, так и в в организме больного - источника инфекции осу-
части предотвращения распространения возбуди- ществить невозможно, то можно предотвратить
телей в окружающей среде. Взгляд специалистов диссеминацию генов резистентности в окружаю-
должен быть сфокусирован на условно-патоген- щей среде путем усиления надежности дезинфек-
ных микроорганизмах с МЛУ, выделенных из кли- ционных мероприятий.
Литература
1. Материалы второго совещания ВОЗ по профилактике инфекций и инфекционному контролю в здравоохранении. Женева; 2008. Available at: http:// whqlibdoc.who.int/hq/2010/WH0_HSE_EPR_2009.1_rus.pdf
2. Всемирный альянс за безопасность пациентов. ВОЗ. Available at: http://www.who.int/patientsafety/events/05/Byklet_RS.pdf
3. Национальная концепция профилактики ИСМП. Available at: http://rospotrebnadzor.ru/
4. Сидоренко С.В., Тишков В.И. Молекулярные основы резистентности. Успехи биологической химии. 2004; 44: 263 - 306.
5. Фурсова Н.К. Лекарственная устойчивость микроорганизмов: Учебное пособие. Щелково. ОнтоПринт; 2012.
6. Alp S. Bacterial resistance to antiseptics and disinfectants. Microbiol. Bul. 2007; 41(1): 155 - 161.
7. Gnanadhas D.P., Marathe S.A. Biocides - resistance, cross-resistance mechanisms and assessment. Expert Opinion on Investigational Drugs. 2013; 22 (2): 191 - 206.
8. Fraise A.P. Biocide abuse and antimicrobial resistance - a cause for concern? J. Antimicrob. Chemother. 2002; 49 (1): 11 - 12.
9. Поликарпов Н.А. Действие полигуанидинов на макро- и микроорганизмы. 2008. Available at: http: //blog.pgmg.ru/post_1230266943.htm
10. Прошлое, настоящее и будущее четвертичных аммонийных соединений. Available at: http://www.belaseptika.by/press-centr/statii/223-shetvertii-ammoninnii-soedenenie.html
11. Russell A.D. Bacterial spores and chemical sporicidal agents. Clin. Microbiol. Rev. 1990; 3: 99 - 119.
12. Broadley S.J., Jenkins PA., Furr J.R., Pussell A.D. Potentiation of the effects of chlorhexidinediacetate and cetylpyridiniumcliloride on mycobacterium byethambutol. J. Med. Microbiol. 1995; 43: 118 - 122.
13. Leelaporn A., Paulsen I.T., Tennent J.M. et al. Multidrug resistance to antiseptics and disinfectants in coagulase - negative staphylococci. Med. Microbiol. 1994; 40: 214 - 220.
14. Сергевнин В.И., Клюкина Т.В., Волкова Э.О., Решетникова Н.И., Зуева Н.Г., Авдеева Н.С. Приобретенная устойчивость возбудителей внутрибольнич-ных гнойно-септических инфекций к дезинфицирующим и антисептическим средствам. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013; 1: 41 - 46.
15. Родин В.Б., Кобзев Е.Н., Детушева Е.В., Мартынова В.Н., Тимошинова Е.В., Детушев К.В. и др. Перекрестная устойчивость микроорганизмов к антибиотикам, сопряженная с резистентностью к дезинфектантам. Дезинфекционное дело. Москва. 2011; 4: 20 - 26.
16. Алексеева И.Г. Особенности формирования устойчивости условно-патогенных микроорганизмов к дезинфектантам. Автор. дис. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород; 2009.
17. Благонравова А.С. Научные, методические и организационные основы мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в рамках эпидемиологического надзора. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Нижний Новгород; 2012.
18. Tote K., Horemans D., Van den Berghe D., Maes L., Cos P. Inhibitory effect of biocides on the viable Masses and matrices of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa biofilms. 2010; 76: 3135 - 3142.
19. Alfa M.J., Howie R. Modeling microbial survival in buildup biofilm for complex medical devices. BMC Infect. Dis. 2009; 9: 56.
20. Александрова И.А., Ершова О.Н., Сазыкина С.Ю., Гренкова Т.А. Устойчивость к антисептикам Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter baumannii. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия: Тезисы XV Международного конгресса МАКМАХ по антимикробной терапии. 22 - 24 мая 2013 г. Москва: 11, 12.
21. Policy for the Control of Multi-Resistant gram Negative Bacteria. NHS, The document for the development and management of UHSM-wide policy or procedural documents. Доступно на: www.uhsm.nhs.uk
References
1. Proceedings of the second meeting of the WHO's of infection prevention and control in health care. Geneva; 2008. Available at: http://whqlibdoc.who.int/ hq/2010/WH0_HSE_EPR_2009.1_rus.pdf
2. World Alliance for Patient Safety. WHO. Available at: http://www.who.int/patientsafety/events/05/Byklet_RS.pdf
3. National concept prevention IHS. Available at: http://rospotrebnadzor.ru/ Natsional'naya kontseptsiya profilaktiki ISMP Available at: http://rospotrebnadzor.ru/
4. Sidorenko S.V,, Tishkov V.I. Molecular basis of resistance. Success of biological chemistry. 2004; 44: 263 - 306 (in Russian).
5. Fursova N.K. Drug resistance of microorganisms: a tutorial. Shcholkovo.OntoPrint. 2012; 44: 263 - 306. (in Russian)
6. Alp S. Bacterial resistance to antiseptics and disinfectants. Microbiol. Bul. 2007; 41 (1): 155 - 161.
7. Gnanadhas D.P, Marathe S.A. Biocides - resistance, cross-resistance mechanisms and assessment. Expert Opinion on Investigational Drugs. 2013; 22 (2): 191 - 206.
8. Fraise A.P. Biocide abuse and antimicrobial resistance - a cause for concern? J. Antimicrob. Chemother. 2002; 49 (1): 11, 12.
9. Polikarpov N.A. Polyguanidines action on macro-and micro-organisms, 2008. Available at: http://blog.pgmg.ru/post_1230266943.htm (in Russian).
10. Past, present and future of quaternary ammonium compounds. Available at: http://www.belaseptika.by/press-centr/statii/223-shetvertii-ammoninnii-so-edenenie.html (in Russian).
11. Russell A.D. Bacterial spores and chemical sporicidal agents. Clin.Microbiol. Rev. 1990; 3: 99 - 119.
12. Broadley S.J., Jenkins P.A., Furr J.R., Pussell A.D. Potentiation of the effects of chlorhexidinediacetate and cetylpyridiniumcliloride on mycobacterium byethambutol. J. Med. Microbiol. 1995; 43: 118 - 122.
13. Leelaporn A., Paulsen I.T., Tennent J.M. et al. Multidrug resistance to antiseptics and disinfectants in coagulase - negative staphylococci. Med. Microbiol. 1994; 40: 214 - 220.
14. Sergevnin V.I., Klyukina T.V., Volkova E.O., Resetnicov N.I., Zueva N.G., Avdeev N.S. / Acquired resistance of nosocomial pathogens SPNI to disinfectants and antiseptics. Epidemiologya i Infectionnie bolezni. 2013; 1 (in Russian).
15. Rodin V.B., Kobzev E.N., Detusheva E.V., Martynov V.N., Timoshinova E.V., Detushev K.V. et al. Cross-resistance to antibiotics, the conjugate with resistance to disinfectants. Dezinfectionnoe delo. Moscow. 2011; 4: 20 - 26 (in Russian).
16. Alekseev I.G. Features of formation stability opportunistic pathogens to disinfectants. Doctorate of med. sci. diss. Nizhny Novgorod, 2009 (in Russian).
17. Blagonravova A.S. Scientifical, methodological and organizational framework for the monitoring of resistance to disinfectants under surveillance. PhD of med. sci. dis. Nizhny Novgorod, 2012 (in Russian).
18.Tote K., Horemans D., Van den Berghe D., Maes L., Cos P Inhibitory effect of biocides on the viable Masses and matrices of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa biofilms. 2010; 76: 3135 - 3142.
19. Alfa M.J., Howie R. Modeling microbial survival in buildup biofilm for complex medical devices. BMC Infect. Dis. 2009; 9: 56.
20. Aleksandrov I.A., Ershova O.N., Sazykina S.Yu., Grenkova T.A. Resistance to antiseptics Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii. Clinical microbiology and antimicrobial hemotherapy: Abstracts of the XV International Congress on МАКМАХ antimicrobial therapy, 22 - 24 May 2013. Moscow: 11, 12. (in Russian).
21. Policy for the Control of Multi-Resistant gram Negative Bacteria. NHS, The document for the development and management of UHSM-wide policy or procedural documents. Available at: www.uhsm.nhs.uk
