CC BY
82
Контроль краев резекции в определении адекватности хирургического лечения «минимального» рака молочной железы
Ю.Л. Подберезина, В.Е. Синицын, Т.В. Алексеевская, В.М. Иванов
ФГУЛечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Контакты: Юлия Львовна Подберезина [email protected]
Проанализированы результаты предоперационного обследования и лечения 15пациенток с непальпируемым раком молочной железы. В комплекс обследования входили ультразвуковое исследование, рентгеновская маммография, диагностические пункции с цитологическим исследованием. Всем больным планировалось проведение органосохраняющего хирургического лечения. В исследование были включены пациентки с опухолевыми узлами размером до 1,0 + 0,2 см и больные со скоплениями плеоморфных каль-цинатов площадью до 1 см2. Во всех 15 случаях, по данным рентгенологического и гистологического исследований, подтверждено отсутствие роста опухоли в краях резекции.
Ключевые слова: непальпируемый рак молочной железы, скрининговая диагностика, внутритканевая маркировка, эксцизионная биопсия, секторография
Control of resection margins in the determination of adequate surgical treatment of nonpalpable breast cancer
Y.L. Podberezina, V.E. Sinitsyn, T.V. Alekseevskaya, V. M. Ivanov
Federal Center of Treatment and Rehabilitation,
Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow
The study analyzed the results of preoperative examination and treatment of 15patients with nonpalpable breast cancer . Complex diagnostics included ultrasound, X-ray mammography, needle biopsy. Breast-conserving surgery was planned for all the patients. We included patients with tumor sites of up to 1.0 cm + 0.2 cm and patients with clusters of pleomorphic calcifications area up to 1 cm 2. All patients made interstitial markings tumor under X-ray control. According to radiological and histological examination of tumor growth in marg ins was absent in all 15 cases.
Key words: breast cancer, screening diagnostics, interstitial markings, excisional biopsy, X-ray control
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время занимает лидирующее место среди заболеваний женского населения планеты, особенно в возрастной группе старше 50 лет. Так, из 10 млн выявляемых в мире онкологических заболеваний РМЖ составляет > 10 %, а за последнее десятилетие данная патология превзошла по частоте встречаемости рак шейки матки [1, 2]. Особенно четко эта закономерность прослеживается в экономически развитых странах — США, Великобритании, Нидерландах, Швеции, где заболеваемость достигает 27 %. Такая неутешительная статистика в первую очередь связана с внедрением в практику современной диагностической аппаратуры, позволяющей выявлять РМЖ на более ранних стадиях, за счет чего увеличивается общая доля вновь выявленных видов рака. Положительный эффект , основанный на снижении смертности от данной патологии, отсрочен по времени на 7—10 лет . Например, только сегодня стала возможной оценка резуль татов
скрининговых программ, проводимых в США и Европе с 1990 г. (табл. 1).
Также это связано с проведением массовых скрининговых программ, особенно в отношении РМЖ, который, по мнению Международного агентства по изучению рака (МАИР, Лион), является «идеальной» опухолью для проведения популяционного скрининга [3].
Таблица 1. Результаты скрининговых программ
Страна Снижение смертности, %
США 24
Великобритания 30
Нидерланды 10
Маммология
Маммология
С учетом требований, предъявляемых к современной скрининговой диагностике РМЖ (чувствительность, специфичность, минимальный вред для здоровья пациента, относительно приемлемая стоимость), ведущим методом считается рентгеномаммография. Это обусловлено получением при использовании данного метода диагностики минимального числа ложноположительных и ложноотрицательных резуль татов, а также простотой применения и обслуживания маммографического оборудования, что немаловажно при большом количестве обследуемых пациентов.
Применение подобных программ позволило внести кардинальные изменения в данные статистики по выявлению доклинических форм РМЖ, в том числе карцином in situ и, следовательно, способствовало проведению своевременного и адекватного лечения больных доступными средствами и методами [3—5].
С внедрением в практику современных методов диагностики, таких как цифровая рентгеномаммография, магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез, стереотаксическая биопсия, предоперационные разметки непальпируемых образований молочных желез, более широкое и оправданное использование получили методики малоинвазивной и органосохраняющей хирургии.
Таблица 2. Преимущества и недостатки диагностических методик
На сегодняшний день наиболее значимым аспектом проведения рентгеномаммографического скрининга является обнаружение ранних, часто непальпи-руемых «минимальных» РМЖ, которые могут быть представлены как узлами, так и скоплениями плео-морфных кальцинатов. Согласно современным мировым стандартам, «минимальным» считается рак с диаметром опухоли до 10 мм, «малым» — до 20 мм или при наличии более 15 кальцинатов различной степени плотности, формы и размера на 1 см2 ткани молочной железы [6]. Общепринято мнение, что чем меньше размер первичной опухоли, тем лучше прогноз заболевания. Однако благодаря современным открытиям в молекулярной генетике было доказано, что не все виды «малого рака» (с размером опухоли до 1,0 см) характеризуются хорошим прогнозом. Это зависит от рецепторного статуса опухоли, степени ее злокачественности и наличия Нег-2. При этом нельзя исключать преимущества более раннего выявления РМЖ и наименьшего размера опухоли в эффективности лечении таких больных.
Следующий важнейший этап в тактике обследования больных с «минимальным» РМЖ — определение и выбор метода получения верификации. Вариантами выбора могут служить эксцизионная биопсия, секто-
Методика
Преимущества
Недостатки
Кор-биопсия с использованием лучевых методов диагностики
• Меньшая инвазивность по сравнению с эксцизионной биопсией
• Минимальная частота развития осложнений
• Минимизация последующих маммографических исследований
• Отсутствие необходимости в госпитализации и общей анестезии
• Отсутствие деформации молочной железы
• Зависимость результата от размера молочной железы, метода визуализации патологического очага, его размера и расположения, соотношения жировой
и железистой тканей, количества и качества материала (требуется около 10 образцов)
• Необходимость в осуществлении многократных контрольных снимков для уточнения локализации биоптатной иглы
• Невозможность рентгеноконтроля удаленного материала
• Получение адекватного количества материала для гистологического исследования
• Определение достоверности с помощью секторографии
• Возможность осуществления контроля краев
Эксци3ионная резекции рентгенологически и гистологически
биопсия или • Выполнение срочного гистологического
секторальная исследования с одномоментной коррекцией объема
резекция хирургического лечения
• Независимость от размера и строения молочной железы и локализации патологического очага
• Возможность выполнения хирургического лечения
в окончательном и адекватном объеме по результатам гистологического исследования и секторографии
• Необходимость в госпитализации и общей анестезии
• Деформация молочной железы
• Высокая инвазивность метода, обусловливающая развитие возможных осложнений
• Частое отсутствие верификации при срочном гистологическом исследовании
• Необходимость выполнения предоперационной внутритканевой разметки под контролем аппаратуры
• Риск проведения недостаточных или сверхрадикаль-ных операций
ральная резекция, тонкоигольная или стереотаксиче-ская биопсии.
Каждая из этих методик имеет свои плюсы и минусы (табл. 2).
Кроме того, следует упомянуть об адекватности хирургического лечения при «минимальных» РМЖ.
В ряде работ оценена эффективность выполнения широкой секторальной резекции с увеличением отступа от краев опухоли в пределах 1—10 мм. При этом риск развития местных рецидивов снижается практически в 5 раз (с 42 до 8,3 %) [7]. Отмечено, что опухоли с гистологически низкой степенью злокачественности рецидивировали только в 2 % случаев, а с высокой степенью — в 33 % наблюдений у больных, не получавших дополнительного лечения. Однако достоверно оценить распространенность опухоли, в особенности если она представлена скоплением микрокальцинатов, достаточно сложно, соответственно также затруднительно выбрать необходимую ширину резекции. В результате приблизительно в 40 % случаев требуется выполнение повторной операции из-за вовлечения в опухолевый процесс краев резекции [8, 9].
Основным критерием для определения и подтверждения оптимально выполненного объема хирургии является чистота краев резекции. В связи с этим широкое распространение получил метод рентгенологического контроля удаленного материала — секторо-графия с последующим проведением срочного морфологического исследования чистоты краев резекции. Благодаря этому стало возможным незамедлительное расширение объема операции [10].
Цель исследования — уточнение локализации очага при «минимальных» РМЖ посредством внутритканевой маркировки под рентгеноконтролем, определение адекватного объема хирургического вмешательства и оценка чистоты краев резекции с помощью рентгенологического и гистологического контроля.
Материалы и методы
В исследование были включены 15 больных РМЖ, которым планировалось проведение органосохраняющего хирургического лечения в объеме широких секторальных резекций с рентгенологическим и гистологическим контролем краев резекции.
Возраст пациенток варьировал от 37 до 77 (в среднем — 57 ± 20) лет.
Всем больным был проведен стандартный комплекс обследований, включавший маммографию в двух проекциях, ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и регионарных зон, диагностические пункции с цитологическим исследованием при возможности их выполнения.
Критерии отбора пациенток: наличие узлового образования в ткани молочной железы с признаками малигнизации или полученной верификацией разме-
ром 1,0 ± 0,2 см (с учетом погрешности на раздавливание ткани при маммографии) — BI-RADS 5; наличие скопления плеоморфных кальцинатов площадью до 1 см2 — BI-RADS 5; отсутствие признаков распространения заболевания в ткани, исключающих муль-тифокальность и муль тицентричность; отсутствие онкопатологии по органам и системам.
Маммографию выполняли на аппарате Mammomat 3000 (Siemens) с оцифровкой CR 85 (Agfa) с использованием кассет 18 х 24 и 24 х 30 см и выполнением дополнительных прицельных снимков с увеличением.
УЗИ осуществляли на аппарате Mindray M5 с линейными датчиками 7L6s (5.0/7.5/10.0MHz) и 10L4s (8.0/10.0/12.0MHz) в положении больных лежа на спине и сидя.
Предоперационную маркировку проводили с применением окончатой пластины во взаимно перпендикулярных плоскостях (прямой и боковой) для контроля постановки маркировочной пункционной иглы 19G, 9,0 см и раствором 1 % метиленового синего объемом от 1,0 до 1,5 мл с последующей топографической разметкой на кожу.
Удаленный сектор прошивали хирургической нитью по медиальному краю и фиксировали к пластине с указанием ориентации: «верх», «низ», «медиальный», «латеральный» (рис. 1).
Секторографию выполняли с использованием стола с увеличением 1,8 и лупы с увеличением 1,8.
Обработку биопсийного и операционного материала проводили в патогистологической лаборатории с применением стандартных методик подготовки и окраски препаратов. Края резекции исследовали в пределах 2,0 см с интервалом в 0,5 см. Стандартно осуществляли иммуногистохимическое типирование опухоли.
Результаты
Рентгенологически в отобранной группе больных узловые образования молочной железы были выявлены в 7 (46,7 %), а скопление микрокальцинатов — в 8 (53,3 %) случаях (рис. 2).
Рентгенологический размер опухолевого узла варьировал по максимальной длине от 0,5 до 1,4 см, площадь его составляла от 0,2 до 1,3 см2. Площади групп скопления микрокальцинатов определяли в интервале от 0,2 до 1,2 см2.
Гистологически опухолевые узлы были обнаружены у 9 пациенток, причем у одной из них диагностировали два узла. Размеры узлов варьировали в пределах от 0,4 до 1,2 см. Из общего числа узлов «минимальные» виды рака верифицированы в 8 (80 %), а «ма-
лые» — в 2 (20 %) наблюдениях. Объем опухоли составлял от 0,04 до 1,15 см3.
Больная М., 74лет. Клинически здорова. Жалоб нет. При проведении скрининговой маммографии выявлено нарушение архитектоники ткани в верхненаружном ква-
Маммология
Маммология
«
Л ер*
Рис. 1. Выполнение предоперационной маркировки с прошиванием удаленного сектора: а — увеличивающая окончатая плата; б — постановка маркировочной иглы; в — удаленный сектор, маркированный раствором метиленового синего
дранте правой молочной железы. Пациентке была выполнена прицельная маммография с двукратным увеличением. Обнаружено узловое образование повышенной интенсивности, без четких контуров, размерами 0,5 х 0,6 см.
На предоперационном этапе была выполнена внутритканевая маркировка. Проведено хирургическое лечение в объ-
Скопление Узловые
микрокальцинатов образования
(53,30 %) (46,70 %)
Рис. 2. Виды патологии
еме секторальной резекции с последующей секторографией удаленного материала, разметкой краев резекции и их гистологическим исследованием. Подтверждена чистота краев резекции.
Гистологически выявлен инфильтративный протоковый рак 0,3 х 0,4 х 0,9 см, G] (рис. 3).
Рентгенологический размер удаленного сектора варьировал по максимальной длине от 3,2 до 11,2 см, средняя площадь составила 42,34 см2, гистологический размер — от 3,2 до 12 см, площадь — 45,1 см2.
Разница в размерах и площадях (2,8 см2) была связана с раздавливанием сырого материала прижимной пластиной маммографа.
Во всех 15 случаях оценивали рентгенологическую чистоту краев резекции, которая составила 100 %. Удаленность от опухоли или группы кальцинатов определяли от центра образования, ее показатели варьировали от 0,5 до 4,2 см.
Гистологически чистота краев резекции была подтверждена во всех 15 (100 %) случаях и оценена по
Рис. 3. Больная М. Результаты гистологического исследования: а — «минимальная» опухоль молочной железы, СС-проекция; б — прицельный снимок с двукратным увеличением; в — удаленный сектор молочной железы с узлом
Узловая местопатия (13,30 %)
РМЖ (53,30 %)
Внутрипротоковые
пролифераты
(20,0 %)
Радиальный рубец (13,30 %)
Рис. 4. Патоморфологические диагнозы
удаленности среза от центра опухоли или до 2,0 см шагово по 0,5 см — в случаях с микрокальцинатами.
Патоморфологические диагнозы распределились следующим образом: у 8 (53,3 %) пациенток выявлен
РМЖ (in situ протоковый, дольковый, инфильтратив-ный протоковый, G1-2), у 2 (13,3 %) — радиальный рубец Сэмба, у 3 (20 %) — внутрипротоковые пролифераты с признаками атипии и у 2 (13,3 %) — узловая
форма фиброзно-кистозной болезни (рис. 4).
Больная Я., 36 лет . Жалоб нет. При проведении скрининг-маммографии обнаружены 2 скопления плео-морфныхмикрокальцинатов в центральном отделе правой молочной железы, имевшие площади 0,4 и 0,7 см2. Предоперационно пациентке была выполнена внутритканевая маркировка локализационными иглами с использованием 1 % раствора метиленового синего (1,0мл) и топографической разметкой на кожу . Проведено хирургическое лечение в объеме секторальной резекции с последующей секторографией удаленного материала, разметкой краев резекции и их гистологическим исследованием. Подтверждена чистота краев резекции.
Гистологически диагностирован инфильтративный протоковый рак, фокус протокового рака in situ —
0,8 х 0,6 х 0,6 и 0,4 х 0,3 х 0,3 см, G1 (рис. 5).
Рис. 5. Больная Я. Результаты гистологического исследования: а — на ML-проекции в центральном отделе — скопление плеоморфных кальцина-тов; б — постановка локализационной иглы; в — удаленный сектор молочной железы
Маммология
Маммология
Выводы
Постоянно растущая заболеваемость РМЖ обусловливает поиск массового и точного метода обследования, отвечающего современным требованиям по выявлению наиболее ранних форм рака. В связи с этим требу ется применение менее инвазивной тактики хирургического
лечения при сохранении адекватности объема операций. Необходимо сочетание предоперационных маркировок «минимальных» и «малых» видов рака с рентгенологическим и морфологическим исследованиями краев резекции для улучшения отдаленных резуль татов и без-рецидивной выживаемости больных РМЖ.
1. Семиглазов В.В., Топузов Э.Э. Рак молочной железы. Под ред. В.Ф. Семи-глазова. М.: Медпрессинформ, 2009.
2. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клетсель А.Е. Неоадъювантное и адъювантное лечение рака молочной железы. М.: МИА, 2008.
3. Cleator S., Heller W., Coombers R.C. Triple-negative breast cancer: therapeutic options. Lancet Oncol 2007;8:235-44.
4. Hudis C.A. Trastuzumab: mechanism of action and use in clinical practice.
N Engl J Med 2007;357:39-51.
ЛИТЕРАТУРА
5. Miller A.B., To T., Baines C.J. et al.
The Canadian National Breast Screening Study 1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow up. Ann Intern Med 2002;137:305-15.
6. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы. СПб.: Гиппократ, 1992.
7. Schwarts G.F., Solin L.J., Olivotto I.A., Ernster V.L. The consensus conference
on the treatment of in situ ductal carcinoma of the breast, April 22-25, 1999.
Breast J 2000;6(1):4—13.
8. Shapiro S., Venet W., Strax P. et al.
Periodic screening for breast cancer.
Baltimor: Johns Hopkins University Press, 1988.
9. Lagios M.D. Ductal carcinoma in situ: Controversies in diagnosis, biology, and treatment. Breast J 1995;
1(2):68—78.
10. Rubio I., Mirza N., Sahin A. et al.
Role of specimen radiograph in patient treated with skin-sparing mastectomy for ductal carcinoma in situ of the breast. ASCO, 2000. Abstr 346.
