CC BY
281 и е д 1 u п 1 в 1 п н ■ 1 п р офессия: т е оърлитшиштттвтшшиш^^ш
1 1 V j J №
© Коллектив авторов, 2018 https://doi.org/10.29296/25879979-2018-06-12
КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА
Н.Г. Косцова1, Т.Б. Свиридова2, канд. эконом. наук, Е.А. Голдина2, О.А. Купреева2
1Центр симуляционного обучения Медицинского института «Российский университет дружбы народов», Российская Федерация, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6;
2Кафедра управления сестринской деятельностью Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (филиал), Российская Федерация, 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7 E-mail: [email protected]
Представлены сведения о преаналитическом этапе -важнейшей составной части любого клинико-лаборатор-ного исследования - на примере эндокринологического отделения многопрофильного стационара.
Ключевые слова: преаналитический этап, клинические исследования, контроль, уход.
Для цитирования: Косцова Н.Г., Свиридова Т.Б., Голдина Е.А., Купреева О.А. Контроль качества преаналитического этапа. Медицинская сестра. 2018; 20 (6): 46-52. https://doi.org/10.29296/25879979-2018-06-12
Одна из основных проблем современной медицины - неправильная постановка диагноза врачом, а, следовательно, и неправильно назначенное лечение. Перед тем как поставить правильный диагноз и назначить лечение, врач отправляет пациента сдавать анализы, по результатам которых определяется окончательный диагноз. Ошибка в постановке диагноза зачастую зависит от недостоверных результатов анализов, которые получает врач.
По данным зарубежных исследований, на преаналитический этап лабораторного исследования приходится от 35 до 70% ошибок. Большая часть преаналитического этапа (назначение анализа, подготовка пациента, забор, маркировка и транспортировка биоматериала) полностью находится в ведении клиницистов и медицинского персонала манипуляционных кабинетов. Тесное сотрудничество клинической и лабораторной служб позволяет избежать снижения информативности исследования вследствие тех или иных нарушений.
Число методов лабораторной диагностики и выполняемых анализов, используемых в мировой медицинской практике, ежегодно увеличивается. Известно, что результат лабораторного анализа определяется не только точностью выполнения аналитической процедуры в лаборатории, но и условиями, в которых находится пациент перед взятием материала для исследования, соблюдением
правил его взятия, первичной обработки, хранения, а также транспортировки в лабораторию.
От соблюдения этих условий в значительной степени зависят результат и качество анализа, а для того, чтобы улучшить качество необходимо, чтобы все звенья этого процесса выполнялись качественно.
Медсестры, лабораторный персонал и врачи играют значительную роль в совершении преанали-тических ошибок. Им необходимо знать о важности таких ошибок; медсестрам также следует знать и понимать о важности надлежащего сбора проб и их влиянии на результаты анализов, что, в свою очередь, может повлиять на лечение и уход за пациентом.
Контроль качества клинических лабораторных исследований, согласно определениям экспертов ВОЗ, - это система мер, направленных на выполнение качественных лабораторных исследований на всех этапах их осуществления - от периода подготовки пациента к процедуре взятия биологического материала до использования полученных результатов врачами. Контроль качества осуществляется ежедневно.
Сложность организации преаналитического этапа в клинико-диагностической лаборатории любого типа во многом обусловлена тем, что здесь преобладает ручной труд, и тем, что многочисленный персонал, обслуживающий пациента на этом этапе, имеет разноплановое подчинение.
В медицинском учреждении рекомендуется разработать и утвердить инструкцию по качеству каждого этапа лабораторного исследования [5]. Мероприятия, направленные на предотвращение и выявление недопустимых погрешностей, возникающих в процессе выполнения лабораторных исследований, называют контролем качества.
Лабораторные исследования - одна из форм объективной оценки состояния здоровья человека. Выделяют 3 их этапа: преаналитический, аналитический и постаналитический (рис. 1).
Преаналитический этап подразделяется на внут-рилабораторную и внелабораторную фазы.
■иофасс
Внелабораторная фаза включает в себя: назначение исследования; подготовку пациента; взятие биоматериала; его правильное хранение и транспортировку. Внутрилабораторная фаза представляет собой регистрацию биоматериала, распределение проб по видам исследования [8].
В аналитический этап входит комплекс аналитических процедур, которые необходимы для выполнения исследований. Цель данного этапа - оценка соответствия результатов исследований установленным критериям приемлемости, а также установленным нормам аналитической точности.
На постаналитическом этапе также выделяют внутрилабораторную и внелабораторную фазы. Специалист оценивает результат лабораторных исследований с точки зрения его аналитической достоверности, это происходит на внутрилабораторной фазе. Затем клиницист оценивает клиническую значимость информации, которую он получил в результате лабораторного исследования, это - внелабора-торная фаза.
Ошибки могут встречаться на всех этапах лабораторных исследований, но больше всего их - на преаналитическом этапе.
Данные лабораторных исследований - наиболее чувствительные и динамичные показатели состояния пациента, от чего и зависит их значение для диагностики и лечения [11].
Преаналитический этап - важнейшая составная часть любого клинико-лабораторного исследования. Начинаясь с подготовки пациента к исследованию и заканчиваясь выдачей бланка результатов анализа, он представляет собой единый процесс.
Чтобы максимально упорядочить процесс, для достижения качественного результата необходимо прибегнуть к стандартизации преаналитического этапа, что позволит исключить большинство ошибок, а также обеспечит возможность эффективного проведения внутренних и внешних аудитов [2].
Огромное значение имеют факторы, влияющие на качество результатов анализов и относящиеся к компетенции среднего медицинского персонала. Это - подготовка пациента к исследованиям, методика взятия проб крови и сбора биоматериала, их правильная и своевременная доставка в лабораторию. Однако средний медицинский персонал не придает большого значения влиянию этих факторов. Вместе с тем, не понимая их важности, невозможно улучшить качество диагностики и лечения. Чтобы повысить качество лабораторных исследований, необходимо улучшить все этапы этого процесса.
В повышении качества медицинской помощи непосредственное участие принимает старшая медсестра. В ее функции входит контроль работы медсестер разных кабинетов. Одним из кабинетов, ра-
Рис. 1. Этапы лабораторного исследования
Основные ошибки в сестринской практике
Таблица 1
Ошибки Причины
Дублирование анализов Взятие образца в несколько пробирок вместо одной; фиксирование одних и тех же результатов в нескольких разных журналах вручную; взятие повторных образцов вследствие потери результата; срочные заказы
Дефекты оформления медицинской документации Неправильная идентификация пациента; несоответствие фамилии, указанной на пробирке, фамилии, указанной на бланке; неверный подбор пробирок в отделениях (вакуумные пробирки подписывались заранее, а биоматериал брался позже); перестановка пробирок в другие штативы
Дефекты технологии взятия крови Нарушение техники забора крови (недостаточный объем крови, неправильная последовательность взятия крови); несоблюдение температурного режима при транспортировке биологического материала
Излишние запасы вакуумных пробирок Риск использования вакуумных пробирок с истекшим сроком годности
бота которого подлежит тщательному контролю со стороны старшей медсестры, является процедурный кабинет. Контроль предполагает проведение не только санитарно-противоэпидемических мероприятий, но и аудитов с процедурными медсестрами под руководством старшей медсестры. Аудиты необходимы для снижения числа ошибок, допускающихся на преаналитическом уровне средним медицинским персоналом.
Необходимо также инструктировать процедурных медсестер, которые впервые начали работать в этом качестве или являются выпускниками медицинских колледжей.
Несмотря на инструктаж и обучение, медсестры допускают ошибки на преаналитическом этапе (табл. 1).
Большая часть мероприятий, перечисленных в табл. 1, осуществляется за пределами клинико-диагностической лаборатории средним медицинским персоналом, а, следовательно, медсестры играют непосредственную роль в обеспечении должного качества лабораторных исследований [9].
На преаналитический этап приходится достаточно большая доля единого процесса лабораторных исследований. Появление даже незначительных ошибок на преаналитическом этапе неизбежно приводит к искажению окончательных результатов [4]. Как бы хорошо в дальнейшем лаборатория ни выполняла исследования, ошибки на преаналитическом этапе не позволят получить достоверные результаты.
Согласно данным разных источников статистики, до 70% ошибок в результатах лабораторных исследований являются следствием нарушений правил работы именно на преаналитическом этапе. Современное оборудование, используемое в лабораториях, полностью автоматизировано, что исключает влияние человеческого фактора на процесс выполнения исследований [7]. Преаналитический этап в наименьшей степени находится под контролем ла-
■—■ним
боратории, так как значительная его часть осуществляется сотрудниками других подразделений медицинской организации [6].
Рассмотрим типичные ошибки, допускаемые медсестрами на преаналитическом этапе. Ответственной процедурой является взятие крови из вены. Одна из ошибок при этом - неправильное наложение жгута. Вследствие данной ошибки происходит гемоконцентрация (увеличение количества эритроцитов в плазме в связи с уменьшением ее объема), что приводит к изменениям концентрации аналитов в венозной крови; помимо этого, уменьшается скорость поступления крови в пробирку.
В настоящее время для взятия крови используют одноразовые вакуумные системы, благодаря чему удается значительно стандартизовать процедуру и сократить время взятия крови.
Чаще всего в пробирках реагент - наполнитель - точно рассчитан на необходимое количество крови; когда же это соотношение нарушается, возникает искажение результатов исследования.
Другая ошибка при взятии крови - неправильный порядок смены вакуумных пробирок, в результате чего может произойти контаминация крови реагентом из предыдущей пробирки.
Небольшое попадание активатора на среду для биохимического исследования не исключает возможности ускоренного изменения показателей свертывающей системы, что очень важно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также для тех, кто принимает антикоагулянты.
Преаналитическая ошибка может возникнуть и из-за несоблюдения правил перемешивания крови (рис. 2).
При недостаточном перемешивании с реагентом могут образовываться сгустки и искажаться результаты. Если в пробе образуется сгусток, возможно снижение количества гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов. Если пробу очень резко и старательно перемешивать, возможно образование гемолиза. Пробу ни в коем случае нельзя трясти - это тоже может исказить результат [1]. Недостаточное или излишнее заполнение пробирки кровью - тоже частая ошибка преаналитического этапа (рис. 3).
Все пробирки содержат определенное количество реагента для нужного объема крови, который отмечен на пробирке. Если набрать в пробирку кровь выше отметки или недобрать ее, возможен ошибочный результат анализа, от которого в дальнейшем зависит назначение лечения [3].
К ошибкам на преаналитическом этапе относится также взятие крови для исследования до или после внутривенного вливания коллоидных растворов (табл. 2). Для предотвращения ошибки кровь лучше брать не ранее чем через 1 ч после окончания вливания.
Таблица 2
Последовательность заполнения пробирок
Цветной код крышки Число перемешиваний, разы Область применения Химические наполнители
Красный/белый - Исследования сыворотки в клинической биохимии, серологии, иммунологии Без наполнителя
Желтый 5-6 Исследования сыворотки в клинической биохимии, серологии, иммунологии Активатор свертывания и разделительный гель
Бледно голубой/зеленый 3-4 Исследование системы гемостаза 3,13% - забуференный цитрат натрия
Черный/розовато лиловый 8-10 Определение СОЭ 3,13% - цитрат натрия
Зеленый/оранжевый 8-10 Исследования сыворотки в клинической биохимии, серологии, иммунологии Гепарин
Сиреневый/красный Гематологические исследования цельной крови ЭДТА
Серый 8-10 Исследования глюкозы Фторид натрия/Оксалат калия
Синий 8-10 Исследования микроэлементов Без наполнителя; натрий; гепарин, ЭДТА
Примечание. ЭДТА - этилендиаминтетраацетат.
Важно также правильно распределять и оформлять пробы, чтобы предотвратить такие ошибки, как невозможность прочесть фамилию, отделение и другую информацию, из-за чего результаты могут остаться невостребованными. Несоответствие фамилии, указанной на пробирке, и указанной на бланке - достаточно часто встречающаяся ошибка.
Регистрация проб крови осуществляется процедурной медсестрой в специальном журнале. К ошибкам относится также несвоевременная и неправильная транспортировка образцов крови в лабораторию.
Таким образом, ошибки, допускающиеся на преаналитическом этапе, очень важны, и их допускают непосредственно процедурные медсестры, но эта проблема не обсуждается со средним медицинским персоналом.
Рассмотрим проведение внутренних аудитов среди медицинского персонала под руководством старшей медсестры. Исследование проводилось в эндокринологическом отделении крупного многопрофильного стационара. Отделение специализируется на лечении пациентов с сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, надпочечников, рассчитано на 40 коек; в отделении есть и палаты повышенной комфортности (на 1-2 человек). Все медсестры имеют сертификаты, являются высококвалифицированными специалистами, имеют высшую и I квалификационную категории.
Взятие крови осуществляют процедурные медсестры эндокринологического отделения. В обязанности процедурной медсестры входят выполнение всех назначений врача своевременно и с полной ответственностью, взятие крови для проведения
биохимических, серологических и других исследований, соблюдение асептики и антисептики и др.
В ходе исследования мы предложили сотрудникам клинической лаборатории регистрировать ошибки преаналитического этапа и выявить наиболее частые из них.
Из результатов исследования сделан вывод о необходимости проведения в отделении следующих мероприятий:
• внутреннего аудита;
• регистрации преаналитических ошибок в журнале процедурного кабинета;
• занятий с процедурными медсестрами.
Все вышеперечисленные мероприятия должны проходить под руководством старшей медсестры отделения.
Чтобы предотвратить в дальнейшем ошибки на преаналитическом этапе, необходим также мониторинг знаний среднего медицинского персонала, для чего можно использовать тестовый контроль.
Для среднего медицинского персонала, который только что приступил к работе после окончания медицинского колледжа и принят на должность процедурной медсестры, необходимы входной контроль знаний (обращение с медицинскими отходами; аварийные ситуации; правильное мытье рук; правила забора биоматериалов) и через 3 мес. - повторная аттестация.
К методам комплексной оценки внешней и внутренней среды организации и выработки стратегических альтернатив относят широко известный SWOT-анализ (табл. 3) - один из самых эффективных инструментов стратегического менеджмента. SWOT-анализ эффективен, когда необхо-
И [ Д I II п
офессия: те ори»йюи1ииам1ииик#м
SWOT-анализ
Таблица 3
Слабые стороны Сильные стороны
1. Недостаточная подготовка медсестер, осуществляющих забор биоматериала 2. Необходима разработка стандарта операционной процедуры пре-аналитического этапа в силу его многоступенчатости и разнообразия рабочих функций 3. Требуется разработка памяток для пациентов с целью устранения ошибок, которые могут возникнуть в результате их неинформированности и неправильной подготовки к исследованию 1. Обученные медсестры, осуществляющие забор биоматериала, сводят к минимуму ошибки на внелабораторной части преаналитического этапа 2. Разработанные СОП по преаналитическому долабораторно-му этапу способствуют повышению качества внелабораторной части преаналитического этапа 3. Наличие оснащенного учебно-методического кабинета, постоянный мониторинг на рабочих местах со стороны старшей медсестры повышает качество внелабораторной части преаналитического этапа
Возможности Угрозы
1. Наличие оснащенного учебно-методического кабинета в медицинских организациях позволит обучать вновь принимаемых медсестер технологии забора биоматериала 2. Повышение профессионального уровня сотрудников клинико-диагностических лабораторий, знаний процедурных медсестер по забору крови и обработке отобранных проб 1. Отсутствие должной подготовки медсестер по вопросам, связанным с внелабораторной частью преаналитического этапа, недостаток знания СОП преаналитического долабора-торного этапа и контроля за проведением данного этапа приводит к большому количеству брака на внелабораторной части преаналитического этапа
Примечание. СОП - стандартные операционные процедуры.
Таблица 4
Программа контроля
Параметры Показатели Выявленные несоответствия
Объект аудита Преаналитический этап взятия крови, идентификация пациента, соблюдение правил безопасности -
Критерии аудита ИСО 9001:2008; внутренняя документация; СанПин 2.1.3.2630-10; СанПиН 2.1.7.2790-10
Перечень документации Должностные инструкции процедурных медсестер; медицинская карта стационарного больного; журнал учета расходного материала
Область проверок Порядок забора крови; маркировка вакуумных пробирок; идентификация пациентов; актуальность забора крови; соблюдение правил деконтаминации рук; сроки годности вакуумных пробирок; дезинфекция изделий медицинского назначения после манипуляции забора крови; обеспечение безопасности; анализ расхода вакуумных пробирок
димо оценить медицинские услуги, предоставляемые какой-либо организацией.
Медицинские услуги оценивают по тому, насколько эффективно излечиваются пациенты, насколько качественны процедуры, направленные на укрепление здоровья, а также по тому, каковы затраты, не имеющие предметной формы [10].
Алгоритм БШОТ-анализа позволяет выявить и взаимно увязать сильные и слабые стороны этапа.
В ходе SWOT-анализа в эндокринологическом отделении мы выявили необходимость проведения внутренних аудитов со средним медицинским персоналом под руководством старшей медсестры с целью предотвращения ошибок на преаналити-ческом этапе, а также необходимость разработки памятки для пациентов с целью их информирования, для стандартизации преаналитического этапа и устранения ошибок.
Старшей медсестре следует проводить внутренний аудит по разработанному автором программе. Основная цель программы внутреннего аудита - избежать ошибок на преаналитическом этапе (табл. 4).
Нами разработан оценочный лист для проведения аудита, который позволит выявить ошибки и объективно оценить деятельность медсестры (табл. 5).
Критерии оценки: 25 баллов - соблюдение всех правил; 24-15 баллов - частичное их соблюдение; 0 балов - полное несоблюдение.
Применяя данную программу, под руководством старшей медсестры можно выявлять и предотвращать ошибки, которые часто допускаются на преаналитическом этапе.
Проводить внутренний аудит по данной программе необходимо, как минимум, 1 раз в месяц,
Таблица 5
Оценочный лист
Показатели Критерии оценки Итог
Соблюдение санитарно- эпидемиологического режима Соблюдение (5 баллов) Частичное соблюдение (3 балла) Несоблюдение (0 баллов) -
Заполнение журналов Все журналы заполнены (5 баллов) Частичное заполнение (3 балла) Журналы не заполняются (0 баллов) -
Сроки годности пробирок Просроченных пробирок нет (5 баллов) Есть просроченные пробирки (3 балла) Большая часть пробирок просрочены (0 баллов) -
Правильность техники взятия крови Соблюдение всех правил техники (5 баллов) Допускаются ошибки (3 балла) Техника взятия крови не соответствует правилам (0 баллов) -
Соблюдение последовательности заполнения пробирок Последовательность заполнения пробирок правильная (5 баллов) В последовательности есть недочеты (3 балла) Последовательность отсутствует (0 баллов) -
чтобы процедурные медсестры свели к минимуму ошибки на преаналитическом этапе.
Следует также нормализовать процесс работы медсестер, в том числе и этапы взятия крови. Для этого нужно разработать и внедрить СОП.
СОП - документальные инструкции по выполнению процедур. В них включены:
• алгоритм забора крови;
• идентификация пациентов;
• инструкции для медсестер; СОП должны находиться на рабочих местах медсестер.
Создание и распространение «преаналитиче-ской» культуры в клинических отделениях, участвующих в сборе биоматериала, можно рассматривать как ценную стратегию стандартизации поведения медицинских работников. Разработка объективных и стандартизированных систем для выявления несоответствий, связанных с качеством выборки, введение систематических процедур сбора и мониторинга ошибок, а также включение всех этих вопросов в стандартные рабочие процедуры могут быть полезны для стандартизации пре-аналитического этапа и повышения качества лабораторной диагностики.
Цена лабораторных ошибок очень высока и для пациента, и для медицинской организации. Ошибки, допущенные на преаналитическом этапе, могут привести к:
• неправильной постановке диагноза;
• неправильно назначенному лечению;
• назначению дополнительных исследований;
• увеличению числа койко-дней, проведенных пациентом в стационаре;
• повышению стоимости лабораторного анализа из-за повторов и поломок лабораторных анализаторов;
• увеличению стоимости лечения.
Предотвращение возможных ошибок на пре-
аналитическом этапе - важнейший аспект деятель-
ности лабораторий, проводящих гемостазиологи-ческие исследования (оценка деятельности свертывающей системы крови).
В основной массе публикаций показаны проблемы преаналитического этапа, возникающие непосредственно в клинико-диагностической лаборатории. Но эти проблемы появляются гораздо раньше, до поступления анализов в лабораторию, а, следовательно, на этапе, когда процедурная медсестра берет биоматериал у пациента. Таким образом, средний медицинский персонал имеет непосредственное отношение к ошибкам, допущенным на преаналитическом этапе.
Оценка преаналитического этапа в эндокринологическом отделении показала, что в большинстве своем средний медицинский персонал не придает значения ошибкам, допущенным на преана-литическом этапе.
Литература
1. Влияние факторов преаналитического этапа на качество результатов лабораторных исследований. URL: http:// cinref.ru
2. Дорошенко И., Рыков А. Обеспечение качества лабораторного тестирования: современные подходы. URL: http://therapia.ua
3. Евплов В. Справочник старшей (главной) медицинской сестры. Ростов на Дону: Феникс, 2000; 20-5.
4. Журнал «Сестринское дело». М., 2000; 1-6: 34-40.
5. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие. 2010.
6. Перфильева Г.М. «Что же такое сестринское дело?» Сестринское дело. 1995; 1: 4-5.
7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002; 312.
8. Стандарты сестринской практики. Практическое пособие для сестринского персонала амбулаторно-поликлини-ческой сети. Сост. В.А. Ржутский, Г.В. Кулагина, Мн., БГУ. 2001.
9. Стародубов В.И. О мерах по реализации концепции развития здравоохранения и совершенствованию сестринского дела в России. Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1999; 3: 3-7.
И [ Д I U п
фессия: т е о1аи1яюи1и[ра1шиищ#а
10. Теория сестринского дела [Текст]: учебник. Г.М. Перфильева [и др.]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 256.
11. Холопов А.А., Павлов Ю.И, Власов А.Ю. Правовые аспекты профессиональной деятельности сестринского персонала. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности [Текст]. Главная медицинская сестра: журнал для руководителя среднего медперсонала. 2016; 1: 39-45.
QUALITY CONTROL IN THE PRE-ANALYTICAL PHASE N.G. Kostsova1; T.B. Sviridova, Cand. Econ. Sci.2; E.A. Gol-dina2; O.A. Kupreeva2
Simulation Education Center, Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia,
6, Miklukho-Maklai St., Moscow 117198, Russia;
2Department of Nursing Management, S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of the Russian Federation (Branch),
7, Malaya Cherkizovskakaya St., Moscow 107392, Russian Federation
The paper presents information about the pre-analytic phase, the most important component of any clinical and laboratory study through an example of the endocrinology department of a multiprofile hospital.
Key words: preanalytical phase, clinical trials, monitoring, care.
For citation:: Kostsova N.G., Sviridova T.B., Goldina E.A., Kupreeva O.A. Quality control in the pre-analytical phase. Meditsinskaya Sestra. 2018; 20 (6): 46-52. https://doi.org/10.29296/25879979-2018-06-12
