CC BY
11КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ - НЕОБХОДИМАЯ ЧАСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ХСН У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ Юсупова З.К.
Юсупова Зумрад Кадамбоевна - докторант, кафедра ФДПО терапии, кардиологии и функциональной диагностики Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в данной работе рассматривается сравнительная эффективность применения иАПФ+АК и 80ЬТ2, тиазидоподобных (индап) диуретиков в терапии артериальной гипертензии в отдельных группах пациентов в отделении гипертонии СФ РСКНПМЦ г. Самарканда. Установлено, что применение иАПФ+АК с 80ЬТ2 по сравнению примением иАПФ+АК с индап имел выраженный пролонгированный антигипертензивный эффект, также продемонстрировала в снижении частоты развития сердечнососудистых осложнений.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, неконтролируемая, избыточный вес, артериальное давления.
УДК 616.143: 616-089-07
Повышенное артериальное давление является наиболее важным фактором риска смерти и инвалидности во всем мире, затрагивая более одного миллиарда человек и вызывая, по оценкам, 9,4 миллиона смертей каждый год, основная масса которых с ХСН [1,2]. Для решения данной проблемы необходима комплексная диагностика и оценка возможных причин неконтролируемости АГ, их распространенности и прогностической значимости, а также установление возможных патогенетических механизмов снижения АД и пути их устранения [1, 2, 6].
Настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимають лидирующую позицию в структуре заболеваемости и смертности, и на их долю в Узбекистане приходить 59,3% общей смертности [5]. Гипертонией страдает каждый третий взрослый человек во всем мире. Это распространенное смертельное заболевание приводит к инсульту, сердечному приступу, сердечной недостаточности, повреждению почек и многим другим проблемам со здоровьем [9, 10].
Повышенный уровень артериального давления (АД) остается одной из главных причин развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерти от осложнений таких заболеваний [11, 12].
По статистическим данным по ВОЗ от 1990 до 2019 в Узбекистане распространенность гипертонии вырос на 9%, а среди мужчин этот показатель составил 15%. В Узбекистане в общей структуре причин смертности среди населения в возрасте от 30 до 69 лет первое место занимают болезни системы кровообращения - 71,7 %, основными причинами которых являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония и их осложнения (инфаркт миокарда, мозговой инсульт и др.). За ними следуют злокачественные новообразования (19,1 %), сахарный диабет (7,7 %) и болезни органов дыхания (1,5 %) [5].
В настоящий момент существует множество фиксированных схем лечения АГ, но следует учитывать факт того, что есть множество сопутствующих факторов, которые неблагоприятно влияют на эффективность лечения гипертензии, к чему можно отнести коморбидных пациентов с АГ [2, 4].
19 сентября 2023 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала доклад, в котором подчеркиваются разрушительные последствия гипертонии во всем мире. Согласно отчету, каждый третий взрослый страдает гипертонией, при этом четверо из каждых пяти пострадавших не получают надлежащего лечения. Следовательно, эти пациенты, получающие недостаточное лечение, сталкиваются с повышенным риском серьезных и потенциально смертельных заболеваний, таких как инсульты, сердечные приступы или почечная недостаточность
[3, 8].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые выпустила доклад о пагубных последствиях высокого артериального давления для здоровья населения с рекомендациями о том, как можно преодолеть тенденцию к распространению болезни, называемой «тихим убийцей». Как отмечается в докладе, примерно четверо из пятерых гипертоников не получают необходимого лечения, однако в случае расширения охвата помощью страны могут за период с 2023 по 2050 г. предупредить 76 миллионов случаев смерти [8].
Гипертонией страдает каждый третий взрослый человек в мире. Это распространенное и опасное для жизни заболевание приводит к инсультам, инфарктам, развитию сердечной недостаточности, поражению почек и многим другим проблемам со здоровьем [3].
В связи с этим представляется важным более широкое внедрение в клиническую практику подходов, позволяющих повысить эффективность АГТ и приверженность к ней. В конце августа 2020 года было опубликовано согласованное мнение экспертов, которое специально было посвящено подходам к реализации тактики более широкого использования комбинированных антигипертензивных препаратов, содержащих в одной таблетке 2 антигипертензивных средства или более [6]. В документе обсуждаются подходы к преодолению барьеров на пути более широкого внедрения таких препаратов в клиническую практику.
На основании метаанализов в рекомендациях 2023 г. сделан вывод, что все перечисленные классы АГП соответствуют требуемым критериям, т.е. эффективно снижают САД и ДАД, предотвращают основные специфические исходы, связанные с АГ, по сравнению с плацебо и оказывают в целом сопоставимый эффект или лишь немного отличающийся совокупный риск сердечно-сосудистых исходов и смертности. Новые данные подтверждают большую клиническую значимость в предотвращении исходов, связанных с АГ, блокаторов РАС, антагонистов кальция и тиазидных / тиазидоподобных диуретиков, что легло в основу их предпочтительного использования для фармакотерапии АГ, включая их различные комбинации.
Новой тенденцией для фармакотерапии АГ в рекомендациях 2023 г. явилось включение Р-блокаторов в число основных АГП на начальном этапе, в том числе для их предпочтительного применения для целого ряда клинических состояний. Кроме того, упоминаются новые классы лекарств, такие как ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (БОЬТ2) и нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), которые стали доступны в клинической практике и проявляют эффекты снижения АД, а также получили убедительные доказательства в снижении сердечно-сосудистых и почечных исходов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и в случае ингибиторов SGLT2 -у пациентов без диабета.
В рекомендациях 2023 г. существенно обновлена информация о доступных комбинированных стратегиях лечения АГ и дополнены данные по эффективности фиксированных комбинаций, включая квадропиллы и полипиллы.
Таким образом, проблема адекватной терапии АГ и эффективного контроля АД в настоящее время остается чрезвычайно актуальной. Для решения данной проблемы необходима комплексная диагностика и оценка возможных причин неконтролируемости АГ, их распространенности и прогностической значимости, а также установление возможных патогенетических механизмов снижения контролируемости АД и пути их устранения. В первую очередь необходима разработка критериев разграничения таких состояний как резистентная и псевдорезистентная АГ, неконтролируемая АГ, злокачественная гипертензия.
Цель работы — оценка эффективности и снижение риска развития ХСН на фоне неконтролируемой артериальной гипертензии.
Материал и методы
В исследование были включены 60 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет с неконтролируемой артериальной гипертензией, находившихся на стационарном лечении в отделении гипертонии СФ РСКНПМЦ г. Самарканда. Все больным были назначены ингибитор ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) с антагонистом кальция (АК), также
ингибитор натрий зависимого ко-транспортера глюкозы 2-го типа (SGLT2). У больных неконтролируемой АГ пришлось к комбинированному препарату ИАПФ+АК был назначен вазодилататор с диуретическим эффектом индапамид. Комбинированный препарат и ингибитор натрийзависимого котранспортера глюкозы 2-го типа (SGLT2) в выбранной дозе (1 таблетка) назначалась утром. Продолжительность периода наблюдения в программе составила 6 месяца, во время которых было 6 визита с интервалом в один месяц и возможностью коррекции дозы препарата как в сторону увеличения, так и снижения, в зависимости от уровня АД. У всех больных, включенных в исследованию целевой уровень АД составил 120-129/80-89 мм.рт.ст. При исследовании у обеих групп статистически значимых различий по возрасту, полу не выявлено. Всем больным в периоде исследования проводилась суточное мониторирование артериального давления.
Критериями включения в исследование являлись: наличие АГ I - II степени, с отсутствием контрольной медикаментозной терапии на протяжении последнего месяца, избыточная масса тела, возраст больных старше 40 лет.
В исследование не включались пациенты с АГ на фоне нарушений ритма и проводимости, врожденных или приобретенных пороков сердца, воспалительных поражений сердца любого генеза (эндокардит, миокардит, перикардит), с декомпенсацией ХСН (ФК IV), перенесшие острый коронарный синдром в течение последних трех месяцев, с тяжелой легочной, печеночной патологией с выраженным нарушением функции.
В таблице 1 приведены подробные сведения о характеристиках больных исследования в зависимости от их контроля АД. Пациенты с неконтролируемым АД были значительно старше по сравнению с пациентами с контролируемым АД. Средний возраст был 58,7+ 15,1 лет в группе неконтролируемого АД, тогда как было 55+ 14,6 лет в группе контролируемого АД. Кроме того, распространенность неконтролируемого АД неуклонно увеличивалась с возрастом. Распространенность увеличилась с 9,3% среди возрастной группы до 40 лет, до 43,6% среди лиц старше 60 лет.
Таблица 1. Характеристика больных с неконтролируемой и контролируемой артериальной гипертензией
Показатели 1-я группа (иАПФ+АК с 8СЬТ2) 2-я группа (иАПФ+АК с индап)
Кол-ва % Кол-ва %
Мужчины 22 55 21 52,5
Женщины 18 45 19 47,5
Возраст
< 40 3 7,5 2 5
40-49 лет 11 27,5 21 52,5
50-59 лет 20 50 10 25
> 60 6 15 7 17,5
ИМТ
< 25 5 12,5 3 7,5
25-30 31 77,5 35 87,5
30-35 4 10 2 5
Степен АГ
140-159/90-99 8 20 11 27,5
160-179/100-109 25 62,5 20 50
> 180/110 7 17,5 9 22,5
ИБС 18 45 24 60
СД в анамнезе 16 40 18 45
Анемия 15 37,5 6 15
После подписания информированного согласия всем пациентам проводилось комплексное обследование, которое включало сбор демографических данных, данных анамнеза, физикальное исследование с проведением биоимпедансметрии, измерение стандартное эхокардиографическое исследование.
Результаты и их обсуждение. При первом обследовании АД в среднем оказалось равным 166,2/98,4 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 84,5 уд/мин. Длительность АГ составляла в среднем 9,7 года. Уровни САД и ДАД в обследованных группах представлены в таблице 2.
Таблица 2. Уровни САД и ДАД в обследованных группах.
Показатель АД 1-я группа (иАПФ+АК с 8СЬТ2) 2-я группа (иАПФ+АК с индап)
До лечения Через 3 мес. До лечения Через 3 мес.
САД 159,5±15,4 121,4±9,8 165,1±9,4 131,3±9,7
ДАД 106,9±8,5 78,7±9,6 101,2±7,4 87,7±7,6
Как видно из таблицы 2, показатели снижения САД и ДАД у больных с АГ значительно выше у лиц, принимавших иАПФ+АК с SGLT2, чем у больных сравнительной группы принимавших иАПФ+АК с индап.
Таблица 3. Лабораторные показатели в обследованных группах.
№ Показатель 1-я группа (иАПФ+АК с 2-я группа (иАПФ+АК с
8СЬТ2) индап)
до После 6 мес до После 6 мес
1 ХС общ. 5,83±0,80 5,01±0,64 5,78±0,70 5,31±0,63
2 ЛПНП 3,20±1,07 2,33±1,03 3,22±1,18 2,86±0,92
3 ЛПВП 1,57±0,60 1,00±0,55 1,62±0,62 1,87±0,61
4 Триглиц. 2,07±0,93 1,41±0,79 1,75±0,83 1,53±0,69
Как следует из таблицы 3, динамика липидного спектра на фоне лечения иАПФ+АК с SGLT2 оказывало положительное влияния на липидный спектр и глюкозу крови в исследуемых группах, что тоже подтверждается во многих научных исследованиях.
Антигипертензивная эффективность. У 14% больных стартовая доза периндоприла/амлодипина составила 5/5 мг; у 41% - 10/5 мг; у 30% -5/10 мг и у 15% -10/10 мг. В дальнейшем коррекция дозы в сторону увеличения выполнена в 12% случаев, снижения - в 10% и у 78% пациентов осталась без изменений. После перевода больных на иАПФ+АК с SGLT2 отмечено быстрое и выраженное снижение как; САД, так и ДАД, начиная со второго визита. Наиболее выраженное снижение АД было отмечен о в группе пациентов с исходным АД более 180 мм рт.ст. - к 4-му визиту на 52/21 мм рт.ст. от исходного. Антигипертензивная эффективность к 3-му месяцу лечения по критерию достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. составила 79% у всех; у пациентов с АД >180 мм рт.ст.- 56%. Одновременно со снижением АД отмечалось замедление ЧСС с 74,7 до 69 уд/мин в среднем по группе.
Перевод больных на фиксированную комбинацию периндоприл/амлодипин в плане снижения АД был в равной степени эффективным у мужчин и женщин, у больных старше и моложе 60 лет, у больных с ИБС и без нее, страдающих СД и без нее, с метаболическим синдромом, с изолированной систолической АГ.
Оценка эффективности фиксированной комбинации иАПФ+АК с SGLT2 в снижении АД представляет большое практическое значение. Существенным преимуществом данной комбинации помимо мощного антигипертензивного воздействия является доказанность в клинических исследованиях профилактики осложнений и даже снижения смертности у больных с АГ.
Результаты нашего исследования примененная фиксированная комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция с применением SGLT2 продемонстрировала в снижении частоты развития сердечнососудистых осложнений.
Вывод. Снижение артериального давления с применением иАПФ+АК с SGLT2 значительно снижает риск серьезных сердечнососудистых заболеваний, ишемической болезни сердца, инсульта, сердечной недостаточности и смертности от всех причин, с аналогичным
пропорциональным снижением в различных подгруппах населения, независимо от исходного артериального давления.
Список литературы
1. Агабабян И.Р. и др. Комплексный подход к лечению гипертонической болезни как профилактика хронической сердечной недостаточности //Евразийский кардиологический журнал. - 2019. - №. S1. - С. 82-83.
2. Агабабян И.Р., Юсупова З.К. Возможности эффективного контроля артериальной гипертонии у лиц с избыточной массой тела //Research Focus International Scientific Journal. - 2023. - Т. 2. - №. 6. - С. 269-274.
3. Богданова О.Г., Мыльникова И.В. Метаболический синдром: ситуация в мире, клинико-диагностические критерии и факторы риска. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ, 2020 г, 10(6): e0130337. https://dx.doi.org/10.47470/0016-9900-2020-99-10-1165-1169
4. Нагаева Г.А. и др. Структура сердечно-сосудистой патологии на догоспитальном и стационарных этапах (фрагмент исследования РОКСИМ-УЗ) //Кардиология. - 2016. - №. 1. - С. 42-47.
5. Сборник статистических показателей достижения национальных ЦУР в Республике Узбекистан. - Ташкент: Государственный комитет Республики Узбекистан по статистике, 2020 - C.49-58.
6. Юсупова З.К. Оценка эффективности коррекции неконтролируемой аг в профилактике хронической сердечной недостаточности //Research Focus. -2024. - Т. 3. - №. 4. - С. 226-232.
7. Campana E., Cunha V., Glaveckaite S., Gruev I., Lamirault G., Lehmann E., Masi S., Mfeukeu Kuate L., Mishshenko L., Ona D.I.D., Oo M.Z., TautuO.G.F., Vachulova A., Vintila A.M., Wolf J., Zvartau N., Narkiewicz K., Laurent S. The use of single-pill combinations as first-line treatment for hypertension: translating guidelines into clinical practice. J Hypertens 2020 Aug 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000002598.
8. Global report on hypertension: the race against a silent killer. Geneva: World Health Organization; 2023. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.(4)
9. Muntner P., Hardy S.T., Fine L.J., Jaeger B.C., Wozniak G., Levitan E.B., Colantonio L.D. Trends in Blood Pressure Control Among US Adults With Hypertension, 1999-2000 to 2017-2018. JAMA 2020; 324:1190— 1200. doi: 10.1001/jama.2020.14545.
10. Unger T., Borghi C., Charchar F., Khan N.A., Poulter N.R., Prabhakaran D., Ramirez A., Schlaich M., Stergiou G.S., Tomaszewski M., Wainford R.D., Williams B., Schutte A.E. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 2020; 75:1334— 1357. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
11. Vaduganathan M., Claggett B.L., Juraschek S.P., Solomon S.D. Assessment of Long-term Benefit of Intensive Blood Pressure Control on
Residual Life Span: Secondary Analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). JAMA Cardiol 2020; 5:576—581. doi: 10.1001/jamacardio.2019.6192.
12. Whelton S.P., McEvoy J.W., Shaw L, Psaty B.M., Lima J.A.C., Budoff M., Nasir K., Szklo M., Blumenthal R.S., Blaha M.J. Association of Normal Systolic Blood Pressure Level With Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors. JAMA Cardiol 2020; 5:1011—1018. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1731.
