CC BY
64
В последние годы в гастроэнтерологии произошли существенные изменения, затронувшие фундаментальные представления об этиологии, патогенезе и методах терапии язвенной болезни (Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков, 1998; Я.С. Циммерман, 2000; S.J. Konturek et al, 1996). Прежде всего это относится к открытию Helicobacter pylori, разработке и внедрению в клиническую практику эрадикационной терапии, синтезу мощных антисекреторных препаратов, которые позволили значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты консервативного лечения (А.В. Калинин, 1999; СИ. Пиманов, 2000; M.J. Blaser, 1997).
Язвенная болезнь является широко распространенным заболеванием и составляет 6,49 на 1000 населения (М.А. Бутов, 2000). Данной проблеме посвящено огромное количество научных работ. Однако несмотря на достигнутые результаты, до настоящего времени не существует единого мнения и ясного представления о природе зтого заболевания (Е.С. Рысс, Ю.Н. Фимсон-Рысс, 1993; Е.С. Рысс, 1997).
Язвенная болезнь в подавляющем большинстве случае ассоциирована с наличием Helicobacter pylory-инфекции (Л.В. Потапова с соавт, 1996; АА. Шептулин, 1996; S.I. Rune et al, 1993; S. Kelly et al, 1995; G. Cammarota et al, 1995; S. Miehlke et al, 1996; I. Labenz et al, 1996; R. Voiosu et al, 1997, C.P. Paliscon et al, 1997; и др.). Долгое время главной причиной язвообразования считались кислотнопептическая агрессия и, в меньшей степени, сниженная резистентность слизистой оболочки. С открытием Helicobacter pylory повысилась роль воспаления в язвообразовании. Персистенция Helicobacter pylory и ассоциированный с ней хронический активный гастродуоденит являются ведущими факторами снижения защитных свойств слизистой гастродуоденальной зоны к воздействию агрессивного желудочного содержимого (ПЯ. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1995; M.L. Verhulst et al, 1996).
A.W. Harris et al. (1995) считают, что гиперсекреция соляной кислоты связана с Helicobacter pylory и имеет ведущее значение в патогенезе дуоденальных язв. М. Nilius et al. (1995) выявили более высокую адгезивность и цитотоксичность штаммов Helicobacter pylory у больных язвой двенадцатиперстной кишки. У некоторых больных, наоборот, происходит уменьшение уровня секреции кислоты. E.J. Kuipecs et al. (1998) считают гипоацидоз фактором риска образования токсинов у Helicobacter pylory. Т акое
противоречие, с одной стороны, связано с генетическими особенностями различных штаммов Helicobacter pylory, а с другой - с общим состоянием макроорганизма и влиянием окружающей среды (K.E.L. McColl, E.El-Omar, 1995).
I.E.S. Achill et al. (1992), D. Vaira et al. (1992), S. Mossi et al. (1993), K. Jacobson et al. (1993), J. Kolster (1993), D. Boixedia et al. (1996) выявили повышение уровня гастрина и пепсиногена плазмы крови у язвенных больных, что свидетельствует о влиянии HP на желудочную секрецию. S. Testino, R Cheli (1995) длительную гипергастринемию считают опосредованной (через цитокины и факторы роста) реакцией слизистой оболочки на Helicobacter pylory-инфекцию. J.P. Gisbert et al. (1996) в своих работах подтверждают, что гипергастринемия не характерна для самой язвенной болезни, а является результатом цитотоксичности штаммов HP.
A. Martznielsen et al. (1995) считают, что важная роль Helicobacter pylory в развитии язв связана с повреждающим воздействием инфекции на факторы местной защиты. Y.H. Lieu et al. (1992) доказали ингибирующее действие липополисахарида Helicobacter pylory на синтез и секрецию суль-фомуцина желудка, что понижает защитные свойства слизистой. Наоборот, Г.К. Мироджов, СБ. Баракаев (1996) полагают, что Helicobacter pylory стимулирует местные иммунные механизмы слизистой оболочки, которые проявляются гиперплазией лимфоидных фолликулов.
Поддержание тканевого гомеостаза слизистой оболочки желудка является сложным биологическим процессом, включающим регуляцию динамического равновесия между размножением эпителиоцитов и их гибелью (J. Piotrowski et al, 1997). Липополисахарид Helicobacter pylory вызывает в слизистой желудка у экспериментальных животных изменения, сходные с таковыми при остром гастрите. Липополисахарид наружной мембраны Helicobacter pylory - это фактор патогенности, индуцирующий активацию апоптоза эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка.
S. Matsumoto et al. (1997) спустя 4 недели после заражения мышей HP в слизистой и подслизистой оболочках антрального отдела желудка обнаружили явления тяжелого воспаления с инфильтрацией лейкоцитами и моноцитами. Через 8 недель после заражения выявили множественные лимфоидные фолликулы и микроэрозии, а через 16 недель в слизистой оболочке желудка наблюдали изъязвления с разрывом мышечной пластинки.
Helicobacter pylori признается важнейшим фактором патогенеза язвенной болезни (E.Trespi, 1994; J.Y. Sung et al, 1994; M. Lopez-Brea, 1995; P. Maltertheiner, 1995; C.S. Goodwin et al, 1997; D.Y. Graham, 1997), но не у всех язвенных больных выявляется хеликобактериоз или, наоборот, язвенная болезнь у носителей этих бактерий (Н. Kemppalner et al, 1998). По данным Л.И. Аруина с соавт. (1998), в пределах одного желудка при обсеменении эпителия почти идентичного строения, один и тот же микроорганизм может вести себя и как патоген, и как коменсал. Это свидетельствует о сложности и гетерогенности патогенеза данного заболевания (А.С. Логинов, Ю.В. Васильев, 1998).
В последнее время большее внимание уделяется процессу взаимодействия Helicobacter pylori и макроорганизма. Ученые пытаются выяснить, в каком случае для человека Helicobacter pylori коменсал, сапрофит или паразит (Л.И. Аруин с соавт., 1998; М. Blaser, 1997). J.C. Debongnie et al. (1995) при обследовании 28 больных, инфицированных Helicobacter heimannii, выявили активный гастрит только у 50% (13 больных).
Микроб и макроорганизм формируют тонко настроенную систему равновесия, в результате изменения которой и
формируется конкретное заболевание с определенными клиническими показателями и прогнозом. Следовательно, поиск факторов, ослабляющих или усиливающих одну из противостоящих сторон данной системы, является актуальным и перспективным.
Исследований, посвященных изучению конституциональных особенностей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, немного, а в имеющихся (Э.И. Белобородова с соавт., 1995; М.В. Песегова, 2002; Е.Г. Грищенко с соавт, 2001) приводятся противоречивые данные.
Многолетние собственные комплексные (с использованием антропометрического, лапарометрического, органометрического, гистологических, электронномикроскопических и статистических методов) исследования на большом (около 1000 человек) материале выявили многоуровневость морфологической предрасположенности к различным заболеваниям. Поэтому исследование морфологической предрасположенности к язвенной болезни также будет иметь многоуровневый характер.
Для достижения поставленной цели обследовано 737 здоровых, 240 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и 30 трупов мужчин и женщин первого периода зрелого возраста (21-35 лет) комплексом методов, включающих антропометрический, лапарометрический, стереоскопический, гистологические, электронномикроскопический и статистический.
Проведенное антропометрическое и лапарометрическое обследование 737 мужчин и женщин первого периода зрелого возраста (21-35 лет), проживающих в г. Красноярске и не страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, позволило выявить конституциональные особенности распределения форм живота. Так, у мужчин с астеническим и грудным соматотипами в 79,1% случаев встречается форма живота, расширяющаяся вниз; в 8,6% случаев - овоидная форма живота; в 12,3% случаев - форма живота, расширяющаяся вверх. Соотношение составляет 9,2 : 1,0: 1,4.
У мужчин с брюшным соматотипом форма живота, расширяющаяся вниз, встречается только в 40,7% случаев, в 17,3% случаев - овоидная форма живота; в 44,4% случаев - форма живота, расширяющаяся вверх. Соотношение составляет 2,4:1,0 : 2,6.
У женщин с астеническим соматотипом в 100% случаев встречается форма живота, расширяющаяся вниз, у женщин с атлетическим соматотипом выявляется еще и овоидная форма живота, которая встречается в 37,5%, а у женщин с субатлетическим соматотипом появляется в 5,6% третья форма живота - расширяющаяся вверх, овоидная встречается в 9,9%, расширяющаяся вниз - в 84,5%. Соотношение составляет 1,0 : 1,8 : 15,1.
Лапарометрическое обследование 240 человек, проживающих в г. Красноярске, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, выявило (рис. 1), что в 73,5% случаев встречается форма живота, расширяющаяся вниз, реже овоидная (14,5%) и форма живота, расширяющаяся вверх (12,0%). Соотношение составляет 6,1:1,2 :1,0. Различия значимы при Р < 0,001.
С целью выявления взаимосвязи между частной конституцией системно-органного уровня (форма живота) и частотой выявляемости Helicobacter pylori производили забор биопсий слизистой оболочки желудка из антрального отдела у 82 больных с язвой двенадцатиперстной кишки. У 24 человек (29,3%) выявлена форма живота, расширяющаяся вверх, у 14 человек (17,1%) - овоидная, а у остальных 44 человек (53,6%) - форма живота, расширяющаяся вниз. Соотношение составляет 1,7:1,0:3,1. Гистологические срезы, окрашенные по Романовскому-Гимзе, позволили выявить Helicobacter pylori и изучить их отношение к покровному эпителию слизистой оболочки желудка.
У 70 больных (85,4%) с язвой двенадцатиперстной кишки в биоптатах желудка выявлен Helicobacter pylori и не обнаружен только у 12 человек (14,6%). Причем у 18 больных (25,7%) выявлена средняя степень обсеменения Helicobacter pylori, а у остальных 52 человек (74,3%) - низкая. Helicobacter pylori размерами 0,3 х 3 мкм, бобовидной формы или S-образно изогнутые располагаются в слизи вблизи покровного эпителия, в желудочных ямках и в просвете желез (рис. 2). Кокковые формы Helicobacter pylori не выявлены.
Проведенное исследование позволило выявить конституциональные особенности обсемененности Helicobacter pylori (табл. 1). Чаще (в 60,1% случаев) у больных с язвой двенадцатиперстной кишки, ассоцированной с Helicobacter pylori-инфекцией, определяется форма живота, расширяющаяся вниз, реже (в 17,1 и 22,8 %) - овоидная и форма живота, расширяющаяся вверх. Соотношение составляет 3,5 :1,0: 1,3-
У больных с язвой двенадцатиперстной кишки, имеющих форму живота, расширяющуюся вниз (44 человека -100%), Helicobacter pylori выявлен в 95,5% случаев (42 человека), а у 2 человек (4,5%) - не обнаружен (табл. 2). Соотношение составляет 21,1:1,0. Из 44 положительных результатов у 18 человек (40,9%) выявлена средняя степень обсемененности, а у остальных - низкая.
У больных с язвой двенадцатиперстной кишки, имеющих овоидную форму живота (14 человек - 100%), Helicobacter pylori выявлен в 85,7% случаев (12 человек), а у 2 человека (14,3%) - не обнаружен. Соотношение составляет 5,9 : 1,0. Во
всех положительных случаях выявлена низкая степень обсемененности Helicobacter pylori.
У больных с язвой двенадцатиперстной кишки, имеющих форму живота, расширяющуюся вверх (24 человека -100%), Helicobacter pylori выявлен только в 66,7% случаев (16 человек), а у 8 человек (33,3%) - не обнаружен. Соотношение составляет 2,0 : 1,0. Во всех положительных случаях выявлена низкая степень обсемененности Helicobacter pylori.
Следовательно, наблюдаются значимые (при Р < 0,001) конституциональные различия обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у людей с язвой двенадцатиперстной кишки. У больных людей с формой живота, расширяющейся вниз, в 1,5 раза выше выявляемость Helicobacter pylori, а у людей с противоположной формой живота, расширяющейся вверх, - в 7,5 раза реже.
Т аким образом, проведенное исследование выявило конституциональную принадлежность частоты выявляемое и обсемененности Helicobacter pylori, а форму живота, расширяющуюся вниз, можно рассматривать одним из факторов риска язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Проведенное последующее стереоскопическое исследование позволило выявить значимые (при Р < 0,05; 0,01; 0,001) конституциональные особенности расположения желудка у людей с различными формами живота и соматотипами. У людей с брюшным соматотипом, имеющих форму живота, расширяющуюся вверх, которая редко (при Р < 0,001) встречается у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, отмечается высокое поджатое расположение желудка. При наполнении пищей желудок не опускается, а смещается в правую подреберную область. Наоборот, у людей с астеническим и грудным соматотипами, имеющими форму живота, расширяющуюся вниз, которая часто (при Р < 0,001) встречается у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, отмечается низкое провисающее расположение желудка. При наполнении пищей желудок опускается больше вниз и является подвешенным за наиболее фиксированные участки (малую кривизну и верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки). Последнее анатомическое расположение желудка вызывает напряжение в структурах указанных фиксированных участков, что может способствовать изменению строения базальных мембран, апоптозу клеток слизистой оболочки и возникновению язвенной болезни.
Многочисленные морфологические и биохимические исследования доказали, что Helicobacter pylori, вследствие совпадения полисахаридного состава, избирательно повреждает поверхностный эпителий и базальную мембрану антрального отдела желудка (P. Malfertheiner et al, 1990).
Проведенное собственное морфологическое исследование выявило значимые (при Р < 0,05; 0,01; 0,001) особенности строения оболочек желудка у людей с различными формами живота. Так, у людей с формой живота, расширяющейся вниз (которая чаще выявляется у язвенных больных и для которой характерна высокая степень обсемененности Helicobacter pylori), слизистая оболочка пилорического отдела желудка характеризуется наименьшей общей толщиной, шириной желудочных ямок, интервалами между желудочными железами, диаметром желез, слизистых, обкладочных и главных клеток, низким объемом слизистых и главных клеток, а также наибольшей толщиной базальной мембраны (рис. 3), высоким объемом обкладочных клеток.
Таким образом, проведенное исследование выявило конституциональные особенности взаимоотношения Helicobacter pylori и макроорганизма человека на организменном, системно-органном, органном, тканевом, клеточном и субклеточном уровнях. Для формы живота, расширяющейся вниз, предрасполагающей к язвенной болезни желудка, характерны низкое, провисающее положение желудка в брюшной полости, наибольшая толщина серозной оболочки и объем эластических волокон в них; наибольшая толщина мышечных пучков наружного продольного и наименьшая - внутреннего косого слоев, ниже в их эндомизии доля эластических волокон; наименьшая толщина подслизистой основы и доля эластических волокон в ней; наибольшая толщина базальной мембраны и, наоборот, наименьшая - мышечной пластинки, собственной пластинки слизистой оболочки, выше в ней доля эластических волокон, большей шириной желудочных ямок, атрофией желез и высоким объемом обкладочных клеток. Выявленные конституциональные особенности, очевидно, способствуют накоплению инфекции Helicobacter pylori, что имеет важное значение в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рис. 1. Частота встречаемости форм живота у людей с язвой двенадцатиперстной кишки
Рис. 2. Фотография Helicobacter pylori, располагающихся пристеночно и свободно в слизи желудочной ямки. Окраска Романовского-Гимзе. Увел, х 1000.
Частота встречаемости формы живота у людей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (п = 70)
Формы живота
Расширяющаяся вверх Овоидная Расширяющаяся вниз
Количе- ство % Количе- ство % Количе- ство %
16 22,8 12 17,1 42 60,1
гН СП гН 1Л СП
Конституциональные особенности обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки пилорического отдела желудка у людей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (п = 82)
Выявляемость Формы живота
Расшир. вверх Овоидная Расшир. вниз
Коли- чество % Коли- чество % Коли- чество %
Выявляются 16 66,7 12 . 85,7 42 95,5
Не выявляются 6 33,3 2 14,3 2 4,5
Итого 24 100 14 100 44 100
Рис. 3. Фотография базальных мембран слизистой оболочки желудка. Растровая электронная микроскопия:
1 — коллагеновые волокна собственной пластинки слизистой оболочки; 2 -ретикулярные волокна базалъной мембраны;
3 — базалъная пластинка желез; 4 — базалъная пластинка гладкомышечных клеток.
А —увел, х 1500; Б —увел, х 1000.
