CC BY
36
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.351-006.6:616-089-07:681.31
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ НИЗКОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
С. В. Аникин1. В. В. Яновой1. В. В. Воронцов2. О. Н. Денискин2
1ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Благовещенск)
2ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (г. Благовещенск)
Представлен и клинически обоснован способ оценки достаточности длины илеоасцендоцекального комплекса для реконструкции прямой кишки после ее «низкой» резекции. Способ показал свою высокую клиническую эффективность в планировании операции лапароскопическим доступом. Для оценки функционального результата операции применен способ компьютерно-томографической резервуародефекографии с 3D-реконструкцией.
Ключевые слова: низкая резекция прямой кишки, неоректум, илеоасцендоцекальный комплекс, компьютерная томография, резервуародефекография.
Аникин Сергей Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», г. Благовещенск, e-mail: [email protected]
Яновой Валерий Владимирович — доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», г. Благовещенск, e-mail: [email protected]
Воронцов Владимир Викторович — врач-ординатор отдела лучевой диагностики ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», г. Благовещенск, e-mail: [email protected]
Денискин Олег Николаевич — врач-ординатор отдела лучевой диагностики ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», г. Благовещенск, e-mail: [email protected]
Для профилактики развития синдрома низкой передней резекции у пациентов, радикально оперированных по поводу рака «низкой» локализации, предложен целый ряд способов по созданию ректальных резервуаров [1]. В нашей клинике мы отдаем предпочтение способу создания «неоректум» мобилизованным и низведенным в малый таз илеоасцендоцекальным комплексом (ИАЦК). Преимущества данного способа описаны в наших ранних публикациях [2]. Широкое внедрение в колопроктологию
лапароскопической техники позволяет значительно улучшить функциональные результаты операций различного характера. Это послужило основанием для разработки нами лапароскопического способа «низкой» передней резекции с формированием ИАЦК-«неоректум».
Цель исследования — оптимизировать функциональные результаты «низкой» резекции прямой кишки
Материалы и методы исследования. В клинике оперирован 1 пациент с опухолью прямой кишки на 8 см от анокутанной линии в объеме лапароскопической «низкой» резекции прямой кишки с формированием «неоректум» транспозицией ИАЦК. Перед операцией пациенту выполнено компьютерно-томографическое (КТ) исследование органов брюшной полости и малого таза с контрастированием. Исследование проведено на аппарате Siemens Somatom Definition AS (Германия) с программным обеспечением SyngoCT2011A. Контрастирование проводилось 2-колбовым автоматическим инжектором Mallinckrodt optivantage (Германия) препаратом «Omnipak 350» объемом 100 мл. Толщина срезов — 0,75. Далее проводилась 3-мерная реконструкция в артериальную фазу сосудов верхнего и нижнего мезентериального русла.
После операции (с 3 мес.) всем пациентам, оперированным стандартным и лапароскопическим доступами, проводилась КТ-резервуародефекография по предложенному способу (рационализаторское предложение 1808 от 25.02.11 БРИЗ ОГУЗ Амурская ГМА). Ряд исследователей достоверно установили, что данный метод по точности и достоверности получаемой информации эквивалентен традиционной прокто-дефекографии и обладает целым рядом преимуществ — это, прежде всего, возможность визуализации и оценки рентген-негативных структур тазового дна, их трехмерная реконструкция [3].
Способ осуществляется следующим образом. После стандартной подготовки пациента к исследованию его помещают в горизонтальном положении на спине в КТ-сканер. В прямую кишку вводится тонкий зонд диаметром 10-14 Fr, через который инсуфлируется воздух объемом от 300 мл, расправляющий прямую кишку. Далее проводится сканирование с детекторной коллимацией 1 мм, скоростью движения стола 30 мм/сек. Данное исследование можно проводить без контраста и для лучшей визуализации мягких тканей с контрастированием в различных фазах (артериальной, венозной). Сканирование осуществляется в состоянии покоя, волевого сокращения мышц тазового дна и натуживания. После сканирования проводится мультиплоскостная реконструкция полученных срезов толщиной 1 мм, перекрытием 0,5 мм и объемная реконструкция. Далее анализируется полученная информация — оценивается объем «неоректум» по формуле V = 2nr2h (где V — объем, r — радиус, h — высота резервуара), расположение его в различных плоскостях, анатомическая целостность, взаимосвязь с соседними структурами.
Результаты и их обсуждение. Недостатком лапароскопического доступа в случае формирования «неоректум» транспозицией ИАЦК является невозможность мануальной оценки достаточности его длины для низведения в таз и формирования тазового анастомоза. Поэтому нами разработан и успешно применен «Способ оценки достаточности илеоасцендоцекального комплекса для низведения» (Патент на изобретение № 2457786 от 10.08.2012). Методом верхней мезентерикографии выявлены особенности кровоснабжения правой половины толстой кишки. Далее проводили математический расчет: сумма расстояний между устьем подвздошно-толстокишечной артерии и местом отхождения восходящей ветви, между
устьем восходящей ветви подвздошно-толстокишечной артерии и маргинального сосуда до места соединения последнего со средней толстокишечной артерией в случае достаточности длины трансплантата должна быть больше или равна расстоянию между устьем подвздошно-толстокишечной артерии и лоно-копчиковой линией (рис. 1).
Рис. 1. Схема оценки достаточности длины ИАЦК: 1 — маргинальный сосуд; 2 — восходящая ветвь a. ileocolica; 3 — а. ileocolica; 4 — пуборектальная линия; 5 — а. colica media; точка А — устье a. ileocolica; точка Б — устье г. ascendens a. ileocolicae; точка В — маргинальный сосуд в месте конфлюенса с a. colica media; точка Г — пуборектальная
линия
Из опыта открытых операций формирования «неоректум» ИАЦК было известно, что оптимальная достаточность длины его составляет 21 ± 2 см, после пересечения кишки, лигирования второстепенных артерий комплекс сокращается на 2,5 ± 0,5 см. Длина подвздошно-кишечного участка трансплантата с учетом его функциональной значимости не должна быть более 10 см. Одновременно учитывался тип кровоснабжения илеоцекального угла. Однако выполнение верхней мезентерикографии путем катетеризации бедренной артерии является инвазивной методикой, имеющей целый ряд опасных осложнений. В связи с этим нами широко применяется малоинвазивная КТ-оценка русла правой и левой половины ободочной кишки.
Данная методика позволяет оценить артериальное русло ИАЦК и его тип строения, что имеет важное значение особенно в случае операции лапароскопическим доступом. Исследование сосудов посредством инструмента криволинейной реконструкции CPR позволяет оценить длину питающих ИАЦК сосудов (рис. 2).
Рис. 2. КТ-исследование верхней брыжеечной артерии и ее ветвей посредством инструмента криволинейной реконструкции СРЯ
Далее проводили поиск точек для проведения оценки длины питающих ИАЦК сосудов и определения их достаточности для низведения комплекса в полость малого таза для формирования асцендоректального анастомоза (рис. 3).
Рис. 3. КТ-исследование длины питающих ИАЦК сосудов
Таким образом, нами установлено, что длина сосудистой ножки, питающей ИАЦК, достаточна для низведения и позволит выполнить операцию лапароскопическим доступом, что подтверждено интраоперационно.
После операции посредством КТ-резервуародефекографии установлено, что средний объем илеоасцендоцекального резервуара составил 181 см3 (ранжированный — 114-240 см3), что находится в пределах нормальных величин. При волевом сокращении нами ни в одном случае не выявлено опущения тазового дна, т. е. смещение верхнего края анального канала более чем на 2 см ниже лоно-копчиковой линии. При волевом сокращении мышц тазового дна и сфинктера установлено уменьшение передне-задних размеров резервуара в сравнении с этими параметрами в покое; аноректальный угол (АРУ)
становится более острым (ранжированный 92-102°), чем в покое (86-94°). Это связано с тем, что во время волевого сокращения поднимается тазовое дно. При натуживании происходит напряжение, которое сопровождается повышением внутрибрюшного давления книзу, что по данным КТ-дефекорезервуарографии визуализируется как опускание тазового дна, в результате чего АРУ выпрямляется (медиана — 137°, ранжированный 111-145°), что приводит к опусканию дистального отдела резервуара с формированием «воронки». Таким образом, по данным КТ-дефекорезервуарографии с 3D-визуализацией, илеоасцендоцекальный резервуар характеризуется анатомо-функциональными параметрами эквивалентными параметрам прямой кишки здоровых лиц, что подтверждается клиническими данными.
Вывод. Способ КТ-оценки достаточности длины ИАЦК для низведения позволяет до операции выяснить возможность выполнения транспозиции ИАЦК для формирования «неоректум» лапароскопическим доступом и минимизировать риски сосудистых осложнений благодаря оценке характера кровоснабжения правой половины толстой кишки (высокий риск при рассыпном типе). КТ-дефекорезервуарография с 3D-визуализацией является высокоэффективным методом визуальной оценки функционального состояния аноректальной области в целом, и прямокишечного резервуара в частности.
Список литературы
1. Майстренко Н. А. Резервуарная техника в хирургии рака прямой кишки / Н. А. Майстренко, Е. В. Пережогин. — СПб., 2003. — 130 с.
2. Илеоасцендоцекальный комплекс в формировании «неоректум» / В. В. Яновой,
С. В. Аникин, В. В. Ковалева [и др.] // Дальневосточный мед. журн. — 2013. — № 2. — С. 23-26.
3. Norihiro Okamoto. Corrélations of Anatomical Parameters in Dynamic Pelvic CT and Conventional Defecography for Patients with Rectal Prolapse / Norihiro Okamoto // Keio J. Med. — 2008. — Vol. 57 (4). — Р. 205-210.
COMPUTER TOMOGRAPHY IN FUNCTIONAL SURGERY OF THE LOW
CANCER OF RECTUM
V. V. Yanovoy1. S. V. Anikin1, V. V. Vorontsov2. O. N. Deniskin2
1SBEIHPE «Amur State Medical Academy» of Ministry of Health (Blagoveshchensk c.) 2SBHE JSC «Amur regional clinical hospital» (Blagoveshchensk c.)
The method of assessment of length sufficiency of ileoascendic complex for rectum reconstructs after its «low» resection is presented and clinically reasonable. The method showed the high clinical efficiency in operation planning by laparoscopic access. The computer and tomographic vessel defectography with 3D — reconstruction is applied for assessment of functional result of operation.
Keywords: low rectectomy, neorectum, ileoascendic complex, computer tomography, vessel defectography.
About authors:
Anikin Sergey Vladimirovich — candidate of medical science, assistant of hospital surgery chair with course of pediatric surgery at SBEI HPE «Amur State Medical Academy» of Ministry of Health, e-mail: [email protected]
Yanovoy Valery Vladimirovich — doctor of medical science, honored doctor of the Russian Federation, professor, head of hospital surgery chair with course of pediatric surgery at SBEI HPE «Amur State Medical Academy» of Ministry of Health, e-mail: [email protected]
Vorontsov Vladimir Viktorovich — attending physician of radiodiagnosis department at SBHE JSC «Amur regional clinical hospital», e-mail: [email protected]
Deniskin Oleg Nikolaevich — attending physician of radiodiagnosis department at SBHE JSC «Amur regional clinical hospital», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Maystrenko N. A. Reservoir equipment in rectum cancer surgery / N. A. Maystrenko, E. V. Perezhogin. — SPb., 2003. — 130 P.
2. The ileoacsendic complex in formation «neorectum» / V. V. Yanova, S. V. Anikin, V. V. Kovaleva [etc.] // Far East medical journal. — 2013. — № 2. — P. 23-26.
3. Norihiro Okamoto. Correlations of Anatomical Parameters in Dynamic Pelvic CT and Conventional Defecography for Patients with Rectal Prolapse / Norihiro Okamoto // Keio J. Med. — 2008. — Vol. 57 (4). — P. 205-210.
