CC BY
138
УДК 616.831
Т. А. Карасева
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАТЕГОРИИ ГОДНОСТИ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ
Аннотация. Обследовано 207 человек Пензенской области в возрасте от 18 до 27 лет, в анамнезе у которых была черепно-мозговая травма. Выделены основные патоморфологические изменения в отдаленном периоде травматической болезни по данным компьютерной томографии. Установлено, что у лиц молодого возраста классические соответствия между клиническими и морфологическими изменениями в большом количестве случаев отсутствуют. Результаты компьютерной томографии в некоторых случаях должны носить дополнительный характер и сопоставляться с результатами других методов исследования. Иерархия значимости различных методов исследования головного мозга не всегда ясна и подлежит обсуждению. При определении категории годности к военной службе и вынесении экспертного заключения целесообразно опираться на весь комплекс клинической информации.
Ключевые слова: компьютерная томография, головной мозг, экспертиза, призывники.
Abstract. The author analyses the examination of 207 people in Penza region aged from 18 to 27, who have cranium-brain trauma in medical history. On the basis of computerized tomography (CT) data the author points out principle pathomorpho-logical changes in distant period of traumatic disease. The article establishes that in most cases young people have no classical correspondences between clinical and morphological changes. The results of CT in some cases must require some additional material and must be put together with the results of other methods of diagnostic technique.The domination of different methods of brain diagnostics is not always clear and subject to discussion. It is expedient to rely on the whole complex of clinical information in medical classification and expert judgment of conscripts.
Key words: computerized tomography, brain, expert judgment, conscripts.
Состояние проблемы
Сложность военно-врачебной экспертизы нервно-психических заболеваний во время призыва объясняется тем, что многие патологические процессы в детском, подростковом и юношеском возрасте протекают субклинически, без яркой манифестации, и по этой причине остаются или нераспознанными, или степень клинических нарушений может быть недооценена. Профессиональная адаптация таких юношей к условиям прохождения военной службы нередко срывается и в ряде случаев расценивается как дефект экспертизы на этапе призыва.
Проблема имеет и другое измерение: новейшие методики исследования центральной нервной системы (ЦНС) и все чаще распознаваемая резидуальная нервно-психическая симптоматика без признаков прогредиентности и существенных функциональных нарушений увеличивает число ограниченно годных и негодных к военной службе [1].
Отдаленный период черепно-мозговой травмы (ЧМТ) определяется как этап клинического выздоровления, либо максимума восстановления нару-
ізі
шенных функций, или же как период прогрессирования «запущенных» травмой патологических процессов [2, 3]. Морфологическая и функциональная перестройка головного мозга вследствие ЧМТ требует времени. Исходом ее является сосуществование двух противоположно направленных процессов: дегенеративно-деструктивного и регенеративно-репаративного. Клинические проявления ЧМТ в отдаленном периоде определяются тем, какой из указанных процессов превалирует [3].
Методы неинвазивной визуализации структур головного мозга - компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ, МРТ), существенно расширили диагностические возможности прижизненной оценки состояния морфологических особенностей ЦНС, обеспечили быстроту и точность диагностики, атравматичны, позволяют проводить неоднократные исследования в динамике для определения степени патологических процессов, лечебной тактики и рациональной терапии [4-8].
Наряду с этим военно-врачебная экспертиза столкнулась с проблемой, связанной с тем, что зачастую врачи при постановке клинического диагноза опираются преимущественно на данные, полученные при КТ. По рангу диагностической весомости КТ заняла первое место. При этом стало обыденным недостаточно обращать внимание и недооценивать характер жалоб, данные объективного осмотра и других методов исследования, например, электроэнцефалографии (ЭЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ), офтальмоскопии. Создавшаяся ситуация приводит к росту принятия экспертных решений, на наш взгляд, не всегда обоснованных. В доступной литературе сведений о клиникоморфологических соответствиях в отдаленном периоде ЧМТ крайне мало.
Целью настоящего исследования явилась оценка места иерархии КТ в диагностике последствий ЧМТ у лиц призывного возраста и изучение клинико-морфологических взаимоотношений на этапе проведения военноврачебной экспертизы перед отправкой в войска.
Материалы и методы исследования
Проведено клиническое обследование 207 юношей призывного возраста от 18 до 27 лет, в анамнезе у которых была ЧМТ. Исследования проводили на рентгеновском компьютерном томографе SOMATOMAR.C. Применяли стандартные укладки с получением срезов 2, 4, 8 мм параллельно орбитоментальной линии под углом 10-15°. С целью определения функционального состояния головного мозга проводили электроэнцефалографию. Ее выполняли на аппаратах «Nihon-Kohden» (Япония) и компьютерной системе «AmplifierDX-200» (Корея) в стандартных отведениях с расположением электродов по схеме «10-20» (Jasper H. H., 1958). Реоэнцефалографию выполняли на аппаратах «РЕАН» РГПА 6/12 (Россия) и РГ4-02 (Украина). Метод позволял получать объективную информацию о тонусе, эластичности стенки и реактивности сосудов мозга, периферическом сосудистом сопротивлении, величине пульсового кровенаполнения. Электрокардиографию (ЭКГ) выполняли стандартно. Психопатологические исследования проводили по методикам стандартной оценки психического статуса личности [9].
Результаты исследования
В отдаленном периоде ЧМТ призывники предъявляли различные жалобы. Характерным являлось наличие не одной изолированной жалобы, а их
сочетание. Наиболее часто встречались жалобы на головные боли различного характера (85,3 %).
Общая слабость, утомляемость были характерны для большинства призывников (70,2 %). Отмечалась значительная зависимость состояния от перемены погоды (60,2 %).
Нарушения сна встречались в 49,3 % случаев. Чаще всего они проявлялись затруднениями засыпания, частыми пробуждениями, сноговорением.
Жалобы на снижение памяти наблюдались у 49,8 % призывников. Нарушения прежде всего затрагивали запоминание текущей информации.
Повышенная тревожность проявлялась немотивированным беспокойством, неясными тревожными предчувствиями (23,7 %).
Снижение фона настроения (16,4 %) сочеталось с чувством тоски, апатией, различными астеническими проявлениями.
Жалобы на приступы с потерей сознания встречались у 10 % призывников. В большинстве случаев они были подтверждены дополнительным исследованием (ЭЭГ) и в плане вынесения экспертного заключения не вызывали сложности.
Несмотря на многообразие жалоб при стандартном объективном неврологическом осмотре, очаговая неврологическая симптоматика чаще всего не выявлялась. В ряде случаев (48,3 %) рассеянная микроочаговая симптоматика проявлялась в виде следующих нарушений: глазодвигательные расстройства, установочный мелко размашистый нистагм, легкая асимметрия лицевой мускулатуры, неустойчивость в позе Ромберга, легкий тремор пальцев рук, незначительная разница сухожильных рефлексов. Пирамидная недостаточность наблюдалась редко, в большинстве случаев выявлялась лишь при клиническом обследовании и степени пареза не достигала (3,9 %).
Вегетативные расстройства той или иной степени выраженности наблюдались разнообразные: чаще всего выявлялись вегетососудистые и ве-гетовисцеральные дисфункции (65,4 %). Гипергидроз ладоней и стоп, покраснение или побледнение кожных покровов, нарушение дермографизма выявлены у 37,7 % призывников, в анамнезе которых была ЧМТ различной степени тяжести.
Сосудистые нарушения проявлялись преходящей артериальной гипертензией и (или) гипотонией. Среди обследованных призывников у 142 человек (68,6 %) были нормальные цифры артериального давления, у 56 человек (27 %) отмечена склонность к повышению артериального давления и у 44 (21,3 %) - тенденция к снижению артериального давления.
Нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия, брадикардия) выявлялись редко (23,7 %). Кардиалгия наблюдалась у 23 человек (11,1 %). В этих случаях проводилось углубленное обследование у терапевта и кардиолога.
Следует отметить, что при синдроме вегетососудистой дистонии (36,0 %), как одном из проявлений отдаленного периода ЧМТ, артериальное давление больше чем в половине случаев (67,8 %) имело тенденцию к понижению, а при гипертензионно-гидроцефальном синдроме (4 %), напротив, к повышению (49,6 %).
У значительного числа обследуемых (158 человек (76,3 %)) на ЭКГ изменений не выявлено. Синусовая тахикардия наблюдалась у 33 человек (15,9 %), синусовая брадикардия - у 16 (7,7 %). Среди призывников с признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома (7 человек (4,0 %)) у 70,0 %
призывников, по данным ЭКГ, выявлялась синусовая тахикардия, у 76,0 % -уменьшение зубца Р. В целом вегетативный тонус в отдаленном периоде ЧМТ характеризовался преобладанием симпатической нервной системы.
При офтальмоскопии на глазном дне либо не было изменений, либо наблюдались явления ангиопатии сосудов сетчатки.
С диагностической целью всем призывникам была проведена компьютерная томография головного мозга. Результаты представлены в табл. 1 и на рис. 1.
Таблица 1
Результаты компьютерной томографии головного мозга у лиц призывного возраста с последствиями ЧМТ
Результаты КТ Абс. (п) Относит. ( %)
Без патологии 99 47,8
Ретроцеребеллярная киста 15 7,2
Киста прозрачной перегородки 6 2,9
Гидроцефалия 7 4,0
Посттравматическая церебральная атрофия 80 39,0
Всего 207 100,0
2,9%
7,2%
■ без патологии 47,8% ■ ретроцеребеллярная киста 7,2%
I киста прозрачной перегородки 2,9% ■ гидроцефалия 4%
■ посттравма 1. церебрал. Атрофия 39%
Рис. 1. Результаты компьютерной томографии головного мозга у лиц призывного возраста с последствиями ЧМТ
Из полученных результатов видно, что в 47,8 % случаев у призывников с последствиями ЧМТ патологии головного мозга на КТ выявлено не было. Но говорить о том, что эти юноши являются годными к военной службе, опираясь только на результаты КТ, нельзя. Это наглядно видно из приведенных клинических наблюдений.
Клиническое наблюдение 1. Призывник Я-ко А. А., 19 лет. При осмотре предъявлял жалобы на головную боль давящего характера, преимущественно в лобно-теменной области, общую слабость, быструю утомляемость, снижение памяти, раздражительность, плохой сон, ранее отмечались приступы потери сознания в виде замирания, без судорог.
Анамнез заболевания: в 1999 г. перенес открытую черепно-мозговую травму, ушиб теменной области слева, лечился неоднократно в стационаре, получал амбулаторное лечение.
Объективно при медицинском осмотре: общее состояние удовлетворительное, артериальное давление 125/78 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Неврологический статус: зрачки 8 = Б, слабость конвергенции, сглаженность носогубной складки слева. Сухожильные рефлексы 8 < Б, признаки пирамидной недостаточности справа. В позе Ромберга некоторая неустойчивость. Гипергидроз дистальных отделов конечностей.
Данные дополнительных методов исследования: лабораторные показатели без отклонения от нормы. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 82 в минуту. ЭЭГ - умеренные нарушения БЭА головного мозга. Очаговая ирритация левой затылочно-теменно-центрально-задневисочной области. РЭГ - пульсовое кровенаполнение слева: умеренно снижено (РИ = 0,069 Ом), справа: значительно снижено (РИ = 0,031 Ом). Коэффициент асимметрии 55,9 %. Тонус артерий мелкого калибра и артериол немного снижен (ДКИ = 2 %). Коэффициент асимметрии 95,6 %. Периферическое сопротивление немного снижено (111 ЮС = 37 %). Коэффициент асимметрии 26,3 %. Венозный отток в пределах нормы. Эластические свойства артерий в пределах нормы. При проведении компьютерной томографии патологических изменений головного мозга не найдено.
Диагноз: последствия ЧМТ, церебрально-очаговый синдром. Судорожный синдром в анамнезе.
Заключение: на основании статьи 25в расписания болезней и экспертных заключений признан ограниченно годным к военной службе.
Клиническое наблюдение 2. Призывник А-ов А. С., 22 года. Предъявлял жалобы на периодические головные боли без четкой локализации.
Анамнез заболевания: в 2003 г. перенес сотрясение головного мозга. После травмы за медицинской помощью больше не обращался.
Объективно при медицинском осмотре: общее состояние удовлетворительное, артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Неврологический статус: сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован; глазные щели 8 = Б, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Сухожильные рефлексы 8 = Б; патологических стопных, кистевых знаков нет. В позе Ромберга легкое пошатывание: координационные пробы выполняет, легкий тремор пальцев рук.
Данные дополнительных методов исследования: лабораторные показатели без отклонения от нормы. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту. ЭЭГ - легкие диффузные нарушения БЭА головного мозга. РЭГ - в пределах возрастной нормы. На серии компьютерных срезов головного мозга обнаружено локальное расширение сильвиевой щели справа, гидроцефалия легкой степени (рис. 2). Консультация окулиста: на глазном дне без патологии.
Диагноз: последствия ЧМТ без нарушения функции центральной нервной системы.
Заключение: на основании статьи 25г расписания болезней и экспертных заключений признан годным к военной службе с незначительными ограничениями.
Приведенные клинические наблюдения отражают факт, ранее отмеченный Поверенновой И. Е. и Шапошниковым С. М. (2005), указывающий на отсутствие четкого параллелизма между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями у больных с последствиями ЧМТ.
Часто изменения на компьютерной томографии являлись диагностическими «находками», не связанными с черепно-мозговой травмой, но способствующими принятию неверных решений. Среди них следует отметить ре-
троцеребеллярную кисту и кисту прозрачной перегородки в 7,2 и 2,9 % случаев соответственно, которые часто являются вариантами развития головного мозга, не влекущими каких-либо функциональных нарушений, как это видно из приведенных клинических наблюдений.
Рис. 2. КТ головного мозга призывника А-ов А. С.
Локальное расширение сильвиевой щели справа, гидроцефалия легкой степени
Клиническое наблюдение 3. Призывник Б-ов С. М., 1992 г.р. При прохождении медицинской комиссии предъявлял жалобы на головные боли без четкой локализации, преимущественно во второй половине дня. Боль проходила самостоятельно или после приема аналгина, баралгина.
Анамнез заболевания: в 2008 г. получил закрытую черепно-мозговую травму. Ушиб головного мозга легкой степени. Травма получена в результате дорожнотранспортного происшествия. Отмечалась утрата сознания, ретроградная амнезия. В течение 14 дней проходил лечение в нейрохирургическом отделении. Согласно выписке при осмотре отмечалось относительно удовлетворительное состояние, ясное сознание, отсутствие очагового неврологического дефицита. При КТ головного мозга патологии не выявлено, желудочковая система в норме, имеется ретроцеребеллярная киста затылочной области 18 мм в диаметре. Рентгенография костей черепа в двух проекциях - костно-травматических изменений не выявлено. На глазном дне без патологии. ЭКГ, общий анализ крови, мочи в пределах нормы. Был выписан с клиническим улучшением в удовлетворительном состоянии для продолжения амбулаторного лечения у невролога по месту жительства. По данным амбулаторной карты, у невролога не наблюдался.
Объективно при медицинском осмотре: общее состояние удовлетворительное, артериальное давление 115/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Неврологический статус без очаговой симптоматики.
Данные дополнительных методов исследования: лабораторные показатели без отклонения от нормы. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 78 в минуту. На ЭЭГ легкие диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга, на РЭГ пульсовое кровенаполнение сосудов в пределах нормы, периферическое сопротивление в пределах нормы, венозный отток, эластические свойства артерий в пределах нормы. При КТ головного мозга (рис. 3) выявлена ретроцеребеллярная киста, других изменений не найдено. Консультация окулиста - на глазном дне без патологии.
Диагноз: последствия ЧМТ, ретроцеребеллярная киста (по данным КТ головного мозга) без нарушения функции центральной нервной системы.
Заключение: на основании статьи 25г расписания болезней и экспертных заключений признан годным к военной службе с незничительными ограничениями.
Рис. 3. КТ головного мозга призывника Б-ва С. М. Ретроцеребеллярная киста
Клиническое наблюдение 4. Призывник М-ов А. Д., 1989 г.р. При прохождении медицинской комиссии предъявлял жалобы на головные боли в лобно-теменной и височных областях, связанные с переменой погоды. Чем купируется болевой синдром, точно указать не может.
Анамнез заболевания: со слов призывника в 2005 г. получил сотрясение головного мозга. Стационарно не лечился. По данным амбулаторной карты у невролога не наблюдался.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Неврологический статус без очаговой симптоматики.
Данные дополнительных методов исследования: лабораторные показатели без отклонения от нормы. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 72 в минуту. На ЭЭГ легкие регуляторные нарушения биоэлектрической активности головного мозга, на РЭГ пульсовое кровенаполнение сосудов в пределах нормы, периферическое сопротивление в пределах нормы, венозный отток, эластические свойства артерий в пределах нормы. При КТ головного мозга (рис. 4) выявлена киста прозрачной перегородки, других изменений не найдено. Консультация окулиста - на глазном дне без патологии.
Диагноз: последствия ЧМТ, киста прозрачной перегородки (по данным КТ головного мозга) без нарушения функции центральной нервной системы.
Заключение: на основании статьи 25г расписания болезней и экспертных заключений признан годным к военной службе с незничительными ограничениями.
Рис. 4. КТ головного мозга призывника М-ва М. И. Киста прозрачной перегородки
У 70 человек (34 %) в отдаленном периоде на компьютерных томограммах выявлялись признаки асимметрии боковых желудочков. Степень асимметрии, как правило, была незначительной, размеры желудочков были в пределах нормы.
Морфологические «находки» в головном мозге в отдаленном периоде ЧМТ носят неспецифический характер, т.е. могут проявляться и в результате сосудистых, воспалительных поражений или быть особенностями развития центральной нервной системы. Между клиническими и морфологическими изменениями часто отсутствует прямое соответствие, что затрудняет определение степени нарушения функции нервной системы и вынесение категории годности к военной службе.
Мы считаем, что призывники с легкой асимметрией боковых желудочков с такими вариантами развития головного мозга, как ретроцеребеллярная киста и киста прозрачной перегородки при отсутствии у них неврологической симптоматики, изменений на ЭЭГ, РЕГ, должны получать категорию годности А - годен к военной службе, или Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями.
Клиническая симптоматика у больных с резидуальными органическими изменениями оболочек и мозга, подтвержденная КТ и нейрорентгенологиче-скими данными, часто носила мерцающий, преходящий характер. Трудности заключаются в том, что однозначно квалифицировать мерцающую патологию не всегда просто, а порою и невозможно.
У 4 % призывников в отдаленном периоде травматической болезни головного мозга выявлялись признаки посттравматической гидроцефалии.
Согласно современным представлениям посттравматическая гидроцефалия - это активный прогрессирующий процесс избыточной продукции цереброспинальной жидкости в ликворных пространствах и веществе головного мозга вследствие ЧМТ, обусловленный нарушениями циркуляции и резорбции ликвора [13, 14]. Клиническим проявлением посттравматической гидроцефалии (ПГ) является развитие симптомокомплекса с доминированием ин-теллектуально-мнестических и атаксических расстройств [2, 3, 13, 15, 16].
Мы считаем, что эта категория граждан, независимо от наличия или отсутствия жалоб, должна получать категорию годности В - ограниченно годен к военной службе или Д - не годен к военной службе.
Клиническое наблюдение 5. Призывник Я-ов Р. Ш., 1989 г.р. Предъявлял жалобы на периодические головные боли, преимущественно в первой половине дня, часто связанные с переменой погоды, снижение памяти.
Анамнез заболевания: в 1998 г. перенес сотрясение головного мозга. Лечился стационарно. По данным амбулаторной карты, периодически обращался к неврологу с диагнозом «последствие черепно-мозговой травмы». Церебральная ангиодистония.
Объективно при медицинском осмотре: общее состояние удовлетворительное, артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Неврологический статус: сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован; глазные щели 8 = Б, движения глазных яблок в полном объеме, нистагм установочный горизонтальный. Сухожильные рефлексы 8 = Б; патологических стопных, кистевых знаков нет. В позе Ромберга легкое пошатывание: координационные пробы выполняет, легкий тремор пальцев рук.
Данные дополнительных методов исследования: лабораторные показатели без отклонения от нормы. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту. ЭЭГ - выраженные диффузные нарушения БЭА головного мозга. РЭГ - признаки затруднения венозного оттока. На серии компьютерных срезов головного мозга обнаружена пост-травматическая гидроцефалия. Консультация окулиста: на глазном дне ангиопатия сосудов сетчатки.
Диагноз: последствия ЧМТ, гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Заключение: на основании статьи 25в расписания болезней и экспертных заключений признан ограниченно годным к военной службе.
Редкость выявления посттравматической гидроцефалии в отдаленном периоде ЧМТ позволяет утверждать, что основным механизмом, ведущим к расширению желудочковой системы и субарахноидальных пространств, является развивающийся церебральный атрофический процесс. Это согласуется и с исследованиями Шапошникова С. М. (2005). Именно призывники с пост-травматической церебральной атрофией представляют наибольшую сложность при определении категории годности к военной службе. Изменения, возникающие при посттравматической церебральной атрофии (ПЦА), связаны с первичной атрофией мозгового вещества [11, 16].
Разграничение посттравматической гидроцефалии и посттравматиче-ской церебральной атрофии проводилось на основании КТ-критериев, указанных в работах Лихтермана Л. Б. и соавт., 1993; Шапошникова С. М., 2005, согласно которым при ПГ выявляется выраженное расширение желудочков, но нет расширения субарахноидальных пространств (САП), напротив, происходит сужение субарахноидальных щелей и базальных цистерн. Не менее типичным признаком посттравматической гидроцефалии является перивентри-кулярный отек, который возникает вначале вокруг передних рогов, а затем по мере прогрессирования распространяется к другим отделам боковых желудочков. Особенно значительно расширяются фронтальные и височные рога боковых желудочков, что формирует характерный вид желудочковой системы в виде «бабочки» на аксиальных срезах [13, 16].
Признаками КТ церебральной атрофии считается равномерное расширение желудочков мозга, уменьшение объема мозговой ткани, расширение субарахноидальных пространств и цистерн основания мозга, отсутствие пе-ривентрикулярного свечения [13, 16].
Различные типы ПЦА в отдаленном периоде травматической болезни головного мозга у призывников в наших исследованиях встречались с различной частотой рис. 5.
Чаще всего распознавалась смешанная (33 человека - 41,0 %) и сочетанная ПЦА (21 человек - 26,4 %). В 15 случаях (18,5 %) определялась фокальная ПЦА. Значительно реже выявлялись преимущественно наружная (7 человек - 8,4 %) и внутренняя ПЦА (4 человека - 5,6 %). В отдаленном периоде ЧМТ у призывников наиболее типично развитие ПЦА легкой степени (74 человека - 92,5 %), церебральная атрофия средней степени развивается довольно редко (6 человек - 7,5 %). Тяжелая степень ПЦА в наших исследованиях не диагностировалась.
Частота встречаемости основных синдромов (в качестве ведущих) у призывников с различными типами посттравматической церебральной атрофии приведены в табл. 2.
□ фокальный □ пр. наружный □ пр. внутренний □ смешанный □ сочетанный
Рис. 5. Представленность различных типов посттравматической церебральной атрофии у призывников Пензенского изолята в отдаленном периоде ЧМТ
Таблица 2
Основные клинические синдромы у призывников с различными типами посттравматической церебральной атрофии
Типы ПЦА Клинические синдромы
вегетативная дисфункция психо- органический астении- ческий церебрально- очаговый судорожный
Фокальный (п = 15) *п = 3 **(20 %) п = 1 (6,7 %) п = 3 (20 %) п = 4 (26,7 %) п = 4 (26,7 %)
Преимущественно наружный (п = 7) п = 4 (57,1 %) - п = 3 (42,9 %) - -
Преимущественно внутренний (п = 4) п = 1 (25 %) - - - п = 3 (75 %)
Смешанный (п = 33) п = 11 (33,3 %) п = 9 (27,3 %) п = 8 (24,2 %) п = 3 (9,1 %) п = 2 (6,1 %)
Сочетанный (п = 21) п = 5 (23,8 %) п = 2 (9,5 %) п = 3 (14,3 %) п = 9 (42,9 %) п = 2 (9,5 %)
Всего (п = 80) п = 19 (23,8 %) п = 14 (17,5 %) п = 17 (21,3 %) п = 16 (20 %) п = 14 (17,5 %)
Примечание. Показано число призывников в *абсолютных числах (п) и в **относительных (%).
По данным КТ головного мозга, ЧМТ легкой степени в отдаленном периоде практически в 100,0 % случаев проявляется посттравматической атрофией легкой степени. ЧМТ средней степени тяжести, по данным КТ головного мозга, в отдаленном периоде проявляется также посттравматической атрофией легкой степени в 86,7 % случаев и лишь в 13,3 % случаев посттравматической атрофией средней степени тяжести. Тяжелая ЧМТ в отдаленном периоде у призывников проявляется посттравматической атрофией средней степени в 100,0 % случаев.
Неврологические нарушения при посттравматической церебральной атрофии не отличались большой специфичностью или наличием каких-либо патогномоничных признаков. В подавляющем большинстве случаев клиническая картина характеризовалась полиморфизмом. Основные синдромы, встречающиеся при последствиях ЧМТ, присутствовали с той или иной частотой и при посттравматической церебральной атрофии.
Обсуждение полученных результатов
Наши исследования не только подтверждают данные [11], указывающие на отсутствие четкого параллелизма между классическими клиническими проявлениями отдаленных последствий ЧМТ и выявляемыми морфологическими изменениями у больных с ЦА, но и дополняют их. Это выражается в следующих клинических особенностях.
Судорожный синдром чаще отмечался в качестве ведущего при наличии признаков внутреннего типа ПЦА (3 человека - 75,0 %). При фокальном типе он встречался реже (26,7 %).
Синдром вегетативных дисфункций в большинстве случаев являлся неотъемлемой частью клинической картины у призывников с преимущественно наружной (57,1 %), смешанной (33,3 %) и преимущественно внутренней (25 %) типами ЦА.
Психорганический синдром чаще всего наблюдался при смешанном (27,3 %) и сочетанном (9,5 %) типах ЦА.
Согласно нашим исследованиям гипертензионно-гидроцефальный синдром не являлся ведущим ни в одном случае у призывников с ПЦА. В наблюдениях, где он занимал доминирующее положение, КТ-исследование выявляло наличие ПГ всего у 7 человек (4,0 %).
Церебрально-очаговый синдром наиболее часто встречался при фокальной и сочетанной формах ЦА, т.е. при наличии очаговых церебральноатрофических изменений (4 человека - 26,7 % и 9 человек - 42,9 % соответственно). В данном случае неясным остается следующий вопрос: при какой степени плотности/разрежения тканей мозга можно вести речь о возникновении церебрально-очаговой симптоматики?
В ряде наблюдений (67,8 %) уровень неврологического дефицита не соответствовал степени очаговых атрофических изменений: в одних случаях при относительно небольших очагах фокальной ПЦА наблюдались значительные неврологические нарушения (например, явления пареза), в других -при выраженных очаговых изменениях на КТ неврологические расстройства не проявлялись клинически. Очевидно, это обусловлено функциональной неравнозначностью различных отделов головного мозга.
Поскольку при указанных методах исследования головного мозга результаты КТ, с нашей точки зрения, не всегда соответствовали классической
клинической картине, то для решения указанного вопроса в дальнейшем необходимо использовать методы «прицельной» денситометрии или иные методы исследования с большими разрешающими возможностями.
Такие изменения на КТ, как ретроцеребеллярная киста, киста прозрачной перегородки, распознавание которых на КТ происходило без клинически обоснованного и целенаправленного поиска и которые считаются вариантами нормального развития головного мозга, с нашей точки зрения, не должны сказываться на определении категории годности к военной службе.
При сопоставлении результатов КТ и ЭЭГ были получены следующие результаты: при наличии явлений преимущественно внутренней, смешанной и сочетанной ЦА чаще всего регистрировались легкие или умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности (БЭА) мозга, иногда с очаговой ирритацией. При преимущественно наружной и фокальной ЦА изменений на ЭЭГ не было или отмечались регуляторные нарушения БЭА. Из этого следует, что на характер БЭА оказывает влияние на степень ПЦА. Нормальный тип ЭЭГ и регуляторные нарушения БЭА мозга характерны только для легкой степени ПЦА. Тогда как диффузные нарушения БЭА мозга чаще встречаются при средней степени выраженности ПЦА.
При легкой степени ПЦА мы не находили выраженных изменений на ЭЭГ или РЭГ.
И наоборот - в 34,2 % случаев при выявлении очаговой неврологической симптоматики, заметных или выраженных изменениях на ЭЭГ и РЭГ при КТ-исследовании головного мозга, мы не находили морфологических ни нарушений вещества головного мозга, ни изменения ликворной системы.
Заключение
1. При определении категории годности к военной службе при проведении экспертизы выносить заключение на основании только данных результатов КТ не всегда обоснованно. Проводить сопоставление между результатами компьютерной томографии, результатами клинических и дополнительных методов исследования при определении категории годности к военной службе обязательно.
2. При выявлении на КТ явлений фокальной церебральной атрофии в виде незначительного расширения сильвиевой щели или локальных расширений субарахноидальных пространств в области лобных долей при явлениях преимущественно наружной или смешенной церебральной атрофии легкой степени выраженности и при отсутствии очаговой неврологической симптоматики морфологические клинические признаки должны сопоставляться с имеющимися клиническими, вегетативными и психопатологическими изменениями. Порою последние труднораспознаваемы, проявляются в мерцательном режиме и непостоянны. В подобных случаях необходимо использовать данные ЭЭГ и РЭГ. При отсутствии существенных или маловыраженных изменений на ЭЭГ и РЭГ целесообразно, с нашей точки зрения, выносить решение о годности к военной службе с незначительными ограничениями.
Список литературы
1. Будневская, Л. А. Значение скрытого органического фона у детей пубертатного возраста / Л. А. Будневская, Н. Н. Бекренева, Т. А. Карасева // Материалы
юбилейной научно-практической конференции Пензенского ин-та усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России (20-21 июня 2002 г.). -Пенза, 2002. - Т. 1. - С. 98-100.
2. Бицадзе, А. Н. Клинико-патогенетические и терапевтические аспекты отдаленных последствий черепно-мозговой травмы : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Н. Бицадзе. - СПб., 1991. - С. 15.
3. Мякотных, В. С. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы / В. С. Мякотных, Н. З. Таланкина, Т. А. Боровкова // Журн. невр. и псих. - 2002. - № 4. - С. 61-65.
4. Коновалов, А. Н. Компьютерная томография в диагностики ЧМТ / А. Н. Коновалов, В. Н. Карименко, Н. Я. Васин // Вопросы нейрохир. - 1983. - № 1. -С. 3-11.
5. Верещагин, Н. В. Компьютерная томография мозга / Н. В. Верещагин, Л. К. Брагина, С. Б. Вавилов, Г. Я. Левина. - М. : Медицина, 1986.
6. Корниенко, В. П. Компьютерная томография в диагностике черепномозговой травмы / В. П. Корниенко, Н. Я. Васин, В. А. Кузьменко. - М. : Медицина, 1987. - С. 287.
7. Воскресенская, О. Н. Методы нейровизуализации в диагностике последствий легкой черепно-мозговой травмы / О. Н. Воскресенская, И. И. Шоломов // Журн. суд. мед. эксперт. - 2003. - Т. 46, № 4. - С. 10-14.
8. Балунов, О. А. Сравнительные данные МРТ головного мозга у пациентов с дисциркуляторной и посттравматической энцефалопатией / О. А. Балунов, Н. И. Ананьева, Л. В. Лукина // Журн. невр. и псих. - 2005. - Т. 105, № 6. - С. 39-44.
9. Личко, А. Е. Методика определения личности подростка / А. Е. Личко. - Л., 1986.
10. Кухтевич, И. И. Нейроциркуляторная ангиодистония / И. И. Кухтевич. - Пенза, 2004. - 158 с.
11. Шапошников, С. М. Посттравматическая церебральная атрофия (клинико-компьютерно-томографическое исследование) : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. М. Шапошников. - Саратов, 2005.
12. Дамулин, И. В. Сравнительная оценка нарушений высших мозговых функций при различных типах церебральной атрофии / И. В. Дамулин, Н. Н. Яхно, О. А. Гончаров // Журн. неврол. и психиатрии. - 1999. - № 9. - С .35-38.
13. Дамулин, И. В. Нормотензивная гидроцефалия (Обзор) / И. В. Дамулин, Н. А. Орышич, Е. А. Иванова // Неврологический журнал. - 1999. - № 6. -С. 51-56.
14. Дамулин, И. В. Нормотензивная гидроцефалия: клиника, диагностика, лечение / И. В. Дамулин, Н. А. Орышич // Рус. мед. журн. - 2000. - Т. 8, № 13-14. -С. 589- 593.
15. Дамулин, И . В . Компьютерно-томографическая характеристика церебральной атрофии у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / И. В. Дамулин // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1990. - № 5-6. - С. 35.
16. Бахарев, И. Н. Количественная оценка атрофии головного мозга по данным компьютерной томографии у больных атеросклеротической энцефалопатией / И. Н. Бахарев, В. П. Новиков, В. Е. Дударев, Ю. Т. Игнатьев // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1990. - № 5-6. - С. 35.
17. Дамулин, И. В. Болезнь Альцгеймера: Клинико-МРТ-исследование / И. В. Дамулин, О. С. Левин, Н. Н. Яхно // Неврологический журн. - 1999. - № 4. -С. 20-25.
Карасева Татьяна Анатольевна врач-невролог высшей категории, Военный комиссариат Пензенской области
E-mail: [email protected]
УДК 616.831 Карасева, Т. А.
Компьютерная томография головного мозга в экспертной оценке определения категории годности к военной службе / Т. А. Карасева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 1 (17). - С. 131-144.
Karasyova Tatyana Anatolyevna Neurologist of higher category, Military registration and enlistment office of Penza region
