CC BY
66
Комплексный подход в терапии вертеброгенных болевых синдромов
Каримова А. С.
Кафедраы нервных болезней и нейрохирургии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова
Согласно классификации МКБ-10 все формы патологии позвоночника обозначаются как дорсопатии (М40-М54) - группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, в клинике которых ведущий - болевой и/или функциональный синдром в области туловища и конечностей невисцеральной патологии [1-4]. Все дорсопатии подразделяются на: дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерациями межпозвоночных дисков без их протрузии, спондилолистезами; спондилопатии; дорсалгии.
Дорсалгия - болевой синдром в спине (с возможной иррадиацией в конечности), обусловленный неспецифическими изменениями (функциональными, дистрофическими, деструктивными) в тканях опорно-двигательного аппарата (мышцы,фасции,сухожилия, суставы, диск) с возможностью вовлечением смежных структур периферической нервной системы (корешок, нерв) [5]. Дорсалгии делятся в зависимости от локализации болей на: цервико-краниалгии, цервикалгии, торакалгии, люмбалгии и люмбосакралгии.
Боль в спине является одной из самых распространенных жалоб при обращении в медицинские учреждения. Согласно данным ВОЗ, около 90 % людей хотя бы раз в жизни испытывали боли в спине [6]. Болями в спине страдают, в основном, лица трудоспособного возраста, при этом максимально представлены в возрастном диапазоне от 30 до 45 лет [7, 8].
Необходимо помнить, что боли в спине могут быть обусловлены как вертеброгенной, так и соматической патологией. Вертеброгенная патология, кроме того, может быть обусловлена наличием специфической инфекции, первичного онкопроцес-са или метастазов в тела позвонков. Задача врача невролога грамотно провести дифференциальную диагностику и назначить адекватную терапию. Для этого необходим тщательный анализ причин боли, так как даже при вертеброгенном неспецифическом болевом синдроме, предшествующее изменение двигательного стереотипа (кифосколиоз, косой таз, мышечно-тонические,мышечно-дистрофические синдромы ишиокруральной мускулатуры) формируют в каждом конкретном случае свой болевой источник (мышца, связка, сустав), именно на эти структуры и должна быть направлена восстановительная терапия [9, 10].
Существует множество факторов риска развития дегенеративных, дистрофических изменений позвоночника: гравитационный-смещение центра тяжести при перераспределении осевой нагрузки на позвоночник (при избыточном весе тела, ношении обуви на каблуках,плоскостопии,искривлениях позвоночника, сидячем образе жизни); динамический -длительное вынужденн-ное положение, подъем тяжестей, вибрация; наследственный -доброкачественная семейная гипермобильность суставов; дисметаболический - аутоиммунные нарушения (хламидиоз, трихомониаз), токсические нарушения [11]. Под воздействием этих факторов в одном или нескольких позвоночных двигательных сегментах возникает асептическое воспаление, клинически проявляющееся болью и ограничением движений. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса зависит от влияния биомеханического и асептико-воспалительного факторов. Биомеханический фактор - патологическая подвижность суставов позвоночника из-за нарушения эластичности и потери сократительной способности мышц и связок (боли появляются при наклонах, поворотах в виде кратковременных прострелов). Асептико-воспалительный фактор - реактивное воспаление
Комплексный подход в терапии вертеброгенных болевых синдромов.
Каримова Алтынай Сагидуллаевна, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н.
Для достижения максимального и длительного эффекта в лечении болевого вертеброгенного синдрома необходим комплексный подход. Терапия заключается в быстром купировании боли, восстановлении трудоспособности, предупреждении хронизации болевого синдрома, а также в рекомендуемом образе жизни и физических нагрузках для предупреждения развития повторных болевых синдромов.
Терапиядагы верmеброгендiк ауру сез/'мд/'к синдромнын ем/'ндегi комплексmiк эсер.
Каримова Алтынай Сагидолла цызы, С.Ж. Аспандияров атындагы Назац улттыц медицина универсиmеmmiн жуйке ау-рулар жэне нейрохирургия кафедрасынын ассистентi, м.г.к.
Верmеброгендi ауру сезмдк синдромды емдеуде узац уацыт жэне аса жогары эсердi цалыптастырудаты комплексmiк емнн эсер. Терапиянын мэнi ауру сезмдi жедел басу. Жумысца цабiлеmmiлiкmi цалпына келmiру, созылмалы куйге ауысуынын алдын-алу, сонымен цатар усынылган eмiр салтымен шек-телген физикалыц жуктеме арцылы цайтамалы ауру сез/'мд/'к синдромнын дамуынын алдын-алу.
Integrated approach in the treatment of vertebral pain syndromes.
Karimova Altynay Sagidullayevna, assistant of the Department of nervous diseases and neurosurgery, Kazakh National medical university named after Asphendiyarov S.D.
To achieve maximum and lasting effect in treatment of pain vertebrogenic syndrome the integrated approach is required. Therapy includes: relieving of pain, rehabilitation, prevention of chronic pain, as well as general lifestyle and physical activity to prevent the recurrent pain syndromes.
межпозвонкового диска. В микротрещины, образовавшиеся вследствие нарушения трофики диска, попадают фрагменты пульпозного ядра, начинают его разрывать, формируя секвестры. В результате изолированного или комплексного воздействия всех вышеуказанных факторов происходит изменение хрящевой ткани межпозвонкового диска, происходит истончение хряща и повреждается связочный аппарат.
Успех терапии основывается на понимании механизмов формирования боли и умении влиять на эти процессы. Любое повреждение сопровождается выбросом биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения (субстанция Р, кинины, простагландины, лейкотриены, цитокины, оксид азота и др.). Под их воздействием повышается возбудимость (сенситизация ноцицепторов, которая приводит к формированию первичной гипералгезии в зоне тканевого повреждения. При этом в процесс вовлекаются также неактивные («спящие») ноцицепторы. В результате усиления ноцицептивного афферентного потока в структуры головного и спинного мозга происходит NMDA-зависимое увеличение концентрации внутриклеточного кальция и активация фосфолипазы А2. Последняя стимулирует образование ара-хидоновой кислоты и синтез простагландинов в нейронах, что,
84
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
в свою очередь, повышает возбудимость нейронов спинного мозга [12, 13].
Лечение болевого вертеброгенного синдрома должно быть комплексным и построено с учетом воздействия на все звенья его патогенеза. К патогенетически обоснованной терапии вертеброгенного болевого синдрома относятся методы, направленные на ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС, подавление синтеза и выделения альгогенов, активацию структур антиноцицептивной системы и устранение локусов болезненного мышечного напряжения. При этом основной задачей терапии острого вертеброгенного болевого синдрома остается максимально быстрое и адекватное купирование боли [14].
С позиции доказательной медицины золотым стандартом лечения патологических состояний, проявляющихся острой ноцицептивной болью или острой болью с последующей хро-низацией, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [14]. Механизм НПВП заключается в ингиби-ровании фермента циклооксигеназы, что приводит к уменьшению биотрансформации арахидоновой кислоты в альгогенные амины [15]. В настоящее время выделено две основные изо-формы простагландинобразующего фермента - ЦОГ-1, функционирующая в физиологических условиях и ЦОГ-2, биосинтез которой запускается при наличии патологических, в частности воспалительных импульсов [16]. Простагландины помимо стимуляции процессов воспаления и болевых рецепторов, оказывают гастропротекторное действие, постоянно стимулируя защитные механизмы тучных клеток слизистой желудка. Таким образом, противовоспалительное и обезболивающее действие большинства НПВП всегда сочетается с повышенным риском возникновения повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время разработан ряд препаратов из группы НПВП. При остром болевом синдроме необходимы препараты с выраженным обезболивающим эффектом, которые бы быстро и эффективно купировали боль, что в свою очередь сокращает сроки лечения, увеличивает возможности раннего применения физических методов реабилитации, а также улучшает прогноз и снижает риск хронизации болевого процесса. Быстрота наступления эффекта обусловливает возможность кратковременного приема НПВП, что, в свою очередь снижает возможный риск ульцерогенеза. Кроме того, гастротоксичность неизбирательных НПВП возможно уменьшить назначением антацидов или ингибиторов пртонной помпы.
Из огромного ряда препаратов группы НПВП Ксефокам зарекомендовал себя как наиболее эффективный препарат с выраженным анальгатическим эффектом, сопоставимым с опиатами [17, 18, 19, 20, 21]. Ксефокам обладает выраженным анальгетическим действием за счет подавления синтеза простагландинов, угнетения изоферментов циклооксигеназы, депрессии образования свободных радикалов из активированных лейкоцитов и лейкотриенов. В основе анальгетических и противовоспалительных механизмов действия Ксефокама лежит мощное сбалансированное подавление активности преимущественно изоферментов ЦОГ-2, в наибольшей степени стимулирующей активный выброс медиаторов воспаления и болевую импульсацию и значительно меньшее действие на физиологическую ЦОГ-1. Кроме того, Ксефокам активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что является физиологическим путем защиты купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации. Отсутствие эффекта кумуляции, а также опиатоподобного депрессивного действия на центральную нервную систему делает препарат эффективным и безопасным в применении [17].
Ксефокам выпускается в таблетированной и инъекционной формах. В таблетированной форме препарат выпускается в дозе 4 мг и 8 мг, что делает препарат удобным для назначения больным с разной степенью выраженности болевого синдрома, а также с наличием сопутствующей патологии. Кроме того, одновременный приём с ингибиторами протонной помпы или
антацидами не оказывает эффекта на фармакокинетику Ксефокама (Лорноксикама) [19]. Парентеральное введение возможно несколькими способами: внутримышечно, внутривенно. Удобство применения, наличие различных форм и способов введения делает препарат универсальным в целях подборки индивидуальной обезболивающей и противовоспалительной терапии в зависимости от тяжести, остроты болевого синдрома, возраста, веса и наличия сопутствующей патологии.
При оценке эффективности лечения клинических синдромов острой дорсопатии следует ожидать значительного регресса боли в течение 1-2 недель, при неэффективности терапии могут быть испробованы другие препараты. Сохраняющаяся более 1 месяца боль свидетельствует о хронизации процесса или неправильной диагностике боли в спине. Врачу следует более тщательно обследовать больного [4].
Целью лечения при заболеваниях позвоночника является не только купирование болевого синдрома, но и восстановление возникших при этом двигательных нарушений и предотвращение прогрессирования заболевания, а также возвращение пациента к активной трудовой деятельности [22]. При снижении выраженности болевого синдрома доминирующая роль медикаментозной терапии утрачивается за счет более активного и широкого использования немедикаментозных методов лечения.
ЛФК - назначается при уменьшении болевого синдрома. Постепенное увеличение нагрузки должно проводиться под контролем болевых ощущений. Метод эффективен при адекватности, систематизации и регулярности физической нагрузки [10]. Лечебная физкультура направлена на создание двигательных стереотипов, укрепление мышечного корсета, улучшение кровообращения в мышцах, уменьшение отека корешков [14]. Основополагающим элементом терапии является укрепление мышц спины и брюшного пресса (создание мышечного корсета), что приводит к уменьшению выраженности нестабильности позвоночника.
Мануальная терапия весьма эффективна и патогенетически обоснована при радикулярных синдромах, а также при подвывихах фасеточных суставов [23, 24, 25]. При рефлекторных синдромах болевой синдром обусловлен не компрессией корешка, а воспалительным процессом, сопровождающимся раздражением болевых рецепторов фасеточных суставов, мышц, связок и др., поэтому мануальная терапия при них не столь эффективна [26]. Методики мануальной терапии (мобилизация, тракция) противопоказаны при резко выраженном болевом синдроме [14].
Тракционная терапия (вытяжение позвоночника) оказывает обезболивающее действие, снижает мышечный тонус за счет расслабления мышечного корсета, снижает внутридисковое давление, что приводит к декомпрессии нервных структур. Существует два основных типа тракции позвоночника: сухое вытяжение (аутотерапия, ручное вытяжение, гравитационное вытяжение, автовытяжение и др.) и подводное (аутотракция, горизонтальное, вертикальное, полувертикальное и др.). Как правило, данный метод показан при радикулярных синдромах, обусловленных дегенеративным процессом в межпозвонковых дисках со статико-динамическими нарушениями. Противопоказан - в острой стадии заболевания, секвестрированной грыже, нарушении спинального кровообращения, воспалительных спинальных синдромах (арахноидит, рубцово-спаечный эпи-дурит) [10, 22].
Физиотерапевтические методы являются важной частью комплексной терапии дорсопатии. Различные физиотерапевтические воздействия имеют разные цели назначения: локальная анестезия, уменьшение отека, улучшение микроциркуляции, лечение двигательных и сенсорных нарушений, профилактика рубцово-спаечных изменений, лечение миофасциального, мышечно-тонического синдрома, общее воздействие на организм [22].
Массаж включают в комплексное лечение с целью повышения функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата, улучшения центральной регуляции мышечного
тонуса, активации нейроэндокринной системы, нормализации реактивности организма. Не рекомендуется проводить массаж в зоне проекции межпозвонковой грыжи диска.
Иглорефлексотерапия направлена на устранение мышечного спазма, боли, стимуляцию пораженных нервов
Фармакопунктура - инъекционное введение разнообразных лекарственных средств в области акупунктурных, триггерных и алгических точек с целью достижения лечебного эффекта.
Гирудотерапия по данным Батышевой Т.Т. и соавт., включенная в комплексную терапию больных с вертеброгенным болевым синдромом сопровождается ускоренным и прогрессирующим уменьшением болевого синдрома [27].
Все описанные немедикаментозные методы лечения являются патогенетически оправданными и достаточно эффективными, позволяют добиться стойкой ремиссии верте-брогенной патологии. Но, как видно из приведенного обзора, большинство физических методов лечения противопоказано при остром болевом синдроме. Применение в остром периоде эффективных препаратов (Ксефокам) позволяет провести пациентам комплексную терапию в полном объеме. Комплексная патогенетически обоснованная, рациональная, индивидуально подобранная терапия вертеброгенных болевых синдромов позволяет быстро и эффективно купировать болевой синдром в острой стадии заболевания, восстановить качество жизни, добиться стойкой ремиссии заболевания.
Таким образом, для достижения максимального и длительного эффекта в лечении болевого вертеброгенного синдрома необходим комплексный подход. Принцип терапии заключается в быстром купировании боли, восстановлении трудоспособности, предупреждении хронизации болевого синдрома, а также в рекомендуемом образе жизни и физических нагрузках для предупреждения развития повторных болевых синдромов.
Литература
1. Бова А.А. Современные подходы к проблеме боли в нижней части спины/А.А. Бова//Мед.новости.- 2008. - № 1. - С.36-40.
2. Крыжановский В.Л. Боль в спине: диагностика, лечение и реабилитация / В.Л. Крыжановский: пособие для врачей. - Мн.: ДД, 2004. - 28 с.
3. Никифоров А.С., Мендель О.И. Остеохондроз и спондилоар-троз позвоночника как проявления единого дегенеративного процесса. Современные подходы к лечению. // РМЖ. - 2006. - № 23 (14). - С. 1708-1713.
4. Путилина М.В. Особенности диагностики и лечения дорсопа-тий в неврологической практике. // Consillium medicum. - 2006. - № 8 (8). - С. 44-48.
5. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине). Боль, 2005, 4, 26-30.
6. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение). // РМЖ. - 2009. - Т. 17. - № 20 «Неврология. Психиатрия» - С.1290-1295.
7. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. Болевые синдромы в неврологической практике /под ред. А.М.Вейна. Москва: Медпресс, 1999, с. 217-283.
8. Путилина М.В. Вертеброгенный болевой синдром //Медицинский совет. - № 7, Сентябрь 2009, C. 44-53.
9. Яхно Н.Н., Исайкин А.И. Неврологические осложнения остеохондроза // качество жизни. Медицина. Болезни нервной системы, 2004, № 4 (7). - С. 63-69.
10. Сурская Е.В. Современные аспекты лечения дорсопатий. // РМЖ. - 2009. - Т. 17. - № 20. - Неврология. Психиатрия. - С. 1311 - 1316.
11. Ратбиль О.Е. Остеохондроз: современное состояние вопроса. // Consillium Medicum Ukraina. - 2011. - № 3. - С. 28 - 31.
12. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. - М.: Медицина, 2004. - 144 с.
13. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - Т.2. - С. 293-315.
14. Колосова Т.В., Головченко Ю.И. Особенности комплексной терапии вертеброгенных болевых синдромов пояснично-крестцовой области. // Международный неврологический журнал. - 2009. - № 3 (25) Практикующему неврологу.
15. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2 в начале XXI века. //РМЖ. - 2003. - №7. - С.375 - 9.
16. Машковский МД. Лекарственные средства. - 15-е издание, переработанное, исправленное и дополненное. - Москва: ООО «Издательство Новая Волна», 2005 г. - 1200 с.
17. Румянцева С.А. Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов. // Ж. Медицина неотложных состояний. - №6 (7). - 2006. - С. 29-33.
18. Данилов А.Б., Гак С.Е. Ксефокам (лорноксикам): возможности применения для лечения болевых синдромов. // РМЖ. 17 января 2011 г. - Т. 19. - Специальный выпуск: Болевой синдром. - с. -37 - 40.
19. Ксефокам® (Xefocam®) - Монография для специалистов. Nycomed. 2008, Март.
20. Mayrhofer, F., Siegmeth, W., Kolarz, G., Singer, F., Klein, G., Scherak, O., and Kursten, F. W. A multicentre, randomised, doubleblind study comparing Lornoxicam with conventional diclofenac in patients with chronic low back pain. Annals of Experimental and Clinical Medicine. 1994, 1(5-6), 283-290.
21. Bias, P. and Kursten, F. W. Analgesic therapy in chronic low back pain: comparative study of lornoxicam versus placebo and naproxen. Der Schmerz 8, 1994, Suppl.1, S50, Abstract P70.
22. Никифоров А.С., Авакян Г.Н., Мендель О.И. Современные подходы к лечению осложнений остеохондроза позвоночника. // РМЖ. - 2010. - Т.18. - № 26. - С. 1633 - 1636.
23. Dougherty P., Bajwa S., Burke J., Dishman J.D. Spinal manipulation postepidural injection for lumbar and cervical radiculopathy: a retrospective case series// J. Manipulative Physiology Therapy. -2004. - Vol. 27, N 7. - P. 449 - 456.
24. Malmivaara A., Kotilainen E., Laassonen E. Et al. Clinical Practice Guidelines of the Finish medical Assotiation Duodecim. Diseases of the low back/ - 2001.
25. Muller R., Giles L.G. Long-term follow-up of a randomized clinical trial assessing the efficacy of medication, acupuncture, and spinal manipulation for chronic mechanical spinal pain syndromes // J Manipulative Physiology Therapy. - 2005. - Vol. 28, N 1. - P. 3 - 11.
26. Rebain R., Baxter G.D., McDonough S. The passive straight leg raising test in the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation: a survey of United Kingdom Osteopathic Opinion and Clinical Practice // Spine. - 2003. - Vol. 28, N 15. - P.1717 - 1724.
27. Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Зайцев К.А. Гирудорефлексо-пунктура в комплексной терапии болевых синдромов поясничной дорсопатии // Медицинская помощь: научно-практический журнал. - 2007. - № 3. - С. 46 - 49.
