CC BY
94
РАЗДЕЛ II
ЕЮ
РАЗДЕЛ II. Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта
УДК Б1Б.329-002-0Б:(Б1Б.34-007.43-03Ш12Б)-07-08
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД в ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ,
ОСЛОЖНЕННОЙ ПИШЕВОДОМ БАРРЕТТА, У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПИШЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
М.В. Бурмистров, Р.Ш. Хасанов, Е.И. Сигал, В.Ю. Муравьев, А.З. Фаррахов,
А.И. Иванов, А.А. Морошек, И.А. Бродер, С.В. Петров, Т.Р. Ахмедов,
Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан,
Приволжский филиал Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань,
Казанская государственная медицинская академия
Хасанов Рустем Шамильевич - e-mail: [email protected]
Пишевод Барретта (ПБ) - состояние, при котором резко повышается риск развития
аденокарциномы пишевода (АП). При этом, несмотря на широкое распространение этого осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в популяции, ни в нашей стране, ни за рубежом нет единого подхода к его диагностике и лечению. Нами предложен комплексный алгоритм диагностики и лечения пациентов с ПБ, позволяющий эффективно выявлять и верифицировать ПБ, а также проводить антирефлюксное лечение и элиминацию эпителия Барретта посредством сочетания малоинвазивных методик с медикаментозной антирефлюксной терапией. Представлен опыт лечения Б8 пациентов с диагнозом «Грыжа пишеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, осложненная пищеводом Барретта» с использованием наиболее распространенных методик и предложенного комплексного алгоритма. В ходе сравнительного анализа результатов лечения была установлена более высокая эффективность комплексного, подхода по сравнению с другими применяемыми методиками. Применение предложенного алгоритма позволило добиться выздоровления у 85,7% пациентов, при этом в течение срока наблюдения не было отмечено ни одного случая развития аденокарциномы пишевода. Учитывая полученные результаты лечения, можно рекомендовать комплексный лечебно-диагностический подход для использования в клинической практике.
Ключевые слова: пишевод Барретта, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
грыжи пишеводного отверстия диафрагмы.
Barrett esophagus (BE) is a condition associated with dramatically increased risk of Esophageal adenocarcinoma occurrence. Although this complication of gastroesophageal reflux disease is highly prevalent there is no unified approach to treatment and diagnosing of Barrett esophagus neither in Russia nor abroad. We suggested a comprehensive diagnosing and treatment algorithm which makes it possible to reveal, verify and eliminate Barrett esophagus effectively. Comparative results of application of the most widespreaded diagnostic and treatment procedures combinations and suggested comprehensive algorithm for diagnostic and treatment of Б8 patients with Barrett esophagus are presented. Comprehensive algorithm showed higher efficacy as compared with the other procedures combinations. Complete recovery was achieved in 30 of 35 (85,7%) patients, not a single case of Esophageal adenocarcinoma was registered pending observation time. Taking these finding into account we recommend to apply comprehensive diagnostic and treatment algorithm in clinical practice.
Key words: Barrett esophagus, gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia.
Введение
Пищевод Барретта (ПБ) является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), возникающей в большинстве случаев на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Как правило, протекая бессимптомно или с ослаблением выраженности основных симптомов ГЭРБ, ПБ является самым грозным ее осложнением. Данное состояние является облигатным предраком и по прошествии определенного срока (в среднем 10-15 лет) может приводить к развитию аденокарциномы пищевода (АП), которая в последние десятилетия характеризуется наиболее высокими темпами роста заболеваемости из всех злокаче-
ственных новообразований, опережая по этому показателю рак молочной железы и рак легкого [1]. При этом до настоящего времени не выработано единого подхода к лечению ПБ, а верификация этого диагноза связана с привлечением большого количества квалифицированных специалистов и выполнением трудоемких инвазивных манипуляций [2].
По современным представлениям, ПБ - патологическое приобретенное состояние, являющееся следствием повреждения эпителия дистального отдела пищевода при ГЭРБ, проявляющееся замещением плоскоклеточного эпителия слизистой оболочки пищевода специализированным цилиндрическим эпителием, подвергающимся со временем
диспластическим изменениям со значительным увеличением вероятности развития АП [3].
Исследование, в первую очередь необходимое для выявления ПБ, - это эндоскопия пищевода, причем картина ПБ
должна быть подтверждена гистологическим исследованием биопсийных образцов, взятых из пищевода. В качестве альтернативы стандартной методике диагностики дисплазии при ПБ и ранних стадий АП, включающей эндоскопию с множественной биопсией, было предложено большое количество исследований молекулярных иммуногистохи-мических маркеров [4]. Из техник, позволяющих идентифицировать участки поражения при эндоскопическом исследовании пищевода и уменьшить количество биопсий, следует отметить хромоэндоскопию с окрашиванием метиленовым синим, раствором Люголя и уксусной кислотой, эндосонографию, оптическую когерентную томографию, эндоскопию в узком спектре и т. д. [5]. Хотя при использовании этих методик получены многообещающие результаты, ни одна из них до сих пор не дала поводов, которые оправдывали бы затраты на ее повседневное применение в клинике с целью скрининга и динамического наблюдения.
Когда имеется очень короткий сегмент ПБ и нет четких признаков того, что пораженная зона относится именно к пищеводу, возникает вопрос, является ли метапластический эпителий эпителием пищевода (ультракороткий сегмент ПБ) или желудочным эпителием (кишечная метаплазия кардиального отдела желудка). Было предложено большое количество гистохимических и иммунологических маркеров для дифференцировки между кишечной метаплазией кардиального отдела желудка и короткого сегмента ПБ.
Особенно много споров разгорелось вокруг ценности определения картины окрашивания на цитокератины 7 и 20 при ПБ. В настоящий момент большинство исследователей в мире сходятся во мнении, что клиническая польза от применения биомаркеров для дифференциальной диагностики ПБ и кишечной метаплазии кардиального отдела желудка до сих пор не доказана, и решение по выбору способа ведения пациента не должно основываться на определении этих маркеров [6].
Основной целью лечения ПБ является профилактика АП. Многие исследователи сходятся во мнении, что лечение ингибиторами протоновой помпы должно быть начальным этапом терапии у пациентов с осложненной ГЭРБ. Одновременно с антисекреторными препаратами необходимо применять средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта, способные уменьшить заброс желудочного содержимого в пищевод.
Как один из методов лечения ПБ, хирургическое анти-рефлюксное вмешательство ведет к длительному облегчению симптомов ГЭРБ у большинства пациентов с ПБ, а в некоторых случаях и к регрессу метаплазии и дисплазии. В то же время, антирефлюксная хирургия как самостоятельный метод или в сочетании с антисекреторной терапией не
способна полностью устранить риск развития АП при ПБ, так как не вызывает полного регресса кишечной метаплазии, обладающей даже в отсутствие патологического реф-люкса злокачественным потенциалом [7].
Предложены 4 основных варианта ведения пациентов с доказанной дисплазией высокой степени (ДВС) при ПБ: эзофагэктомия, эндоскопическая аблация, эндоскопическая резекция слизистой оболочки, интенсивное эндоскопическое наблюдение, при котором инвазивные методы лечения откладываются до обнаружения АП в биопсийном материале. Все эти варианты связаны с существенным риском и обладают спорными преимуществами. Методом, обладающим достаточной эффективностью при минимальном количестве побочных эффектов, является эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция (АПК), представляющая собой воздействие на ткани низкотемпературной аргоновой плазмой. Метод характеризуется небольшой глубиной повреждающего действия и, как следствие, меньшей вероятностью возникновения таких осложнений, как стриктура и перфорация пищевода. В публикациях, посвященных результатам лечения пациентов с ПБ посредством комбинации АПК с предшествующей антирефлюкс-ной операцией, отмечается высокая эффективность подобного подхода [8].
Материалы и методы
Поскольку ни один из методов диагностики и лечения в отдельности не был достаточно эффективным при оценке способности снижать риск развития АП, мы считаем целесообразным применение в диагностике и лечении пациентов с ПБ универсального комплексного алгоритма, диагностический этап которого включает в дополнение ко всем диагностическим процедурам, выполняемым при ГПОД и ГЭРБ, хромоэндоскопию с множественной прицельной биопсией (после консервативной антирефлюксной терапии длительностью 4-8 недель, лечения с целью купирования симптомов рефлюкс-эзофагита), гистологическое и имму-ногистохимическое исследование полученных образцов с решением вопроса о необходимости повторной биопсии, а в случае необходимости (образец взят ниже Z-линии) -повторную биопсию. Этап лечения состоит из консервативной антирефлюксной терапии, хирургического лечения в виде лапароскопической антирефлюксной операции и повторных процедур эндоскопической АПК эпителия Барретта. Диспансерный этап осуществляется в виде динамического наблюдения с контрольной эндоскопией, биопсией и иммуногистохимическим исследованием с периодичностью один раз в 6 месяцев в течение первого года после проведенного лечения и далее не реже 1 раза в год.
В период с 1997 по 2009 год под нашим наблюдением находились на обследовании и лечении 68 пациентов (40 мужчин, 58,8%, и 28 женщин, 41,2%) с диагнозом ГПОД, ГЭРБ, осложненная ПБ. Возраст больных составлял от 16 до 78 лет (в среднем 52,3±4,3 года). Срок наблюдения после
РАЗДЕЛ II
РАЗДЕЛ II
ЕЮ
проведенного лечения составил от 2 до 10 лет (в среднем 56,7±2,4 месяца).
У всех пациентов имелась типичная клиническая картина гастроэзофагеального рефлюкса. Наиболее частыми жалобами, заставившими больных обратиться за медицинской помощью, были изжога, отрыжка, боль в эпигастрии и боль при прохождении пищи по пищеводу.
Всем больным помимо обычного предоперационного обследования были выполнены фиброэзофагогастродуо-деноскопия с хромоскопией и биопсией и полипозицион-ная рентгеноскопия пищевода. В 100% случаев было получено морфологическое подтверждение диагноза. Причиной развития ГЭРБ у всех больных оказалась аксиальная ГПОД. У 29 (42,6%) пациентов имелись различные сочетания ПБ с другими осложнениями ГЭРБ: пептическая язва пищевода у 13 (19,1%) больных, пептическая язва пищевода, осложненная кровотечением - у 4 (5,9%), пептическая стриктура пищевода - у 16 (23,5%). В большинстве случаев ГПОД сочеталась с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, среди которых наиболее часто встречались хроничес-кий гастрит, хронический дуоденит и хронический холецис-тит.
Для характеристики гистологических изменений применяли модифицированную классификацию R.H. Ridell (1983), включающую отсутствие дисплазии, дисплазию низкой степени (ДНС) и дисплазию высокой степени (ДВС). У 55 (80,1%) больных диспластических изменений выявлено не было, из оставшихся 13 (19,9%) пациентов у 9 (13,2%) была обнаружена ДНС, а у 4 (6,8%) -ДВС.
У всех пациентов при фиброэзофагогастродуоденоско-пии с хромоскопией 2,5% раствором Люголя оценивали протяженность сегмента ПБ. У большинства (45; 66,2%) пациентов имелся короткий сегмент ПБ. Длинный сегмент был выявлен у 15 (22,1%), а ультракороткий - у 8 (11,7%) больных. Максимальная выявленная протяженность сегмента ПБ составляла 13 см, минимальная 0,5 см. Средняя длина сегмента ПБ у больных исследуемой группы составила в среднем 2,8±1,7 см.
Во всех случаях было выполнено иммуногистохимичес-кое исследование образцов с определением картины окрашивания на цитокератины 7 и 20. Данный метод применялся с целью дифференциальной диагностики дисплазии при ПБ и реактивных изменений эпителия слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите, а также кишечной метаплазии в дистальном отделе пищевода и кишечной метаплазии эпителия кардиального отдела желудка при длине сегмента ПБ менее 1 см. Отличительной особенностью ПБ является сильное сплошное окрашивание на цитокератин 7 как поверхностных, так и глубоких отделов желез, при слабом неравномерном поверхностном окрашивании на цитокератин 20.
Все пациенты до начала инвазивного лечения получили курс комплексной антирефлюксной терапии длительностью
4-8 недель, включающий регламентацию образа жизни, диету, лекарственную антисекреторную терапию (омепра-зол или рабепразол), эукинетики (домперидон или мето-клопрамид), эпителизирующие средства (солкосерил, облепиховое масло).
В 60 (88,2%) наблюдениях было проведено хирургическое лечение, из них в 54 (90%) случаях выполнена фундо-пликация по Ниссену-Розетти, в том числе 52 (86,7%) больным лапароскопическим доступом. У 2 пациентов потребовалась конверсия в лапаротомию. Симультанные операции выполнены у 4 больных: в 2 случаях фундопликация выполнена в сочетании с селективной проксимальной ваготоми-ей, 2 пациентам - в сочетании с холецистэктомией. Мы также применяли другие виды антирефлюксных операций: фундопликация по Тупе у 5 (8,3%) больных, 4 из них лапароскопическим доступом и одну с конверсией в лапарото-мию, одному пациенту выполнена фундопликация по Дору.
Сочетание ПБ и пептической стриктуры обусловило необходимость бужирования пищевода в предоперационном периоде у 16 (23,5%) больных.
Эндоскопическая АПК эпителия Барретта в послеоперационном периоде проведена 35 (51,5%) больным.
Экстирпация пищевода как основной метод лечения ПБ применена у 4 (5,9%) пациентов, из них у 2 (2,9%) с пластикой желудочным стеблем в связи с неудавшейся попыткой бужирования пептической стриктуры пищевода, у одного (1,5%) - с колопластикой и ещё у одного (1,5%) - в виде операции типа Льюиса по поводу АП, развившейся на фоне ПБ.
Ряд пациентов (6; 8,8%) получали сочетанную терапию, которая заключалась в назначении длительной консервативной терапии и проведении эндоскопической АПК, в связи с наличием противопоказаний к операции.
Таким образом, описанный полный комплекс лечебных мероприятий был применен в 35 (51,5%) случаях. Еще 31 (45,6%) пациент получил двухкомпонентную терапию, в которой отсутствовала либо антирефлюксная операция, либо АПК. Другим 2 (2,9%) пациентам была первично выполнена эзофагэктомия по поводу небужируемой пептической стриктуры пищевода.
Результаты исследования
В группе больных с двухкомпонентным лечением без АПК рецидив ПБ без рецидива гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) за период наблюдения был выявлен у 7 (28%) из 25 больных, в то время как в группе, где применялось трехкомпонентное лечение, ни у одного больного рецидива ПБ, без рецидива ГЭР, за период наблюдения обнаружено не было. При этом в обеих группах отмечалась практически одинаковая частота рецидивов ГПОД и ГЭР - 16 и 14,3% для группы хирургического и комплексного лечения соответственно, рецидив ГПОД и ГЭР в обеих группах лечения в 100% случаев сопровождался гистологическими признаками
рецидива метаплазии Барретта. Лечение было эффективным у 30 (85,7%) больных из группы трехкомпонентного лечения и лишь у 14 (56%) больных, получивших двухкомпонентную терапию.
У 3 (12%) больных из группы двухкомпонентного лечения развилась АП, у одного (4%) на фоне рецидива ГПОД и у 2 (8%) на фоне рецидива - только ПБ. Развитие АП наблюдалось как на фоне возобновления гастроэзофагеального рефлюкса, так и в его отсутствие. В группе комплексного трехкомпонентного лечения не было отмечено ни одного случая развития АП.
После статистической обработки таблицы сопряженности выбранного метода лечения и распределения больных по исходам лечения были сделаны следующие выводы: при р=0,05 можно утверждать, что распределение больных ПБ по исходам зависело от выбранного метода лечения, при этом связь между выбором метода лечения и распределением больных по исходам можно считать достаточно тесной. Наличие такой связи объясняется, прежде всего, влиянием выбранного метода лечения на число больных, у которых наблюдался рецидив ПБ, т. е. тем, что при дополнении антирефлюксной операции последующей АПК наблюдалось значительное снижение частоты рецидивов ПБ в отсутствие рецидивов ГЭР. Снижение частоты рецидивов ПБ при использовании комплексного трехкомпонентного подхода привело к увеличению эффективности лечения; АПК в послеоперационном периоде не являлась фактором риска развития рецидива ГПОД и ГЭР.
Полученные результаты позволили сузить показания к выполнению экстирпации пищевода у больных с ПБ за счет исключения из показаний ДВС, так как в рамках комплексной трехкомпонентной схемы лечения во всех случаях оказалось возможным повторение сеансов АПК до достижения полной элиминации эпителия Барретта, без развития АП.
Обсуждение
Таким образом, применение комплексного алгоритма диагностики, лечения и диспансеризации больных с ПБ способствует своевременному выявлению, верификации и лечению ПБ, позволяет, по нашим данным, достигнуть
выздоровления у 85,7% больных и полностью избежать развития АП без применения калечащих радикальных операций по удалению пораженной части пищевода. В то же время, даже после применения полного комплекса лечебных мероприятий, необходимо длительное динамическое
наблюдение с целью раннего выявления возможного рецидива ПБ и АП на ранних стадиях. Это связано с тем, что ни один из применяемых нами методов лечения не является радикальным, соответственно и комбинация этих методов не может быть гарантией полной элиминации эпителия Барретта и предотвращения развития рака пищевода на фоне ПБ.
Выводы
Всем больным ПБ показано, при отсутствии противопоказаний, хирургическое лечение.
Лапароскопические антирефлюксные операции являются адекватным пособием в лечении ГПОД и ГЭР, но в лечении ПБ их эффективность составила по нашим данным лишь 56%.
Считаем комбинацию лапароскопической антирефлюксной операции с последующей АПК оптимальным эффективным методом лечения ПБ, позволяющим, по нашим данным, достигнуть выздоровления у 85,7% больных.
Экстирпация пищевода, учитывая малоинвазивный характер и высокую эффективность комплексного подхода, должна выполняться только при сочетании метаплазии Барретта с небужируемыми ожоговыми и пептическими стриктурами или при обоснованном подозрении на аденокарциному пищевода.
Пациенты с ПБ должны находиться на пожизненном диспансерном учете, как потенциальные онкологические больные. [S3
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И. Современные возможности диагностики и лечения пищевода Барретта /М.И. Давыдов, Б.К. Поддубный, Ю.П. Кувшинов //Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. 2003. № 1. С. 61-66.
2. Белоусов С.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденога-стральный рефлюкс /С.С. Белоусов, С.В. Муратов, А.М. Ахмад. Н. Новгород: Издательство НГМА, 2005. 118 с.
3. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: метод. указания. М. 2004. 37 с.
4. Guindi, M. Dysplasia in Barrett's esophagus /M.Guindi, R.H.Riddell //Chest. surg .clin. north. am. 2002. № 12. P. 59-68.
5. Goda К., Tajiri Н., Ikegami М. Usefulness of magnifying endoscopy with narrow band imaging for the detection of specialized intestinal metaplasia in columnar-lined esophagus and Barrett's adenocarcinoma. Gastrointest endosc. 2007. Vol. 65. № 1. P. 36-46.
6. Nurgalieva Z. The use of cytokeratin stain to distinguish Barrett's esophagus from contiguous tissues: a systematic review. /Z. Nurgalieva, A. Lowrey, H.B. El-Serag //Dig. Dis. Sci. 2007. Vol. 52. № 5. P. 1345-1354.
7. Tigges Н., Fuchs К.Н., Maroske J. Combination of endoscopic argon plasma coagulation and antireflux surgery for treatment of Barrett's esophagus. J. Gastrointest. Surg. 2001. № 5 (3). P. 251-259.
8. Sakai P., Gama-Rodrigues J.J., Pinotti H.W. Endoscopic ablation of Barrett's esophagus using argon plasma coagulation: a prospective study after fundoplica-tion. Dis. Esophagus. 2004. Vol. 17 (3). Р. 243-246.
РАЗДЕЛ II
