CC BY
54
комплексный подход к лечению осложненных форм кариеса у пациентов с синдромом шегрена
Лечение пациентов с аутоиммунной патологией представляет собой большие трудности, так как у данной группы больных имеется высокий риск развития непереносимости лекарственных препаратов.
Многие лекарственные препараты, химические вещества, различные полимерные и химические соединения, используемые в стоматологической практике, продукты жизнедеятельности микробов и т.д. могут осуществлять специфическое и неспецифическое иммуномодулирующее действие.
В данном случае под иммуномодуляцией мы понимаем усиление, подавление или регуляцию иммунного ответа с помощью препаратов или соединений, оказывающих иммунотропное действие.
В процессе развития аллергических заболеваний происходит активация ТЬ2 - клеточного звена иммунитета, сопровождающаяся повышением продукции цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13. В частности, ИЛ-5 способствует созреванию эозинофилов и их активации, а ИЛ-4 и ИЛ-13 способствуют активации В-клеток, в свою очередь синтезирующих ^ Е в ответ на аллергическую реакцию. Следовательно, существует вероятность того, что одним из вариантов модуляции аллергического процесса является влияние стоматологических материалов, повышающих активность ТЬ2-клеток или понижающих активность ТЬ-клеток. Не исключена и обратная ситуация, когда присутствие стоматологических материалов может понижать активность ТЬ2-клеток и стимулировать активацию ТЬ-клеток, т.е. в целом снижать аллергическую реакцию организма.
Таким образом, применяемые в стоматологической практике материалы могут вызывать усиление
&
Григорьев С.С.
д.м.н., доцент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург, [email protected]
Резюме
Современная эндодонтия позволяет значительно улучшить результаты лечения осложненного кариеса. Тем не менее, проблема инфекционных пульпитов и периодонтитов остается по-прежнему актуальной. Именно поэтому необходим дифференцированный подход к проблеме комплексного лечения кариеса у пациентов с синдромом Шегрена.
Ключевые слова: осложненные формы кариеса, синдром Шегрена.
A coMpREHENsivE approach ТО THE TREATMENT oF compucATED Forms oF cARIEs Ш pATIENTs wiTH SJОGREN'S syndrome
grigoriev s.s.
The summary
Modern endodontics can significantly improve the treatment of complicated caries. However, the problem of infectious pulpitis and periodontitis is still relevant. That is why a differentiated approach to the complex treatment of dental caries in patients with siren's syndrome.
Keywords: complicated forms of caries, sjogren's syndrome.
или ослабление аллергической реакции на конкретные аллергены, т.е. осуществлять модуляцию аллергического ответа у пациентов с повышенной сенсибилизацией. Поэтому одним из важных этапов использования стоматологических материалов является оценка их модулирующего действия на иммунную систему, в частности, их аллергического (^Е-опосредованного) ответа на модельный аллерген.
Что касается иммуномодулирующей активности пломбировочных материалов, используемых в эндодонтии, следует обращать внимание на то, что некоторые из них могут подавлять как ^Е-, так и IgG-антителообразование к антигену, индуцируя возможный иммунодефицит.
Современная эндодонтия позволяет нам значительно улучшить результаты лечения осложненного кариеса. Тем не менее, проблема лечения инфекционных пульпитов и периодонтитов остается актуальной, так как хронические периапикальные очаги одонтогенной инфекции способствуют возникновению так называемых очаговообусловленных заболеваний внутренних органов и организма человека. При гибели пульпы микроорганизмы распространяются по корневому каналу зуба, латеральным каналам и дентинным канальцам, проникают в ткани периодонта, вызывая в нем воспалительные изменения. Именно по этой причине даже качественная обработка и обтурация канала не дает нам полной гарантии возникновения в дальнейшем осложнений, так как до сих пор не представляется возможным удалить инфицированные ткани из латеральных каналов и дентинных канальцев.
Средний возраст пациентов и наличие тяжелой соматической патологии позволяют судить о том, что функции иммунной системы имеют тенденцию к угнетению, что делает организм уязвимым к различного рода инфекциям. Поэтому стоматологические материалы, длительно находящиеся в организме, не должны влиять на иммунный ответ или оказывать самостоятельное сенсибилизирующее действие.
Забор материала при хронических формах пульпита, периодонтита, а также при обострениях хронических форм периодонтитов осуществляли из корневого канала.
При первичном обследовании у всех пациентов преимущественно выделялись представители облигатных и факультативно-анаэробных микроорганизмов (табл. 1).
В ходе исследования было выделено и идентифицировано 36 штаммов микроорганизмов. Во всех случаях и в большом количестве в иссле-
дуемом материале выявлены Candida ssp. Чаще всего выделялись представители рода Streptococcus - у 62 (96,8%) обследованных пациентов, немного реже S. sanguis - 58 (90,6%). У 36 (56,2%) обследованных выявлен Enterococcus faecalis, у 44 (68,7%) - Enterobacter ssp. Следует также отметить высокую частоту обнаружения S. mutans - 33 (51%) случаев. Пародонтопатогенные виды бактерий Peptostreptococcus, Fusobacterium соответственно определялись в 29,6% и 25% случаев, а Prevotella и Corinebacterium - в 11 (17,2%) и 9 (14%).
Следует также отметить, что моноинфекция ни в одном случае не была определена. Чаще всего выделялись ассоциации возбудителей, включавшие от 3 до 5 видов микроорганизмов. Так, например, из материала, полученного при исследовании хронического периодонтита в стадии обострения, выделяли наибольший спектр микроорганизмов. При всех формах осложненного кариеса до лечения доминировали стрептококки в составе ассоциации. Степень бактериальной обсемененности корневых каналов у обследованных до лечения была средней -от 6,2±0,4 до 7,5±0,8 lg КОЕ/мл, что превышало средние показатели, полученные при исследовании микроорганизмов при кариесе (табл. 2).
Воспалительный процесс при поражении твердых тканей с вовлечением в патологический процесс периапикальной области сопровождается быстрым ростом числа бактерий в корневом канале, что легко проконтролировать рентгенологически по увеличению очага деструкции костной ткани у верхушки корня зуба и бактериологическому исследованию взятого материала.
Таблица 1
Результаты микробиологического обследования осложненных форм кариеса у больных с СШ (п=64)
до лечения
Микроорганизмы Количество пациентов, у которых выявлен данный микроорганизм
Абсолютное число %
streptococcus 62 96,8%
s. sanguis 58 90,6%
Enterococcus faecalis 36 56,2%
s. intermedius 28 43,7%
s. mutans 33 51%
candida ssp. 64 100%
enterobacter ssp. 44 68,7%
peptostrept. niger 19 29,6%
Fusobacterium ssp. 16 25%
corinebacterium ssp. 11 17,2%
prevotella ssp. 9 14%
WWW.DENTAL-PRESS.COM
Хронические очаги воспаления в периапи-кальной области способствуют аллергизации организма, а также усугубляют и обостряют общесоматическое заболевание.
Результаты исследования свидетельствуют об изменении микробного пейзажа в зависимости от усугубления клинической картины заболевания. Так, при обострении хронического периодонтита происходит смена микробиологической картины -от преобладания анаэробов в сторону условнопатогенных стрептококков. Длительно текущий хронический воспалительный процесс приводит к истощению защитных механизмов, что сопровождается сменой микробного статуса. Кроме того. патогенные микроорганизмы оказывают влияние на интенсивность восстановительных процессов в периапикальной области.
У пациентов с СШ исследование микробного статуса при осложненных формах кариеса помогает не только оценить ее состояние, но и установить влияние на течение, исход и прогноз заболевания, контролировать эффективность лечения.
Эндодонтическое лечение осложненных форм кариеса, без вовлечения тканей периодонта, проводилось в два посещения. На первом этапе после механической обработки корневого канала вводили кальций содержащую пасту «Метапаста». Затем через 5 дней корневой канал пломбировали по методике латеральной конденсации холодной гуттаперчей с последующим контролем пломбирования.
Лечение деструктивных форм периодонтитов проводили в три этапа. На первом этапе после механической и медикаментозной обработки кор-
Таблица 2 Степень бактериальной обсемененности (в 1д КОЕ/мл) корневых каналов у больных с СШ (п=64) до лечения
Микроорганизмы Формы заболевания
Хронический фиброзный пульпит Хронический фиброзный периодонтит Обострение хронического периодонтита
streptococcus 6,1±0,2 6,8±0,3 7,5±0,1
candida ssp. 5,3±0,3 6,0±0,1 6,1±0,2
prevotella - 3,3±0,4 4,5±0,1
peptostrept. niger - - 3,8±0,4
fusobacterium ssp. - 5,9±0,2 6,4±0,2
corinebacterium ssp. 4,2±0,4 4,7±0,4 5,1±0,1
enterobacter ssp. 5,3±0,1 6,6±0,1 7,1±0,2
Общая 5,2±0,2 5,6±0,3 5,8±0,2
невого канала последний пломбировали кальций содержащей пастой «Метапаста».
Антибактериальный эффект гидроокиси кальция главным образом связан с высоким уровнем рН (около 12,5), создаваемым в корневом канале.
Чистая паста гидроокиси кальция вызывает инактивацию микроорганизмов за 3-5 суток, в зависимости от вида штаммов.
Проведенные исследования микробного пейзажа содержимого корневых каналов позволили судить о следующих результатах: в 67% случаев у обследованных пациентов после обработки корневого канала кальций содержащим препаратом наблюдали отсутствие роста микробов (полная деконтаминация). Заведомо устойчивые штаммы: грибы рода Candida, Prevotella, Peptostrept niger - оказались даже более чувствительными, чем клинические штаммы оральных стрептококков. В остальных случаях достоверно снижалась их концентрация (табл. 3).
Во всех случаях наблюдается полное отсутствие Candida ssp., а также представителей нижележащих отделов ЖКТ при лечении пациентов с осложненными формами кариеса без вовлечения в воспалительный процесс тканей периодонта. При этом следует отметить, что полной стерилизации корневых каналов у всех пациентов добиться не удалось (табл. 4).
Так, например, из материала, полученного при исследовании хронического периодонтита в стадии обострения после проведенного лечения, выделяли наибольший спектр микроорганизмов. После лечения доминировала стрептококковая флора в составе ассоциации.
Таблица 3
Результаты микробиологического исследования содержимого корневых каналов, осложненных форм кариеса, после лечения кальций содержащим препаратом (n=64 зуба)
Микроорганизмы Количество пациентов, у которых выявлен данный микроорганизм
Абсолютное число %
streptococcus 26 16,6%
s. sanguis 11 7%
enterococcus faecalis 0 0%
s. intermedius 17 11%
s. mutans 23 14,7%
candida ssp. 2 1,28%
enterobacter ssp. 0 0%
peptostrept. niger 6 9,6%
fusobacterium ssp. 4 2,6%
corinebacterium ssp. 0 0%
prevotella ssp. 0 0%
б
Чаще всего выделялись представители рода S.intermedius, немного реже Streptococcus и Pep-tostrept. niger.
Следует также отметить, что моноинфекция ни в одном случае не была определена. Чаще всего выделялись ассоциации возбудителей, включавшие 3-4 вида микробов.
Степень бактериальной обсемененности корневых каналов у обследованных после лечения была средней - от 1,6±0,2 до 4,5±0,1 lg КОЕ/ мл, отмечено значительное снижение количества микрофлоры и ее полное исчезновение после применения кальций содержащего препарата.
При лечении хронических форм пульпитов целесообразно использовать данный препарат сроком 5-7 дней. При деструктивных формах периодонтита наилучшим вариантом является проведение временной обтурации сроком до 4-х недель.
Полученные результаты исследования доказывают эффективность внутриканальной обтурации кальций содержащим препаратом. Временное пломбирование корневых каналов является важным этапом в комплексном лечении всех форм осложненного кариеса.
На втором этапе корневые каналы пломбировали эндометозоном сроком от 3 до 6 месяцев.
Выбор использования данного материала мы связываем с содержанием в нем смеси кортикостероидов (дексаметазон и гидрокортизон). Воздействуя на систему клеточных ферментов фосфолипаз, глюкокортикостероиды резко снижают их активность и уменьшают проницаемость мембран. С одной стороны, это приводит к снижению дегрануляции
Таблица 4
Степень бактериальной обсемененности (lg КОЕ/мл)
корневых каналов у больных с синдромом Шегрена после лечения (n=64 зуба)
Микроорганизмы Формы заболевания
Хронический фиброзный пульпит Хронический периодонтит Обострение хронического периодонтита
streptococcus 2,7±0,2 4,3±0,1 4,5±0,1
candida ssp. - 2,4±0,1 2,2±0,2
prevotella - - 2,7±0,1
peptostrept. niger - - 3,8±0,4
fusobacterium ssp. - 3,1±0,1 3,3±0,1
corinebacterium ssp. 1,6±0,2 2,2±0,1 2,7±0,1
enterobacter ssp. 2,2±0,1 3,4±0,2 3,6±0,1
Общая 2,16±0,1 3,08±0,1 3,25±0,1
клеток в очаге воспаления и уменьшению выхода медиаторов воспаления. С другой стороны, снижение проницаемости мембран лимфоцитов делает иммунокомпетентные клетки малоактивными, не способными к экспрессии рецепторов и клеточному взаимодействию, необходимому для участия в иммунологической реакции. И, наконец, глюкокортикостероиды дают эффект, получивший название «стероидная ловушка», тормозя процесс рециркуляции - перехода лимфоцитов и моноцитов из кровотока в интерстиции тканей на уровне микроциркуляторного русла с последующей эвакуацией лимфы, что приводит к ограничению очага воспаления, прекращению поступления в него новых аутореактивных лимфоцитов и быстрому затиханию процесса.
Таким образом, неспецифическое воздействие глюкокортикостероидов, входящих в состав эндометазона, позволило добиться выраженного терапевтического эффекта купирования воспалительного процесса в тканях периодонта и восстановления костной ткани.
На третьем этапе корневой канал пломбировали традиционным методом с использованием гуттаперчи.
Анализ полученных результатов, согласно предложенному нами многофакторному дизайну исследования, позволил предложить дифференцированный подход к проблеме комплексного лечения осложненных форм кариеса у пациентов с СШ. Предложенная схема лечения позволяет достичь максимального лечебного результата. Полученные результаты являются статистически достоверными по сравнению с первоначальными данными и указывают на положительный эффект проводимого лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорьев С.С. Алгоритм комплексного лечения больных с синдромом Шегрена // Сборник трудов Xi Всемирного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» 8-12.12.2010. М., РУДН, 2010. - С. 472.
2. Шумский А.В. Иммунопатогенетический подход в лечении воспалительных заболеваний полости рта / А.В. Шумский// Стоматология сегодня, №6 (47). - 2005. - С. 102-103.
3. Вагнер В.Д., Умарова Д.А., Смирнова Л.Е. Технологии эндо-донтического лечения осложнений кариеса // Институт Стоматологии, №2 (51), июнь ,2011. - 6-7 с.
4. Роудз Дж. С. Повторное эндодонтическое лечение: консервативные и хирургические методы. - М.: Медпресс-информ, 2009. - 216 с.
WWW.DENTAL-PRESS.COM
