CC BY
101
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ костных кист
В.И. Шевцов, А.И. Митрофанов, Д.Ю. Борзунов
ФГУН «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова Росздрава»,
директор - з. д. н. РФ, чл.-кор. РАМН, д.м.н. профессор В.И. Шевцов г. Курган
В настоящее время костные кисты считаются локальными формами остеодистрофий, в основе которых лежит расстройство гемодинамики в бурно растущем отделе кости - метафизе [2, 4, 11]. Появление экстравазатов определяет геморрагическое содержимое костных кист и выброс активных ли-зосомных ферментов, а также протео- и остеоли-тическую активность содержимого [4, 5, 12].
В клинической практике существуют два основных направления в лечении костных кист: хирургические методы, включающие различные виды резекций пораженного участка кости (краевая, внутрикостная и сегментарные резекции, экскохлеация) с заполнением (или без него) полости различными имплантатами, а также некоторые варианты медикаментозно- пункцион-ного лечения [2, 4, 11, 13].
В результате исследований многих авторов [3, 7, 10] выявлены ранние и поздние осложнения, возникающие после оперативных вмешательств: остеомиелит, асептический некроз, деформация оси сегмента, деформирующий артроз смежных суставов, укорочение и гипотрофия конечности, развитие артрогенных контрактур, косметические дефекты, переломы и лизис трансплантатов, псевдоартроз. Кроме того, после оперативного лечения кисты рецидивируют в 10 -40 % клинических наблюдений [2, 4].
При общепринятом в настоящее время пунк-ционном лечении, которое является патогенетически обоснованным, на короткий срок достигаются декомпрессия и воздействие лекарственных веществ на патологическую полость, что определяет длительность и многоэтапность лечения, причем на протяжении всего периода наблюдения за пациентом сохраняется риск возникновения патологического перелома или деформации пораженного сегмента [13].
Мы согласны с авторами, считающими, что основной причиной рецидива после оперативного лечения кист костей является проведение оперативного вмешательства в фазе остеолиза [2, 6]. В то же время некоторые исследователи признают возможность ликвидации деструктивного процесса после патологического перелома [2, 5, 7]. В качестве лечебного мероприятия И.А. Берглезов рекомендовал вдавливать переднюю стенку в полость кисты, фактически моделируя условия перелома [1].
К настоящему времени в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова сложился комплексный подход к лечению костных кист, который включает:
1) лечение патологического перелома или его моделирование;
2) чрескостный остеосинтез с управляемой регенерацией ткани в очаге деструкции;
3) медикаментозную дезактивацию кистозно-го содержимого;
4) стимуляцию эндостального костеобразова-ния путем внутрикостного напряженного эластичного остеосинтеза спицами с гидроксиапатит-ным покрытием.
При данном способе лечения больных с костными кистами, кроме чрескостного остеосинтеза пораженного сегмента и создания в очаге условий напряжения путем компрессии или дистрак-ции костных отломков с их последующей стабильной фиксацией, выполняли лечебно-диагностические пункции (промывание полости 5% раствором аминокапроновой кислоты, введение ингибиторов протеаз - контрикала или гордокса) как во время операции, так в процессе остеосинтеза. При рецидиве процесса и отсутствии положительной динамики органотипической перестройки костной ткани в очаге деструкции моделировали состояние патологического перелома посредствам выполнения остеотомии (кортикотомии) через очаг поражения на уровнях максимального истончения кортикальных пластинок. За период лечения выполняли 3 - 4 пункции с интервалом 3 недели.
Для стимуляции эндостального костеобразо-вания в очаге, профилактики возникновения патологического перелома и деформации сегмента после снятия аппарата применялось внутрикос-тное эластичное армирование 2 - 3 спицами с остеогенным покрытием (высококристалличный гидроксиапатит). Эффект стимуляции костеоб-разования в очаге деструкции достигался механическим и химическим раздражением эндоста спицами с остеоиндуцирующим покрытием, находящимися в костномозговой полости.
По предложенной схеме пролечено 6 пациентов в возрасте от 5 до 17 лет. Срок остеосинтеза составил 62,7±4,5 дня с восстановлением целостности пораженного сегмента и заполнением очага поражения новообразованной костной тканью.
Использование при обследовании компьютерной томографии позволило объективно оценить поло-
жительную динамику репаративного остеогенеза в различных участках кисты после проведенного комплексного лечения. Количественно и качественно регенерат оценивали в единицах Хаунсфилда (Ни). При поступлении киста представляла собой полость, заполненную гомогенным содержимым плотностью 20 - 40 Ни. Отмечено, что наиболее активно костеобразование происходило в зоне перелома или остеотомии и вокруг внутрикостно имплантированных спиц. Плотность новообразованной костной ткани составляла от 400 до 600 Ни. Это объясняется тем, что зона остеотомии в условиях чрескостного остеосинтеза испытывает максимальные усилия компрессии или дистракции, стимулируя как периостальную, так и эндостальную регенерацию. В основе этого лежит общебиологическая концепция стимулирующего влияния фактора напряжения - растяжения на регенерацию тканей [8]. Интрамедуллярно проведенные спицы с высококристалличным гидроксиапатитным покрытием, в свою очередь, стимулируют процессы остео-генеза и минерализации костной ткани за счет адгезии, пролиферации и дифференцировки фибро-бластов костного мозга в остеобласты [9].
Примером успешного применения данного способа лечения служат следующие клинические наблюдения.
Больной К., 5 лет, поступил в клинику с диагнозом: солитарная киста проксимального отдела левой плечевой кости, патологический перелом (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограммы и томограммы больного К., 5 лет. Диагноз: солитарная киста проксимального отдела левой плечевой кости, патологический перелом.
В клинике Центра ему были выполнены закрытый чрескостный остеосинтез левого плеча аппаратом Или-зарова и лечебно-диагностическая пункция. Во время остеосинтеза с интервалом 3 недели сделаны 3 лечебно-диагностических пункции. Фиксация в режиме поддерживающей компрессии продолжалась 86 дней (рис. 2).
Достигнута консолидация перелома, кистозная полости ьаполнена новообразованной костной тканью. После демонтажа аппарата выполнен интрамедулляр-ный остеосинтез двумя спицами с остеоиндуцирую-щим покрытием (рис.3).
Рис. 2. Рентгенограммы и компьютерные томограммы больного К. перед снятием аппарата.
Рис. 3. Рентгенограммы больного К. после снятия аппарата и внутрикостного армирования.
На контрольном осмотре через год после снятия аппарата рентгенологически определяется заполнение кистозной полости костным регенератом на всем протяжении (рис. 4.). Спицы были удалены.
Рис. 4. Рентгенограммы и компьютерные томограммы больного К. через год после снятия аппарата (после удаления внутрикостных спиц).
Больная М., 10 лет, поступила в клинику с диагнозом: солитарная киста проксимального отдела левой плечевой кости, укорочение левого плеча на 1 см (рис. 5).
Выполнена операция: остеосинтез правой плечевой кости аппаратом Илизарова, остеотомия через зону кисты, внутрикостное эластичное армирование двумя спицами с остеогенным покрытием , лечебно-диагностическая пункция кисты. Начиная с шестого дня после операции, производилась дистракция по 0,25 мм 4 раза в день в течение 10 дней. На этапах остеосинте-за с интервалом 3 недели выполнено 3 лечебно-диагностических пункции. Срок остеосинтеза - 65 дней. Аппарат снят, кистозная полость заполнена новооб-разующейся костной тканью, сформирован полноценный дистракционный регенерат (рис. 6).
Таким образом, комплексное лечение кист предусматривает восстановление анатомо-функцио-нальной целостности сегмента и этиопатогенети-ческий подход к деструкции костной ткани, включающей медикаментозную инактивацию кисты и создание оптимальных условий для регенерации. Компрессионный или дистракционный остеосин-тез способствует направленной регенерации костной ткани в очаге поражения. Выполнение лечебно-диагностических пункций на этапах чрес-
Рис. 5. Рентгенограммы и компьютерные томограммы больной М. при поступлении.
Рис. 6. Рентгенограммы и компьютерные томограммы больной М. после снятия аппарата.
костного остеосинтеза обеспечивает инактивацию кистозного содержимого и нормализацию локального гомеостаза, что является необходимым условием формирования полноценного костного регенерата. Использование интрамедуллярных спиц с остеоиндуцирующим покрытием обеспечивает локальную стимуляцию эндостального костеоб-разования в кисте, а также предотвращает патологические переломы и деформации сегмента в безаппаратном периоде. Применение предложенного алгоритма лечебных мероприятий позволяет избежать послеоперационных осложнений и сократить кратность медикаментозных пункций.
Литература
1. Берглезов, И.А. О хирургическом лечении костных кист / И.А. Берглезов // Новый хирургический архив. - 1962. - № 4. - С. 52-58.
2. Бережный, А.П. Кисты костей у детей и подростков : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.П. Бережный. - М., 1985. - 28 с.
3. Богосьян, А.Б. Состояние конечности в отдаленные сроки после костнопластических операций у детей по поводу костных кист / А.Б. Богосьян, Н.А. Тене-лин, В. А. Кочемасов, А.Г. Соснин // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы, перспективы развития : сб. науч. тр. - Иваново, 2000. - Кн. 4. - С. 189-191.
4. Буркова, Л.М. Амбулаторное лечение кист костей у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Буркова Л.М. - М., 1990. - 23 с
5. Волков, М.В. Солитарные и аневризмальные кисты костей бедренной кости у детей и подростков / М.В. Волков, Л.П. Бережной, Т.Т. Пастеринкова / / Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.
- М., 1980. - Вып. 22. - С. 3-7.
6. Горбунова, З.И. К вопросу о рецидивах костных кист у детей / З.И. Горбунова, Н.К. Якобсон, Л.Н. Кочутина // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - СПб., 1993. - С. 172.
7. Демичев, Н.П. Хирургическая коррекция патологи-
ческих переломов при солитарной костной кисте / Н.П. Демичев, А.Н. Тарасов // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Перспективы развития : сб. науч. тр.
- Иваново, 2000. - Кн. 4. - С. 185-189.
8. Диплом № 355 (СССР). Общебиологическое свой-
ство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (эффект Илизарова) / Г.А. Илизаров. - Приоритет от 24.11.70.Заявлено 23.04.89; Бюл. «Открытия и изобретения». - 1989.
- №15.
9. Карлов, А.В. Системы внешней фиксации и регуля-
торные механизмы оптимальной биомеханики / А.В. Карлов, В.П. Шахов. -Томск : STT, 2001. - 480 с.
10. Корж, А.А. Анализ исходов аллопластики при лечении опухолей костей конечностей / А.А. Корж, К.Н. Моисеева // Комплексное лечение опухолей костей. - Киев, 1979. - С. 115-130.
11. Крисюк, А.П. Некоторые особенности клиники, диагностики и лечения аневризмальных кист костей / А.П. Крисюк, Н.Ф. Сивак, Т.А. Куценко // Ортопедия, травматология. - 1982. - № 6. - С. 41-43.
12. Лизосомная концепция патогенеза костных кист / А.М. Герасимов [и др.] // Структура и функции лизосом : тез. III Всесоюз. симп. - М., 1986. - С. 44-45.
13. Пичугина, У.В. Этиопатогенетическое лечение костных кист у детей и подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Пичугина У.В. - Иркутск, 1998.
- 21 с.
