CC BY
133
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Медицинская практика
Комплексный анализ рефлекса Бабинского при различных уровнях поражения верхнего мотонейрона.
Екушева Е.В., Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, г.Москва.
Адрес документа для сылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/ekush_v11.htm Статья опубликована 7 июня 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Контактная информация:
Рабочий адрес: 119991, Москва, ул. Россолимо, д.11, стр.1, Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.
Екушева Е.В. - к.м.н., ст. н. сотрудник отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И. М. Сеченова, e-mail: [email protected]
Резюме
В статье рассматривается анализ представленности рефлекса Бабинского и клиниконейрофизиологических особенностей пациентов с этим патологическим феноменом при поражении верхнего мотонейрона на разных уровнях.
Было обследовано 93 пациента с клинической картиной поражения верхнего мотонейрона, из них 18 пациентов с торакальной миелопатией, 13 - с опухолью грудного отдела спинного мозга и 30 пациентов с последствиями инсульта в правом и 32 - в левом полушариях головного мозга. Применялись разработанная комплексная баллированная анкета для оценки симптомов синдрома верхнего мотонейрона, транскраниальная магнитная стимуляция с фасилитацией моторных ответов и вызванные брюшные рефлексы.
В результате можно сделать вывод о том, что рефлекс Бабинского достоверно чаще определялся при поражении верхнего мотонейрона на уровне спинного мозга (90,3%). Отмечался определенный «двигательный паттерн» при вызывании этого симптома при церебральном и спинальном уровнях поражения верхнего мотонейрона. Были выделены достоверные клинические и нейрофизиологические особенности у пациентов с ярким рефлексом Бабинского и поражением верхнего мотонейрона на церебральном и спинальном
уровнях. Наличие и выраженность рефлекса Бабинского определяется не только степенью нарушения функции ингибирующей моторной подсистемы, но и вероятно уровнем поражения верхнего мотонейрона.
Ключевые слова: верхний мотонейрон, синдром верхнего мотонейрона, рефлекс Бабинского, транскраниальная магнитная стимуляция, время центрального моторного проведения, вызванные брюшные рефлексы.
Complex analysis Babinski sign on different levels dysfunction upper motor neuron. E.V.Ekusheva.
Department of Autonomic Nervous System Disorders, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Summary
The article discusses analysis representation of the Babinski sign and clinical and neurophysiological features of patient with the Babinski sign and dysfunction upper motor neuron on different levels.
A total of 93 patients with upper motor neuron syndrome were studied were examined, 18 - with thoracic myelopathy, 13 - with swelling of the thoracic spinal cord and 30 patients with an infarction of the right and 32 - left internal capsule. Cliniconeurological analysis was performed, along with transcranial magnetic stimulation with facilitation motor evoked potentials and evoked abdominal reflexes.
As a result, we can conclude that the Babinski sign was significantly more often determined by the upper motor neuron lesion on the spinal cord level (90,3%). There was a certain "motor pattern" during eliciting this symptom on different levels dysfunction upper motor neuron. Were identified reliable clinical and neurophysiological features of patients with the Babinski sign and lesion upper motor neuron on cerebral and spinal levels. Presence and severity the Babinski sign depends not only on the degree of dysfunction of inhibitory motor subsystems, but also the likely level of damage of the upper motor neuron.
Keywords: upper motor neuron, syndrome upper motor neuron, the Babinski sign, trancranial magnetic stimulation, evoked abdominal reflexes.
Оглавление:
Введение
Цель исследования
Материалы и методы
Результаты исследования
Обсуждение результатов Список литературы
Введение
Симптом или рефлекс Бабинского считается одним из ранних и наиболее тонких проявлений синдрома верхнего мотонейрона [1,2] и является одним из самых часто проверяемых патологических знаков в неврологической практике. Назван в честь французского врача-невролога польского происхождения Жозефа Бабинского [3,4], который представил этот патологический феномен в 1896 году [3,5], а в 1898 году опубликовал подробное описание этого симптома [4].
Это полисинаптический кожный рефлекс состоит из изолированного разгибательного движения (дорзифлексия) большого пальца ступни или одновременного разведения других пальцев («знак веера») при штриховом раздражении наружнего края подошвы, которое вызывает сокращение мышцы, разгибающей большой палец ноги [6]. В норме подобная стимуляция вызывает подошвенный рефлекс в виде непроизвольного сгибания большого пальца, а нередко и всех пяти пальцев. Проведение должно быть лёгким, не вызывающим болевых ощущений, иначе происходит активация болевых рецепторов, что вызывает отдергивание стопы [6], и этот феномен будет наблюдаться как один из компонентов защитного рефлекса Бехтерева-Мари-Фуа [4].
Наличие симптома Бабинского свидетельствует о поражении системы центрального двигательного нейрона, когда происходит нарушение супраспинального контроля и расстройство функции тормозных нейронов, что приводит к дисбалансу антагонистических спинальных центров и возникновению патологических разгибательных стопных знаков. Так, при рефлексе Бабинского повышается возбудимость мотонейронов экстензоров с последующим реципрокным торможением центра сгибателя (в норме а-клетки флексоров имеют более низкий порог возбуждения, чем экстензоры) [7]. У новорождённых и детей до двух лет этот феномен не является признаком патологии, что связано с недостаточным развитием коры головного мозга и соответственно системы центрального двигательного нейрона в этом возрасте [1,5]. Несмотря на более чем столетнее исследование этого знака и многочисленные данные о его важном диагностическом значении [6,8], существуют противоречивые мнения в отношении специфичности и необходимости его использования в рутинном неврологическом обследовании [4,6,8,9,10]. До сих пор не проводилось
целенаправленного и сравнительного изучения рефлекса Бабинского при различной локализации патологического очага, что может иметь определенную диагностическую ценность при топическом и, возможно, дифференциальном диагнозе неврологических заболеваний.
Перейти в оглавление статьи >>>
Цель исследования
Целью настоящего исследования было изучение представленности рефлекса Бабинского и клинико-нейрофизиологических особенностей двигательных нарушений у пациентов с этим патологическим феноменом при поражении верхнего мотонейрона (ВМН) на церебральном и спинальном уровне.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материал и методы
Обследовано 93 пациента с клинической картиной синдрома ВМН. Средний возраст больных составил 48,3±10,7 лет. 31 пациент был с синдромом нижнего парапареза, из них 18 больных с торакальной миелопатией (ТМ) и 13 пациентов с экстрамедуллярной опухолью грудного отдела спинного мозга (ОСМ). В другой групп было 62 пациента с гемипарезом вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в правом (30 пациентов) и левом полушариях (32 человека) головного мозга. У всех пациентов с ТМ, ОСМ и ОНМК диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии. Все испытуемые были правшами. Контрольную группу составили 25 человек со средним возрастом 30,2±6,7 лет.
При клиническом неврологическом обследовании применялась разработанная нами комплексная баллированная анкета, при помощи которой можно было количественно (в баллах) оценить выраженность каждого симптома синдрома ВМН. Рефлекс Бабинского в зависимости от представленности и выраженности оценивался как: 0 -отсутствует, 1 - есть, выражен неярко или подошвенная экстензия только большого пальца стопы, 2 - ярко выражен или экстензия всех пальцев стопы при вызывании симптома.
Проводилось нейрофизиологическое исследование систем, участвующих в контроле моторных функций. Применялась транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) полушарий головного мозга по стандартной общепризнанной методике [11,12] для анализа скорости проведения по пирамидному тракту (время центрального моторного
проведения - ВЦМП) и порога вызванного моторного ответа как в покое, так и при небольшом произвольном напряжении - тесте фасилитации. Исследовали вызванные брюшные рефлексы (ВБР - регистрация вызванных потенциалов мышц передней брюшной стенки в ответ на электрическую стимуляцию) для оценки спинального моторного аппарата (в том числе возбудимости на интернейрональном уровне спинного мозга и ствола мозга): латенции и пороги вызывания коротколатентного рефлекторного ответа (КЛРО) и длиннолатентного рефлекторного ответа (ДЛРО). Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы STATISTICA 5.0 for Windows. Для обработки данных использовались параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента и Уилкоксона-Манна-Уитни, соответственно. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (р<0,05).
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты
Надо отметить, что в группе в целом рефлекс Бабинского наблюдался в 77,4% случаев. Анализ представленности этого знака у пациентов с поражением ВМН на церебральном (на примере больных с последствиями ОНМК) и спинальном (на примере больных с ТМ и ОСМ) уровнях показал, что этот патологический феномен достоверно чаще наблюдался при поражении ВМН на уровне спинного мозга - в 90,3% случаев. Причем у 58,1% этих пациентов наблюдалась быстрая экстензия всех пальцев стопы при вызывании симптома (2 балла), т. е. достоверно чаще по сравнению с пациентами другой группы (табл. 1). При церебральном уровне поражения достоверно чаще определялась подошвенная экстензия большого пальца без вовлечения других пальцев стопы - у 45,2% пациентов (1 балл).
Кроме того, мы наблюдали определенные нюансы «вызванной двигательной реакции» в процессе неврологического обследования. При заинтересованности спинального уровня отмечалась яркая рефлекторная реакция в виде быстрого ответа, причем у 25,8% пациентов - длительная экстензия большого пальца с сильным тоническим напряжением его разгибательной мышцы и сухожилия, а у 6,5% - спонтанный рефлекс Бабинского в виде экстензии большого пальца стопы без специального раздражения подошвы. При поражении церебрального уровня мы наблюдали, как правило, медленную тоническую реакцию как большого пальца, так и остальных пальцев стопы,
а у некоторых пациентов был замечен небольшой латентный период (в пределах нескольких секунд) до появления патологического знака.
Таблица 1. Анализ представленности рефлекса Бабинского при разном уровне поражения верхнего мотонейрона.
Уровень поражения Наличие рефлекса Бабинского Выраженность рефлекса Бабинского
1 балл 2 балла
церебральный 70,9% 45,2%* 25,8%
спинальный 90,3%* 32,3% 58,1%*
• - достоверные различия между подгруппами (р<0,05)
При анализе способности пациентов исследуемых групп к передвижению мы обнаружили, что достоверно более инвалидизируемыми оказались больные с изолированным поражением спинного мозга (табл. 2).
Таблица 2. Степень нарушения походки у всех пациентов с церебральным и спинальным уровнем поражения верхнего мотонейрона.
Степень нарушения походки Церебральный уровень поражения (n=62) Спинальный уровень поражения (n=31)
умеренные изменения, слегка ограничивающие активность 61,3%* 29,0%
выраженные изменения, дезадаптирующие пациента 24,2% 48,4%*
полная утрата функции - 16,1%*
• - достоверные различия между подгруппами (р<0,05)
Для дальнейшего клинико-нейрофизиологического анализа мы взяли только пациентов с наличием яркого рефлекса Бабинского, оцененного нами в 2 балла. У всех этих больных, несмотря на разное местоположение патологического очага, были замечены общие клинические черты: преобладание феномена пареза над нарушением тонуса, что, вероятно, отличает поражение ВМН при локальном патологическом процессе (при изолированном поражении головного и спинного мозга).
С другой стороны, пациенты с изолированным поражением спинного и головного
мозга имели свои характерные особенности. У больных с ТМ и ОСМ отмечалось достоверное преобладание выраженного проксимального пареза над дистальным, достоверно чаще наблюдалось отсутствие поверхностных брюшных рефлексов и тазовые нарушения. Больных с патологическим очагом на церебральном уровне отличало достоверное преобладание дистального пареза над проксимальным, значительная гиперрефлексия и синкинезии.
Выделенные нами группы пациентов с ярким рефлексом Бабинского и разным уровнем поражения ВМН были проанализированы после исследования с помощью транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) и вызванных брюшных рефлексов (ВБР).
Сравнительный анализ показателей ТМС в обеих группах проводился только при стимуляции нижних конечностей (в табл.3 представлены усредненные данные показателей справа и слева). Показатели ВЦМП у всех пациентов независимо от расположения патологического очага достоверно отличались от таковых в контрольной группе. При спинальном уровне поражения отмечалось достоверное увеличение ВЦМП в покое по сравнению с данными больных с заинтересованностью церебрального уровня, в отношении порогов моторных ответов (как в покое, так и при фасилитации моторных ответов) наблюдались обратные взаимоотношения (табл.3).
Таблица3. Результаты исследования транскраниальной магнитной стимуляции у больных с церебральным и спинальным уровнями поражения верхнего мотонейрона.
Уровень поражения
Показатель\ Группы церебральный (п=16) спинальный (п=18) здоровые (п=25)
Нижние конечности
время центрального моторного проведения, мс 30,8±10> *41,5±10,6^ 15,3±2,4
время центрального моторного проведения в тесте с фасилитацией, мс 25,7±8> 30,7±7,Ь 13,0±2,1
пороги моторных ответов, % *78,9±9,8^ 69,8±6,9 68,8±9,1
пороги моторных ответов в тесте с фасилитацией, % *69,7±6,6^ 57,1±9,1 54,9±9,8
• - достоверные отличия пациентов от исследуемых в контрольной группе (р<0,05)
* - достоверные отличия пациентов друг от друга (р<0,05).
При исследовании ВБР у больных с патологическим очагом на церебральном уровне определялись достоверно более высокие порог и латенция ДЛРО (в табл. 4 представлены усредненные данные показателей справа и слева) по сравнению со здоровыми испытуемыми. У пациентов с изолированным поражением спинного мозга отмечалось достоверно большее увеличение латентных периодов ДЛРО и повышение порогов обоих рефлекторных ответов (табл. 4) как по сравнению с контрольной группой, так и с больными другой анализируемой группы.
Таблица 4. Результаты исследования вызванных брюшных рефлексов у больных с церебральным и спинальным уровнями поражения верхнего мотонейрона.
Уровень поражения
Показатель\ Группы церебральный (П=16) спинальный (n=18) здоровые (n=25)
латентный период коротколатентного рефлекторного ответа, мс 31,2±4,7 31,8±3,9 31,1±4,1
латентный период длиннолатентного рефлекторного ответа, мс 89,7±9,1* *100,2±7,8* 71,2±7,9
порог коротколатентного рефлекторного ответа, В 55,7±6,8 *65,1±13,8* 53,6±8,5
порог длиннолатентного рефлекторного ответа, В 59,7±8,2* *69,3±7,6* 48,3±9,7
• - достоверное отличие пациентов от исследуемых в контрольной группе (р<0,05)
* - достоверные отличия пациентов друг от друга (р<0,05).
Перейти в оглавление статьи >>>
Обсуждение
Проведенное исследование пациентов с поражением центральной нервной системы еще раз подтвердило важную роль рефлекса Бабинского, одного из главных составляющих синдрома верхнего мотонейрона. При этом для клинициста несомненный интерес представляет не только факт обнаружения патологического феномена, но и
определенная диагностическая значимость рефлекса Бабинского при поражении верхнего мотонейрона на разных уровнях.
Так яркий, быстрый и чаще веерообразный рефлекторный ответ с возможной длительной экстензией большого пальца и сильным тоническим напряжением его разгибательной мышцы и сухожилия в сочетании с проксимальным парезом, тазовыми нарушениями и отсутствием поверхностных брюшных рефлексов «адресует» невролога к патологическому очагу на уровне спинного мозга, а медленная тоническая реакция при вызывании рефлекса Бабинского в сочетании с преимущественно дистальным парезом, гиперрефлексией и синкинезиями - к церебральному уровню поражения верхнего мотонейрона. Следовательно, сочетание таких составляющих, как определенный «двигательный паттерн» при вызывании рефлекса Бабинского, распределение пареза и выделенные симптомы у больных с поражением верхнего мотонейрона могут быть полезными для диференцированного подхода к диагностике патологического очага.
Как было ранее показано [13], патофизиологической основой для формирования симптома Бабинского является выраженное замедление проведения возбуждения по двигательным трактам и нарушение процессов возбуждения на уровне стволовых структур и сегментарных образований спинного мозга, что обусловлено дефицитом активирующих влияний системы верхнего мотонейрона. При этом дефицит нисходящих кортикоспинальных и ретикулоспинальных активирующих влияний на интернейроны спинного мозга (увеличение времени центрального моторного проведения при транскраниальной магнитной стимуляции и увеличение латенции и повышение порога длиннолатентного рефлекторного ответа при исследовании вызванных брюшных рефлексов) в большей степени наблюдается при изолированном поражении спинного мозга. Это, возможно, объясняется топически компактным расположением нисходящих быстропроводящих волокон на спинальном уровне и вовлечением большого количества этих двигательных путей при наличии патологического очага в грудном отделе спинного мозга. Заинтересованность церебрального уровня приводит в большей степени к снижению возбудимости интернейронов и мотонейронов на корковом уровне (повышение порогов моторных ответов при транскраниальной магнитной стимуляции), что вероятно связано с непосредственным воздействием локального патологического процесса в головном мозге на корковые механизмы возбуждения или облегчения [14,15].
Таким образом, наличие и выраженность рефлекса Бабинского определяется не только
степенью нарушения функции ингибирующей моторной подсистемы, но и вероятно уровнем поражения верхнего мотонейрона.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Гринберг Д., Аминофф М., Саймон Р. Клиническая неврология. - Москва: Медпресс-информ. 2004. 480с.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н. Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. - Москва: Медицина. 2000. 656с.
3. Van Gijn J. The Babinski sign: the first hundred years. // J Neurol. 1996. V. 243. P. 675-683.
4. Lance J.W. The Babinski sign. // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2002. V. 73. P. 360-362.
5. Bassetti C. Babinski and Babinski sign. // Spine. 1995. V. 20. N. 23. P. 2591-2594.
6. Barraquer-Bordas L. What does the Babinski sign have to offer 100 years after its
description? // Rev Neurol. 1998. V. 154. N.1. P. 22-27.
7. Burke D., Bartley K., Woodforth I.J. et.al. The effects of a volatile anaesthetic on the
excitability of human corticospinal axons. // Brain. 2000. V. 123. N. 5. P. 992-1000.
8. Berger JR, Fannin M. The "bedsheet" Babinski. // South Med J. 2002. V. 95. N. 10. P. 1178-1179.
9. Kumar SP. The Babinski sign--a critical review. // J Assoc Physicians India. 2003. V.
51. P. 53-57.
10. Miller T.M., Johnston S.C. Should the Babinski sign be part of the routine neurologic examination? // Neurology. 2005. V. 65. N. 8. P. 1165-1168.
11. Никитин С. С., Куренков А. Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. Руководство для врачей. - Москва: САШКО. 2003. 378с.
12. Caramia M.D., Palmieri M.G., Giacomini P. et.al. Ipsilateral activation of the unaffected motor cortex in patients with hemiparetic stroke. // Clin. Neurophys. 2000. V. 111. P. 1990-1996.
13. Екушева Е.В. Клинико-нейрофизиологический взгляд на симптом Бабинского у пациентов с поражением верхнего мотонейрона. // Вестник Российской Военномедицинской академии. 2011. N. 2. В печати.
14. Roland P.E. Organization of motor control by the normal human brain. // Hum.Neurobiol. 1984. N.2. P.205-211.
15. Civardi C., Cavalli A., Nardi P. et.al. Hemispheric asymmetries of cortico-cortical connections in human hand motor areas. // Clin. Neurophys. 2000. V. 111. P. 624-629. Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
