Комплексный анализ и возможности оптимизации системной антимикробной терапии в многопрофильном стационаре Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

УДК: 615.28:615.859 КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ И ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

© 2010 Е.В. Паравина, А.В. Жестков, О.Л. Кулагин

Самарский государственный медицинский университет

Поступила в редакцию 30.09.2010

Представлены данные анализа обеспечения и финансовых затрат на лекарственные средства, приведен пример использования методик клинико-экономического анализа, фармакоэпидемиологиче-ского анализа для исследования потребления антимикробных средств в многопрофильном стационаре.

Ключевые слова: фармакотерапия, клинико-экономический анализ, фармакоэпидемиология, DDD - анализ, лекарственное обеспечение

Существование проблем, связанных с нерациональным использованием лекарственных средств (ЛС) в лечебно-профилактических учреждениях с преобладанием госпитального сектора, привели к разработке различных методологических подходов к оптимизации лекарственного лечения. Так, система лекарственного формуляра учреждения регулирует процесс приобретения лекарственных средств и лекарственную терапию. В структуре расходования бюджета многопрофильного стационара по статье «Медикаменты» доля финансовых затрат на приобретение антимикробных химиопрепаратов (АМП) составляет от 25% до 60% [1, 2]. В условиях ограничения финансирования ЛПУ недостаток средств для приобретения жизненно необходимых препаратов приводит к нерациональному использованию антибиотиков, кроме того, данная группа лекарственных средств способствует мутации микроорганизмов, что приводит к отбору и размножению антибиотикорезистентных штаммов.

В российских стационарах, по данным авторов, от 20% до 75% случаев использования антибиотиков являются необоснованными. По данным мировых экспертов антимикробные препараты почти в половине случаев назначаются необоснованно, поэтому оптимизация применения антибиотиков является актуальной задачей ЛПУ и практического здравоохранения [3-5]. Необходимым условием для выявления выше названных проблем и повышения

Паравина Елена Викторовна, аспирантка. E-mail: paravel@mail. ru

Жестков Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии. E-mail: [email protected] Кулагин Олег Львович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии. E-mail: [email protected]

эффективности и безопасности фармакотерапии является использование клинико-экономического анализа, фармакоэпидемиологических видов анализа использования ЛС, проведение фармакоэпидемиологического мониторинга [6].

Клинико-экономический анализ (комплексная оценка закупки и потребления препаратов) позволяет выявить недостатки в лекарственном обеспечении и использовании медикаментов в ЛПУ, а также, благодаря созданию и внедрению стандартов лечения, оптимизировать применение лекарственных препаратов. Это дает возможность совершенствовать структуру закупки лекарственных препаратов в стационаре, перераспределять финансирование в сторону снижения затрат на препараты сомнительного качества, с недоказанной эффективностью и увеличения приобретения высококачественных препаратов [5].

Фармакоэпидемиология ставит своей целью рациональное использование лекарственных средств. DDD-анализ является фармако-эпидемиологическим видом анализа и позволяет оценивать потребление антибиотиков. DDD-анализ, в отличие от таких методов, как, например, анализ затрат на лекарственные средства, частота назначения препаратов, предоставляет количественные данные о потреблении АМП и отражает «интенсивность» воздействия лекарств на популяцию. Для проведения фармакоэпидемиологического мониторинга АМП наиболее оптимальным является использование DDD-показателей, изменение которых изучается в динамике, что дает возможность получать реальные данные об их потреблении и определить тенденции использования этой группы препаратов в стационаре. ATC/DDD методология может выявить проблемы, связанные с чрезмерным либо недостаточным

1865

использованием лекарств. На основании результатов этих исследований можно повысить качество использования препаратов, а также оценить эффективность предпринятых мер.

Внедрение вышеназванных методов оптимизации лекарственного обеспечения стало возможным благодаря развитию службы клинической фармакологии, которая является важным звеном повышения качества лекарственной помощи в ЛПУ. В ГУЗ Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина (СОКБ) организовано отделение клинической фармакологии. СОКБ - современное хорошо оснащенное многопрофильное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, стационар представлен отделениями хирургического и терапевтического профиля. Наибольшая доля расходов от всех затрат на ЛС на протяжении ряда лет приходится на АМП, поэтому актуальной остается задача по рационализации антимикробной терапии и оптимизации затрат на антибиотики.

Существуют различные пути оптимизации использования антибиотиков в стационаре, среди которых - постоянный микробиологический мониторинг, работающий в ЛПУ благодаря интеграции работы отделения клинической фармакологии, бактериологической лаборатории, эпидемиологической службы. В ЛПУ разработана и внедрена тактика эмпирической антимикробной терапии, определена стратегия назначения антибиотикотерапии (АБТ) в соответствии с данными микробиологического исследования пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, оптимизировано назначение антибиотиков резерва, внедрены протоколы антибиотикопрофилактики (АБП) с рекомендациями по выбору антимикробного препарата и режима его дозирования для всех видов оперативного лечения, проводятся конференции по проблемам антибиоти-корезистентности и выбора правильной тактики АБТ. Все мероприятия в результате привели к снижению количества назначений нерациональных комбинаций антимикробных препаратов, в сложных случаях назначения проводятся под контролем и при непосредственном участии врача - клинического фармаколога.

Цель работы: проведение комплексного анализа материальных затрат и потребления антибиотиков в многопрофильном стационаре с использованием методов клинико-экономи-ческого анализа, фармакоэпидемиологическо-го анализа.

Материалы и методы. Нами проведен анализ финансовых затрат на закупку АМП в многопрофильном стационаре, представленном отделениями хирургического и терапевтического профиля (СОКБ) с использованием

АВС-анализа ((анализ Парето - ВОЗ) - метод оценки структуры расходов, произведенных на лекарственное обеспечение) - это распределение лекарственных препаратов по трем классам в зависимости от объемов их потребления на протяжении какого-либо определенного периода. Лекарственные средства ранжируются в порядке убывания затрат на три группы: «А» -наиболее затратные лекарства, на которые в сумме ушло 70-85% затрат, «В» - менее затратные, на которые ушло 10-20% затрат, «С» - наименее затратные (5-10% затрат). В данном лечебном учреждении наибольшая доля расходов от всех затрат на лекарственные средства на протяжении ряда лет приходится на антимикробные химиопрепараты, поэтому актуальной остается задача по рационализации антимикробной терапии и оптимизации затрат на антибиотики.

Объектом исследования служила отчетно-учетная документация по закупке и расходованию антимикробных химиопрепаратов в отделениях стационара за три года (2002, 2005, 2008 гг.). Стоимость препаратов определялась по ценам на момент их закупки, далее определялась сумма затрат за каждый анализируемый год. Все антимикробные химиопрепараты распределены по международным непатентованным наименованиям, затем по группам согласно классификации по химическому строению, далее ранжированы в порядке убывания затрат. По каждой позиции рассчитан процент от общих финансовых затрат на антибиотики, затем эти показатели суммированы по позициям и определен кумулятивный процент, формирующий классы А, В, С (85%, 10%, 5%, соответственно).

Для анализа потребления антимикробных химиопрепаратов в 2008 г. начато применение в комплексе клинико-экономического анализа (АВС-анализа) и фармакоэпидемиоло-гического анализа (DDD-анализа). Для анализа потребления препаратов по ЛПУ в целом и отдельно по выбранным отделениям стационара применен DDD-анализ с использованием ATC/DDD методологии согласно индексам ATC/DDD ВОЗ за 2006 год для разделов J01 (антибактериальные препараты для системного применения) и J02 (антимикотики для системного применения). Использовался показатель DDD на 100 койко-дней, % от общего DID для разных групп антимикробных химиопрепара-тов на уровне всего стационара и в выбранных отделениях хирургического и терапевтического профиля: отделения абдоминальной хирургии, торакальной и гнойной хирургии, гематологии и трансплантации костного мозга, пульмонологическое и нефрологическое - антимикробные препараты назначаются с лечебной целью, а уровень назначения антибиотиков и противогрибковых препаратов стабильно высок.

1866

Результаты. В целом произошло увеличение доли расходов на антимикробные химиопрепараты в структуре финансовых затрат на медикаменты наряду с увеличение финансирования ЛПУ по статье «Медикаменты» (рис. 1). Сравнительный анализ позволяет определить долю расходов на антимикробные химиопрепараты за каждый изучаемый год и показывает динамику финансовых затрат на лекарственные средства (рис. 2).

Рис. 1. Динамика финансовых затрат на антимикробные средства

■ та граты ■ш Л С

затраты на ЛЕТ

2002 г

2005 г.

2008 г

Рис. 2. Динамика финансовых затрат на лекарственные средства и антибиотики в ЛПУ, млн. руб.

АВС-анализ позволяет наглядно изучить распределение финансовых затрат, выявить приоритетные затраты. Мы приводим сравнительный период затрат на основные группы антимикробных препаратов: цефалоспорины (ЦЕФ), карбапенемы (КАР), пенициллины (ПЕН), аминогликозиды (АМГ), фторхиноло-ны (ФХ), макролиды (МАК), метронидазол (МЕТ), гликопепетиды (ГЛ), тетрациклины (ТЕТ), хлорамфениколы (ХЛ) в 2002, 2005, 2008 годах (табл. 1). На протяжении указанного периода наиболее затратной группой из антимикробных химиопрепаратов были цефа-лоспорины, на которые пришлось до 58,5% от всех денежных затрат на антибиотики в 2008 г.

На втором месте в структуре расходов за весь исследуемый период - карбапенемы (20,7%; 15,1%; 18,9%, соответственно по годам). На третьем месте по объему финансовых затрат в 2002, 2005 гг. находились пенициллины (19,0% и 9,4%, соответственно), однако доля расходов на них неуклонно снижалась и в 2008 г. на приобретение препаратов этой группы было израсходовано 3,3% финансовых средств - это в 5,75 раз меньше, чем в 2002 г.; уменьшилась доля затрат на препараты из группы аминогли-козидов. Несколько возросли затраты на использование препаратов из групп макролидов, фторхинолонов, гликопептидов, противогрибковых средств.

В 2008-2009 гг. мы начали сравнительный анализ финансовых затрат (АВС-анализ) и уровня потребления антимикробных препаратов (БОБ-анализ) за 6 месяцев (4 квартал 2008 г., 1 квартал 2009 г.), в результате которого выявились, например, несоответствия денежных затрат на карбапенемы (имипенем, меро-пенем), которые вошли в класс А, при этом уровень их потребления на уровне всего стационара был не более 0,8-1,6% от общего БББ в течение изучаемого периода. Явными лидерами по потреблению были препараты групп цефалоспоринов, аминогликозидов и фторхи-нолонов. С наибольшей интенсивностью за исследуемый период использовались цефалос-порины 3-го и 1-го поколений. Далее в порядке убывания находились: аминогликозиды, фтор-хинолоны, метронидазол, пенициллины, макролиды, карбапенемы, противогрибковые препараты. Достаточно низким был уровень потребления макролидов и карбапенемов (табл. 2).

По результатам БОБ-анализа получены следующие данные: уровень потребления антимикробных химиопрепаратов по больнице (показатель БББ/100 койко-дней) составил 42,4 и 33 за 4-й квартал 2008 г. и 1-й квартал 2009 г., соответственно; такие группы препаратов, как пенициллины, сульфаниламиды и тетрациклины (доксициклин) используются ограниченно (пенициллины - в отделениях хирургических и пульмонологическом, сульфаниламиды - в гематологическом отделении, доксициклин - в пульмонологическом отделении); фторхинолоны, цефалоспорины и метро-нидазол применяются во всех исследуемых отделениях без исключения. Основные используемые группы препаратов - цефалоспо-рины, аминогликозиды и фторхинолоны.

1867

Таблица 1. Структура финансовых затрат ЛПУ на группы антимикробных препаратов

(АВС-анализ) за 2002, 2005, 2008 гг.

2002 год 2005 год 2008 год

наименование группы препаратов доля затрат на ан-тибио-тики, % куму-лятив-ный % наименование группы препаратов доля затрат на анти-биоти ки, % куму-лятив-ный % наименование группы препаратов доля затрат на ан-тибио-тики, % кумулятивный о/ %

Класс А

ЦЕФ 40,3 ЦЕФ 55,0 ЦЕФ 58,5

КАР 20,7 61,0 КАР 15,1 70,2 КАР 18,9 77,5

ПЕН 19,0 79,9 ПЕН 9,4 79,6 АМГ 5,7 83,2

Класс В

АМГ 8,4 88,4 АМГ 7,8 87,4 ФХ 4,3 87,5

МЕТ 4,7 93,1 МЕТ 3,7 91,1 МАК 3,3 90,9

ФХ 3,0 96,0 ПГ (флу-коназол) 2,3 93,4 ПЕН 3,3 94,1

Класс С

МАК 2,3 98,3 ГЛ 2,2 95,6 ГЛ 2,6 96,7

ГЛ 1,5 99,8 МАК 2,1 97,8 ПГ (флу-коназол) 1,8 98,5

ПГ (амфо-терицин) 0,1 99,9 ФХ 2,1 99,8 МЕТ 1,4 99,9

ТЕТ 0,1 100 ТЕТ 0,1 99,9 ХЛ 0,1 100

ХЛ 0,1 100

Таблица 2. Структура потребления групп антимикробных химиопрепаратов в целом по медицинскому учреждению

4 квартал 2008 г. 1 квартал 2009 г.

Наименование группы препаратов % от общего DID Наименование группы препаратов % от общего DID

цефалоспорины 3 поколения 26,98 цефалоспорины 3 поколения 28,67

аминогликозиды 19,37 аминогликозиды 16,48

цефалоспорины 1 поколения 14,31 цефалоспорины 1 поколения 13,03

хинолоны, фторхинолоны 12,03 хинолоны, фторхинолоны 12,83

другие: метронидазол, фосфомицин 8,05 другие: метронидазол, фосфомицин 9,15

пенициллины 6,96 пенициллины 9,04

макролиды 2,49 макролиды 3,33

карбапенемы 1,68 карбапенемы 0,87

сульфаниламиды и триметоприм 1,31 сульфаниламиды и триметоприм 0,49

противогрибковые/триазолы 1,23 противогрибковые/триазолы 1,36

цефалоспорины 4 поколения 1,08 цефалоспорины 4 поколения 0,48

линкозамиды 0,89

амфениколы 0,83 амфениколы 0,50

Структура потребления наиболее используемых групп антимикробных химиопрепаратов представлена по категориям А, В и С в табл. 3. В преобладающей по уровню потребления группе цефалоспоринов наиболее используемыми были препараты цефтриаксон и цефазолин, их и доля от общего DID составила, соответственно, 17,7% и 13,0%. Использование

препаратов резерва (цефалоспорины с антиси-негнойной активностью - цефоперазон; цефта-зидим и цефепим, ингибитор-защищенный це-фалоспорин с активностью против Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. цефоперазон/сульбактам) в целом по стационару было значительно ниже.

1868

Таблица 3. Структура потребления антимикробных химиопрепаратов в категориях А, В в % от общего DID

4 квартал 2008 г. 1 квартал 2009 г.

Наименование группы препаратов % от общего DID Наименование группы препаратов % от общего DID

Класс А

цефалоспорины 3 поколения 26,9 цефалоспорины 3 поколения 28,6

цефалоспорины 1 поколения 14,3 цефалоспорины 1 поколения 13,0

карбапенемы 1,6 карбапенемы 0,8

пеницилины 9,0

аминогликозиды 16,4

Класс В

фторхинолоны 12,0 фторхинолоны 12,8

другие: метронидазол, фосфомицин 8,0 другие: метронидазол, фосфомицин 9,2

аминогликозиды 19,3 макролиды 3,3

цефалоспорины 4 поколения 1,1

некоторое несоответствие финансовых затрат (АВС-анализ) и уровня потребления антимикробных препаратов (DDD-анализ) в лечебном учреждении: максимум затрат приходился на ряд препаратов, которые вошли в классы А и В, а уровень их потребления был менее 1,0 DDD в течение всего изучаемого периода. Общий показатель потребления антимикробных препаратов по стационару за исследуемый период составил 42,4 и 33 за 4-й квартал 2008 г. и 1-й квартал 2009 г., соответственно. Наиболее используемыми препаратами в лечебном учреждении в целом и выбранных отделениях стационара являются группы цефалоспоринов, аминогликозидов и фторхинолонов, что требует дополнительного контроля и мониторинга за использованием препаратов с узким терапевтическим интервалом и высоким риском возникновения побочных эффектов. Наибольший уровень потребления антимикробных средств был в отделении торакальной и гнойной хирургии, минимальный - в терапевтических отделениях.

В изучаемом лечебном учреждении службой клинической фармакологии разработана и внедрена тактика эмпирической антимикробной терапии, определена стратегия назначения антибиотикотерапии в соответствии с данными микробиологического исследования пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, оптимизировано назначение антибиотиков резерва, внедрены протоколы анти-биотикопрофилактики с рекомендациями по выбору антимикробного препарата и режима его дозирования для всех видов оперативного лечения; периодически проводятся конференции по проблемам антибиотикорезистентности и выбора правильной тактики антибиотикотерапии.

В хирургических отделениях наблюдался самый высокий уровень потребления антибиотиков, причем он достаточно высок в отделении общей хирургии, где типы операционных ран при плановых вмешательствах являются, в основном, чистыми и условно-чистыми (рис. 3). Из всех наблюдаемых терапевтических отделений высокий уровень потребления антимикробных химиопрепаратов, сопоставимый с потреблением в хирургических отделениях, наблюдался в отделении гематологии и трансплантации костного мозга, пульмонологическом отделении. Это соответствует структуре заболеваний данных отделений и особенностям структуры госпитализации, при которой требуется проведение антимикробной терапии.

Рис. 3. Сравнительное потребление АМП в отделениях ЛПУ в DID

Обсуждение. По сравнительным данным АВС-анализа за исследуемый период наиболее затратными явились препараты из групп цефа-лоспоринов и карбапенемов. Также выявлено

1869

В целях дальнейшего совершенствования и повышения эффективности антимикробной терапии необходимо сопоставление полученных данных уровня потребления антибиотиков с мониторингом микробной флоры и антибио-тикорезистентности по стационару в целом и по отделениям с высоким потреблением антимикробных химиопрепаратов.

Выводы:

1. Комплексный анализ потребления лекарственных средств, в частности, такой ресурсоемкой группы лекарственных средств, как антимикробные химиопрепараты, дает возможность выявить существующие проблемы и повысить эффективность работы по оптимизации лекарственного обеспечения и рационализации фармакотерапии.

2. Мониторинг потребления антимикробных химиопрепаратов в отделениях стационара позволит принять стратегические решения по оптимизации антибиотикотерапии; мониторинг DDD-показателей в отделениях с высоким уровнем потребления антибиотиков требуется для приведения в соответствие количества и ассортимента применяемых антибиотиков с профилем подразделений стационара.

3. Использование клинико-экономического анализа, фармакоэпидемиологических видов анализа применения лекарственных средств, проведение фармакоэпидемиологического мониторинга в работе врача - клинического фармаколога необходимы для эффективной работы

службы клинической фармакологии по оптимизации лекарственного обеспечения и рационализации фармакотерапии в лечебно-профилактических учреждениях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Белоусов, Ю.Б. Клинические и экономические аспекты рационального использования лекарственных препаратов / Ю.Б. Белоусов, Л.И. Оль-бинская, А.В. Быков // Клиническая фармакология и терапия. 1997. № 6. С. 83-86.

2. Страчунский, Л.С. Моксифлоксацин: настоящее и будущее в ступенчатой терапии / Л.С. Страчунский, А.В. Веселов, В.А. Кречиков // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т. 5, № 1. С. 19-31.

3. Омельяновский, В.В. Антибиотики в стационаре - проблемы и пути решения / В.В. Омельяновский, Ю.В. Попова // Педиатрия. 2001. № 1. С. 52-56.

4. Решедько, Г.К. Состояние резистентности к антиинфекционным препаратам в России / Г.К. Решедько, Р.С. Козлов // Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии, под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск, 2007. С. 49-51.

5. Воробьев, П.А. Клинико-экономический анализ в медицинской организации. Практическое руководство для лиц, принимающих решения // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. № 7. С. 82-114.

6. Петров, В. И. Прикладная фармакоэкономика: Учебное пособие для вузов. - М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2005. С. 336.

COMPLEX ANALYSIS AND OPPORTUNITIES OF OPTIMIZATION OF SYSTEMIC ANTIMICROBIAL THERAPY IN MULYI-FIELD HOSPITAL

© 2010 E.V. Paravina, A.V. Zhestkov, O.L. Kulagin

Samara State Medical University

Data of the analysis of maintenance and financial expenses for medical products are presented, the example of use the techniques of clinical-economic analysis, pharmaceutical-epidemiological analysis for research of consumption of antimicrobial agents in multi-field hospital is brought.

Key words: pharmacotherapy, clinical-economic analysis, pahrmacy-epidemiology, DDD-analysis, medicinal maintenance

Elena Paravina, Post-graduate Student. E-mail: [email protected] Alexander Zhestkov, Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Common and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology. E-mail: [email protected] Oleg Kulagin, Doctor of Medicine, Professor at the Pharmacology Department. E-mail: [email protected]

1870