CC BY
40
ЯРМОЩУК С.В., АНИКЕЕВА О.Ю., ВОРОБЬЕВА Т.Г., БЕДНЫЙ И.В. ФГбУ ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина, г. Новосибирск
КОМПЛЕКСНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Заболеваемость раком предстательной железы в городе Новосибирске составляет 51,9 человек на 100000 населения. С каждым годом количество пациентов страдающих этим серьезным заболеванием увеличивается. Данное заболевание занимает второе место в мире по показателю смертности от всех видов рака среди мужчин. В США заболеваемость раком предстательной железы составляет более 120 человек на 100000 мужчин, а смертность — почти 20 человек на то же число мужского населения (American Cancer Society, 2011).
Цель исследования — оценить непосредственные результаты проведения различных способов лучевого и хирургического лечения локализованного рака предстательной железы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ С 2010 года в «Центре онкологии и радиотерапии» ФГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина было пролечено 987 пациентов больных раком предстательной железы в режиме стереотаксической дистанционной конформной лучевой терапии различных стадий заболевания. С 2012 года была начата программа лечения в режиме нестандартного гипофракционирования, всего было пролечено 27 пациентов. В 2014 году введены в практику методы брахитерапия рака предстательной железы (20 пациентов) и роботассисти-рованная простатэктомия.на системе Да Винчи (31 пациент).
Средний возраст пациентов получивших лечение, составил 67,3 ± 5,8 лет. У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение данного вида лечения, проведение данной методики согласовано с ЛЭК института. Для оценки эффективности лечения и прогноза заболевания использовались показатели уровня простатспецифического антигена (ПСА), определение морфологической структуры опухоли по Глисону, стадия заболевания. Критерии включения для методов лечения в режиме нестандартного гипофракционирования, брахитерапии рака предстательной железы и робот ассистированной простатэктомии: рак предстательной железы не выше Бс st (T1aN0M0 — Т2сШМ0). Глисон от 2 до 7 баллов. ПСА — менее 20 нг/мл. МРТ признаки (отсутствие mts измененных лимфатических узлов в малом тазу, отсутствие распространения патологического процесса за пределы капсулы предстательной железы, отсутствие «заинтересованности» семенных пузырьков предста-
тельной железы в патологическом процессе. Сцинтиография костей скелета (отсутствие признаков секундарного поражения костей скелета). Степень выраженности коморбидных заболеваний пациента. Всем пациентам проводился курс неоадьювантной гормональной терапии (МАБ) в течение 3-6 месяцев. Критериями исключения являлись: рак предстательной железы стадия более 11с st (T3N0M0 — T4N1-2M0), Глисон более 7 баллов, ПСА — более 20 нг/мл, МРТ признаки вовлеченности в онкопроцесс лимфатических узлов малого таза, наличие распространения патологического процесса за пределы капсулы предстательной железы, прорастание семенных пузырьков предстательной железы патологическим процессом. Пациенты с явлениями хронической задержки мочи (УЗИ), обструктивным типом мочеиспускания (по данным урофлоуметрии), наличием цистостомического дренажа. В 89 % случаев пациенты имели коморбидную патологию, из них 67 % пациентов имели сопутствующую сердечнососудистую патологию, 21 % — патологию органов желудочно-кишечного тракта, 15 % пациентов — заболевания ЦНС, 12 % — заболевания органов дыхания, 13 % — другую патологию. Средний объем предстательной железы 47 см3 (от 22 до 72 см3). Критерием отбора для проведения стереотаксического дистанционного 3D конформного лучевого лечения в режиме нестандартного гипофракционирования являлся отказ пациентов от возможного хирургического или брахитерапев-тического метода лечения в связи с тяжелой ко-морбидной сопутствующей патологией, пожилой и старческой категории пациентов, а также неудовлетворительные показатели данных урофлоуметрии для проведения брахитерапии. Для проведения лечения рака предстательной железы в режиме гипофракционирования был разработан протокол обследования и лечения пациентов. Согласно протоколу перед началом лучевой терапии пациентам проводились следующие обследования: исследование стандартных общеклинических и биохимических показателей; МСКТ органов грудной клетки; МСКТ или УЗИ органов брюшной полости; исследование показателей гемостаза; исследование показателей сердечно-сосудистой системы — ЭКГ; УЗИ или ТРУЗИ предстательной железы; остеосцинтиграфия костей скелета; МРТ органов малого таза с контрастным усилением. Предлучевая подготовка включала топометрические МСКТ и МРТ исследования с контрастным усилением органов мало-
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОНКОУРОЛОГИИ
3
го таза. Срезы выполнялись в аксиальной плоскости, с толщиной шага 2 мм. После совмещения снимков МСКТ и МРТ по протоколу fusion, проводились оконтуривания мишени на станции Focal Pro, критическими структурами считали - мочевой пузырь, прямую кишку, простатическую часть уретры, тазобедренные суставы. В контуры GTV и CTV согласно данным визуализации входила предстательная железа без семенных пузырьков. С учетом подвижности капсулы предстательной железы было принято решение об использовании трансректальной фиксации ватным тампоном и изготовлении индивидуальной абдоминальной термопластической маски, что привело к уменьшению подвижности органов малого таза и позволило существенно сократить отступы при облучении мишени. Отступы PTV составили до 5 мм в боковые направления, а также верх вниз и до 3 мм в сторону прямой кишки. Уменьшению отступов PTV способствовала лучшая визуализация предстательной железы за счет контрастирования мочевого пузыря. При помощи урологического катетера пациенту проводилось опорожнение мочевого пузыря, затем в полость мочевого пузыря вводилось 199 мл физиологического раствора и 1 мл контрастного вещества. Облучение пациентов проводилось на стереотаксическом медицинском линейном ускорителе Ele-kta Axesse с многолепестковым коллиматором (МЛК). При расчете лечебного плана использовалась методика облучения мишени с модуляцией интенсивности (VMAT), при которой удается осуществить конформное облучение с одновременной эффективной защитой окружающих здоровых тканей. Значительная фракционная доза влечет за собой повышенные требования к позиционированию пациента. Контроль положения мишени на лечебном столе осуществлялся непосредственно перед сеансом облучения с использованием системы визуализационного контроля (IGRT) под «пучком», как средствами самого ускорительного комплекса, в частности, малодо-зной рентгеновской установкой смонтированной на шасси ускорителя. Такая съемка позволяет производить совмещение фактического и расчетного положения органов малого таза с высокой точностью. Совмещение положения осуществлялось в режимах мягких тканей и костных структур. После проведения облучения проводилась повторная съемка для оценки точности используемого метода. Среднеквадратичная ошибка смещения мишени от первоначального положения усредненная по всем пациентам составила 2 мм, что находится в удовлетворительном согласии с выбранной при составлении лечебного плана моделью облучения. Дозиметрическая проверка плана на фантоме простаты не отличается от рутинно проводимой проверки планов облучения малого таза и демонстрирует согласие (расхожде-
ние составляет менее 2 %) расчетного и приборного измеряемого значения дозы. При оптимизации плана использовались как условия на покрытие мишени (V95% > 99 % на CTV (95% на PTV)), так и условия минимизации средней лучевой нагрузки (в процентах от очаговой дозы) на критические органы: D < 40 % для прямой кишки, D < 20 % для мочевого пузыря, D < 20 % для головки бедренной кости. В случае наличия металлических имплантов соответствующие сектора исключались из плана облучения. Лечение проводилось 3 раза в неделю (через день) в РОД 7,5 Гр. За курс лечения СОД составила 37,5 Гр. Это соответствует 76 Гр при стандартном режиме облучения. Лечение проводилось на фоне приема противовоспалительных урологических травяных сборов. У 25 % пациентов (6 человек) для профилактики поздних осложнений со стороны мочевыводящих путей были назначены антибактериальные препараты местного действия. Для проведения лечения рака предстательной железы методом брахитерапия были отобраны пациенты следующих групп: группа низкого риска прогрессирования, стадия T1-2N0M0, индекс Глисона
< 6, ПСА < 10 нг/мл. Группа промежуточного риска: стадия T1-2N0M0 и индекс Глисона = 7 и/ или ПСА 10-20 нг/мл. Всем пациентам проводился курс неоадьювантной гормональной терапии в течение 3-6 месяцев до брахитерапи и 3 месяца после. Брахитерапия была проведена 7 пациентам, к концу 2014 года планируется пролечить еще 13 пациентов. Брахитерапия микроисточниками I-125 проводится с использованием следующих дозиметрических параметров: V100 (для предстательной железы) > 90 %; V150 (для предстательной железы) < 65 %; V150 (для уретры) — 0 %; D90 (для прямой кишки) < 80 %. Противопоказаниями к проведению брахитерапии являлись: объем простаты > 50 см3, выраженные признаки интравезикальной обструкции (максимальная скорость потока мочи
< 10 мл/сек или объем остаточной мочи > 60 мл, или суммарный балл по IPSS > 14), в анамнезе менее 6 месяцев после аденомэктомии или ТУР простаты. Источники радиоактивного излучения на основе йода-125 представляют собой капсулы, перемежающиеся через равные промежутки с рассасывающимися спейсерами внутри рассасывающейся нити. После проведения анестезиологического пособия под эпидуральной анстезией и фиксации пациента в позе Тренделенбурга производилась трансректальное ультразвуковое исследование. Получение поперечных ультразвуковых срезов предстательной железы от основания до верхушки с шагом 5 мм позволяла получить 3D изображение положения предстательной железы с режимом наложения координатной сетки на изображение. Полученные изображения предстательной железы импортировались в компьютер-
4
ную систему дозиметрического планирования. На основании полученных изображений был создан план имплантации. Процедура имплантации выполнялась урологом путем введения заряженных игл в предстательную железу в соответствии с планом имплантации. После проведения брахите-рапии больной находился в палате стационара выделенной для нахождения пациентов, прошедших процедуру брахитерапии. На следующий день после проведения дозиметрического контроля осуществлялась выписка больного домой. Для проведения хирургического лечения рака предстательной железы были отобраны пациенты аналогичных групп как и для брахитерапии: группа низкого риска прогрессирования, стадия T1-2N0-M0, индекс Глисона < 6, ПСА < 10 нг/мл. Группа промежуточного риска: стадия T1-2N0M0 и индекс Глисона = 7 и/или ПСА 10-20 нг/мл. К относительным противопоказаниям относились ранее проведенные хирургические вмешательства на органах малого таза, к абсолютным объем предстательной железы более 80 см3, ранее проведенная лучевая либо брахитерапия. Хирургическое лечение проводилось пациентам на аппарате «da Vinci Surgical System». К концу 2014 года планируется выполнить еще 24 пациентам. Все пациенты получали курс неоадьювантной гормональной терапии в течение 3-6 месяцев, это не является обязательным условием для выполнения хирургического лечения. Пациенты отбирались из группы с уже установленным диагнозом и назначенной терапией (МАБ). Продолжительность хирургического лечения составляла около 180 ± 80 минут, объем кровопотери составил 150 ± 50 мл. Предоперационный койко-день составлял 1,3 ± 1 день. Послеоперационный койко-день — 10 ± 2 дня. Общий койко-день составлял 12 ± 2 дней. Контроль состоятельности уретровезикального анастамоза производился путем наполнения мочевого пузыря раствором с R-контраст-
ЛИТЕРАТУРА:
1. Lukka H. et al. Randomized trial comparing two fractionation schedules for patients with localized prostate cancer. J Clin. Oncol. 2005. Sep. 1; 23(25): 6132-8.
2. Katz AJ et al., Stereotactic body radiotherapy for organ-confined prostate cancer, http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/20122161?dopt=Abstract&holding=f1000. f1000m.isrctn BMC Urol. 2010 Feb 1;10:1.
3. Freeman D.E., King C.R., Stereotactic body radiotherapy for low-risk prostate cancer: five-year outcomes, Radiation Oncology 2011 Jan 10;6:3.
4. McBride S.M. et al., Hypofractionated stereotactic body radiotherapy in low-risk prostate adenocarcinoma: preliminary results of a multi-institutional phase 1 feasibility trial, Cancer. 2012 Aug 1;118(15):3681-90.
5. Filippo Alongi et al., «Linac based SBRT for prostate cancer in 5 fractions with VMAT and flattening filter free beams:
ным веществом до объема 150 мл через уретральный катетер и проведением цистографии на 10 сутки после хирургического лечения, при отсутствии «затеков» катетер удалялся, пациенту назначался комплекс упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна. Контрольный осмотр пациентов проводился через 1 месяц после проведенного хирургического лечения, оценивался уровень ПСА, степень удержания мочи.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проведение конформной лучевой терапии методикой VMAT показало снижение ПСА во всех группах пациентов. Стереотаксическая дистанционная конформная лучевая терапия в режиме нестандартного гипофракционирования позволила провести курс лучевой терапии без расщепления — 100 % пациентов. При оценке степени выраженности непосредственных ранних и поздних лучевых реакций метод гипофракционирования можно поставить между брахитерапией предстательной железы и дистанционной лучевой терапией в стандартном режиме фракционирования. У пациентов пролеченных методом брахитерапии отмечено стабильное значение уровня ПСА после отмены терапии (МАБ). У пациентов после хирургического лечения и отмены ранее проводимой терапии (МАБ) также отмечается стойкие показатели уровня ПСА и отсутствие явлений недержания мочи.
ВЫВОДЫ:
Таким образом, оценивая результаты проведенного лечения, включающее стереотаксическую гипофракционную дистанционную лучевую терапию, брахитерапию, роботасисстированное хирургическое лечение дает возможность выбора метода лечения, а также ведет к улучшению непосредственных результатов лечения данной категории больных.
preliminary report of a phase II study», Radiation Oncology 2013, 8:171.
6. «Выбор метода лечения локализованного рака предстательной железы, современные тенденции»Г. Брат-славский\\ экспериментальная и клиническая урология №2-3, 2011 С27-28.
7. Злокачественные новообразования в России в 2012 году - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. - В.И. Чиссова, В.В. Старинского. 2013. С. 10-289.
8. Брахитерапия. Новый метод в радикальном лечении рака предстательной железы. Урология сегодня, 2014. № 2.С14-17.
9. Лечение рака простаты: сравнение методов, побочные эффекты лечения. Фармакология и медицина.
10. Рак предстательной железы: причины, симптомы, диагностика, лечение. Фармакология и медицина.
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОНКОУРОЛОГИИ
5
