CC BY
72
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011
наличии выраженной альтернативной реакции. Процессы альтерации у больных с дисплазией соединительной ткани превалируют над пролиферативными процессами, и формирование кости может идти только по смешанному типу.
Библиографический список
1. Кадурина, Т. И. Дисплазия соединительной ткани і руководство для врачей / Т. И. Кадурина, В. Н. Горбунова. — СПб. і Элби-СПб., 2009. - 701 с.
2. Самойлов, К. О. Морфофункциональные особенности хронического воспалительного процесса пародонта у больных дисплазией соединительной ткани до и после комплексной терапии і автореф. дис. ... д-ра мед. наук / К. О. Самойлов. — Новосибирск, 2008. — 28 с.
3. Miller, V. J. The long-term effect of oromaxillofacial trauma on the function of the temporomandibular joint / V. J. Miller, L. Bodner // J. Oral. Rehabilitee. — 1999. — Vol. 26, № 9. — Р. 749 — 751.
4. Walker, R. R. Unilateral mandible fracture with bilateral TMJ dislocation / R. R. Walker, P. D. Connor // Tenn. Med. — 2000. — Vol. 93, № 1. — Р. 19 — 20.
5. Мартынов, А. И. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и с аномально расположенными хордами / А. И. Мартынов // Терапевтический архив. — 1996. — Вып. 2. — С. 40 — 43.
6. Кадурина, Т. И. Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами наследственных болезней соединительной ткани / Т. И. Кадурина // Вестник аритмо-логии. — 2000. — Вып. 18. — С. 87.
7. Егорова, Л. В. Клинико-гениологическая оценка лиц с дисплазией соединительной ткани / Л. В. Егорова // Материалы V, юбилейного, симпозиума «Дисплазия соединительной ткани». — Омск, 1995. — С. 37—39.
8. Остроумова, О. Д. Эхокардиографические и фенотипические особенности больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца : автореф. дис. ... канд. мед. наук. / О. Д. Остроумова. — М., 1995. — 21 с.
9. Дацковский, Б. М. Синдром Элерса-Данло / Б. М. Дац-ковский // Клин. медицина. — 1990. — Вып. 1. — С. 112 —116.
ДМИТРИЕВ Вячеслав Валерьевич, ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии.
КОНЕВ Владимир Павлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом правоведения.
СУЛИМОВ Анатолий Филиппович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 01.08.2011 г.
© В. В. Дмитриев, В. П. Конев, А Ф. Сулимов
УДК 616.611.018.2-007.17: л. Г. ГАЛЬЦОВА
616.831-076.4 „ ^ ^
В. Э.
И. В. ДРУК
Клинический диагностический центр,
г. Омск
Омская государственная медицинская академия
СМЯЛОВСКИЙ
КОМПЛЕКСНОЕ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ__________________________
Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 120 пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани, включающее в себя общеклинические методы, дуплексное сканирование экстракраниальных артерий, транскраниальную доплерографию и магнитно-резонансную ангиографию. Впервые выявлены функциональные особенности церебральной гемодинамики, структурные особенности экстра-краниальных и интракраниальных артерий у данной группы пациентов.
Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, церебральная гемодинамика.
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) широко распространена в популяции. Учитывая, что при ДСТ нарушаются функции почти всех органов и систем, клинические проявления ее разнообразны. Патология сердечно-сосудистой системы часто является ведущей [1]. Если изменения со стороны сердца у пациентов с ДСТ довольно хорошо изучены, то
сведения о патологии артерий, особенно церебральных, недостаточны и разрозненны. Частота нарушений мозгового кровообращения (НМК) у лиц молодого возраста колеблется, по данным различных исследователей, от 2,5 до 10 % всех инсультов в популяции [2]. Этиология инсульта у лиц молодого возраста отличается от этиологии у лиц старших возрастных
групп и нередко остается невыясненной. При этом отмечается, что наследственные заболевания соединительной ткани занимают определенное место среди инсультов, но данных о частоте их встречаемости при ДСТ нет. Известно, что большое значение в патогенезе НМК имеют различные формы сосудистых аномалий и деформаций, а также спондилогенные экстравазальные воздействия, что весьма актуально для пациентов с ДСТ. В последние годы отмечается рост случаев внезапной смерти среди лиц молодого возраста, обусловленных патологией сосудов, в частности церебральных артерий [3]. Изменения со стороны системы мозгового кровообращения часто определяют прогноз и продолжительность жизни.
Цель работы — определение состояния цереброваскулярной системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани.
Материал и методы исследования
В основу данной работы положены материалы клинического наблюдения и результаты инструментальных исследований 120 (66 мужчин и 54 женщины) пациентов молодого возраста с признаками ДСТ, средний возраст которых составил 25,50±5,28 лет. В контрольную группу вошли 35 практически здоровых лиц, сходных по полу и возрасту с основной группой (19 мужчин и 16 женщин, средний возраст 25,05±4,30). Общеклинические методы исследования включали сбор жалоб, анамнеза и полное физикаль-ное обследование. Оценивались фенотипические признаки ДСТ по диагностическим таблицам, суммировались диагностические коэффициенты. Оценка исходного вегетативного тонуса проводилась с помощью специальных опросников, позволяющих судить о наличии синдрома вегетативной дистонии (СВД), и подсчета вегетативных индексов [4, 5]. Для выявления особенностей строения и функции экстра-и интракраниальных церебральных артерий использовались такие инструментальные методы, как дуплексное сканирование (ДС), транскраниальная доплерография (ТКДГ) [6, 7] и магнитно-резонансная ангиография.
Полученные качественные и количественные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ STA-TISTICA 6.0 (StatSoft), табличный редактор MS Excel 2003. Проверка на нормальность распределения проводилась по статистическим критериям Колмогорова —Смирнова и Шапиро — Уилка. В основном распределение признаков отличалось от нормального, в связи с чем для определения значимости различий использовались методы непараметрической статистики. Для количественных признаков в двух независимых выборках применялся критерий U Манна — Уитни, для множественных — ранговый анализ вариаций по Краскелу —Уоллису с последующим парным сравнением с применением теста Манна —Уитни с поправкой Бонферрони. Центральные тенденции и меры рассеяния признака описаны медианой (Me) и интерквартильным размахом [LQ, UQ]. Для оценки качественных признаков в двух независимых выборках использовался критерий с2, при нарушении основных его предпосылок — точный критерий Фишера [8]. Различия считали значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
У всех пациентов основной группы проявления ДСТ были представлены локомоторными и висце-
ральными признаками. Астенический тип конституции имел место в 88,3 % случаев. У большинства пациентов выявлялись нарушения осанки (81,7 %) и сколиоз позвоночника (78,3 %). Черепно-лицевые аномалии были диагностированы в 53,3 % случаев. Более чем у половины (50,8 %) обследованных — различные деформации грудной клетки. В 47,5 % случаев выявлено плоскостопие, в 40 % случаев — гипотония и гипотрофия мышц. Практически у всех пациентов были какие-либо малые аномалии развития в виде гетерохромии радужки, «готического» неба, приросшей мочки уха, низкого роста волос на лбу и т. п.
Среди висцеральных проявлений ДСТ преобладали изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, в первую очередь пролапсы клапанов (67,5 %). Птозы органов встречались в 36,7 % случаев, а аномалии развития внутренних органов — в 10 % случаев, среди них общая брыжейка тонкой и толстой кишки, совместное отхождение правой и огибающей ветвей коронарных артерий, долихосигма и др.
Практически у всех пациентов с ДСТ (90,8 %) был выявлен СДВ: у 68 (56,7 %) человек — по гипертоническому типу, у 15 (12,5 %) — по гипотоническому типу, у 26 (21,6 %) — по смешанному (кардиальному) типу. У 11 (9,2 %) пациентов определена эйтония. В зависимости от типа исходного вегетативного тонуса основная группа была разделена на 4 подгруппы:
1-я — пациенты с СВД по гипертоническому типу при ДСТ;
2-я — пациенты с СВД по гипотоническому типу при ДСТ;
3-я — пациенты с СВД по смешанному типу при ДСТ;
4-я — пациенты с ДСТ без синдрома вегетативной дистонии.
Результаты ДС экстракраниальных артерий следующие: достоверно значимых различий при сравнении внутренних диаметров общих сонных (ОСА) и позвоночных артерий (ПА) у пациентов основной и контрольной групп не выявлено. Получены достоверно значимые различия при сравнении диаметров внутренних сонных артерий (ВСА), имеющих по сравнению с контрольной группой меньшие значения (0,46 [0,44; 0,48] и 0,50 [0,47; 0,51] соответственно, р<0,001, p-level для статистического критерия и Манна — Уитни). При изучении хода ОСА и ВСА не выявлено каких-либо отклонений в виде изгибов и извитостей как у пациентов с ДСТ, так и у пациентов контрольной группы. В отличие от ОСА и ВСА, ход ПА был более вариабельный. В 10,8 % (пациенты с ДСТ) и в 11,4 % (пациенты контрольной группы) случаев были визуализированы изгибы ПА в сегменте У1, в 19,2 % (пациенты основной группы) и в 5,7 % (пациенты группы контроля) — изгибы в сегменте У2, причем изгибы правой ПА встречались чаще. При проведении статистической обработки полученных данных достоверно значимых отличий не выявлено (табл. 1).
В 20,8 % случаев у пациентов основной группы была диагностирована гипоплазия одной из ПА, у пациентов контрольной группы — в 2,8 % случаев. Кроме того, у пациентов с ДСТ достоверно чаще встречались непрямолинейность хода (табл. 1) ПА и асимметрия их внутренних диаметров (табл. 2).
При анализе доплерографических показателей гемодинамики по данным ТКДГ в интракраниальных артериях были выявлены достоверно значимые различия с контрольной группой (табл. 3). У пациентов с ДСТ в средних мозговых артериях (СМА) с двух
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011
Таблица 1
Особенности строения позвоночных артерий у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Признак ДСТ (п= 120) Контроль (п = 35) Р1 Р2
п % % п % %
Изгиб в У1 пПА 12 10,0 3 8,6 0,548 1,000
Изгиб в У1 лПА 1 0,8 1 2,8 0,401 0,401
Всего в У1 13 10,8 4 11,4 0,241 0,457
Изгиб в У2 пПА 17 14,2 2 5,7 0,145 0,246
Изгиб в У2 лПА 6 5,0 0 0,0 - -
Всего в У2 23 19,2 2 5,7 0,042 0,068
Всего в У1 и У2 36 30,0 6 17,4 0,096 0,193
Высокое вхождение пПА 5 4,2 1 2,8 0,591 1,000
Высокое вхождение лПА 14 11,6 1 2,8 0,103 0,192
Всего по пПА и лПА 19 15,8 2 5,7 0,098 0,164
Непрямолинейный ход ПА 61 50,8 6 17,1 0,006 0,011
Примечание. Р1 — р-1еуе1 для статистического критерия %2; р2 — для точного критерия Фишера (двусторонний тест); пПА — правая позвоночная артерия; лПА — левая позвоночная артерия
Таблица 2
Морфометрические параметры позвоночных артерий у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Признак ДСТ (п= 120) Контроль (п = 35) Р1 Р2
п % % п % %
Гипоплазия пПА 9 7,5 1 2,8 0,294 0,457
Гипоплазия лПА 16 13,3 0 0 - -
Всего по пПА и лПА 25 20,8 1 2,8 0,006 0,009
Асимметрия внутренних диаметров ПА 30 25 1 2,8 0,001 0,003
Примечание. Р1 — р-1еуе1 для статистического критерия %2; р2 — для точного критерия Фишера (двусторонний тест); пПА — правая позвоночная артерия; лПА — левая позвоночная артерия
сторон Уш и Уз были значительно выше, чем у пациентов контрольной группы. В то же время значимых различий УЗ не отмечалось, что приводило к повышению индексов циркуляторного сопротивления. При сравнении абсолютных показателей линейной скорости кровотока (ЛСК) в передних мозговых артериях (ПМА) были выявлены следующие значимые различия: Уз правой ПМА у пациентов с ДСТ была выше, чем у пациентов контрольной группы, тогда как в левой ПМА у пациентов основной группы регистрировались более низкие показатели УЗ, что приводило и в том и в другом случае к повышению Р1. В задних мозговых артериях (ЗМА) у пациентов с ДСТ отмечены достоверно более высокие показатели Уз в правой ЗМА и более низкие показатели УЗ в обеих ЗМА на фоне повышения Р1. Показатели УЗ в основной артерии у пациентов с ДСТ достоверно более низкие по сравнению с контрольной группой, а Р1 достоверно выше. В интракраниальных сегментах обеих ПА у пациентов основной группы также регистрировался достоверно более высокий Р1, по сравнению с показателями контрольной группы, за счет повышения Уз в правой ПА и снижения УЗ в левой ПА.
Сравнивая показатели церебральной гемодинамики в подгруппах пациентов с различным типом исходного вегетативного тонуса, мы получили достоверно более высокие показатели Уз в обеих СМА в трех подгруппах (СВД по гипертоническому, гипо-
тоническому и смешанному типам) по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у пациентов 1-й подгруппы получены значимые различия УЗ в левой ПМА (достоверно ниже) и Уз в левой ПА (достоверно выше) по сравнению с группой контроля. Неравномерность прироста различных ЛСК в вышеуказанных церебральных артериях приводила к повышению значений Р1. У пациентов 4-й подгруппы (без признаков СВД) абсолютные показатели ЛСК значимо не отличались от группы контроля. Достоверно значимых различий при попарном сравнении показателей ЛСК в четырех подгруппах также получено не было.
Выводы
При дисплазии соединительной ткани выявляются следующие структурно-функциональные особенности цереброваскулярной системы:
1. Внутренние диаметры внутренней сонной артерии имеют меньшие размеры по сравнению с контрольной группой.
2. Для позвоночных артерий чаще характерен непрямолинейный ход с большей частотой изгибов в сегменте У2, что может являться компенсаторноприспособительным механизмом при нестабильности в шейном отделе позвоночника.
3. У пациентов с дисплазией соединительной ткани чаще встречается гипоплазия в виде редукции
Таблица 3
Показатели церебральной гемодинамики (ЛСК) у пациентов с дисплазией соединительной ткани
ЛСК, см/с Основная группа (п= 120) Контроль (п=35) Р
Уш пСМА 65 [55; 70] 59 [51; 65] 0,010
Уш лСМА 64 [58; 70] 61 [53; 66] 0,027
Уб пСМА 98,5 [87; 108] 86 [75; 91] < 0,001
Уб лСМА 94 [84; 109] 85 [74; 90] < 0,001
Уй пСМА 43 [35,5; 46] 42 [38; 46] 0,967
Уй лСМА 41,5 [38; 48] 45 [38; 48] 0,429
Уш пПМА 49 [42; 59] 53 [45; 56] 0,267
Уш лПМА 51 [42; 60] 55 [49; 62] 0,058
Уб пПМА 77,5 [65; 88] 72 [64; 83] 0,049
Уб лПМА 78 [68; 91] 74 [68; 89] 0,455
Уй пПМА 33,5 [26; 41,5] 36 [31; 40] 0,151
Уй лПМА 33,5 [29; 39] 40 [34; 44] < 0,001
Уш пЗМА 40 [35; 44] 38 [36; 41] 0,268
Уш лЗМА 39 [35; 44] 40 [37; 42] 1,000
Уб пЗМА 59 [52,5; 70] 54 [48; 61] 0,001
Уб лЗМА 59 [52; 71] 56 [52; 61] 0,078
Уй пЗМА 26 [23; 30] 29 [26; 30] 0,009
Уй лЗМА 26 [23; 31] 30 [25; 34] 0,009
Уш ОА 45 [39; 52] 47 [41; 55] 0,263
Уб ОА 66 [58; 82] 66 [58; 74] 0,414
Уй ОА 31 [26; 35] 34 [32; 39] 0,039
Уш пПА 38 [32; 47] 40 [33; 48] 0,403
Уш лПА 42 [33; 49] 36 [31; 42] 0,153
Уз пПА 59 [51; 64] 55 [50; 66] 0,225
Уб лПА 60 [50; 68] 49 [44; 58] 0,004
Уй пПА 28 [22; 33] 30 [25; 33] 0,275
Уй лПА 27 [22; 33] 26 [22; 31] 0,580
Примечание. Р — р-1еуе1 для статистического критерия и Манна —Уитни
диаметра менее 2,0 мм, а также асимметрия диаметров позвоночных артерий.
4. Церебральная гемодинамика характеризуется неравномерным приростом систолической и диастолической линейной скорости кровотока, что обусловливает повышение циркуляторных индексов в каротидной и вертебрально-базилярной системах.
5. Синдром вегетативной дистонии, диагностируемый в 90 % случаев у пациентов с дисплазией соединительной ткани, провоцирует функциональные сдвиги в церебральной гемодинамике.
Библиографический список
1. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение / Г. И. Нечаева [и др.] // Лечащий врач. - 2008. - № 2. - С. 22-29.
2. Деев, А С. Церебральные инсульты в молодом возрасте / А. С. Деев, И. В. Захарушкина // Журнал неврологии и психиатрии. - 2000. - № 1. - С. 14-17.
3. Царегородцев, А. Г. Сосудистая патология при дисплазии соединительной ткани в танатогенезе при внезапной смерти лиц молодого возраста / А. Г. Царегородцев // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, № 1. - С. 55-58.
4. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Под ред. А. М. Вейна. - М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. - 752 с.
5. Земцовский, Э. В. Диагностика вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца / Э. В. Земцовский, С. В. Реева // Дисплазия соединительной ткани : материалы симпоз., Омск, 1 ноября 2002. - С. 24-27.
6. Никитин, Ю. М. Ультразвуковая доплерография в диагностике поражений артерий дуги аорты и основания мозга / Ю. М. Никитин // Ультразвуковая доплерографическая диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю. М. Никитина, А. И. Труханова. - М. : Видар, 1998. - С. 64-114.
7. Транскраниальная доплерография у здоровых людей / И. Д. Стулин [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1988. - № 2. - С. 49-57.
8. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТКТ1СА / О. Ю. Реброва. - М. : МедиаСфера, 2006. - 312 с.
ГАЛЬЦОВА Лариса Геннадьевна, врач ультразвуковой диагностики отдела функциональных методов исследования Клинического диагностического центра, заочный аспирант кафедры внутренних
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (104) 2011 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
