Комплексное нейрохирургическое лечение больных с сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Г.Ю. БОНДАРЕНКО И ДР., 2004

Г

КОМПЛЕКСНОЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ РЕФЛЕКТОРНЫХ И КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

Г.Ю. Бондаренко, АА. Луцик, И.К. Раткин

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей

У 123 больных, направленных в Новокузнецкую нейрохирургическую клинику по поводу грыж шейных межпозвонковых дисков, имелось сочетание компрессионных и некомпрессионных (рефлекторных) синдромов. Рефлекторные синдромы были обусловлены патологической импульсацией как из грыжевых дисков, формирующих компрессию нервно-сосудистых образований, так и из менее пораженных соседних позвоночных двигательных сегментов. Для выявления связи конкретного рефлекторного синдрома с определенным диском и последующей ликвидации этого синдрома использована дископункционная лечебно-диагностическая процедура, завершающаяся дерецепцией клинически актуальных межпозвонковых дисков. У 60 больных, получивших комплексное лечение (дерецепция дисков с последующим оперативным вмешательством), результаты оказались достоверно лучше, чем у 63 пациентов контрольной группы, которым производили только оперативное вмешательство без предварительной дерецепции.

Ключевые слова: компрессионные и рефлекторные синдромы шейного остеохондроза, сочетание операции с дерецепцией.

COMPLEX NEUROSURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH COMBINED REFLEX AND COMPRESSION SYNDROMES OF CERVICAL OSTEOCHONDROSIS G.Yu. Bondarenko, A.A. Lutsik, I.K. Ratkin

All 123 examined patients admitted to the Neurosurgical Clinic for cervical intervertebral disc herniation had a combination of compressive and noncompressive (reflex) syndromes. Reflex syndromes were caused by pathologic impulses originated from both herniated and nonherniated discs. Disc puncture, as a treatment-and-diagnostic procedure, followed by denervation of clinically significant intervertebral discs, was performed in order to identify the correlation between reflex syndrome and pathologic disc and to arrest this syndrome. In 60 patients who received complex treatment, i.e. disc denervation followed by surgical intervention, the results were found to be clinically better than those in 63 control patients who underwent surgical treatment without preliminary pain provocation and elimination of concomitant reflex syndromes by disc denervation.

Key words: compression and reflex syndromes, cervical osteochondrosis, surgery combined with disc denervation.

Hir. Pozvonoc. 2004;(4):34—39.

Доля синдромов остеохондроза позвоночника составляет 77—95 % среди всех заболеваний периферической нервной системы [1, 2]. Высокая частота, относительно раннее развитие синдромов шейного остеохондроза (ШО), приводящих молодых людей к потере трудоспособности, а порой и к инвалидизации, определяют социальную значимость этого широко распространенного заболевания [2].

Патоморфологические субстраты, формирующие болевые синдромы ШО, многообразны [1-5]. Обычно ШО поражает несколько соседних межпозвонковых дисков: в одном по-

звоночном двигательном сегменте (ПДС) имеется грыжа диска или костно-хрящевые разрастания тел позвонков, в другом (чаще в вышележащем) - патологическая подвижность, в третьем - начальные изменения, лежащие в основе патологической импульсации из диска [2].

Клиническая значимость разных вариантов сочетаний патогенетических ситуаций, характеризующих комплекс синдромов ШО, и лечебная тактика при них изучены недостаточно. В литературе нет публикаций о детализации всего комплекса синдромов ШО у больного и выявлении связи

34

каждого синдрома с изменениями в отдельных ПДС, а также о последующем дифференцированном воздействии на пораженный сегмент. Лечение таких больных чаще ограничивается только ликвидацией компрессирующего субстрата, а рефлекторные синдромы игнорируются.

Материал и методы

В Новокузнецкой нейрохирургической клинике за пять лет пролечились 123 пациента, у которых было сочетание различных компрессионных и некомпрессионных (рефлектор-

ных) синдромов ШО. Наряду с клинико-неврологическим обследованием применяли обзорную, в косой проекции и функциональную спондилогра-фию, МРТ или КТ, нейрофизиологическое, нейроофтальмологическое, нейроотиатрическое исследования.

Компрессионные синдромы были вызваны сдавлением спинномозговых корешков, спинного мозга и его сосудов, позвоночных артерий. Рефлекторные синдромы формировались в связи с патологической им-пульсацией, обусловленной раздражением периферических окончаний синувертебрального нерва Люшка в фиброзном кольце диска, задней продольной связке, твердой мозговой оболочке. Все больные были направлены в клинику для оперативного лечения по поводу грыж межпозвонковых дисков, выявленных на МРТ. До поступления в нейрохирургический стационар им проводилось комплексное консервативное лечение в течение не менее 2 мес., которое оказалось неэффективным.

Больные были распределены

на две равнозначные по набору синдромов и их патогенезу группы:

1) основная - 60 человек с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов ШО, им выполнены дерецепция шейных межпозвонковых дисков, а затем различные виды декомпрессивных, де-компрессивно-стабилизирующих или декомпрессивно-пластичес-ких операций;

2) контрольная - 63 человека с аналогичным диагнозом, им выполнялись только операции без предварительного дископункционного лечения рефлекторных синдромов. У больных из основной группы

имелись следующие компрессионные синдромы: корешковый компрессионный синдром - у 6 человек (10,0 ± 3,9 %); дискогенная шейная миелопатия - у 37 (61,7 ± 6,3 %), мие-лорадикулопатия (сочетание миело-патии с корешковым синдромом) -у 12 (20,0 ±5,2 %), компрессионный синдром позвоночных артерий -у 5 (8,3 ± 3,6 %). В контрольной группе были диагностированы аналогич-

ные компрессионные синдромы: спинальный компрессионный синдром (дискогенная миелопатия) -у 37 (58,7 ± 6,1 %), корешковый компрессионный синдром -у 10 (15,9 ± 4,8 %), сочетание корешкового и спинального компрессионных синдромов - у 10 (15,9 ± 4,8 %), компрессионный синдром позвоночной артерии - у 6 пациентов (9,5 ± 3,9 %).

У всех больных основной и контрольной групп компрессионные синдромы сочетались с несколькими рефлекторными, которые были резистентны к консервативной терапии. Группы больных практически не отличались по набору рефлекторных синдромов ШО (табл. 1). Всего выявлено 484 рефлекторных синдрома у 123 больных. На каждого больного в среднем приходилось по 3,9 синдрома. Ведущими из них были церви-калгический синдром и синдром шейного прострела (100 % больных), синдром множественного нейроостеофиброза (39,0 %), межлопаточный болевой синдром (34,1 %), брахиалги-

Таблица 1 Рефлекторные синдромы, выявленные у пролеченных больных

Синдромы Количество рефлекторных синдромов в группах

в основной в контрольной

Цервикалгический 48 54

Шейного прострела 12 9

Межлопаточный болевой синдром 23 19

Кардиалгический 6 6

Отраженных брахиальгий 20 17

Отраженных цефалгий 7 8

Абдоминальный отраженный болевой синдром 1 0

Скаленус-синдром 17 15

Малой грудной мышцы 6 8

Нижней косой мышцы головы 6 8

Плечелопаточный 18 17

Лопаточно-реберный 8 6

Локтевого эпикондилита 10 13

Метакарпальной связки 2 3

Передней грудной стенки 12 13

Множественного нейроостеофиброза 25 23

Рефлекторный ангиопатический кардиалгический 2 1

Рефлекторный ангиопатический позвоночных артерий 14 16

Плечо — кисть 4 7

35

ческий (30,1 %), плечелопаточный болевой синдром (28,5 %), скаленус-синдром (26,0 %), рефлекторный ан-гиопатический синдром позвоночных артерий (24,4 %).

Локализация грыж дисков (про-трузий и пролапсов) у больных основной и контрольной групп была аналогичной (табл. 2). Преобладали пациенты с множественными грыжами дисков - 68 (55,3 ± 4,5 %). На одном уровне грыжи диска обнаружены у 55 (44,7 ± 4,5 %) больных. Выявленные на МРТ грыжи дисков у 30 % больных не вызывали компрессию нервно-сосудистых структур.

При выборе тактики лечения пациентов основной группы с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов руководствовались необходимостью ликвидировать не только компрессионные, но и имеющиеся у больного рефлекторные синдромы, которые формировались из соседних дисков. Интерпретация МРТ по разработанной технологии позволяла тщательно оценить взаимоотношения всех протрузий и пролапсов дисков, обнаруженных у пациента, с прилежащими нервно-сосудистыми образованиями: спинным мозгом и его оболочками, корешками

спинно-мозговых нервов, позвоночных артерий. Большое внимание обращали на диагностику и сопоставляли каждый из имеющихся у больного синдромов с морфологическими находками, обнаруженными на МРТ и с помощью других инструментальных методов исследования. Решающее значение для расшифровки комплекса синдромов ШО придавали дископункционной лечебно-диагностической процедуре, которая при выявлении клинически актуальных дисков переходила в лечебную - дерецепцию (денервацию) этих дисков. Выбор дисков для дископункционной процедуры облегчался закономерностями зависимости конкретных рефлекторных синдромов от определенных ПДС (табл. 3). Руководствовались при этом сорокалетним клиническим опытом и специальными экспериментальными исследованиями [2, 3], доказавшими безвредность пункции здоровых дисков и введения в межпозвонковые диски спирт-ново-каинового раствора (концентрация спирта - не более 50 %).

Дископункционную манипуляцию выполняли в рентгенооперационной до операции по следующей методике. Пальцами левой руки отводили сон-

ную артерию и правую кивательную мышцу латерально, а срединные органы шеи (трахею, пищевод) - медиально. После местной анестезии пунктировали межпозвонковые диски (рис. 1). Производили контроль положения игл в дисках с помощью рентгенографии или ЭОП (рис. 2). При на-

Рис. 1

Схема пункции шейного межпозвонкового диска

Таблица 2 Локализация грыж дисков у пролеченных больных

Уровни грыж дисков Количество грыж в группах

в основной в контрольной

С2-С3 1 0

|Сз-С4 2 1

■C4-C5 4 5

C5-C6 9 13

■C6-C7 10 9

C7-Thj 1 0

C2-C3, C3-C4 2 1

C3-C4, C4-C5 1 1

C4-C5, C5-C6 6 7

C5-C6, C6-C7 10 15

C3-C4, C6-C7 1 0

C3-C4, C5-C6 1 1

C4-C5, C5-C6, C6-C7 5 7

C3-C4, C4-C5, C5-C6 4 2

C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7 3 1

36

Таблица 3 Рефлекторные синдромы, возникающие при раздражении нерва Люшка на различных уровнях

Синдромы Уровни воспроизведения рефлекторных синдромов

Межлопаточный болевой синдром С6-С7, С5-С6

Кардиальгический С6-С7, С5-С6

Отраженных брахиальгий С4 С5, С5-С6

Отраженных цефальгий С2-С3, С3-С4

Абдоминальный отраженный болевой синдром С6-С7

Скаленус-синдром С5 С6, С4 С5, С6-С7

Малой грудной мышцы С6-С7, С5-С6

Нижней косой мышцы головы С2-С3

Плечелопаточный С4 С5, С5-С6

Лопаточно-реберный С6-С7, С5-С6

Локтевого эпикондилита С5-С6

Метакарпальной связки С5-С6

Передней грудной стенки С5 С6, С6-С7

Множественного нейроостеофиброза С5 С6, С6-С7

Рефлекторный ангиопатический позвоночных артерий С2-С3, С3-С4

Плечо — кисть С4-С5, С5-С6

Рис. 2

Боковая рентгенограмма больного П., 42 лет: контроль положения игл в дисках при дерецепции

личии МРТ необходимость в дискографии (введении рентгеноконтраст-

ного вещества в диски) отпадала. Феномен воспроизведения имеющихся у больного синдромов в полной мере наблюдался при введении в диски спирт-новокаинового раствора. С целью получения стойкого лечебного эффекта денервации (дерецепции) раздражаемых рецепторов в клинически актуальных ПДС использовали 96 % фильтрованный этиловый спирт с 2 % новокаином в соотношении 1:1. Каждый диск медленно пропитывался спирт-новокаиновым раствором до тех пор (в среднем по 3-4 раза), пока введение становилось совершенно безболезненным.

Для лечения компрессионного синдрома ШО (в основной группе больных

- после дископункционного воздействия) выполняли декомпрессивные, стабилизирующие, декомпрессивно-стаби-лизирующие или декомпрессивно-пластические хирургические вмешательства [2]. Отдавалось предпочтение стабилизации оперированных сегментов позвоночника винтовыми пористыми имплантатами из никелида титана (рис. 3). Декомпрессия нервно-сосудистых образований проводилась переднебоковым парафарингеальным доступом с использованием оптики и микрохирургической техники.

37

Результаты и их обсуждение

При сравнении результатов лечения компрессионных синдромов (корешкового, спинального, позвоночной артерии) в основной и контрольной группах больных статистически достоверных различий не выявлено,

Рис. 3

Ренгенограммы шеи больного Л., прямая и боковая проекции: спондилодез С5-С6 винтовым пористым имплантатом из никелида титана после удаления грыжи диска

что обусловлено единой хирургической тактикой.

При проведении перед операцией пункционной лечебно-диагностической манипуляции больным основной группы выявлено, что рефлекторные синдромы формировались из дисков, содержащих грыжи, и из соседних дисков - у 41 пациента (68,3 ± 6,0 %); только из дисков, содержащих грыжи,

- у 11 (18,3 ± 5,0 %); только из дисков, не содержащих грыжи, -у 8 (13,3 ± 4,4 %). Рефлекторные синдромы были обусловлены патологической импульсацией сразу из нескольких уровней у 57 из 60 пациентов. Таким образом, рефлекторный синдром может сформироваться в связи с патологической импульса-цией как из ПДС, в котором выявлена грыжа диска, так и из диска, не содержащего грыжи.

У больных контрольной группы, которым не производили перед операцией дерецепции дисков, отличный результат после оперативного лечения получен при 23 (9,5 ± 1,9 %) рефлекторных синдромах, хороший - при 81 (33,3 ± 3,0 %), удовлетворительный - при 51 (21,0 ± 2,6 %), неудовлетворительный

- при 88 (36,2 ± 3,1 %). У больных основной группы, которым до оперативного вмешательства по поводу компрессионных синдромов предварительно лечили рефлекторные синдромы дерецепцией, отличный результат получен при 52 (21,6 ± 2,7 %) рефлекторных синдромах, хороший -при 134 (55,6 ± 3,2 %), удовлетворительный - при 31 (12,9 ± 2,2 %) и неудовлетворительный - при 24 (10,0 ± 1,9 %). Опыт показал, что некоторые рефлекторные синдромы (например, плечелопаточный периарт-роз в стадии контрактуры в плечевом суставе, синдром эпикондилита или множественного нейроостеофиброза) после дерецепции диска требуют дополнительного лечебного воздействия на вторично измененные периферические ткани. В таких случаях диагностическая часть процедуры (воспроизведение синдрома из соответствующего диска) оказыва-

ется наиболее ценной. Дерецепция сразу ликвидирует рефлекторные синдромы, при которых еще не развились дистрофические изменения в периферических тканях.

Динамику рефлекторных синдромов ШО после лечения оценивали не только отдельно по каждому синдрому, но и в совокупности. При сравнении результатов лечения рефлекторных синдромов двух групп больных получено высоко достоверное преимущество комплексного лечения основной группы больных по сравнению с контрольной группой (X2 = 65,721; р < 0,01).

Удалось проследить восстановление трудоспособности пациентов в течение двух лет после выписки из стационара. У пациентов, которым дерецепцией дисков были ликвидированы до операции рефлекторные синдромы, трудоспособность восста-

навливалась быстрее, процент трудоспособных был выше (рис. 4). На каждом этапе различия в группах проверены по критерию Фишера. Полученные различия достоверны (р < 0,05).

Таким образом, у пациентов с сочетанием компрессионных и рефлекторных синдромов ШО клинические проявления могут быть обусловлены как патологической импульсацией из дисков, формирующих грыжи, так и из менее пораженных соседних ПДС. Оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию нервно-сосудистых образований, приводят к ликвидации вместе с компрессионными синдромами только тех рефлекторных синдромов, которые обусловлены патологической им-пульсацией из дисков, формирующих грыжи. Если рефлекторные синдромы ШО формировались патологичес-

%

Срок с момента выписки

♦ контрольная группа —•— основная группа

Рис. 4

Динамика восстановления трудоспособности пациентов с сочетанием рефлекторных и компрессионных синдромов в основной и контрольной группах

38

кой импульсацией из соседних с оперированными дисками, то после хирургического лечения компрессионного синдрома остаются рефлекторные синдромы, которые нередко бывают настолько выраженными, что могут свести к минимуму результаты операции.

У пациентов с комплексом синдромов ШО, у которых компрессионные синдромы сочетаются с рефлекторными, применение лечебно-диагностической дископункционной манипуляции перед оперативным лечением позволяет расшифровать очаг ШО, выявить зависимость каждого синд-

рома от патологии определенного ПДС и ликвидировать его дерецепцией клинически актуальных дисков.

Выводы

1. Компрессионные синдромы ШО сочетаются с рефлекторными синдромами, каждый из которых обусловлен патологической импульса-цией как из диска, содержащего грыжу, так и из менее пораженных соседних ПДС.

2. Проведение перед операцией дис-копункционной лечебно-диагностической манипуляции, завершаю-

щейся дерецепцией клинически актуальных межпозвонковых дисков, позволяет расшифровать очаг ШО, выявить зависимость каждого рефлекторного синдрома от патологии определенного диска и ликвидировать его.

3. Результаты комплексного лечения больных, у которых компрессионный синдром ШО сочетается с рефлекторными синдромами, достоверно лучше по сравнению с контрольной группой больных, которым перед операцией не делали дископункционную манипуляцию.

Литература

1. Коган О!., Шмидт ИР., Заславский Е.С.

Классификация неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и принципы формулирования диагноза: Методические

рекомендации для врачей-курсантов. Новокузнецк, 1981.

2. Луцик АА. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. 5. Новосибирск, 1997.

3. Овсянников ВА Дерецепция межпозвонковых дисков в патогенетическом лечении рефлекторных синдромов шейного остеохондроза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1983.

4. Хелимский А.М. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. Хабаровск, 2000.

Шмидт ИР. Остеохондроз позвоночника: Этиология и профилактика. Новосибирск, 1992.

Адрес для переписки:

Луцик Анатолий Андреевич 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5, ГИУВ, [email protected]

___________39___________

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ