CC BY
29
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 004.6-616-089.844
БОРЗЫХ А.В., ТРУФАНОВ ИМ, ВАРИН В.В., КОВАЛЬЧУКД.Ю., СОЛОВЬЕВ И.А., ПАСТЕРНАК В.В.
НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
Областная клиническая травматологическая больница
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
КИСТИ
Резюме. Вопросам диагностики, консервативного и хирургического лечения посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов. В то же время уровень неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения данного контингента больных вследствие развития стойких фиксационных контрактур суставов пальцев кисти из-за необходимости применения дополнительной внешней иммобилизации остается высоким. Проанализированы данные лечения 42 пациентов на базе отделения микрохирургии кисти областной травматологической больницы г. Донецка с посттравматическими дефектами и ложными суставами трубчатых костей кисти с 2007 по 2013 год. Проведена структуризация методов лечения, определены основные факторы и причины осложнений в лечении. Ключевые слова: ложные суставы, дефекты костей, кисть.
Среди всех переломов костей опорно-двигательного аппарата на долю фаланг пальцев приходится 12,61 %, пястных костей — 6,62 %. Из них открытые переломы трубчатых костей кисти составляют 6,12— 10,5 %. В условиях шахтной травмы их удельный вес возрастает до 34,7 % [1, 5, 6].
Вопросам диагностики, консервативного и хирургического лечения этих повреждений посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов. Особый контингент пострадавших составляют больные с ложными суставами и посттравматическими дефектами трубчатых костей кисти. В то же время остается высоким уровень неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения данного контингента больных вследствие развития стойких фиксационных контрактур суставов пальцев кисти из-за необходимости применения дополнительной внешней иммобилизации [2].
В лечении посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти наибольшее распространение получили ауто- и аллопласти-ческие методы замещения дефектов кости. Традиционно до последнего времени предпочтение отдавалось аутопластике, однако применение современных аллотрансплантатов с улучшенными биологическими характеристиками становится альтернативой ей [1, 2, 7].
Материалы и методы
За период 2007—2013 гг. в отделении микрохирургии кисти Донецкой областной травматологической больницы находилось 42 пациента с ложными суставами и посттравматическими дефектами коротких трубчатых костей кисти. Из них мужчин было 37, женщин — 5. Большинство пациентов с последствиями травм поступили в отделение в сроки от 1,5 до 7 месяцев от момента травмы. По механизму травмы преобладали воздействия, характеризующиеся высокой кинетической энергией и приносящие значительные разрушения не только костной, но и мягким тканям. Эти повреждения чаще всего носили множественный характер и сопровождались обширными ранами, значительной отслойкой кожи, выраженными ишемическими нарушениями в травмированном сегменте. Большинство пациентов составили мужчины трудоспособного возраста. Рядом исследователей отмечается обратно пропорциональная зависимость между производственным стажем, возрастом и частотой несчастных случаев, влекущих за собой увечье кисти. Это объясняется недостаточным опытом и квалификацией молодых
© Борзых А.В., Труфанов И.М., Варин В.В.,
Ковальчук Д.Ю., Соловьев И.А., Пастернак В.В., 2014 © «Травма», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
Рисунок 1. А — рентгенограмма при поступлении пациента. Б — рентгенограмма того же пациента после наложения спицевого аппарата внешней фиксации
рабочих, пренебрежением существующими правилами техники безопасности.
Результаты и обсуждение
Причинами формирования замедленной и порочной консолидации переломов трубчатых костей, по нашему мнению, являлись: попытки закрытой репозиции и удержания в гипсовой повязке первично нестабильных переломов (к последним относятся внутри- и околосуставные (субкапитальные) переломы, косые и оскольчатые диафизарные переломы); недостаточная стабильность фиксации при оперативном лечении. Данные тактические ошибки лечения имели место у всех пострадавших рассматриваемой группы. Осложнения инфекционно-не-кротического характера мы наблюдали у 3 пациентов, преимущественно после 3Б и 3В степени по классификации Симона, после тяжелых травм, сопровождавшихся значительной зоной разрушения мягких тканей.
В соответствии с задачами исследования выполняли рентгенологическое, клиническое обследование всех пострадавших, включавшее гониометрию суставов поврежденной и контралатеральной кистей, динамометрию, функциональные тесты Моберга и Потера. Проводили функциональные и электрофизиологические исследования, направленные на выявление состояния регионарного кровообращения в травмированном сегменте.
Выбор метода лечения зависел от давности травмы, локализации и характера посттравматического процесса. У 38 пациентов выполнили костную аутопластику и у 4 — аллопластику.
Рисунок 2. Рентгенограммы после костной аутопластики и фиксации спицами
Костную аутопластику выполняли при дефектах костей и ложных суставах, локализованных в области диафиза пястных костей — у 12 пациентов, основных фаланг — у 11 пациентов, средних фаланг — у 8 пациентов.
В 27 случаях применяли костный трансплантат из проксимального метаэпифиза локтевой кости травмированной конечности — при отсутствии анатомического укорочения кости или дефекта менее 1 см. У 7 пациентов дефект составлял от 1 до 2 см — в этом случае применялась пластика трансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости. В 4 случаях дефектов диафиз пястной кости составлял более 2,5 см. Костную пластику данным пациентам выполняли трансплантатом, взятым из проксимального метафиза большеберцовой кости. Во всех случаях трансплантат обрабатывался до необходимых размера и формы, помещался в место дефекта с восстановлением анатомической длины оперированной кости.
Фиксацию костных трансплантатов проводили: перекрещивающимися спицами Киршнера — у 21 пациента, накостной пластинкой — у 19, аппаратами внешней фиксации — у 2 пациентов.
В случаях, когда дефекты костной ткани сочетались с повреждениями и/или посттравматическими дефектами сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев, капсульно-связочного аппарата пястно-фаланговых или межфаланговых суставов, кожных покровов, во время оперативного вмешательства решали несколько задач: выполняли остеосинтез или костную пластику и реконструировали капсулу сустава, восстанавливали поврежденное сухожи-
Рисунок 3. А, Б — рентгенограммы через 3 месяца; 3 месяца
лие, замещали дефект кожи васкуляризированным островковым или ротационными лоскутами. Реконструкция проводилась одноэтапно, что позволило рано начать функциональную реабилитацию, восстановить функцию сустава. Использование ау-тотрансплантата повысило надежность операции за счет лучшего приживления, чем при использовании аллотрансплантата [3, 4].
При наличии дефекта кортикальной пластины в месте обработки зоны ложного сустава без анатомического укорочения кости использовали биоим-плантат фирмы «Тутопласт» (гранулы, чипсы).
В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация гипсовой повязкой, назначались антибиотикотерапия, симптоматическое лечение, перевязки. Продолжительность гипсовой иммобилизации зависела от метода фиксации и составляла от 3 до 8 недель с обязательным рентген-контролем.
Отдаленные результаты лечения прослежены нами у всех пациентов в сроки от 6 месяцев до 2 лет. В ближайшем операционном периоде нагноений и отторжений трансплантатов не было. Трансплантаты прижились полностью. Некоторые пациенты нуждались в выполнении последующих операций, таких как удаление металлоконструкций.
Выводы
— Ложные суставы и посттравматические дефекты трубчатых костей кисти чаще встречаются у людей наиболее трудоспособного возраста;
— среди пострадавших с дефектами пястных костей и фаланг пальцев преобладают работающие мужчины;
— ведущее место среди причин возникновения ложных суставов трубчатых костей кисти занимают заведомо неэффективная гипсовая фиксация нестабильных переломов, недостаточный или не-
В, Г — функциональный результат лечения через
адекватный остеосинтез, первичная хирургическая обработка, выполненная в недостаточном объеме;
— среди традиционных методов оперативного лечения данной группы пациентов преобладают методики остеосинтеза в сочетании с костной пластикой, требующие выполнения обязательной внешней дополнительной иммобилизации гипсовыми повязками.
Эти заключения подтверждают необходимость дальнейшего совершенствования методов костной пластики в сочетании со стабильно-функциональным остеосинтезом, как в наибольшей мере соответствующих задачам полноценной реабилитации этого сложного контингента пострадавших.
Список литературы
1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. — Л.: Медицина, 1988. — 244 с. BapiH В.В. Стабыьно-функцюнальний остеосинтез п'ясних шсток та фаланг пальбе ku^î: Автореф. дис... канд. мед. наук. — 2000. — 9 с. Золтан Я. Пересадка кожи. — Будапешт, 1984. Куршний 1.М. Особливостi патогенетичних меха-нiзмiв формування стшких згинальних контрактур пальщв ku^î у хворих з на^дками поeднаноï трав-ми ku^î та передплiччя / Куртний 1.М., Стра-фун С.С., Гайович В.В. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 4. — С. 29-35. Науменко Л.Ю. Результати хiрургiчного лту-вання хворих з на^дками травм пальщв ku^î / Л.Ю. Науменко, А.А. Маметьев, В.В. Варш // Травма. — 2010. — Т. 11, № 1. — С. 34-37. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1997. — Т. 3. — С. 579-605. Wolfe Scott W., Green David P. Operative Hand Surgery. — 6th ed. — 2010. — Vol. 2. — Р. 1102-1103.
Получено 22.04.14 ■
2.
5.
6.
7.
Борзих О.В., Труфанов 1.М., Варн В.В., Ковальчук Д.Ю., Соловйов 1.О., ПастернакВ.В.
НД1 травматологи / ортопедП Донецького державного медичного унверситету iм. М. Горького Обласна клЫчна травматолопчна лкарня
КОМПЛЕКСНЕ ЛКУВАННЯ ПОСТТРАВМАТИЧНИХ ДЕФЕКШ i ХИБНИХ СУГЛОБiВ ТРУБЧАСТИХ КiСТОК КИСТi
Резюме. Питаниям дiагностики, консервативного та шрур-гiчного лiкуваиия посттравматичних дефекг1в i хибиих сугло-бiв трубчастих исток кисп присвячеиi числеииi дослщжеиия витчизняних i заруб1жиих авторiв. У той же час залишаеться ви-соким р1веиь иезадовiльиих аиатомо-фуикцюиальиих резуль-татгв лгкуваиия даиого коитиигеиту хворих внаслщок розвитку стшких фiксацiйиих контрактур суглобш иальцгв кистi через иеобхiдиiсть застосування додатково! зовшшиьо! iммобiлiзацц. Проаиалiзоваио дат лгкуваиия 42 пацiеитiв iз посттравматич-иими дефектами i хибиими суглобами трубчастих кiсток кистi иа базi вщдшеиия мгкроирургп кистi обласио! травматолопч-ио! лiкариi м. Доиецька з 2007 по 2013 рж. Проведено струк-туризацгю методiв лгкуваиия, визиачеио основт фактори та причиии ускладнень у лiкуваииi.
Ключовi слова: хибт суглоби, дефекти к1сток, кисть.
Borzykh A.V., TrufanovI.M., Varin V.V., KovalchukD.Yu., Solovyov I.A., Pasternak V.V.
Research Institute of Traumatology and Orthopedics of Donetsk National Medical University named after M. Gorky Regional Clinical Trauma Hospital, Donetsk, Ukraine
COMPREHENSIVE TREATMENT OF POSTTRAUMATIC DEFECTS AND FALSE JOINTS OF TUBULAR BONES OF THE HAND
Summary. The issues of diagnosis, conservative and surgical treatment of posttraumatic defects and false joints of the tubular bones of the hand are the subject of numerous studies of domestic and foreign authors. At the same time, the level of poor anatomical and functional results of the treatment of this group of patients because of the development of persistent fixation joint contractures of the fingers due to the need for additional external immobilization remains high. We analyzed data from the treatment of 42 patients with posttrau-matic defects and false joints of the tubular bones of the hand from 2007 to 2013 on the basis of the department of microsurgery of the hand in Regional trauma hospital in Donetsk. Structuring of treatment regimens has been carried out, we identified key factors and causes complications in treatment.
Key words: false joints, bone defects, hand.
