CC BY
59
С помощью комплексного морфо-биохимического метода оценки повреждений миокарда при судебно-медицинском исследовании 40 трупов мужчин в возрасте 26-35 лет, умерших скоропостижно, получены диагностические критерии по содержанию ионов калия (не более 51,28 ммоль/л в любом из отделов миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки при норме 64 ммоль/л и выше) для объективизации причины смерти от ИБС у лиц молодого возраста, не имеющих видимых изменений коронарных артерий и морфологических признаков инфаркта миокарда.
Комплексная судебно-медицинская опенка повреждений миокарда при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца у лип молодого возраста
В.П.Новоселов, С.В.Савченко, Е.А.Романова
Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему занимает первое место среди причин скоропостижной смерти, при которой летальный исход, по определению судебных медиков и патологоанатомов, наступает в первые десятки минут или часы (до 24 ч) после появления первых признаков сердечной недостаточности.
По данным Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, скоропостижная смерть составляет 40% от общего числа судебно-медицинских исследований трупов.
ИБС в структуре судебно-медицинских исследований при скоропостижной смерти составляет 75-95% и является результатом остро возникших ишемических и метаболических нарушений в сердечной мышце. В большинстве случаев скоропостижной смерти на ранних этапах этого заболевания могут возникнуть острые очаговые повреждения мышечных волокон, приводящие к остановке сердца при полном отсутствии клинических проявлений, что в свою очередь значительно затрудняет диагностику данного заболевания. Поэтому при проведении современных исследований более объективную информацию о протекающем патологическом процессе можно получить лишь при использовании комплекса методов.
С этой целью в практической работе танатологического отдела Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы была использована комплексная оценка повреждений миокарда при скоропостижной смерти от ИБС путем последовательного поэтапного исследования миокарда. Для этого использовались методы макроскопического исследования сердца, количественного определения содержания калия в различных отделах миокарда и гистологическое исследование сердечной мышцы.
Комплексный подход с использованием биохимического метода при оценке состояния сердца и диагностики патологии миокарда использовался при исследовании трупов лиц в возрастной группе от 26 до 35 лет. Во всех рассматриваемых случаях клинические проявления, предшествующие смерти от ИБС, остались невыясненными, т.е. смерть наступила скоропостижно: дома, на работе, в транспорте и т.д.
Если при исследовании трупов лиц пожилого возраста эксперт обычно обнаруживает морфологические признаки различной выраженности тех или иных заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, кардиосклероз, гипертрофия миокарда и т.д.), которые позволяют судебному медику
мотивировать и обосновывать диагноз и выводы заключения эксперта (хотя не всегда обнаруженные изменения объясняют наступление смерти в данный, конкретный момент), то при смерти от ИБС у лиц молодого возраста макроскопические изменения сердца отсутствовали.
Наши результаты коррелируют с данными, полученными А.М.Вихертом и соавторами (1980), которые при исследовании трупов лиц молодого возраста, умерших от ИБС, не обнаруживали изменений миокарда, а степень выраженности атеросклеротичес-ких изменений коронарных артерий в этой возрастной группе соответствовала лишь ли-поидозу.
Л.М.Непомнящих (1991) пишет о том, что на ранних стадиях очаговых метаболических повреждений миокарда диагноз поражения мышцы сердца, установленный клинически, не всегда имеет патологоанатоми-ческое подтверждение.
Не останавливаясь на причинах возникновения сердечной недостаточности при ИБС, быстрое наступление смертельного исхода, как показывают современные клинические и морфологические данные, связано с фибрилляцией желудочков, возникновение которой не всегда можно объяснить поражением коронарных артерий. На ранних этапах заболевания в очаге ишемии морфологические изменения не успевают развиться, при этом возможно появление очагов эктопического возбуждения, приводящих к фибрилляции, возникновение которых связано с изменением концентрации ионов калия. Основная причина потери калия при ишемии — распад макроэргических фосфорных соединений и обусловленное дефицитом энергии нарушение мембранной проницаемости клеток миокарда. Это закономерно вызывает интерес как клиницистов, так и патоморфологов к поиску новых объективных диагностических методов.
Одним из дополнительных методов, позволяющих провести диагностику ишемичес-ких повреждений миокарда на ранних стадиях развития ИБС, по нашему мнению, является методика определения концентрации ионов калия в миокарде.
Как известно, органические соединения миокарда уже в первые часы постмортально-го периода претерпевают количественные из-
менения (по сравнению с их прижизненными показателями) за счет начавшегося аутолиза. В то же время такие неорганические соединения, как калий, после наступления смерти могут выходить во внеклеточную среду и в постмортальном периоде разрушению не подвергаются.
Имеющиеся немногочисленные работы, посвященные вопросу определения изменений концентрации калия в миокарде при некоторых видах смерти, носят противоречивый характер. Проведенными исследованиями установлено, что концентрация калия в неповрежденном ишемией миокарде составляет 64 ммоль/л (250 мг%) и выше. Возраст, пол, давность наступления смерти в пределах первых 48 часов не влияют на изменение концентрации ионов калия в миокарде.
Нами проанализировано 40 случаев су-дебно-медицинских исследований трупов лиц, умерших скоропостижно. Возраст их был в интервале 26-35 лет. Все умершие были лицами мужского пола. Сведения о наличии какого-либо заболевания до наступления смерти отсутствовали. Этиловый алкоголь в крови при последующем судебно-химическом исследовании обнаружен не был. Исследования трупов и забор материала осуществлялись в первые 24-36 часов после наступления смерти.
На аутопсии при вскрытии сердца обращалось внимание на содержимое полости перикарда, эпикард. Определялись размеры сердца, его масса. Сердце вскрывали по току крови. Осматривалось и оценивалось состояние полостей сердца, клапанного и пристеночного эндокарда, миокарда. Коронарные артерии вскрывались по ходу, продольно. По длине желудочки условно делили на три части: верхнюю среднюю и нижнюю.
В большинстве случаев масса сердца находилась в пределах до 370 г. Сердечная мышца на разрезах была однородная, коричневато-красная, полнокровная. Венечные артерии с тонкими, эластичными стенками, просвет их широкий, проходим на всем протяжении. Устья венечных артерий свободны. Клапаны сердца и крупных сосудов тонкие, гладкие, эластичные.
Для последующих биохимического и гистологического исследований иссекали по два кусочка из смежных зон миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки. Затем вскрытие сердца производи-
ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ 2/3 98
лось дополнительными разрезами для иссечения навесок:
1) передняя стенка левого желудочка ближе к верхушке сердца;
2) задняя стенка левого желудочка ближе к верхушке сердца;
3) межжелудочковая перегородка;
4) передняя стенка правого желудочка.
При необходимости количество исследуемых кусочков было увеличено. Кусочки забирались на всю толщину миокарда, ополаскивались дистиллированной водой, очищались от эпикарда и эндокарда, имели размеры 2x2 см. Каждый кусочек маркировался, помещался в отдельный флакон, оформлялся этикеткой и направлением. После забора материал сразу же направлялся на биохимическое исследование.
Определение концентрации ионов калия в миокарде осуществлялось методом фотомет-рирования на пламенном фотометре.
В своей работе мы исходили их того, что во всех отделах миокарда (желудочках и перегородке) у практически здоровых людей содержание ионов калия составляет в среднем 64 ммоль/л и выше. В проанализированных нами случаях наблюдалось изменение концентрации ионов калия в миокарде в виде его снижения в среднем до 41,48 ммоль/л. Самая высокая концентрация ионов калия в исследуемых случаях не превышала 51,28 ммоль/л.
Для последующей обзорной микроскопии исследовались парафиновые срезы, окрашенные квасцовым гематоксилином Эрлиха — эозином. Поляризационная микроскопия и исследования в фазовом контрасте проводились в качестве дополнительного метода к данным световой микроскопии. При использовании световой микроскопии отмечались изменения отдельных групп кардиомиоцитов в виде гипертрофии и фрагментации на фоне полнокровия интрамуральных сосудов с явлениями спазма части из них и элементами плазматического пропитывания сосудистой
стенки, а также очаговым отеком интерсти-циальной ткани.
Для поляризационной микроскопии вырезка материала мышечных волокон осуществлялась путем продольных срезов. В поляризованном свете в продольных срезах были выявлены субсегментарные контрактуры мио-фибрилл в материале левого желудочка и перегородке, которые были незаметны при обычной световой микроскопии.
Вывоаы
1. Применяемый нами метод определения концентрации ионов калия в миокарде левого желудочка и перегородке сердца у лиц молодого возраста, умерших скоропостижно от ИБС, позволяет выявить очаги ишемии в миокарде в тех случаях, когда выраженные па-томорфологические изменения не успевают развиться.
2. При скоропостижной смерти от ИБС в миокарде левого желудочка и перегородки имеет место очаговое снижение концентрации ионов калия ниже 51,28 ммоль/л.
3. Содержание ионов калия 51,28 ммоль/л в любом из отделов миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегород ки может быть использовано в судебно-медицинской и патоло-гоанатомической практике в качестве одного из объективных диагностических критериев смерти от ИБС у лиц молодого возраста.
4. Световая и поляризационная микроскопия миокарда, проведенная у лиц молодого возраста, умерших скоропостижно, позволяет выявить ранние ишемические повреждения кардиомиоцитов.
5. Внедренный в практику работы Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы комплексный метод оценки повреждений миокарда при скоропостижной смерти от ИБС у лиц молодого возраста позволяет рекомендовать его для практического использования широкому кругу судебных медиков и патологоанатомов.
