CC BY
74
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Морозов И. Н.*, кандидат медицинских наук,
Полякова А. Г., доктор медицинских наук,
Карева О. В.
Отделение реабилитации ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России, 603155, Н. Новгород, В. Волжская наб., д. 18/1
РЕЗЮМЕ Описаны современные методы физиотерапии двигательных, тазовых расстройств и пролежней у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. Дана оценка эффективности искусственной коррекции ходьбы посредством программируемой электростимуляции мышц, комплексной патогенетической физиотерапии пролежней и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с использованием ранее известных и новых, авторских методик диагностики.
Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, реабилитация, нейрогенный мочевой пузырь, пролежни, паралич, функциональная электрическая стимуляция.
* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: [email protected]
Пациенты с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) являются одним из тяжелейших контингентов в нейрореабилитации. В структуре общего травматизма повреждение позвоночника и спинного мозга составляет до 4% случаев, причем 80% больных - лица молодого трудоспособного возраста, и почти все они стойко утрачивают трудоспособность [6]. Последствия ПСМТ приводят к двигательному дефициту, ограничивающему мобильность, способность к передвижению, поддержанию вертикальной позы, выполнение социально-бытовых навыков и самообслуживания; к расстройству тазовых функций, поддерживающих инфекционно-воспалительные осложнения, сексуальную дисфункцию; к трофическим нарушениям. Направленность и объем реабилитационных мероприятий, формирование комплекса методов лечения пациентов со спинальной травмой определяются выраженностью выявленных медико-социальных проблем и адаптационно-компенсаторными возможностями пациента.
Целью исследования явилась разработка методологии комплексной этапной реабилитации осложнений спинальной травмы с применением современных инновационных методов физио- и рефлексотерапии у пациентов с ПСМТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 153 пациента (24 женщины и 139 мужчин) с последствиями ПСМТ, получавших курс реабилитации в ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России в 2001-2009 гг. Средний возраст пострадавших составил 28,7 ± 11 лет. Повреждения шейного отдела выявлены в 40,5% случаев, грудного - в 34%, поясничного - в 23%, шейного и грудного - в 2,5%. По характеру неврологических проявлений по шкале А81А/1М80Р к категории А отнесены 34,8% больных, В-28,2%, С-21%, Р-13,8% и Е - 2,2%. Оперативное лечение в сроки от одних суток до трех месяцев после травмы с целью устранения компрессии спинного мозга и
Morozov I. N., Polyakova A. G., Kareva O. V.
COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS WITH AFTEREFFECTS OF VERTEBRAL CEREBROSPINAL TRAUMA
ABSTRACT The article describes the modern methods of physiotherapy for locomotory and pelvic disorders, decubitus ulcers in patients with vertebral cerebrospinal trauma. The efficiency of walking artificial correction by programmable electric stimulation of muscles, by complex pathogenetic physiotherapy of decubitus ulcers and neurogenic urinary bladder dysfunction with using of well-known diagnostic techniques and new author’s ones is evaluated.
Kev words: vertebral cerebrospinal trauma, rehabilitation, neurogenic urinary bladder dysfunction, discubitus ulcers, paralysis, functional electric stimulation.
корешков, стабилизации позвоночника выполнено 94,8% пострадавших. Срок от момента травмы до поступления в отделение реабилитации составлял от 50 дней до 1 года.
В настоящей работе мы сосредоточили внимание на современных методах коррекции двигательных расстройств, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и терапии пролежней.
Для оценки неврологических и уродинамических нарушений, наряду с общепринятыми методами обследования (электронейромиографией, УЗИ, биомеханикой), использовались авторский акупунктурный «Способоценки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы» (патент РФ № 2394482). Все тестовые исследования проводились дважды (до начала и после окончания лечения).
При лечении двигательных нарушений учитывался мышечный тонус, поскольку высокая спас-тичность препятствует реализации сохранных и улучшению нарушенных функций, а с другой стороны, при парезе повышение тонуса может иметь компенсаторное значение [2]. Для борьбы с гипертонусом применяли миорелаксирующие методики, важнейшее место среди которых принадлежит воздействию электромагнитным излучением крайне высокочастотного (КВЧ) диапазона через точки акупунктуры под контролем компьютерной динамической сегментарной диагностики [3]. Нами разработана современная инновационная методика КВЧ-пунктуры с помощью шумового излучателя прибора «АМФИТ» в дозе 1,8 мДж, которая обладает выраженным спазмолитическим эффектом [9].
В комплексе восстановительного лечения использовали также селективную фотохромотерапию красным и оранжевым светом, инфракрасное облучение, дециметровую терапию, аппликации теплоносителей на заинтересованные конечности и суставы во время процедур лечебной гимнастики. Применяли вибротерапию в сочетании с ручным массажем, инфракрасным облучением (вибромассажная релаксация). В ряде случаев обращались к седативным методикам: электросонотерапии на гипногенные структуры головного мозга; амплипульстерапии (сегментарной и локальной); гальванизации (воротниковой зоны по Щербаку); лекарственному электрофорезу седативных препаратов; трансцеребральной местной и сегментарной интерференцтерапии.
Для электростимуляции мышц активно использовали функциональную электрическую стимуляцию (ФЭС), при которой восстанавливается сложный двигательный акт ходьбы за счет пода-
чи стимулирующего тока в определённые фазы двигательного цикла, соответствующие фазам естественного максимального возбуждения и мышечного сокращения. При этом коррекция нарушенных движений происходит с формированием приближающегося к норме двигательного стереотипа [4].
В ФГУ «Нижегородский научно-исследователь-ский институт травматологии и ортопедии» Мин-здравсоцразвития России впервые разработана и проводится искусственная коррекция походки посредством ФЭС от аппарата МБН «Стимул» с применением беговой дорожки (тредбана). Поскольку нарушение походки у пациентов с ПСМТ обусловлено дефицитом мышечной функции сгибателей и разгибателей тазобедренного и коленного суставов, акцент делался на стимуляцию ягодичных и четырехглавых, реже двуглавых и икроножных мышц. Использовали стимулирующие импульсы П-образной формы с амплитудой 50-70 мА, частотой от 40-50 до 70-80 Гц, длительностью от 20 до 200 мкс, соответствующие сокращению каждой конкретной мышцы в течение цикла ходьбы.
Наиболее актуальной и сложной проблемой реабилитации пациентов с ПСМТ является коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря [5]. В различные периоды ПСМТ отмечается тот или иной ее вариант, причем, как показали наши наблюдения, в течение травматической болезни один вариант может переходить в другой. В период спинального шока отмечается атония детру-зора и повышенный тонус сфинктеров. Возникает острая задержка мочи, требующая проведения неотложных мероприятий. В случае повреждения спинального центра рефлекторная активность мочевого пузыря утрачивается, формируется «арефлекторный» мочевой пузырь [2]. Поэтому лечение нарушений функции тазовых органов проводилось нами с учетом типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. При гиперактивном детрузоре использовали низкоинтенсивные электромагнитные излучения и поля соответствующего диапазона (крайне высокой, высокой или низкой частоты), дециметровые волны, наружную электростимуляцию мочевого пузыря синусоидальными модулированными токами, тепловые процедуры на область мочевого пузыря (парафиновые или озокеритовые аппликации), электрофорез М-холинолитиков, рефлексотерапию по седативному методу [11]. Терапия атонического мочевого пузыря включала электрофорез про-зерина, грязевые аппликации и гальванофорез грязи соответственно уровню травмы, рефлексотерапию по возбуждающему методу, электростимуляцию мочевого пузыря.
Проведению активной реабилитации препятствуют инфекционно-воспалительные осложнения, в первую очередь - пролежни. Терапия пролежня зависит от его стадии, степени и локализации, а также от задач, поставленных на этапе реабилитации [1,10]. При лечении пролежней мы применяли следующий подход. Пролежни III—IV степени, свищи или пролежни размерами более 10 см подлежали оперативному лечению со сроком предоперационной подготовки 14 (10; 21) дней. Пролежни III степени, существующие от 1 до 3 месяцев и размерами менее 10 см, начинали лечить консервативно, а при неэффективности терапии в течение 1 месяца - выполняли операцию. Пролежни I-II степени лечили консервативно с использованием перевязок, медикаментозной терапии, ФТЛ и озона [6,11]. При пролежнях I степени отдавали предпочтение сосудорасширяющим и иммуномодулирующим методам (КВЧ, фото, магнитотерапия). Пролежни
II степени требовали назначения противовоспалительных и антиэкссудативных, репаративно-реге-неративных методов (КВЧ, фототерапия, электрофорез, ультразвук). При пролежнях III—IV степени применяли некролитические, репараторно-регене-раторные, фибромодулирующие методы, тепло-, грязелечение, магнитотерапию в виде «бегущего» импульсного магнитного поля.
Поскольку вид распределения изучаемых признаков (временные характеристики ходьбы, коэффициент электрокожной проводимости, сроки возникновения и существования, площадь пролежней) отличался от нормального, в качестве описательной статистики использованы медианы и интерквартильный размах Me (25; 75%). Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро - Уилка. При проверке гипотез о значимой разнице показателей улучшения походки, восстановления уродинамических функций и заживления пролежней в процессе реабилитации использован критерий Вилкоксона.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оценку эффективности ФЭС осуществляли по динамике показателей походки 24 больных. Исследование походки проводили на программноаппаратном комплексе «МБН-Биомеханика», изучали основные биомеханические характеристики, а также электромиографический профиль мышц при ходьбе. Большая часть пациентов в начале лечения при ходьбе использовала ходунки, 20% - костыли и трости, проходя расстояние от 60 до 200 метров с остановкой для отдыха.
По завершении лечения лишь один пациент передвигался с опорой на ходунки, девять перестали использовать средства дополнительной опоры, остальные пользовались тростью. Методика по-
зволила достичь улучшения походки у 95% обследованных (р = 0,031), при этом 60% больных научились без отдыха преодолевать расстояние не менее 1 000 метров. Проведение курса ФЭС сопровождалось возрастанием мышечной силы, нормализацией биомеханической и иннервацион-ной структуры ходьбы. В частности, увеличились основные характеристики ходьбы (темп, длина шага, скорость передвижения). Длительность цикла ходьбы уменьшилась с 2,19 (1,58; 2,85) до 1,76 с (1,55; 2,12) (р = 0,027), то есть увеличился темп передвижения. Уменьшилось раскачивание туловища; улучшились опорная и толчковая функции нижних конечностей, а также временная структура шага: в результате лечения длительность периода опоры уменьшилась с 1,2 (0,9; 1,7) до 1,0 с (0,9; 1,3) (р = 0,036), то есть походка стала более устойчивой. Возросла биоэлектрическая активность мышц, а их электромиографический профиль приблизился к норме.
Эффективность лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря оценивали по способу
О. А. Перльмуттер (по степени компенсации мочеиспускания) [8] и акупунктурного способа оценки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (разработанного нами), который позволяет прогнозировать восстановление функции мочеиспускания. Оценивали исходный коэффициент (К1) соотношения средней электрокожной проводимости акупунктурного канала мочевого пузыря к суммарному показателю электрокожной проводимости в начале реабилитационного курса и после 10-дневного курса реабилитации (К2). Если этот коэффициент находился или приближался к границам физиологического «коридора нормы», то делали вывод о возможности восстановления мочеиспускания. Если динамика значений была положительной, это свидетельствовало о нормализации вегетативной реактивности соответствующих сегментов спинного мозга, что давало основание для благоприятного прогноза восстановления функции мочеиспускания. В соответствии с полученными данными назначали ранее активное комплексное восстановительное лечение. При отсутствии положительной динамики прогнозировали незначительную возможность восстановления функции мочеиспускания и назначали щадящий комплекс реабилитации.
Динамическая оценка коэффициента электрокожной проводимости проведена у 56 пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Благоприятный прогноз восстановления уродинамических функций по нашему способу имел место у 89,4% пациентов с гипотонией (для К1 медиана и интерквартильный размах-0,75 (0,40; 0,96), для К2 - 0,90 (0,70; 0,98), при использовании критерия Вилкоксона р = 0,002), у 88,9% больных с
гипертонией детрузора (для К1 - 0,80 (0,54; 0,93), для К2 - 0,93 (0,86; 1,00), р = 0,004) и у 76,9% пациентов с детрузоро-сфинктерной диссинергией (для К1 - 0,57 (0,51; 0,69), для К2 - 0,74 (0,60;
0.90., р = 0,17).Оптимальная степень компенсации мочеиспускания была достигнута у 3 пациентов с гиперрефлекторным мочевым пузырем и у 7 - с атоническим мочевым пузырем, удовлетворительная - у 6 больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем и у 9 - с атоническим, минимальная - у 7 пациентов с гиперрефлекторным, у 6 - с атоническим и у 4 - с детрузоро-сфинктер-ной диссинергией. Динамики не наблюдалось у 2 пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и у 2 - с детрузоро-сфинктерной диссинергией.
Таким образом, при оценке результатов улучшение функции мочевого пузыря зафиксировано у 88,9% больных с гиперактивным детрузором, у 63,2% пациентов с атоническим пузырем и у 69,2% пациентов с детрузоро-сфинктерной диссинергией.
Диагностическая точность прогноза улучшения функции мочевого пузыря для пациентов с гиперактивным детрузором составила 92,6% (чувствительность - 92,3%, специфичность - 100%), для пациентов с атоническим пузырем - 68,4% (чувствительность - 92,3%, специфичность - 16,7%), для пациентов с детрузоро-сфинктерной диссинергией - 61,5% (чувствительность - 77,8%, специфичность - 25,0%).
Эффективность лечения пролежней оценивали при помощи индивидуальной карты динамической оценки состояния пролежневых ран [10]. Отличным результатом считали полное заживление ран; хорошим - значительное уменьшение размеров ран, наличие отчетливой тенденции к заживлению; удовлетворительным - уменьшение размеров ран, отсутствие некрозов, неудовлет-
ЛИТЕРАТУРА
1. Басков А. В. Хирургия пролежней. - М. : ГЭОТАР, 2001.
2. Белова А. Н. Нейрореабилитация : рук-во для врачей. - М. : Антидор, 2003. - С. 511-519.
3. Бойцов И. В. Динамическая сегментарная диагностика нейрофункционального статуса систем организма // Рефлексология. - 2005. - № 4 (8). - С. 15-18.
4. Витензон А. С., Петрушанская К. А., Скворцов Д. В. Руководство по применению метода искусственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мышц. -М. : НМФ МБН, 2005.
5. Крупин В. Н., Белова А. Н. Нейроурология : рук-во для врачей. - М., 2005.
6. Медицинская реабилитация / под ред. В. М. Боголюбова. - М., 2007. - Т. 2. - С. 96-97, 459^62.
верительным - отсутствие динамики или отрицательную динамику.
Из 42 пациентов с трофическими нарушениями крестца, седалищных бугров и больших вертелов пролежневые раны 1-М степени имелись у 22, III и IV - у 20 пациентов. Оперативное лечение в комплексе с физиотерапевтическим проведено
12 пациентам. Им выполнено 24 операции, с отличными результатами - у 9, с хорошими - у 2, удовлетворительным - у 1. Консервативное лечение позволило достичь отличных результатов у 15, хороших - у 11, удовлетворительных - у 2 больных. Таким образом, отличные и хорошие результаты получены в 83%, удовлетворительные -в 12%, неудовлетворительные - в 5% случаев.
ВЫВОДЫ
Проведение комплексной реабилитации позволяет улучшить клинико-функциональные исходы и повысить качество жизни больных. Акцент необходимо делать на применении высокоэффективных методов коррекции походки, восстановлении тазовых функций и терапии осложнений травмы.
Искусственная коррекция ходьбы посредством функциональной стимуляции мышц значительно улучшает способность к самостоятельному передвижению у пациентов с ПСМТ.
Дифференцированное назначение методов физиолечения и рефлексотерапии позволяет достигнуть восстановления эвакуаторно-накопительной функции мочевого пузыря у значительного числа больных. Тактика лечения пролежней, включающая комплексную консервативную терапию, а при отсутствии эффекта в течение месяца - оперативное замещение пролежневых ран методами кожной пластики, дает отличные и хорошие результаты у большинства пациентов.
7. Пат. 2394482 РФ МПК А61В 5/053. Способ диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у больных с последствиями ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГО-вой травмы.
8. Перльмуттер О. А. Травма позвоночника и спинного мозга : рук-во для врачей. - Н. Новгород, 2000.
9. Полякова А. Г. Обоснование и эффективность применения КВЧ-пунктуры в восстановительном лечении больных с патологией опорно-двигательной системы // Миллиметровые волны в биологии и медицине. - 2002. - № 1 (25). - С. 40-47.
10. Профилактика и лечение пролежней у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой : пособие для врачей / А. А. Стручков [и др.]. - Н. Новгород, 2010.
11. Частная физиотерапия / под ред. Г. Н. Пономаренко. - М. : Медицина, 2005. - С. 547-548.
