CC BY
19
Калинина С.В., Юдин В.Е., Щегольков А.М., Климко В.В.
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
Калинина С.В.2, Юдин В.Е.1, Щегольков А.М.2, Климко В.В.2
1 Филиал №2 ФГКУ «3 ЦВКГим. А.А. Вишневского» Минобороны России
2 ИУВ ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка», кафедра восстановительного лечения
NTEGRATED MEDICAL REHABILITATION PROGRAM ISCHEMIC HEART DISEASE PATIENTS WITH APNEA-HYPOPNEA AFTER CORONARY ANHIOPLASTY
Kalinina S.V., Yudin V.E., Schegolkov A.M., Klymco V.V.
Введение
По данным ГНИЦ профилактической медицины в РФ почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС. По последствиям инвалидизации ишемическая болезнь сердца (ИБС) стоит на 5-м месте среди всех заболеваний и к 2020 г. может выйти на 1-е место[5, 13, 14] . За последние 20 лет смертность от ИБС снизилась на 47% за счет высокотехнологических методов диагностики и лечения ИБС как диагностическая коронарография с последующей реваскуляризацией. В последние десятилетия широко используются такие методы лечения ИБС, как коронарное шунтирование (КШ), коронарная ангиопластика (КА) [1, 5, 15]. Повышение их безопасности и клинической эфф ективности, сов ершенствов ание хирургической техники позволило значительно расширить показания к этим вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых данным процедурам. Так, за 5 лет (1999-2003 гг.) в РФ число оперированных больных ИБС увеличилось на 78,6%, использование эн-доваскулярной хирургии при поражении КА с 1995 по 2004 гг. выросло в 12,7 раз и продолжает расти [5, 13].
Операция КА позволяет в большинстве случаев улучшить качество жизни больных и снизить риск возникновения сосудистых катастроф, но не устраняет основных причин развития заболевания [7, 8, 9, 11].
Основную роль в снижении смертности от ИБС сыграла борьба с факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний, вклад которой составил 2/3 от общей смертности вследствие ИБС. Среди них в последнее время все большее значение получает синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) [6, 13]. Распространенность СОАГС у больных ИБС составляет более 30% [12, 13]. Связь ишемической болезни сердца и синдрома ночного апноэ подтверждают популяционные и клинические исследования. ИБС встречается у пациентов, страдающих СОАГС в 1,27 раз чаще, чем у пациентов без расстройств дыхания во время сна [16]. Клинические
исследования характеризуют СОАГС как значимый и независимый фактор, увеличивающий риск развития ИБС в 4,6 раз. У лиц старше 60 лет частота СОАГС значительно возрастает - 30% у мужчин и 20% у женщин. Среди больных с изолированной ночной стенокардией СОАГС диагностируется у 90% пациентов[13].
Ишемические изменения в миокарде при СОАГС обусловлены периодическим падением уровня кислорода в крови до критических значений на фоне прекращения дыхания во время смыкания стенок дыхательных путей. При значимом изменении уровня кислорода и развитии стрессовой реакции мозг во время сна активируется и восстанавливает контроль над дыхательной функцией. Это резко увеличивает частоту сердечных сокращений, повышает артериальное давление, силу сокращения миокарда. Соответственно, потребность миокарда в кислороде растет, однако уровень кислорода поднимается лишь через 10-20 секунд после восстановления дыхания. Таким образом, при СОАГС наблюдаются циклические ишемические изменения в миокарде, связанные с периодами апноэ.
Медицинская реабилитация больных ИБС с СОАГС направлена на устранение факторов, провоцирующих нарушение дыхания во время сна.
В современных условиях методом выбора лечения СОАГС является неинвазивная респираторная поддержка постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна. Применение СРАР-терапии у больных с сочетанием ИБС и СОАГС облегчает течение ИБС и улучшает прогноз [13].
Цель исследования: на основании изучения кли-нико-функционального и психологического состояния больных ИБС после коронарной ангиопластики выявить частоту встречаемости синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна, научно обосновать, разработать и внедрить комплексную программу их медицинской реабилитации с применением CPAP - терапии.
Материалы и методы
В соответствии с поставленными задачами проведен анализ обследования 245 больных ИБС, поступивших в РЦ на 5,6 ± 2,2 сутки после операции. Все наблюдаемые мужчины в возрасте от 38 до 63 лет (средний возраст 54,4 ± 2,3 лет), для которых восстановление трудоспособности является важнейшей задачей. Для выявления особенностей клинико-функционального и психологического состояния были обследованы 92 больных ИБС с СОАГС после КА основной группы (ОГ) и 43 больных ИБС без СОАГС после КА группы сравнения (ГС).
С целью оценки эффективности реабилитационных программам больные с СОАГС были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, тяжести течения ИБС, по количеству стентов, степени тяжести СОАГС, медикаментозному лечению.
При поступлении в РЦ пациентам назначались общеклинические, лабораторные, инструментальные, психологические методы исследования.
Оценка дневной сонливости проводилась путем анкетирования с использованием «Опросника дневной сонливости», позволяющего произвести ее оценку в баллах по Шкале сонливости Эпфорта (ESS). Для диагностики СОАГС назначался респираторный мониторинг с помощью аппарата SOMNOchek фирмы Waimann (Германия), регистрирующий следующие параметры: кислородное насыщение (Sp О2; пульсоксиметрия); частоту пульса; дыхательный поток (через термисторы); звуки храпа (через микрофон); положение пациента, грудное и брюшное дыхательные усилия.
Клинический диагноз СОАГС устанавливался в случае наличия у пациента клинических маркеров: ИМТ > 29 кг/м2, охвата шеи пациента > 43 см, АД > 140/90 мм.рт.ст., индекса дневной сонливости > 9 баллов, жалобы на громкий храп.
Степень тяжести СОАГС оценивалась по индексу апноэ гипопноэ (ИАГ) (Классификация American Academy of Sleep Medicine Task Force,1999 г.).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistika for Windos 6,0.
Результаты и их обсуждение
На основании анамнеза, жалоб, осмотра, анкетирования, кардиореспираторного мониторинга у 92(35,7%) больных ИБС после КА выявлено апноэ. Со слов пациентов храп существовал у них до операции. При этом СОАГС легкой степени диагностирован у 31(33,6%), средней степени у 37(40,2%), тяжелой степени у 24(26,2%) больных. У всех пациентов СОАГС обструктивного характера.
После операции жалобы кардиологического характера уменьшись у всех пациентов ИБС. Дискомфорт в прекардиальной области сохранялся у 15(16,6%) больных ОГ и у 3(6,9%) в ГС. Кратковременные давящие боли за грудиной при физической нагрузке беспокоили 10(9,2%) больных ОГ и 3(6,9%) в ГС. Одышка при физических на-
грузках наблюдалась у 62(67,3%) больных ОГ и 12(27,9%) в ГС. На учащенное сердцебиение жаловались 30(32,6%) больных ОГ и 12(27,9%) в ГС.
При поступлении в РЦ большинство больных ИБС с СОАГС предъявляли жалобы астеноневроти-ческого характера: на раздражительность - 73(79,4%), нарушение сна - 92(100 %), избыточную дневную сонливость - 79(85,9%), снижение трудоспособности - 79(85,8%) пациентов, что по-видимому связанно с обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП) во время апноэ, которая ведет к гипоксии, гипоксемии, доминированию симпатической нервной системы, и сохраняет свое действие в течение дневного времени.
Храп во время сна выявлен у 92(100%) больных ОГ. По мнению многих авторов, храп возникает из-за изменений конфигурации и эластичности верхних дыхательных путей во время сна и снижения мышечного тонуса их стенок [2].
У 41(44,5%) пациентов ОГ выявлены частые позывы на мочеиспускание в ночное время. Во время апноэ, при неэффективных попытках вдоха снижается внутригруд-ное давление, происходит усиление возврата крови и переполнение правого предсердия. В результате повышается секреция предсердного натрийуретрического гормона, стимулируется выделение натрия и увеличивается образование мочи. Кроме того, сопровождающее обструк-тивные апноэ повышает внутрибрюшное давление, что способствует возникновению позыва к мочеиспусканию при пробуждении [4, 12].
При опросе выявлено, что 54(58,6%) больных ОГ курит, по сравнению с ГС- 15(34,8%). Курение является независимым фактором риска храпа. Авторы полагают, что никотин обладает преимущественно центральным действием, вызывает нестабильность дыхательного центра и ведет к нарушению регуляции функционирования глоточной мускулатуры. При курении также увеличивается отечность гортани [12].
Патология со стороны ЛОР-органов выявлена у 28(30,1%) больных ОГ. Сопутствующая патология верхних дыхательных путей приводит к дистонии глотки и сужению ее просвета, что предрасполагает к возникновению апноэ во сне [4, 12].
При объективном обследовании у 89(96,8%) больных ОГ диагностировано абдоминально-висцеральное ожирение, сопровождающееся статистически достоверным увеличением ИМТ, который в ОГ составил 34,7 ± 2,5 кг/м2 (р < 0,05), в ГС - 28,1 ± 4,7 кг/м2 (р > 0,05), ОШ - 43,1 ± 1,1 см (р < 0,05) и 40,1 ±1 ,3 см (р > 0,05), ОТ - 115,5 ± 4,6 см (р < 0,05) и 101,2 ± 4,3 см (р > 0,05) в группах соответственно. Показатели ОТ и ОШ в ОГ статистически достоверно по сравнению с ГС и согласуется с литературными данными [13]. Превышение массы тела на 20% у мужчин ведет к появлению храпа, что обьясняется увеличением количества перифарингеальной жировой клетчатки в области шеи, так как уменьшается диаметр глотки. Окологлоточные жировые отложения изменяют
Калинина С.В., Юдин В.Е., Щегольков А.М., Климко В.В.
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
геометрию верхних дыхательных путей, создавая механическое препятствие воздушному потоку [13].
У больных ОГ при поступлении в РЦ диагностировано статистически значимое нарушение ФВД по обструктивному типу, характеризующееся снижением скоростных показателей соответственно указывающие на уменьшение резервов дыхания у оперированных больных ИБС. Нарушения ФВД у больных ОГ, по-видимому связаны с сопутствующей бронхолегочной патологией, курением, ожирением, изменяющих конфигурацию, эластичность глотки, способствующих развитию апно[-11]. Избыточный вес уменьшает легочные дыхательные объемы из-за понижения экскурсии живота и груди, что способствует дальнейшему понижению давления в верхних дыхательных путях(ВДП) [4, 12].
При исследовании результатов общего анализа крови у больных ОГ выявлено статистически достоверное повышение эритроцитов - 4,8 ± 0,32 х 10*12/л (р < 0,05), гемоглобина - 146 ± 2,6 г/л (р < 0,05), гематокрита - 49 ± 0,45% (р < 0,05). Выявленная полицитемия в ОГ подтверждает длительно существующую гипоксию, приводящую к формированию дыхательной, сердечной недостаточности. Эритроцитоз способствует нарушению реологических свойств крови, повышая риск возникновения тромбозов и эмболий, ухудшая прогноз ИБС.
На основании анализа исследований КОС и газов крови у больных ОГ с СОАГС имеется статистически достоверное снижение парциального давления кислорода 68,1 ± 2,1м.рт.ст. (р < 0,05), насыщения крови кислородом 93,5 ± 1,6% (р < 0,05), что указывает на наличие гипоксе-мии, гипоксии органов и тканей при апноэ.
Нарушение липидного обмена выявлено у 61(66,3%) больных ОГ и у 26(65,1%) больных ГС. Несмотря на то, что пациенты принимали гиполипидемическую диету и терапию, в ходе изучения биохимического анализа крови выявлены более высокие статистические показатели общего ХС, ЛПНП, тригицеридов у больных ОГ. При этом выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью тяжести СОАГС (г = 0,47; p < 0,05) и общим холестерином (г = 0,45; p < 0,05), коэффициента атерогенности (г = 0,45; p < 0,05). Нарушение липидного обмена способствует развитию атеросклероза и прогрес-сированию ИБС.
При изучении показателей СМАД выявлено, что у 88(95,6%) больных ОГ отмечается повышение АД за счет роста диастолического давления; нарушается циркадный ритм АД с отсутствием его адекватного снижения ночью (non-dippers), и повышается АД( night-peakers) во время ночного сна; происходит превышение утреннего АД над вечерним. Повышение системного артериального давления является результатом активации симпатического звена нервной системы и рефлекторного сужения сосудов вследствие острой асфиксии, реакции активации и изменения внутригрудного давления [13].
При проведении суточного мониторирования ЭКГ у 62(66,6%) пациентов ОГ зарегистрирована наибольшая
эктопическая активность в ночное время, проявляющаяся синусовой аритмией у 35(56,4%) больных, миграцией водителя ритма у 19(30,6%) больных, предсердной и желудочковой экстрасистолей у 8 (12,9%) больных. Выявленное повышение ЧСС в дневное и ночное время свидетельствует о доминирующем влиянии симпатической нервной системы, приводит к увеличению нагрузки на миокард, усугубляя течение и прогрессирование ИБС [6, 12, 13].
При анализе результатов ЭХОКГ выявлено, что ФВ больше снижена в ОГ- 48,6 ± 2,3% (р< 0,05), в ГС- 2,4 ± 3,2% (р > 0,05), увеличение КСО(73,3 ± 6,2мл) и КДО(168,3 ± 6,5 мл) в ОГ (р < 0,05), в ГС (71,5 ± 5,3 мл) и (161,2 ± 6,3 мл)(р > 0,05) соответственно. При проведении ВЭМ пробы отмечается статистическое снижение толерантности физической нагрузки у всех больных после КА, но более выраженное в ОГ(79,6 ± 7,5 Вт) (р < 0,05), в ГС (95,7 ± 7,8 Вт) (р > 0,05).
При поступлении в РЦ после КА большинство больных ОГ относилось ко II ФК-48(52,2%) и III ФК-18( 19,5%), ГС к I ФК- 16(37,2%) и II ФК-22(51,2%).
Психологическое состояние пациентов ОГ обусловлено СОАГС и оперативным лечением. Жалобы кардиологического характера уменьшились после КА, опасения за свою жизнь отходят у больных на второй план. Наличие эпизодов апноэ, десатурации ведут дневной сонливости и утомляемости. Подтверждением этого является статистически значимое повышение индекса Кердо в ОГ - 7,08 ± 0,9%, в ГС - 3,09 ± 0,7%,(р > 0,05), и вегетативного коэффициента (ВК) в ОГ - 2,67 ± 0,04 ед., в ГС- 0,95 ± 0,04 ед. (р > 0,05). По данным результата психологического состояния по тесту Спилберга-Ханина РТ более выражена в ОГ(49,3 ± 2,3балл.), в КГ (45,5 ± 2,1 балл.) (р > 0,05), что подтверждается более низкими показателями теста САН: самочувствия - 3, 2 ± 0,5 балл., активности
- 3,4 ± 0,3 балл., настроения - 3,8 ± 0,7 балл., (р < 0,05) в ОГ, в сравнении с ГС самочувствие - 3,6 ±0,3 балл., активность
- 3,7 ± 0,5 балл., настроения - 4,1 ± 0,5 балл./(р> 0 ,05).
С целью оценки эффективности реабилитационных программам больные с СОАГС были разделены на две сопоставимые группы по возрасту, тяжести течения ИБС, по количеству стентов, степени тяжести СОАГС, медикаментозному лечению.
Реабилитационная программа 30 больных основной группы (РГ1) проводилось по стандартной программе реабилитации больных ИБС после КА, которая включала: климатодвигательный режим, гиполипидемическую диету, лечебную физкультуру, дозированную ходьбу, велотренировки, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение, внутривенную гелий-неоновую терапию), медикаментозную терапию, обучение в «Школе кардиологических больных».
Больные РГ2 дополнительно получали СРАР-те-рапию аппаратом SOMNO balance e фирмы Wainmann (Германия), обеспечивающую поддержание в дыхательных путях непрерывного положительного воздушного
давления, что не позволяет развиваться эпизодам обструкции и храпа.
Стандартная программа медицинской реабилитации у больных ИБС с СОАГС способствовала улучшение самочувствия у больных: уменьшились приступы стенокардии, одышка при физических нагрузках, улучшился психоэмоциональный статус. Однако динамика большинства клинических, функциональных, психологических показателей у больных в РГ1 оказалась незначительной и не имела статистической достоверности, что по- видимому связано с недостаточным влиянием на СОАГС.
В ходе проведения реабилитации с применением СРАР-терапии статистически значимо уменьшилось количество больных, предъявляющих жалобы на кратковременные, давящие боли за грудиной при физических нагрузках, дискомфорт в прекардиальной зоне с 6(20%) до 1(3,3%) в РГ2 (р < 0,05) и с 5(16,6%) до 2(6,6%)% в РГ1 (р>0,05), на одышку при физических нагрузках с 19(63,3%) до 6(20%) в РГ2 (р < 0,05) и с 20(66,6%) до 12(40%) в РГ1 (р > 0,05); сердцебиение с 19(63,3%) до 6(20%) в РГ2 (р < 0,05) и с 20(66,6%) до 15(50%) в РГ1 (р > 0,05).
Динамика показателей клинико-функционального состояния у больных ИБС с СОАГС после КА представлены в таблице 1.
В результате лечения храп, пробуждения во время сна исчезают. У больных РГ2 на фоне применения СРАР-терапии произошло статистически достоверное снижение ИАГ с 17,34 ± 1,34 соб/ час. до 4,41 ± 1,32 соб/ час.
(р < 0,05), в РГ1 с 17,32 ± 1,32 соб/ час. до 12,2 ± 1,30 соб/ час (р > 0,05). У 25(83,3%) пациентов РГ2 нормализовался ночной сон, уменьшилась дневная сонливость по Шкале Эпфорта с 15,5 ± 1,5 балл. до 3,0 ± 1,2 балл. (р < 0,05), в РГ1 с 15,3 ± 1,5 балл. до 12,2 ± 1,5 балл. (р > 0,05), в РГ2 снизилась масса тела в среднем на 5,5 ± 1,1 кг. (р < 0,05), в РГ1 на 1,2 ± 0,9 кг. (р>0,05), в РГ2 снизился ИМТ с 34,7 ± 2,5 кг/м2. до 30,3+2,1 кг/м2. (р < 0,05), в РГ1 с
34.5 ± 2,3 кг/м2. до 32,5 ± 2,3 кг/м2. (р > 0,05).
После операции устраняется анатомическая основа патологии, что ведет к нормализации гемодинамики, поэтому жалобы связанные с ИБС уменьшились в обеих реабилитационных группах, но выражение РГ2 за счет проведения СРАР-терапии: устраняется обструкцию ВДП, уменьшается гипоксия тканей, уменьшается доминирующее действие симпатической нервной системы. Пациенты РГ2 днем более активнее, что привело еще большему снижению ИМТ. При применении СРАР-те-рапии восстанавливаются глубокие стадии сна, повышается секреция СТГ, улучшается обмен веществ, что в свою очередь способствует более легкому снижению массы тел [4].
Включение в реабилитационную программу СРАР-терапии способствовало снижению полицитемии. Выявлена тенденция к уменьшению эритроцитоза с 4,7 ± 0,34 х10*12/л до 4,5 ± 0,30 х 10*12/л, (р > 0 ,05), снизились показатели гемоглобина с 145 ± 2,4 г/л до 142 ± 2,6 г/л, (р > 0,05) и гематокрита с 48,2 ± 0,45% до
46.6 ± 0,43%, (р > 0,05), что способствовало улучшению
Табл. 1. Динамика показателей клинико-функционального состояния у больных с СОАГС после КА в результате реабилитации
Показатели РГ2 (n = 30) РГ1 (n = 30)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Избыточная дневная сонливость (баллы) 12,1 ± 1,3 6,1 ± 1,1** 12,7 ± 1,2 12,1 ± 1,5
ИМТ (кг/м2) 34,7+2,5 30,3+2,1* 34,5+2,3 32,5+2,3
ИАГ(соб\час) 17,34 ± ± 1,34 4,4 ± 1,32** 17,3 ± 1,32 15,5 ± 1,3
Средний уровень сатурации кислорода, % 93,5 ± 0,76 96,6 ± 0,78* 93,6 ± 0,74 95,6 ± 0,76
Минимальная сатурация кислорода, % 75,2 ± 3,7 85,3 ± 3,8* 75,3 ± 3,9 77,4 ± 3,7
Гемоглобин, г/л 145 ± 2,4 142 ± 2,6 146 ± 2,4 144 ± 2,4
Эритроцитых10*12/л 4,7 ± 2,32 4,5 ± 2,32 4,8 ± 2,32 4,6 ± 2,30
Гематокрит, % 48,2 ± 0,45 46,6 ± 0,43 48,4 ± 0,43 48,1 ± 0,41
рН 7,41+0,01 7,40+0,02 7,40+0,01 7,40+0,01
рСО2 42,8+1,2 38,5+1,4* 42,7+1,2 40,1+1,3
рО2 68,1+2,1 78,8+2,3* 68,2+2,2 71,8+2,6
Sat 02,est % 88,5+1,6 96,3+1,6* 88,2+1,4 94,3+2,1
ЖЕЛ 78,2 ± 2,3 95,7 ± 3,2* 78,4 ± 2,5 90,6 ± 3,5
ФЖЕЛ 79,4 ± 2,1 85,4 ± 3,2 79,2 ± 2,3 80,4 ± 3,4
ОФВ1 77,4 ± 4,4 96,4 ± 5,2* 77,6 ± 4,6 80,5 ± 5,4
ОФВ1/ЖЕЛ 77,9 ± 4,3 89,4 ± 4,5* 77,4 ± 4,5 78,2 ± 4,7
МОС25 92,2 ± 5,9 99,2 ± 6,7* 92,0 ± 5,7 96,3 ± 6,9
МОС50 82,3 ± 7,2 98,2 ± 5,3* 82,1 ± 6,9 83,1 ± 5,5
МОС75 81,1 ± 6,1 99,4 ± 5,8 81,2 ± 6,3 86,3 ± 5,5
Примечание: ** - достоверность различия показателей р < 0,01,* - достоверность различия показателей р < 0,05.
Калинина С.В., Юдин В.Е., Щегольков А.М., Климко В.В.
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
реологических свойств крови, положительно влияло на течение ИБС.
При применении СРАР-терапии происходит устранение обструкции на уровне глотки. При анализе результатов КОС, газов крови выявлено статистически значимое улучшение газового состава крови в РГ2: повышение парциального давления кислорода с 68,1 ± 2,1 до 78,8 ± 2,3(р < 0,05), сатурации кислорода с 88,5 ± 1,6 до 96,3 ± 1,8%(р < 0,05), уменьшение ацидоза с 7,41 ± 0,01 до 7,4 ± 0,02(р < 0,05), что привело к уменьшению гипоксии и гипоксемии тканей, восстановлению гемодинамических нарушений, к уменьшению сердечно-легочной недостаточности, что способствует стабилизации эффективности реабилитации.
В результате комплексной реабилитации у больных ИБС улучшился липидный обмен: статистически значимо произошло снижение общего холестерина с 5,31 ± 0,24 до 5,21 ± 0,26 ммоль/л., (р < 0,05) в РГ2 и с 5,32 ± 0,23 до 5, 30+0,21 ммоль/л., (р > 0,05) в РГ1, за счет повышения ЛПВП с 0,87 ± 0,02 до 0,90 ± 0,01 ммоль/л., (р < 0,05) в РГ2 и с 0,88 ± 0,02 до 0,89 ± 0,04 ммоль/л., (р > 0,05) в РГ1, снижения ЛПНП с 4,14 ± 0,41 до 3,31 ± 0,39 ммоль/ л.,(р < 0,05) в РГ2 и с 4,11 ± 0,42 до 3,89 ± 0,39 ммоль/л., (р > 0,05) в РГ1, снижения ТГ с 2,88 ± 0,02 до 2,28 ± 0,01 ммоль/л,(р< 0,05) в РГ2 и с 2,89 ± 0,04 до 2,58 ± 0,02 ммоль/л, (р > 0,05) в РГ1. Положительная динамика липидного обмена при применении СРАР-терапии, по-видиму дополняется уменьшением гипоксии и гипоксе-мии тканей на фоне увеличения парциального давления кислорода и газового состава крови, и в результате более экономичным потреблением его тканями организма, обеспечивая аэробные условия для окисления липидов.
Улучшение кислородного обеспечения организма на фоне устранения обструкции при применении СРАР-терапии повлекло снижение симпатических влияний на деятельность сердца и сосудов. На этом фоне у больных РГ2 реже на 30% в ночное время регистрировалась синусовая аритмия, на 15% преходящие синоатриальные или атриовентрикулярные блокады, на 10% различные нарушения ритма. Снижение ЧСС свидетельствует в пользу уменьшения симпатических влияний, что приводит к уменьшению минутного объема крови и сердечного выброса, нагрузки на сердце, улучшает реабилитационный эффект.
При анализе СМАД в РГ2 нормализовалось систолическое АД с 152,8 ± 13,5 мм рт. ст. до 136,5 ± 4,2 мм рт. ст. и диастолическое АД с 95,8 ± 10 мм рт. ст. до 83,2 ± 5,5 мм рт. ст. (р < 0,05). Произошло статистически достоверно снижение дневного систолического АД за сутки с 141,6 ± 14 мм рт. ст. до 136,9 ± 13,2 мм рт. ст и диасто-лического АД с 88,4 ± 11,3 мм рт. ст. до 83,2 ± 5,5 мм рт. ст. (р < 0,05). Выявлена тенденция к снижению ночного уровня систолического АД с 138,9 ± 14 мм рт. ст. до 129,8 ± 10,1 мм рт. ст. и диастолического АД с 84,4 ± 8,7 мм рт. ст. до 79,3 ± 8,9 мм рт. ст. (р < 0,05). Вариабельность систолического и диастолического АД у больных
РГ2 пришла к норме в ночное и дневное время, при этом изменения вариабельности ночного систолического и диастолического АД были достоверными. Механизм стабилизации АД на фоне СРАР-терапии у пациентов с СОАГС основывается на гипотезе об « уравнивании» перепадов внутригрудного давления, развивающихся при возникновении СОАГС, уменьшения влияния симпатической нервной системы, улучшения реологических свойств крови.
В результате реабилитации в РГ2 произошло улучшение показателей ФВД, в виде увеличения ЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно, МОС 25-50. У больных РГ2 прирост показателей был статистически достоверный, у больных РГ1 имели тенденцию к улучшению. Уменьшение обструкции произошло за счет применения СРАР-терапии. Снижение веса тела так же способствовало уменьшению чрезмерного объема тканей на уровне верхних дыхательных путей, снижало нагрузку на грудную клетку и брюшную стенку, улучало работу мышц, участвующих в вентиляции легких 18(60%) больных РГ2 бросили курить, что так же способствовало уменьшению отека слизистой на уровне ВДП.
За счет оптимизации вегетативной регуляции при применении СРАР-терапии улучшилась оксигинация крови, показатели ФВД, парциального давления кислорода, реологические свойства крови и липидного обмена. Это привело к стабилизации показателей центральной гемодинамики и благоприятному влиянию на показатели толерантности к физической нагрузке.
При проведении ЭХОКГ у больных РГ2 произошло статистически достоверное увеличение УО с 62,63 ± 5,52 мл до 72,23 ± 4,32 мл (р < 0,05), улучшилась сократительная способность миокарда: ФВ возросла с 48,6±2,3% до 54,5 ± 2,1% (р < 0.05), что привело к увеличению мощности пороговой нагрузки с 92,4 ± 7,5 Вт до 112,5 ± 7,8 Вт (р < 0,05) объема выполненной работы. Это указывает на улучшение сократительной способности миокарда, центральной и внутрисердечной гемодинамики, что обусловлено улучшением общего и тканевого кислородного режимов на фоне экономного потребления кислорода и повышения эффективности выполняемой работы с применением СРАР-терапии. Динамика изменения толерантности к физической нагрузке, центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС с СОАГС после КА в результате реабилитации представлены в таблице 2.
У пациентов РГ2 нормализовался ночной сон, уменьшилась дневная сонливость, восстановилась активность днем, прекратился храп. У больных по данным теста Спилбергера-Ханина снизилась реактивная тревожность (РТ): статистически достоверно с 49,3 ± 2,3 балла до 38,1 ± 2,5 балла (р < 0,01 ) в РГ2 с 45,3 ± 2,1 до 44,1 ± 2,3 балла (р > 0,05) в РГ1. Существенных изменений личностной тревожности (ЛТ) не произошло. По данным теста САН у пациентов РГ2 самочувствие достоверно статистически улучшилось с 3,2 ± 0,5 до 5,3 ± 0,7 (р < 0,05),
Табл. 2. Изменения толерантности к физической нагрузке, центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных с СОАГС после КА в результате реабилитации (М ± м)
Показатели РГ2 (n = 30) РГ1 (n = 30)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Ударный обьем, мл 62,65 ± 5,3 72,23 ± 5,6* 62,63 ± 5,5 65,47 ± 5,3
Фракция выброса, % 48,4 ± 2,1 54,5 ± 2,4* 48,6 ± 2,3 48,8 ± 2,1
Конечный систолический объем, мл 73,5 ± 6,4 67,5 ± 6,2* 73,3 ± 6,2 71,5 ± 6,0
Конечный систолический размер, мл 169,5 ± 4,7 159,8 ± 8,3 169,3 ± 4,5 168,1 ± 4,3
Мощность пороговой нагрузки, Вт 92,4 ± 3,7* 112,5 ± 3,5** 92,6 ± 3,9* 101,5 ± 3,6
Примечание: ** - достоверность различия показателей р < 0,01,* - достоверность различия показателей р < 0,05.
настроение с 3,8 ± 0,7 до 6,3 ± 0,5 (р < 0,05), повысилась активность с 3,4 ± 1,3 до 5,6 ± 1,5 (р < 0,05). На фоне применением СРАР-терапии, уменьшилась гипоксия, восстановилось равновесие вегетативной нервной системы, в результате у больных РГ2 статистически значимо уменьшились индекс Кердо с 7,2 ± 0,8% до 3,9 ± 0,7% и вегетативный коэффициент с 2,5 ± 0,03 ед. до 0,9 ± 0,01 ед. (р < 0,05).
Распределение больных РГ2 по ФК после проведения реабилитации свидетельствует о переходе большинства пациентов в более легкие I ФК и II ФК, и уменьшении III ФК. В результате реабилитации в РГ2 в I ФК перешли 18(60%) больных, во II ФК переведено 3(10%) больных.
СРАР-терапия приводит к улучшению оксигена-ции в ночное время, снижение частоты пробуждений, восстановлении сна, а также достоверное увеличение сердечного выброса. СРАР-терапия, проводимая длительно только в ночное время, имеет закономерные «дневные эффекты». Она способствует значительному улучшению фракции выброса левого желудочка, а также приводит к уменьшению тяжести одышки при физической нагрузке. В связи тем, что СРАР-терапия «разгружает сердце» в ночное время, улучшая функцию левого желудочка, а также положительно воздействует на общее функциональное состояния сердца в течение всего дня [12, 13].
Предложенная комплексная реабилитационная программа больных ИБС с СОАГС после КА с включением СРАР-терапии, устраняет обструкцию дыхательных путей на уровне глотки. Это ведет к уменьшению активации симпатической нервной системы, циклической гипоксии, гиперкапнии, устранению респираторного алкалоза, нормализации липидного обмена, нормализации колебаний внутригрудного давления, стабилизации АД, улучшению сократительной способности миокарда, восстановлению синусового ритма, что обеспечивает существенное повышение толерантности к физической нагрузке, улучшению психологического состояния, приросту реабилитационного эффекта.
Выводы
1. У 37% больных ИБС после коронарной ангиопластики при поступлении в реабилитационный центр вы-
является синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна, проявляющийся нарушением сна, избыточной дневной сонливостью, повышенной массой тела, высокими показателями среднесуточного и ночных цифр систолического и диастолического артериального давления.
2. Медицинская реабилитация больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики по стандартной программе обеспечивает положительные результаты в 83,3% случаях.
3. Включение СРАР - терапии в комплексную программу медицинской реабилитации больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики приводит к уменьшению жалоб, улучшению функционального и психологического состояния, нормализации показателей кардио-респираторной системы, повышению толерантности к физической нагрузке в 96,6% случаях.
Литература
1. Аретинский В.Б., Антюфьев В.Ф., Щегольков А.М., Белякин С.А., Будко А.А., Шакула А.В., Климко В.В. Восстановительное лечение больных ише-мической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. Екатеринбург-Москва. 2007. 373 с.
2. Бабак С.Л., Голубев Л.А. Дыхательные расстройства в период сна: Современная лечебная тактика // Справочник поликлинического врача, 2007.-N 7. - С. 28-33.
3. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. М., 2007,Том III . С. 93-146.
4. Бузунов Р.В., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна. М., 2010. Учебное пособие для врачей. С. 15-16.
5. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В.,Фуфаев E.H., Афанасьева Е.Ю Ишемическая болезнь сердца и факторы риска (сравнение показателей в странах Европы, США и России).// Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия. - 2008. - № 4. - С. 6-11.
6. Волов Н.А., Шайдюк О.Ю., Таратухин Е.О. Синдром ночного апноэ и факторы риска сердечно-сосудистой // Российский кардиологический журнал, 2008.
N 3. - С. 65-70.
7. Климко В.В. Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных ише-мической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование. Автореф. дис.д.м.н. М., 2009. С. 24-26.
8. Клячкин Л.М., Щегольков А.М., Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. // Медицина 2000. С.118—119.
9. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А. Ишемическая болезнь сердца. М.:2004. - С. 147-179.
10. Мандрыкин С.Ю., Щегольков А.М., Анучкин А.А. Современное состояние проблемы эндоваскулярного лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004. N 3. С. 38-42.
Калинина С.В., Юдин В.Е., Щегольков А.М., Климко В.В.
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
11. Мандрыкин С.Ю. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику. Автореф. дис. к. м.н. М., 2005. - С. 2-3.
12. Пальман А.Д. Синдром обструктивного апноэ во сне в клинике внутренних болезней - М., 2007. С. - 78. С . 59-60.
11. Пульмонология: Национальное руководство // под ред. А.Г, Чучалина.- М.: ГЭО-ТАР - Медиа, 2009. С. 831-851.
13. Чазова И.Е., Литвин А.Ю. Синдром обструктивного апноэ во время сна: механизмы возникновения, клиническое значение, связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принципы лечения // Кардиологический вестник, 2009. -N 2.
- С. 89-103.
14. Шалыгин Л.Д. Оптимизация санаторно-курортной реабилитации больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в различные сезоны года: дисс. ... д-ра мед. наук / Л.Д. Шалыгин. - М., 2000. - 335 с.
15. Шалыгин Л.Д. Вино в восстановительной медицине и медицинской реабилитации / под ред. А.И. Труханова. - М.: 2007. - 258 с.
16. Шалыгин Л.Д. Вино и здоровье. М.: РАЕН, 2009. - 342 с.
17. Шалыгин Л.Д. Виноград. Рецепты здоровья и долголетия. М.:РАЕН, 2010.
- 250 с.
18. Шалыгин Л.Д. Сезонная реабилитация кардиологических больных на курорте. М.: РАЕН, 2011. - 247 с.
19. Шалыгин Л.Д. Суточные ритмы нейрогуморальной регуляции гемодинамики у больных артериальной гипертензией.-М.: РАЕН, 2012. - 190 с.
20. Шалыгин Л.Д. Вино и здоровье. - 2-е изд. - М.: РАЕН, 2013. - 604 с.
21. Шевченко И.А., Вершинин А.С., Барашков В.Г., Стпарунская Т.А., Шевченко В.И. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Мир медицины. 2000. № 11-12. С. 12-14.
22. Щегольков А.М., Мандрыкин С.Ю. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2006. N 6. - С. 6-10.
23. Shahar E, Whitney CW, Redline S et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 19-25.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Калинина С.В.
e-mail: [email protected]
