Комплексная профилактика тромбоэмболии легочной артерии в многопрофильном стационаре Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

И оригинальные исследования. хирургия

© Коллектив авторов, 2008 УДК 616-005.6:362.11

комплексная профилактика тромбоэмболии легочной артерии в многопрофильном СТАЦИОНАРЕ

Ю.Э. Восканян1, А.К. Жане1, Р.В. Шнюков2 'Ставропольская государственная медицинская академия 2Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи

Проблема венозного тромбоза и его катастрофического осложнения - тромбоэмболии легочных артерий занимает особое место среди осложнений различных заболеваний хирургического и терапевтического характера в связи с их частотой и тяжестью последствий. Эпидемиологические исследования рисуют довольно мрачную картину. Частота случаев венозной тромбоэмболии составляет в среднем 1-3 человека на 1000 населения в год [2,3]. В 1999 г. в Российской Федерации по самым скромным оценкам венозный тромбоз возник у 240 000 человек, а легочная эмболия, в том числе фатальная у 100 000 из них [1]. В структуре больничной летальности на долю ТЭЛА приходится до 10% [4]. Кумулятивная частота ТЭЛА в многопрофильном стационаре составляет 0,5-1,0% [5], при этом в 5-37% случаев она является непосредственной причиной смерти.

Все вышеперечисленное диктует необходимость поиска эффективных способов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в стационарных медицинских учреждениях. В настоящее время большинство исследований по эффективности профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА проведены на рандомизированных выборках пациентов определенной категории сложности и при этом имеют низкую внешнюю валидность (обобщаемость) в практическом использовании. Данные, касающиеся эффективности профилактических мероприятий для стационара в целом как единой медицинской подсистемы с множеством отделений и служб, разрозненны и противоречивы.

Целью настоящего исследования было изучение клинической эффективности и безопасности комплексной системы профилактики тромбоэмболии легочной артерии в многопрофильном стационарном учреждении.

Материал и методы. Работа проведена в условиях ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (Ставропольская краевая клиническая больница), который является многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением, включающим 17 стационарных, 12 параклинических отделений и консультативную поликлинику мощностью 250 посещений в смену.

Клиническая эффективность стандартизированной программы профилактики ВТЭО изучена на 125 501 стационарном больном, из которых 47 535 больных, пролеченных в 2001-2002 гг, составили контрольную группу (исторический непараллельный контроль), 78710, пролеченных в 2003-2005 гг, - основную. В основной группе использована комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Сравниваемые группы больных были сопоставимы по нозологической структуре, повозрастному распределению. Коечная мощность стационара в сравниваемые периоды времени оставалась постоянной (810 коек).

В основе профилактики венозных тромбоэмболических осложнений лежали: использование методов профилактики с доказанной клинической эффективностью, стандартизация профилактических мероприятий к пациентам различной категории риска и внедрение системы организации лечебно-диагностического процесса, позволяющей реализовать два вышеперечисленных условия.

Среди профилактических вмешательств с доказанной клинической эффективностью были использованы следующие мероприятия: медикаментозная профилактика прямыми антикоагулянтами, ранняя активизация больных после хирургических вмешательств, лечебная физкультура, направленная на работу мышц голени и стопы у иммобилизованных больных, эластическая компрессия и перемежающаяся пневмокомпрессия.

Стандартизацию профилактических мероприятий проводили согласно отраслевому стандарту «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» 91500.11.0007-2003 (Приказ 09.06.2003, № 233).

Медикаментозная профилактика проводилась низкомолекулярными гепаринами, для которых доказана более высокая клиническая эффективность и безопасность, чем для нефракционированного гепарина, при сопоставимых экономических затратах. Профилактика продолжалась не менее 10 суток, суточная доза низкомолекулярных гепаринов (клексана) была 40 мг (однократно под кожу живота), а при массе больного более 120 кг - 60 мг Вопрос о пролонгации гепаринопрофилактики и перевода на непрямые антикоагулянты решался индивидуально с учетом сохраняющихся факторов риска.

Таблица 1

Индикаторы клинической эффективности профилактики ТЭЛА в многопрофильном стационаре

Показатель Характеристика

Летальность от ТЭЛА, % Абс. число умерших от ТЭЛА х100% / Абс. число выписанных больных

Госпитальная летальность, % Абс. число умерших х 100% / Абс. число выписанных больных

Послеоперационная летальность, % Абс. число умерших после операции х 100% / Абс. число оперированных

Частота ТЭЛА, % Абс. число больных с ТЭЛА х 100% / Абс. число выписанных больных

Частота проксимального тромбоза глубоких вен, % Абс. число больных с проксимальным тромбозом глубоких вен х 100% / Абс. число выписанных больных

Частота тромбоза глубоких вен, % Абс. число больных с тромбозом глубоких вен х 100% / Абс. число выписанных больных

Послеоперационный койко-день, сут. Абс. число послеоперационных койко-дней / Абс. число оперированных

Средний койко-день, сут. Абс. число койко-дней / Абс. число пролеченных больных

Активизацию пациентов после операций с непродолжительным посленаркозным периодом (до 2 часов) проводили через 6 часов после операции (на венах, на мягких тканях), после неполостных операций и операций на органах грудной клетки (исключая сердце) - через 12 часов, после больших травматичных, полостных операций и операций на сердце - через 24-48 часов (в зависимости от тяжести состояния больного).

Эластическую компрессию осуществляли эластическими бинтами длинной растяжимости или компрессионным трикотажем с наложением бинтов перед операцией (кроме случаев оперативных вмешательств на нижних конечностях).

Внедрение новой системы организации лечебнодиагностического процесса происходило в рамках функционирующей в учреждении с 1999 г индустриальной модели управления качеством медицинской помощи. Внедрение системы комплексной профилактики осуществлялось в двух направлениях: социальном и медико-технологическом.

Социальное направление предусматривало организацию в стационаре рабочей группы (команды) по внедрению стандартизированной профилактики; обеспечение всех стационарных отделений нормативно-правовой базой (ОСТ 91500.11.0007-2003); обучение персонала; использование административ-

Индикаторы безопасности ТЭЛА в многої

ного ресурса; обучение пациента; проведение аналитической работы по изучению эффективности профилактических мероприятий. Медико-технологическое направление внедрения предусматривало идентификацию медицинского вмешательства «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений» в структуре лечебно-диагностического процесса; разработку проекта подпроцесса «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений»; измерение эффективности профилактики и организацию непрерывного совершенствования изучаемого подпроцесса.

Идентификация предусматривала обязательное выделение такого медицинского вмешательства, как «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений», в структуре используемых в учреждении с 1999 года проектов лечебно-диагностического процесса в виде клинических путей, описывающих время и последовательность выполнения основных медицинских мероприятий.

Для измерения клинической эффективности комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений нами использованы 8 индикаторов качества, ранжированные методом экспертных оценок в порядке убывания их клинической значимости (табл. 1).

С целью оценки суммарного клинического эффек-

Таблица 2

мплексной профилактики >фильном стационаре

Показатель Характеристика

Фатальные геморрагические осложнения, % Абс. число умерших от геморрагий Ч100% / Абс. число выписанных больных

Большие геморрагические осложнения*, % Абс. число больных с большими геморрагическими осложнениями х 100% / Абс. число выписанных больных

Реоперации по поводу больших геморрагических осложнений, % Абс. число больных, перенесших повторные операции из-за геморрагических осложнений х 100% / Абс. число оперированных

Послеоперационные кровотечения,% Абс. число больных с п/о кровотечениями х 100% / Абс.число оперированных

Малые геморрагические осложнения, % Абс. число больных с малыми геморрагическими осложнениями х 100% / Абс. число выписанных больных

Постпункционные осложнения, % Абс. число больных с постпункционными осложнениями х 100% / Абс. число выписанных больных

* К большим геморрагическим осложнениям, согласно рекомендациям Седьмой ACCP Конференции по Антитромбической и Тромболитической Терапии, нами были отнесены фатальные, интракраниальные, забрюшинные кровотечения, потребовавшие экстренной госпитализации или гемотрансфузии, вызвавшие падение уровня гемоглобина на 20 г/л и более.

и ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ХИРУРГИЯ

Таблица 3

Клиническая эффективность комплексной профилактики ТЭЛА в стационаре

Показатель Контрольная группа (2001-2002 гг.) Основная группа (2003 -2005 гг.) Р

Среднее число выбывших больных 23767 26237

Среднее число оперированных 10821 13216

Общая частота тромбоза глубоких вен, % (95% ДИ) (6 ,8 -2, со со со 1 ) 0,8 210/26 237 (0,7-0,9) 0.000*

Частота проксимального тромбоза, % (95% ДИ) 0,7 166/23767 (0,6-0,8) 0,2 52/26237 (0,1-0,3) 0.000

Частота дистального тромбоза, % (95% ДИ) 7 £ ч 232 с^о ^ го 5 0,6 157/26237 (0,5-0,7) 0.000

Частота ТЭЛА, % (95% ДИ) 0,24 57/23767 (0,1-0,4) 0,04 10/26237 (0,02-0,06) 0.000

Фатальная ТЭЛА, % (95% ДИ) 0,09 21/23767 (0,05-0,14) 0,01 3/26 237 (0,00-0,03) 0.000

Госпитальная летальность, % (95% ДИ) 1,0 238/23767 (0,9-1,1) 0,7 184/26237 (0,6-0,8) 0.000

Периоперационная летальность, % (95% ДИ) 1,2 129/10821 (1,0-1,4) 0,8 106/13216 (0,7-1,0) 0.000

* - под Р=0,000 здесь и далее имеется в виду P<0,001.

та комплексной программы профилактики использован унифицированный международный критерий ЧБНЛ (NNT-тест) - число больных, которых надо лечить - провести профилактические мероприятия для предупреждения 1 случая тромбоза глубоких вен или ТЭЛА. Показатель представлял собой величину обратную снижению абсолютного риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА (ЧБНЛ = 1/САР), где САР - снижение абсолютного риска.

С целью непрерывного улучшения процесса комп-

лексной профилактики на первом этапе рассчитывали контрольные пределы перечисленных индикаторов для каждого из стационарных отделений, после чего планировалось их непрерывное улучшение, для чего разрабатывались новые организационные мероприятия, привлекались новые ресурсы для реализации намеченных изменений.

Безопасность комплексной профилактики измеряли с помощью 6 индикаторов качества, ранжированных методом экспертных оценок в порядке убывания

Таблица 4

Геморрагические осложнения в многопрофильном стационаре

Показатель Контрольная группа (2001-2002 гг) Основная группа (2003-2005 гг.) р

Среднее число выбывших больных 23767 26237

Среднее число оперированных 10821 13216

Фатальные геморрагические осложнения, % 0,008 (0,00-0,013) 0,007 (0,00-0,012) 0,921

Большие геморрагические осложнения, % 0,20 (0,15-0,27) 0,22 (0,18-0,32) 0,845

Реоперации по поводу кровотечений,% 0,32 (0,23-0,45) 0,33 (0,24-0,45) 0,989

Послеоперационные кровотечения, % 0,39 (0,28-0,52) 0,41 (0,31-0,53) 0,884

Малые геморрагические осложнения, % 1,70 (1,51-1,87) 1,82 (1,71-1,94) 0,408

Постпункционные осложнения, % со со (3, ,5) °- (3, 0,360

их клинической значимости (табл.2).

Для оценки статистической значимости различий использовался критерий х2 при доверительной вероятности р<0,05.

Результаты и обсуждение. Данные о частоте венозных тромбоэмболических осложнений у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 3. Клиническая эффективность комплексной профилактики заключалась прежде всего в снижении общей частоты тромбоза глубоких вен с 2,9% до 0,8%, частоты проксимального венозного тромбоза - с 0,7 до 0,2% и дистального тромбоза с 2,2% до 0,6%. При этом статистически значимо сократились летальность от ТЭЛА (с 0,09 до 0,01%), госпитальная (с 1,0 до 0,7%) и периоперационная летальность (с 1,2 до 0,8%).

В группе оперированных больных клинический эффект профилактики, связанный со снижением частоты венозных тромбоэмболических осложнений и смертей от ТЭЛА, был почти в 2 раза выше: снижение частоты ТЭЛА с 0,2 до 0,016%, частоты тромбоза глубоких вен с 5,1 до 1,4%.

Суммарный клинический эффект от внедрения комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений рассчитан по показателю ЧБНЛ. При этом в случае ежегодного количества пролечиваемых больных, равного 26 237 человек, число случаев предотвращенного глубокого венозного тромбоза составило 971, а число случаев предотвращенной ТЭЛА и смерти от ТЭЛА - 21 в год в масштабах 810-коечного многопрофильного стационара.

Безопасность комплексной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений заключалась в стабильной частоте геморрагических осложнений после внедрения перечисленных мероприятий (табл. 4).

Выводы

1. Стандартизированная комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в стационаре позволяет в 3,6 раза сократить частоту тромбоза глубоких вен и в 9 раз частоту тромбоэмболии легочной артерии и обусловленную ею летальность.

2. Особое значение стандартизированная профилактика приобретает для хирургических больных, в группе которых удается достигнуть снижения частоты тромбоэмболии легочной артерии и обусловленных ей смертей в 12,5 раз при сопоставимом с общебольничным снижением риска глубокого венозного тромбоза.

3. Проведение комплексной профилактики ВТЭО не сопровождается статистически и клинически значимым увеличением частоты геморрагических раневых осложнений, послеоперационных кровотечений и ассоциированных с ними повторных операций.

Литература

1. Яблоков, Е.Г. Количествен-ная оценка эмболического поражения сосудистого русла легких / Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, А.А. Ма-тющенко // Грудная хирургия. - 1985.

- №1. - С. 7-12.

2. Anderson, F.A. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embo-lism. The Worcester DVT Study / F.A. Anderson, H.B. Wheeler, R.J. Goldberg // Arch. Intern. Med.

- 1991. - Vol. 151. - P 933-938.

3. Fowkes, FJ. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: systematic review / FJ. Fowkes, J.F. Price, F.G. Fowkes // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2003.

- Vol. 25. - P. 1-5.

4. Sandler, D.A. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? / D.A. Sandler, J.F. Martin // J. R. Soc. Med. - 1989. - Vol. 82. - P. 203-205.

5. Stein, PD. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy / PD. Stein, J.W. Henry // Chest. - 1995. - Vol. 108. - P. 978-981.

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ

СТАЦИОНАРЕ Ю.Э. ВОСКАНЯН, А.К. ЖАНЕ, Р.В. ШНЮКОВ

Целью настоящего исследования было изучение клинической эффективности и безопасности комплексной системы профилактики тромбоэмболии легочной артерии в многопрофильном стационарном учреждении.

Исследование проведено на 125 501 стационарном больном, из которых 47 535, пролеченных в 2001-2002 гг., составили контрольную группу, 78710, пролеченных в 2003-2005 гг..

- основную. В основной группе использована предложенная в исследовании комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, включающая использование методов профилактики с доказанной клинической эффективностью, стандартизацию профилактических мероприятий к пациентам различной категории риска и внедрение системы организации лечебно-диагностического процесса, позволяющей реализовать два вышеперечисленных условия.

Применение программы профилактики позволило снизить общую частоту тромбоза глубоких вен с 2,9% до 0,8%, летальность от ТЭЛА с 0,09 до 0,01%, частоту ТЭЛА с 0,24% до 0,04%, не сопровождаясь при этом значимым повышением частоты геморрагических осложнений.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, многопрофильный стационар, профилактика

COMPLEX PROPHYLAXIS OF THROMBOEMBOLISM

OF THE PULMONARY ARTERY IN THE VERSATILE

(MULTITYPE) HOSPITAL VOSKANYAN YU.E., ZHANE A.K., SHNYUKOV R.V.

The purpose of the present research was studying clinical efficiency and safety of complex system of prophylaxis of thromboembolism of the pulmonary artery in versatile stationary establishment.

Research is carried out in 125501 inpatients from which 47535

- treated in 2001-2002 - have made the control group, 78710 -treated in 2003-2005 - the basic group. In the basic group the complex prophylaxis of venous thromboembolism complications suggested in research, including use of methods of prophylaxis with the proved clinical efficiency, standardization of preventive actions to patients of a various category of risk and introduction of system of the organization of the medical-diagnostic process is used, allowing to realize two set forth above conditions.

Application of the program of prophylaxis has allowed to lower the general frequency of a thrombosis of deep veins from 2,9% up to 0,8%, lethal outcome from TELA - from 0,09 up to 0,01%, frequency of TELA - from 0,24% up to 0,04%, not being accompanied thus significant increase of frequency of hemorrhagic complications.

Key words: thromboembolism of the pulmonary artery, thrombosis of deep veins, a versatile hospital, prophylaxis